Un anestésico local (LA) es un medicamento que causa ausencia de sensación de dolor . En el contexto de la cirugía, un anestésico local crea una ausencia de dolor en una ubicación específica del cuerpo sin pérdida de conciencia, a diferencia de un anestésico general . Cuando se usa en vías nerviosas específicas ( bloqueo nervioso por anestésico local ), también se puede lograr la parálisis (pérdida de potencia muscular ).
Los AL clínicos pertenecen a una de dos clases: anestésicos locales aminoamida y aminoéster. Los AL sintéticos están relacionados estructuralmente con la cocaína . Se diferencian de la cocaína principalmente en que tienen un potencial de abuso muy bajo y no producen hipertensión o (con pocas excepciones) vasoconstricción .
Se utilizan en diversas técnicas de anestesia local como:
- Anestesia tópica (superficial)
- Administración tópica de crema, gel, ungüento, líquido o aerosol de anestésico disuelto en DMSO u otros solventes / portadores para una absorción más profunda.
- Infiltración
- Bloqueo del plexo braquial
- Bloqueo epidural (extradural)
- Anestesia espinal (bloqueo subaracnoideo)
- Iontoforesis
Usos médicos
Dolor agudo
El dolor agudo puede ocurrir debido a un traumatismo, cirugía, infección, interrupción de la circulación sanguínea o muchas otras afecciones en las que se produce una lesión tisular. En un entorno médico, se desea aliviar el dolor cuando su función de advertencia ya no es necesaria. Además de mejorar la comodidad del paciente, la terapia del dolor también puede reducir las consecuencias fisiológicas nocivas del dolor no tratado.
El dolor agudo a menudo se puede controlar con analgésicos . Sin embargo, la anestesia de conducción puede ser preferible debido a un control superior del dolor y menos efectos secundarios. A los efectos de la terapia del dolor, los LA se administran a menudo mediante inyecciones repetidas o infusión continua a través de un catéter. Los fármacos LA también se combinan a menudo con otros agentes como los opioides para una acción analgésica sinérgica. [1] Las dosis bajas de fármacos LA pueden ser suficientes para que no se produzca debilidad muscular y los pacientes puedan movilizarse.
Algunos usos típicos de la anestesia de conducción para el dolor agudo son:
- Dolor de parto (anestesia epidural, bloqueo del nervio pudendo)
- Dolor posoperatorio (bloqueo de nervios periféricos, anestesia epidural)
- Trauma (bloqueo de nervios periféricos, anestesia regional intravenosa, anestesia epidural)
Dolor crónico
El dolor crónico es una afección compleja y, a menudo, grave que requiere el diagnóstico y tratamiento de un experto en analgésicos. Los AL se pueden aplicar repetida o continuamente durante períodos prolongados para aliviar el dolor crónico, generalmente en combinación con medicamentos como opioides , AINE y anticonvulsivos . Aunque se puede realizar fácilmente, no se recomiendan bloqueos anestésicos locales repetidos en condiciones de dolor crónico, ya que no hay evidencia de beneficios a largo plazo. [2]
Cirugía
Prácticamente todas las partes del cuerpo se pueden anestesiar con anestesia de conducción. Sin embargo, solo un número limitado de técnicas son de uso clínico común. A veces, la anestesia de conducción se combina con anestesia general o sedación para la comodidad del paciente y la facilidad de la cirugía. Sin embargo, muchos anestesistas, cirujanos, pacientes y enfermeras creen que es más seguro realizar cirugías mayores con anestesia local que con anestesia general. [3] Las operaciones típicas realizadas bajo anestesia de conducción incluyen:
- Odontología (anestesia de superficie, anestesia de infiltración o anestesia intraligamentaria durante operaciones de restauración como empastes, coronas y conductos radiculares, [4] o extracciones, y bloqueos de nervios regionales durante extracciones y cirugías)
- Podología (cutánea, avulsiones de uñas, matricectomía, juanectomía, reparación del dedo en martillo [4] y varios otros procedimientos podiátricos)
- Cirugía ocular (anestesia superficial con anestésicos tópicos o bloqueo retrobulbar durante la extracción de cataratas u otros procedimientos oftálmicos [4] )
- Operaciones otorrinolaringológicas , cirugía de cabeza y cuello (anestesia por infiltración, bloqueos de campo o bloqueos de nervios periféricos, anestesia del plexo )
- Cirugía de hombro y brazo (anestesia del plexo o anestesia regional intravenosa ) [5]
- Cirugía cardíaca y pulmonar ( anestesia epidural combinada con anestesia general)
- Cirugía abdominal (anestesia epidural / anestesia espinal , a menudo combinada con anestesia general durante la reparación de la hernia inguinal u otra cirugía abdominal [4] )
- Operaciones ginecológicas, obstétricas y urológicas (anestesia espinal / epidural)
- Cirugía de huesos y articulaciones de la pelvis , la cadera y la pierna (anestesia espinal / epidural, bloqueo de nervios periféricos o anestesia regional intravenosa)
- Cirugía de la piel y los vasos sanguíneos periféricos ( anestesia tópica , bloqueos de campo, bloqueos de nervios periféricos o anestesia espinal / epidural)
Pruebas de diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico como la aspiración de médula ósea, la punción lumbar (punción lumbar) y la aspiración de quistes u otras estructuras se hacen menos dolorosas con la administración de anestésico local antes de la inserción de agujas más grandes. [4]
Otros usos
La anestesia local también se usa durante la inserción de dispositivos intravenosos, como marcapasos y desfibriladores implantables, puertos que se usan para administrar medicamentos de quimioterapia y catéteres de acceso para hemodiálisis. [4]
La anestesia tópica, en forma de lidocaína / prilocaína (EMLA) se usa con mayor frecuencia para permitir la punción venosa ( extracción de sangre ) relativamente indolora y la colocación de cánulas intravenosas . También puede ser adecuado para otros tipos de punciones como drenaje de ascitis y amniocentesis .
La anestesia de superficie también facilita algunos procedimientos endoscópicos como la broncoscopia (visualización de las vías respiratorias inferiores) o la cistoscopia (visualización de la superficie interna de la vejiga).
Efectos secundarios
Efectos secundarios localizados
Puede aparecer edema de lengua, faringe y laringe como efecto secundario de la anestesia local. Esto podría deberse a una variedad de razones, incluido un trauma durante la inyección, una infección, una reacción alérgica, un hematoma o la inyección de soluciones irritantes como las soluciones de esterilización en frío. Por lo general, hay inflamación del tejido en el punto de inyección. Esto se debe a la perforación de la vena que permite que la sangre fluya hacia los tejidos sueltos del área circundante. También es común el blanqueamiento de los tejidos en el área donde se deposita el anestésico local. Esto le da al área una apariencia blanca ya que se impide el flujo sanguíneo debido a la vasoconstricción de las arterias en el área. El estímulo de vasoconstricción desaparece gradualmente y, posteriormente, el tejido vuelve a la normalidad en menos de 2 horas. [6]
Los efectos secundarios del bloqueo del nervio alveolar inferior incluyen sentirse tenso, apretar los puños y gemir. [7]
La duración de la anestesia de tejidos blandos es más larga que la de la pulpa y a menudo se asocia con dificultad para comer, