Una extracción dental (también conocida como extracción de dientes , exodoncia , exodoncia o, informalmente, extracción de dientes ) es la extracción de dientes del alvéolo dental (cavidad) en el hueso alveolar . Las extracciones se realizan por una amplia variedad de razones, pero más comúnmente para extraer dientes que se han vuelto irrecuperables debido a caries , enfermedad periodontal o trauma dental , especialmente cuando están asociados con dolor de muelas . A veces muelas del juicio impactadas(muelas del juicio que se atascan y no pueden crecer normalmente en la boca) causan infecciones recurrentes de las encías ( pericoronitis ) y pueden ser extraídas cuando otros tratamientos conservadores han fallado (limpieza, antibióticos y operculectomía ). En ortodoncia, si los dientes están apiñados , se pueden extraer los dientes sanos (a menudo premolares ) para crear espacio y así poder enderezar el resto de los dientes.
Extracción dental | |
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ICD-9-CM | 23,0 - 23,1 |
Malla | D014081 |
Procedimiento
Las extracciones se pueden clasificar en no quirúrgicas (simples) y quirúrgicas, según el tipo de diente que se extraerá y otros factores.
Evaluación e investigaciones especiales
Se debe realizar una anamnesis completa para conocer el historial de dolor del diente, el historial médico del paciente y el historial de extracciones difíciles previas. [1] El diente debe ser evaluado clínicamente, es decir, examinado visualmente por el dentista. [1] Las radiografías previas a la extracción no siempre son necesarias, pero a menudo se toman para confirmar el diagnóstico y, por lo tanto, el plan de tratamiento adecuado. [1] Las radiografías también ayudan a visualizar la forma y el tamaño de las raíces que son beneficiosas para planificar la extracción. [1] Toda esta información ayudará al dentista a prever cualquier dificultad y, por lo tanto, a prepararse adecuadamente. [1]
Obtener el consentimiento del paciente
Para obtener el permiso del paciente para la extracción del diente, el dentista debe explicar; otras opciones de tratamiento disponibles, lo que implica el procedimiento de extracción dental, los riesgos potenciales del procedimiento y los beneficios del procedimiento. [1] El proceso de obtención del consentimiento debe documentarse en notas clínicas. [1]
Dar anestesia local
Antes de extraer un diente, el dentista administraría anestesia local para asegurarse de que el diente y los tejidos circundantes estén adormecidos antes de comenzar la extracción. [1] Existen varias técnicas para lograr el adormecimiento del diente, que incluyen
- Infiltración: se administra una inyección que contiene anestésico local en la encía cerca de la punta de la raíz del diente que se extraerá. Esto permite que el anestésico local penetre a través del hueso y, finalmente, llegue al haz de nervios del diente que se va a extraer. [1]
- bloqueo nervioso: la inyección que contiene anestésico local se administra en una rama anterior de un nervio. Por ejemplo, el bloqueo del nervio alveolar inferior se puede utilizar para anestesiar todos los dientes inferiores. [1]
Los dos anestésicos locales más utilizados en el Reino Unido son la lidocaína y la articaína . [2] Antes de la inyección, se puede aplicar gel o crema anestésica tópica , como lidocaína o benzocaína , en la encía para adormecer el lugar de la inyección hasta unos pocos milímetros de profundidad. [1] Esto debería reducir la incomodidad que se siente durante la inyección y así ayudar a reducir la ansiedad del paciente. [1]
Extracción de diente
Las pinzas de extracción se utilizan comúnmente para extraer dientes. Hay disponibles fórceps de diferentes formas según el tipo de diente que requiera extracción, en qué lado de la boca (izquierdo o derecho) se encuentra y si es un diente superior o inferior. Los picos de las pinzas deben agarrarse firmemente a la raíz del diente antes de aplicar presión a lo largo del eje longitudinal del diente hacia la raíz. [1]
Se pueden emplear diferentes movimientos de las pinzas para extraer los dientes. Generalmente, mientras se mantiene la presión hacia abajo se intenta mover el diente hacia el lado de la mejilla (bucal) y luego en la dirección opuesta (palatina o lingual) para soltar el diente de su alvéolo. [1] Para dientes únicos de raíz cónica, como los incisivos , también se utilizan movimientos rotatorios. [1] Se puede usar un movimiento en "figura de ocho" para extraer los molares inferiores . [1]
Se pueden usar elevadores dentales para ayudar a la extracción de dientes. Hay varios tipos disponibles que tienen diferentes formas. Sus extremos de trabajo están diseñados para encajar en el espacio entre el diente y el hueso de la cavidad. [1] Luego se realizan movimientos rotatorios para desalojar el diente de la cavidad. [1] Otro instrumento de aspecto similar pero más afilado que se puede utilizar es un luxador; este instrumento se puede utilizar con cuidado y con mucho cuidado para cortar el ligamento entre el diente y su cavidad ósea (ligamento periodontal). [1]
Conseguir la hemostasia
Morder un trozo de gasa estéril sobre la cavidad proporcionará una presión firme sobre la herida. Normalmente, esto es suficiente para detener cualquier sangrado y promoverá la formación de coágulos de sangre en la base del alvéolo. [3]
La fuente de cualquier sangrado puede ser de tejidos blandos ( encía y mucosa ) o tejido duro (la cavidad ósea). [3] El sangrado de los tejidos blandos se puede controlar por varios medios, incluida la sutura de la herida (puntos) y / o el uso de agentes químicos como el ácido tranexámico , el sulfato férrico y el nitrato de plata . [3] El sangrado óseo se puede detener utilizando una gasa hemostática y cera para huesos. [3] Otros medios para lograr la hemostasia incluyen el electrocauterio . [3]
Proporcionar instrucciones postoperatorias.
Se deben dar instrucciones postoperatorias al paciente después de una extracción para evitar más hemorragias de alveolo e infección. [1] Los consejos que se enumeran a continuación generalmente se brindan verbalmente y por escrito;
- Evite enjuagarse la boca durante 24 horas para evitar que se desprenda el coágulo de sangre.
- Evite fumar durante 24 horas para reducir el riesgo de infección o desarrollo de alveolitis seca.
- evitar realizar ejercicios extenuantes
- después de que hayan pasado 24 horas, use enjuagues bucales tibios y salados, especialmente después de las comidas, para mantener la herida limpia
- si el alveolo comienza a sangrar, muerda una gasa o un pañuelo limpio durante unos 20 minutos, si el sangrado continúa, busque ayuda profesional
Es una buena práctica proporcionar los datos de contacto para obtener más ayuda y atención fuera del horario de atención, especialmente si el sangrado no se puede controlar dentro de las capacidades del paciente. [1]
Razones
Médico / Dental
- Severe la caries dental o la infección (aguda o crónica absceso alveolar , como absceso periapical - acumulación de material infectado [pus] formando en la punta de la raíz de un diente). [4] A pesar de la reducción en la prevalencia mundial de caries dental , sigue siendo la razón más común para la extracción de dientes (que no son del tercer molar ) y representa hasta dos tercios de las extracciones. [5]
- Enfermedad grave de las encías , que puede afectar los tejidos de soporte y las estructuras óseas de los dientes.
- Tratamiento de las muelas del juicio impactadas sintomáticas, por ejemplo, asociadas con pericoronitis, caries no restaurables o quistes . [6]
- Extracción profiláctica de muelas del juicio impactadas asintomáticas . Históricamente, muchos terceros molares impactados asintomáticos fueron removidos, sin embargo, las Autoridades de Salud tanto estadounidenses como británicas ahora brindan orientación sobre la indicación para la extracción del tercer molar. [6] La Asociación Estadounidense de Salud Pública , por ejemplo, adoptó una política, Oposición a la extirpación profiláctica de terceros molares (muelas del juicio), debido a la gran cantidad de lesiones resultantes de extracciones innecesarias. [7]
- Dientes supernumerarios que bloquean la entrada de otros dientes.
- Dientes suplementarios o malformados.
- Dientes fracturados.
- Cosmético: para eliminar dientes de mala apariencia, no aptos para restauración.
- Dientes en la línea de fractura del hueso de la mandíbula.
- Dientes que no se pueden restaurar endodónticamente .
- Prótesis ; dientes perjudiciales para el ajuste o la apariencia de las dentaduras postizas . [8]
- La radioterapia de cabeza y cuello , para tratar y / o manejar tumores , puede requerir la extracción de dientes, ya sea antes o después de los tratamientos de radiación.
- Menor costo, en comparación con otros tratamientos. [9] : 98
- Extracción médicamente innecesaria como forma de tortura física . [10]
- Alguna vez fue una práctica común extraer los dientes frontales de pacientes psiquiátricos institucionalizados que tenían antecedentes de mordeduras. [11]
Ortodoncia
- En preparación para el tratamiento de ortodoncia ( aparatos ortopédicos ). Por lo general, se requieren extracciones antes de la provisión del tratamiento de ortodoncia, para crear espacio para que se muevan los dientes apiñados. Los dientes premolares son los dientes extraídos con más frecuencia para este propósito.
Estética
- Cosmético: para eliminar dientes de mala apariencia, no aptos para restauración.
Tipos
Las extracciones a menudo se clasifican como "simples" o "quirúrgicas".
Las extracciones simples se realizan en los dientes que son visibles en la boca, generalmente con el paciente bajo anestesia local , y solo requieren el uso de instrumentos para elevar y / o agarrar la parte visible del diente. Normalmente, el diente se levanta con un elevador y, con el uso de fórceps dentales , se realizan movimientos específicos del diente (por ejemplo, balanceando el diente hacia adelante y hacia atrás) expandiendo la cavidad del diente. Una vez que se rompe el ligamento periodontal y el hueso alveolar de soporte se ha ensanchado adecuadamente, se puede extraer el diente. Por lo general, cuando se extraen los dientes con fórceps, se aplica una presión lenta y constante con fuerza controlada.
Las extracciones quirúrgicas implican la extracción de dientes a los que no se puede acceder fácilmente o extraer mediante una extracción simple, por ejemplo, porque se han roto debajo de la encía o porque no han erupcionado por completo, como una muela del juicio retenida. [1] Las extracciones quirúrgicas casi siempre requieren una incisión. En una extracción quirúrgica, el dentista puede elevar los tejidos blandos que cubren el diente y el hueso, y también puede eliminar parte del hueso de la mandíbula suprayacente y / o circundante con un taladro o, con menos frecuencia, un instrumento llamado osteótomo . Con frecuencia, el diente se puede dividir en varias piezas para facilitar su extracción.
Los riesgos comunes después de cualquier extracción incluyen dolor, hinchazón, sangrado, hematomas, infección, trismo (no poder abrirse tan ampliamente como lo normal) y alveolitis seca . Existen riesgos adicionales asociados con la extracción quirúrgica de las muelas del juicio en particular: daño permanente o temporal al nervio alveolar inferior +/- nervio lingual, causando entumecimiento permanente o temporal, hormigueo o sensación alterada en el labio, mentón +/- lengua. [12] [13]
Procedimiento quirúrgico: [1]
1) Las incisiones se realizan en todo el espesor a través de la mucosa y el periostio hasta el hueso. En general, el colgajo se extiende desde un diente detrás del diente en cuestión hasta un diente al frente, incluida la papila interdental.
2) Se realiza una incisión de alivio anterior que se extiende hacia el surco. Este diseño de solapa se llama "dos caras". Un colgajo de "tres lados" incluye una incisión de alivio adicional en la parte posterior.
3) El colgajo se eleva utilizando un elevador perióstico para exponer el área de interés.
4) La solapa se mantiene apartada con un instrumento como un retractor de rastrillo.
5) Se perfora un pequeño canal de hueso alrededor del diente para dejar un espacio en el que se pueda lograr un punto de aplicación para los instrumentos. Es importante que se utilice una gran cantidad de solución salina para enfriar el hueso durante este proceso.
6) El diente afectado se puede extraer utilizando una combinación de luxadores, elevadores y pinzas de extracción.
7) Se alisa cualquier hueso afilado y se irriga la herida con solución salina.
8) El colgajo se vuelve a colocar y se sutura en su lugar.
Consideración previa a la extracción
Uso de anticoagulantes / antiplaquetarios
Los anticoagulantes son fármacos que interfieren con la cascada de coagulación. Los antiagregantes plaquetarios son fármacos que interfieren con la agregación plaquetaria. Estos medicamentos se recetan en determinadas condiciones / situaciones médicas para reducir el riesgo de un evento tromboembólico. Con esto viene un mayor riesgo de hemorragia. Históricamente, el anticoagulante warfarina (perteneciente al grupo de medicamentos llamados cumarinas) y los antiplaquetarios como la aspirina o el clopidogrel se prescribían comúnmente en estas circunstancias. Sin embargo, aunque estos fármacos todavía se utilizan, los nuevos fármacos antiplaquetarios (por ejemplo, ticagrelor) y anticoagulantes (por ejemplo , rivaroxaban , apixaban y dabigatrán) se utilizan con mayor frecuencia. Al considerar el tratamiento dental (incluidas las extracciones dentales), se deben seguir diferentes pautas / precauciones según el medicamento recetado y las circunstancias individuales del paciente. El Programa de eficacia clínica dental de Escocia (SDCEP) proporciona una excelente orientación sobre este tema. [14]
Prescripción de antibióticos
Las circunstancias individuales del paciente deben evaluarse antes del uso de antibióticos para reducir los riesgos de ciertas complicaciones posteriores a la extracción. Existe evidencia de que el uso de antibióticos antes y / o después de la extracción de la muela del juicio impactada reduce el riesgo de infecciones en un 66% y reduce la incidencia de alveolitis seca en un tercio. Por cada 19 personas que reciben tratamiento con un antibiótico después de la extracción de la muela del juicio impactada, se previene una infección. [15] El uso de antibióticos no parece tener un efecto directo sobre la manifestación de fiebre, hinchazón o trismo siete días después de la extracción. En la revisión Cochrane de 2021, se revisaron 23 experimentos de control aleatorio doble ciego y, después de considerar el riesgo sesgado asociado con estos estudios, se concluyó que existe evidencia general moderada que respalda el uso rutinario de antibióticos en la práctica para reducir el riesgo de Infección después de una extracción del tercer molar. Sigue habiendo preocupaciones razonables con respecto a los posibles efectos adversos del uso indiscriminado de antibióticos en los pacientes. También existen preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a los antibióticos, lo que desaconseja el uso de antibióticos profilácticos en la práctica. [15] Por lo tanto, dado que los riesgos de los antibióticos deben sopesarse con los posibles efectos secundarios / efectos adversos, los antibióticos no se prescriben de forma rutinaria antes o después de una extracción dental.
Evaluar el riesgo de daño a los nervios
El nervio alveolar inferior (IAN), una rama del nervio trigémino (par craneal V), es un nervio que atraviesa la mandíbula (mandíbula inferior) y proporciona sensación a todos los dientes inferiores, el labio y el mentón. Por lo tanto, los dientes inferiores, y en particular las muelas del juicio inferiores, pueden estar muy cerca de este nervio. El daño al nervio alveolar inferior es un riesgo de extracción de la muela del juicio inferior (y otros procedimientos quirúrgicos en la mandíbula). [16] Esto significa que existe el riesgo de entumecimiento temporal o permanente o alteración de la sensibilidad en el labio +/- mentón del lado donde se realiza la cirugía. Por lo tanto, para evaluar este riesgo e informar al paciente, la posición del nervio alveolar inferior en relación con una muela del juicio inferior debe evaluarse radiográficamente antes de la extracción. [dieciséis]
La proximidad de la raíz al conducto se puede evaluar radiográficamente y hay varios factores que pueden indicar un alto riesgo de daño nervioso: [17]
- Oscurecimiento de la raíz del diente donde cruza el canal [17]
- Desviación del canal [17]
- Estrechamiento de las raíces [17]
- Pérdida de la lámina dura del conducto [17]
- Área apical yuxta: una radiolucidez asociada con la raíz del diente que no es causada por una infección periapical [17]
El nervio lingual también puede dañarse (temporal o permanente) durante los procedimientos quirúrgicos en la mandíbula, en particular la extracción de la muela del juicio inferior. Esto se presentaría como entumecimiento temporal o permanente / sensación alterada / gusto alterado en el lado de la lengua (lado correspondiente al lado de la cirugía). [18]
Cicatrización posterior a la extracción
Manejo inmediato
Inmediatamente después de la extracción de un diente, es muy común que se produzca sangrado o supuración. El paciente aplica presión al morder un hisopo de gasa y se forma un trombo (coágulo de sangre) en la cavidad ( respuesta hemostática ). Las medidas hemostáticas comunes incluyen la aplicación de presión local con una gasa y el uso de celulosa oxidada (gelfoam) y sellador de fibrina . Los odontólogos suelen disponer de gasa absorbente, material de embalaje hemostático ( celulosa oxidada , esponja de colágeno) y kit de sutura . [19] A veces se requieren 30 minutos de presión continua para detener completamente el sangrado.
Complicaciones
Hablar, que mueve la mandíbula y, por lo tanto, elimina la presión aplicada en la cavidad, en lugar de mantener una presión constante, es una razón muy común por la que el sangrado no se detiene. Esto se compara con alguien con una herida sangrante en el brazo, cuando se le indica que aplique presión, en lugar de eso, sostiene la herida de forma intermitente cada pocos momentos.
Las coagulopatías (trastornos de la coagulación, por ejemplo , hemofilia ) a veces se descubren por primera vez si una persona no ha tenido ningún otro procedimiento quirúrgico en su vida, pero esto es poco común. A veces, el coágulo de sangre puede desprenderse, provocando más sangrado y la formación de un nuevo coágulo de sangre, o provocando una alveolitis seca ( consulte las complicaciones). Algunos cirujanos orales raspan rutinariamente las paredes de un alveolo para estimular el sangrado en la creencia de que esto reducirá la posibilidad de alveolo seco, pero no hay evidencia de que esta práctica funcione. [ cita requerida ]
La complicación de curación posterior a la extracción más grave es la curación lenta o detenida causada por los efectos adversos del uso de bifosfonatos que pueden causar osteoquimonecrosis del hueso.
Proceso curativo
La posibilidad de sangrado adicional se reduce a medida que avanza la curación y es poco probable después de 24 horas. El coágulo de sangre está cubierto por células epiteliales que proliferan desde la mucosa gingival de los márgenes alveolares, tardando unos 10 días en cubrir completamente el defecto. [20] En el coágulo, los neutrófilos y los macrófagos están involucrados a medida que se produce una respuesta inflamatoria . A continuación se produce la fase proliferativa y de síntesis, caracterizada por la proliferación de células osteogénicas de la médula ósea adyacente en el hueso alveolar. La formación de hueso comienza después de aproximadamente 10 días desde que se extrajo el diente. Después de 10 a 12 semanas, el contorno de la cavidad ya no es evidente en una imagen de rayos X. La remodelación ósea a medida que el alvéolo se adapta al estado edéntulo ocurre a más largo plazo a medida que el proceso alveolar se reabsorbe lentamente. En los dientes posteriores superiores, el grado de neumatización del seno maxilar también puede aumentar a medida que se remodela el piso antral. [ cita requerida ] [ aclaración necesaria ]
Sangrado posextracción
El sangrado posextracción es el sangrado que ocurre entre 8 y 12 horas después de la extracción del diente. [21]
Factores
Varios factores contribuyen al sangrado posextracción. [22] [23] [24]
Factores locales
- Laceración de vasos sanguíneos
- Sangrado óseo del canal de nutrientes / vasos centrales
- Inflamación
- Infección
- Extracción traumática
- Incumplimiento por parte del paciente de seguir las instrucciones posteriores a la extracción
Factores sistémicos
- Problema de plaquetas
- Trastorno de la coagulación / fibrinólisis excesiva
- Problemas heredados / inducidos por medicamentos
Tipo de sangrado
1. Sangrado prolongado primario
Este tipo de hemorragia ocurre durante o inmediatamente después de la extracción, porque no se ha logrado una verdadera hemostasia. Suele controlarse mediante técnicas convencionales, como la aplicación de compresas a presión o agentes hemostáticos sobre la herida.
2. Hemorragia reactiva
Este tipo de sangrado comienza de 2 a 3 horas después de la extracción del diente, como resultado del cese de la vasoconstricción . Puede ser necesaria una intervención sistémica.
3. Sangrado secundario
Este tipo de sangrado generalmente comienza de 7 a 10 días después de la extracción y es muy probable que se deba a una infección que destruye el coágulo de sangre o que ulcera los vasos locales.
Intervenciones
No hay pruebas claras de los ensayos clínicos que comparen los efectos de diferentes intervenciones para el tratamiento de la hemorragia posterior a la extracción. [25] En vista de la falta de evidencia confiable, los médicos deben usar su experiencia clínica para determinar el medio más apropiado para tratar esta afección, según los factores relacionados con el paciente. [25] Cuando un odontólogo decide cómo controlar el sangrado posterior a la extracción, se deben tener en cuenta muchos otros factores:
- Área quirúrgica
- Ubicación del sangrado
- Tamaño de la herida
- Alcance del sangrado
- Accesibilidad del sitio de sangrado
- Tiempo de sangrado
Si al examinar al paciente, la presión arterial está por debajo de 100/60 y la frecuencia cardíaca es superior a 100 lpm, se debe sospechar un shock hipovolémico y se debe enviar al paciente al hospital para una transfusión de sangre intravenosa . [ cita requerida ]
Las intervenciones hemorrágicas posteriores a la extracción se pueden clasificar en dos grupos principales:
Intervenciones locales
(i) Intervenciones quirúrgicas
- Implica suturar el sitio de sangrado. Las suturas ayudan al cierre del encaje y ayudan a unir los tejidos gingivales . Se recomiendan colchones interrumpidos u horizontales.
- Si el sangrado es secundario a un traumatismo en un vaso sanguíneo, es posible que el paciente deba ser enviado al hospital, ya que los vasos grandes pueden requerir ligadura y cauterización de vasos más pequeños.
(ii) Medidas hemostáticas no quirúrgicas
- Implica el uso de medicamentos, selladores, adhesivos, agentes absorbibles, biológicos y combinación de productos.
(iii) Combinación de ambos
- Se recomienda un paquete hemostático reabsorbible, como celulosa oxidada o una esponja de colágeno, además de la sutura si la fuente del sangrado es el hueso dentro de la cavidad.
- La tableta de ácido tranexámico de 500 mg se puede triturar y mezclar con agua de 20 a 25 ml y se puede utilizar como enjuague bucal. Es una medida temporal para detener el control de hemorragias intraorales.
Intervenciones sistémicas
Esto es importante para los pacientes que tienen una causa sistémica de hemorragia. Por lo general, los hemostáticos locales no funcionan bien para limitar el sangrado porque solo provocan el cese temporal del sangrado. [ cita requerida ] Se pueden recetar antibióticos para controlar cualquier sangrado asociado con una infección diseminada.
Complicaciones
- Infección : el dentista puede optar por recetar antibióticos antes y / o después de la operación si determina que el paciente tiene riesgo de infección.
- Sangrado prolongado : el dentista tiene una variedad de medios a su disposición para tratar el sangrado; sin embargo, pequeñas cantidades de sangre mezcladas con la saliva después de la extracción son normales, incluso hasta 72 horas después de la extracción. Sin embargo, por lo general, el sangrado se detendrá casi por completo dentro de las ocho horas posteriores a la cirugía, con solo cantidades minúsculas de sangre mezcladas con saliva provenientes de la herida. Una compresa de gasa reducirá significativamente el sangrado durante un período de unas pocas horas.
- Hinchazón : a menudo dictada por la cantidad de cirugía realizada para extraer un diente ( p . Ej. , Lesión quirúrgica de los tejidos, tanto duros como blandos, que rodean un diente). Generalmente, cuando se debe elevar un colgajo quirúrgico ( es decir , el periostio que cubre el hueso se lesiona), se producirá una hinchazón de menor a moderada. Un colgajo de tejido blando mal cortado, por ejemplo, donde el periostio se arranca en lugar de elevarse limpiamente del hueso subyacente, a menudo aumentará dicha hinchazón. Del mismo modo, cuando se debe extraer hueso con un taladro, es probable que se produzca más hinchazón.
- Moretones : pueden ocurrir hematomas como una complicación después de la extracción del diente. Los hematomas son más comunes en personas mayores o en personas que toman aspirina o terapia con esteroides. Pueden pasar semanas hasta que los hematomas desaparezcan por completo.
- Exposición de los senos nasales y comunicación oral- antral : esto puede ocurrir al extraer los molares superiores (y en algunos pacientes, los premolares superiores ). El seno maxilar se encuentra directamente sobre las raíces de los molares superiores y premolares. Hay un piso óseo del seno que divide la cavidad del diente del seno mismo. Este hueso puede variar de grueso a delgado, de diente a diente, de paciente a paciente. En algunos casos está ausente y la raíz está, de hecho, en el seno. En otras ocasiones, este hueso se puede extraer con el diente o se puede perforar durante la extracción quirúrgica. El médico suele mencionar este riesgo a los pacientes, basándose en la evaluación de radiografías que muestran la relación del diente con el seno. La cavidad sinusal está revestida con una membrana llamada membrana de Snider , que puede estar perforada o no. Si esta membrana queda expuesta después de una extracción, pero permanece intacta, se ha producido un "seno expuesto". Sin embargo, si la membrana está perforada, es una "comunicación sinusal". Estas dos condiciones se tratan de manera diferente. En el caso de una comunicación sinusal, el dentista puede decidir dejar que cicatrice por sí solo o puede que necesite obtener un cierre primario quirúrgicamente, según el tamaño de la exposición y la probabilidad de que el paciente se cure. En ambos casos, un material reabsorbible llamado "gelfoam" se coloca típicamente en el sitio de extracción para promover la coagulación y servir como marco para que se acumule el tejido de granulación . Los pacientes generalmente reciben recetas de antibióticos que cubren la flora bacteriana de los senos nasales , descongestionantes e instrucciones cuidadosas a seguir durante el período de curación.
- Lesión nerviosa : este es principalmente un problema con la extracción de terceros molares, pero puede ocurrir con la extracción de cualquier diente si el nervio está cerca del sitio quirúrgico. Dos nervios suelen ser motivo de preocupación y se encuentran por duplicado (uno izquierdo y otro derecho): 1. el nervio alveolar inferior , que entra en la mandíbula por el agujero mandibular y sale de la mandíbula a los lados del mentón desde el agujero mentoniano . Este nervio proporciona sensación a los dientes inferiores en la mitad derecha o izquierda del arco dental , así como el sentido del tacto a la mitad derecha o izquierda del mentón y el labio inferior. 2. El nervio lingual (uno derecho y otro izquierdo), que se ramifica de las ramas mandibulares del nervio trigémino y se dirige justo dentro del hueso de la mandíbula, ingresa a la lengua y proporciona el sentido del tacto y el gusto a la mitad derecha e izquierda de la región anterior. 2/3 de la lengua y la encía lingual ( es decir , las encías en la superficie interna del arco dentario). Tales lesiones pueden ocurrir mientras se levantan los dientes (típicamente el alveolar inferior), pero son causadas más comúnmente por daño inadvertido con un taladro quirúrgico. Estas lesiones son raras y suelen ser temporales, pero dependiendo del tipo de lesión ( es decir , clasificación de Seddon : neuropraxia , axonotmesis y neurotmesis ), pueden ser prolongadas o incluso permanentes.
- Desplazamiento del diente o parte del diente hacia el seno maxilar (solo dientes superiores). En tales casos, casi siempre se debe recuperar el diente o el fragmento de diente. En algunos casos, la cavidad sinusal se puede irrigar con solución salina ( lavado antral ) y el fragmento de diente se puede llevar de regreso al sitio de la abertura a través de la cual ingresó al seno y se puede recuperar. En otras ocasiones, se debe hacer una ventana en el seno de la fosa canina, un procedimiento denominado " Caldwell-Luc ".
- La alveolitis seca (osteítis alveolar) es un fenómeno doloroso que ocurre con mayor frecuencia unos días después de la extracción de las muelas del juicio mandibulares (inferiores). Por lo general, ocurre cuando se interrumpe el coágulo de sangre dentro del sitio de extracción del diente en curación. Es más probable que [26] la osteítis alveolar sea un fenómeno de inflamación dolorosa dentro de la cavidad del diente vacío debido al suministro de sangre relativamente escaso a esta área de la mandíbula (lo que explica por qué la alveolitis seca no suele presentarse en otras partes de la mandíbula). . El hueso alveolar inflamado, desprotegido y expuesto al ambiente bucal después de la extracción del diente, puede llenarse de comida y detritos. La alveolitis por lo general causa un aumento brusco y repentino del dolor que comienza de 2 a 5 días después de la extracción de un molar mandibular, más comúnmente el tercer molar. [27] Esto a menudo es extremadamente desagradable para el paciente; el único síntoma de la alveolitis es el dolor, que a menudo se irradia hacia arriba y hacia abajo por la cabeza y el cuello. Una alveolitis seca no es una infección y no está directamente asociada con la hinchazón porque ocurre completamente dentro del hueso; es un fenómeno de inflamación, dentro del revestimiento óseo, de una cavidad dental vacía. Debido a que la alveolitis no es una infección, el uso de antibióticos no tiene ningún efecto sobre su tasa de aparición. Existe alguna evidencia de que el enjuague con clorhexidina antes o después de la extracción o la colocación de gel de clorhexidina en las cavidades de los dientes extraídos proporciona un beneficio en la prevención de la alveolitis seca, pero deben tenerse en cuenta los posibles efectos adversos de la clorhexidina. [28] El factor de riesgo de osteítis alveolar puede aumentar drásticamente con el tabaquismo después de una extracción.
- Fragmentos óseos: Particularmente cuando se trata de extracción de molares, no es raro que los huesos que antes soportaban el diente se desplacen y en algunos casos erupcionen a través de las encías, presentando bordes afilados que sobresalen y pueden irritar la lengua y causar molestias. Esto se distingue de un fenómeno similar, en el que los fragmentos rotos de hueso o diente sobrante de la extracción también pueden sobresalir a través de las encías. En el último caso, los fragmentos normalmente se abrirán por sí solos. En el primer caso, el dentista puede cortar las protuberancias o, finalmente, el hueso expuesto se erosionará por sí solo.
- Trismo : El trismo, también conocido como trismo, afecta las funciones de la cavidad bucal al restringir la apertura de la boca. Se realizó un estudio clínico doble ciego para probar el efecto de dos medicamentos diferentes sobre el trismo posterior a la extracción. Los pacientes que recibieron un corticosteroide por vía intravenosa tuvieron un nivel más bajo estadísticamente significativo de trismo en comparación con los pacientes que recibieron un AINE por vía intravenosa o sin medicación. [29]
- Pérdida de un diente: si un diente extraído se sale del fórceps, se puede tragar o inhalar. El paciente puede darse cuenta de que lo está tragando o puede toser, lo que sugiere la inhalación del diente. El paciente debe ser derivado para una radiografía de tórax en el hospital si no se puede encontrar un diente. Si se ha ingerido, no es necesario realizar ninguna acción, ya que suele atravesar el tubo digestivo sin causar ningún daño. Pero si ha sido inhalado, es necesaria una operación urgente para recuperarlo de la vía aérea o del pulmón antes de que provoque complicaciones graves como una neumonía o un absceso pulmonar . [8]
- Luxación del diente adyacente: La aplicación de fuerza durante el procedimiento de extracción debe limitarse estrictamente al diente que requiere la extracción. La mayoría de los casos de procedimientos de extracción quirúrgica requieren que las fuerzas se desvíen del propio diente a áreas como el hueso que rodea al diente para garantizar una extracción ósea adecuada antes de continuar con el procedimiento de extracción. De cualquier manera, las fuerzas aplicadas por varios instrumentos durante un procedimiento quirúrgico tanto simple como complicado pueden aflojar los dientes presentes tanto delante como detrás del diente, dependiendo de la dirección del impacto y la ubicación de la fuerza que se está aplicando y eso sucede solo si las fuerzas se desvían de el diente real que necesita extracción. Tales fuerzas deletéreas pueden debilitar el anclaje de los dientes adyacentes desde dentro de su alvéolo óseo y, por lo tanto, dar como resultado el debilitamiento de los dientes adyacentes.
- Extracción del diente equivocado: Diagnóstico erróneo, morfología dental alterada , examen clínico defectuoso, antecedentes deficiente del paciente, extracciones previas no detectadas / no mencionadas que pueden predisponer al operador a considerar que otro diente es una réplica del extraído previamente son algunas de las causas de extracción de un diente equivocado.
- Osteonecrosis: la osteonecrosis de la mandíbula es la destrucción lenta del hueso en un sitio de extracción. Se utilizó un estudio de casos y controles de 191 casos y 573 controles para comprender la relación entre la osteonecrosis de la mandíbula y el uso previo de bisfosfonatos , que se recetan comúnmente para tratar la osteoporosis . Todos los participantes tenían más de 40 años, en su mayoría mujeres, y habían estado tomando bifosfonatos durante seis meses o más. La presencia de osteonecrosis de la mandíbula fue informada por el diagnóstico previo de los dentistas del caso participante y los registros médicos del paciente de control. Los informes mostraron que las mujeres que usan bisfosfonatos durante más de dos años tienen diez veces más probabilidades de sufrir osteonecrosis de la mandíbula, mientras que las mujeres que han tomado bisfosfonatos durante menos de dos años tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir osteonecrosis de la mandíbula en comparación con las mujeres. que no tomaban bisfosfonatos. Por lo tanto, es extremadamente importante informar al dentista de todos los medicamentos utilizados antes de una extracción, para evitar la osteonecrosis. [30]
Gestión posterior a la extracción
El manejo del dolor
Hay muchas terapias con medicamentos disponibles para el manejo del dolor después de las extracciones del tercer molar, incluidos los AINE ( antiinflamatorios no esteroideos ), APAP ( acetaminofén ) y formulaciones de opioides . Aunque cada uno tiene su propia eficacia analgésica, también presentan efectos adversos. Según dos médicos, las combinaciones de ibuprofeno-APAP tienen la mayor eficacia para aliviar el dolor y reducir la inflamación junto con la menor cantidad de efectos adversos. La ingesta de cualquiera de estos agentes solos o combinados puede estar contraindicada en personas que padecen determinadas afecciones médicas. Por ejemplo, puede que no sea apropiado tomar ibuprofeno o cualquier AINE junto con warfarina (un anticoagulante). Además, el uso prolongado de ibuprofeno o APAP tiene riesgos gastrointestinales y cardiovasculares . [31] Existe evidencia de alta calidad de que el ibuprofeno es superior al paracetamol en el manejo del dolor posoperatorio. [32]
Preservación del enchufe
La preservación de la cavidad o la preservación de la cresta alveolar (ARP) [33] es un procedimiento para reducir la pérdida ósea después de la extracción del diente para preservar el alvéolo dental (cavidad del diente) en el hueso alveolar . En el momento de la extracción, se coloca en la herida una membrana de fibrina rica en plaquetas (PRF) [34] que contiene elementos potenciadores del crecimiento óseo o se coloca un material de injerto o un andamio en la cavidad del diente extraído. [35] [36] Luego, el encaje se cierra directamente con puntos o se cubre con una membrana no reabsorbible o reabsorbible y se sutura . [37]
Extracción atraumática
La extracción atraumática es una técnica novedosa para extraer dientes con un trauma mínimo en el hueso y los tejidos circundantes. Es especialmente útil en pacientes que son muy susceptibles a complicaciones como sangrado, necrosis o fractura de mandíbula. También puede preservar el hueso para la posterior colocación de implantes . [38] Las técnicas implican el uso mínimo de fórceps, que dañan las paredes del encaje, confiando en cambio en luxadores, elevadores y sindesmotomía. [ cita requerida ] [39]
Opciones de reemplazo para dientes perdidos
Después de la extracción dental, se deja un espacio. Las opciones para llenar este vacío se registran comúnmente como Bind , y el dentista y el paciente toman la decisión en función de varios factores.
Opción de tratamiento | Ventajas | Desventajas |
---|---|---|
Puente | Fijado a los dientes adyacentes | La perforación generalmente se requiere en uno o ambos lados de la brecha si se trata de un puente convencional (vida útil promedio de unos 10 años). La preparación conservadora del puente (vida media de unos 5 años) puede causar un daño mínimo a los dientes adyacentes. Tratamiento costoso y complejo, no apto para todas las situaciones, por ejemplo , grandes espacios en la parte posterior de la boca El hueso alveolar aún se reabsorbe y, finalmente, puede aparecer un espacio debajo del puente. |
Implante | Fijado a la mandíbula. Mantiene el hueso alveolar, que de otro modo sufriría reabsorción. Por lo general, una vida útil a largo plazo. | Caro y complejo, requiere especialista. Puede involucrar otros procedimientos como injertos óseos. Relativamente contraindicado en fumadores de tabaco. |
Dentadura | A menudo, un tratamiento simple, rápido y relativamente económico en comparación con el puente y el implante. Por lo general, no es necesario perforar otros dientes. Es mucho más fácil reemplazar varios dientes con una dentadura postiza que colocar varios puentes o implantes. | La dentadura postiza no se fija en la boca. Con el tiempo, la enfermedad periodontal empeora a menos que exista un buen nivel de higiene bucal , y puede dañar los tejidos blandos. Potencial de reabsorción ligeramente acelerada del hueso alveolar en comparación con la ausencia de prótesis. Potencial de mala tolerancia en personas con reflejo nauseoso hipersensible , xerostomía , etc. |
Nada ( es decir , no reemplazar el diente faltante) | A menudo, la elección se debe al costo de otro tratamiento o la falta de motivación para otros tratamientos. Parte de un plan de arco dental acortado , que gira en torno al hecho de que no todos los dientes deben comer cómodamente, y solo los incisivos y premolares deben conservarse para una función normal. Por lo general, esta es la elección que se toma si el motivo de la extracción dental se debe a muelas del juicio retenidas o ortodoncia debido al espacio limitado. | El hueso alveolar se reabsorberá lentamente con el tiempo una vez que se haya perdido el diente. Posible preocupación estética. Potencial de deriva y rotación de dientes adyacentes en el espacio con el tiempo. |
Historia
Históricamente, las extracciones dentales se han utilizado para tratar una variedad de enfermedades. Antes del descubrimiento de los antibióticos , las infecciones dentales crónicas a menudo estaban relacionadas con una variedad de problemas de salud y, por lo tanto, la extracción de un diente enfermo era un tratamiento común para diversas afecciones médicas. Los instrumentos utilizados para las extracciones dentales se remontan a varios siglos. En el siglo XIV, Guy de Chauliac inventó el pelícano dental, [40] que se utilizó hasta finales del siglo XVIII. El pelícano fue reemplazado por la llave dental [41] que, a su vez, fue reemplazada por pinzas modernas en el siglo XIX. [42] Como las extracciones dentales pueden variar enormemente en dificultad, según el paciente y el diente, existe una amplia variedad de instrumentos para abordar situaciones específicas. En raras ocasiones, la extracción de dientes se utilizó como método de tortura, por ejemplo , para obtener confesiones forzadas. [43]
Hasta principios del siglo XX en Europa, los dentistas ambulantes solían realizar extracciones dentales en ferias de la ciudad . A veces tenían músicos con ellos tocando lo suficientemente fuerte como para cubrir los gritos de dolor de las personas a las que les extraían los dientes. En 1880, en Pirineos Orientales ( Francia ), uno de estos dentistas ambulantes afirmó haber extraído 475 dientes en una hora. [ cita requerida ]
Ver también
- Regeneración de dientes
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Otras lecturas
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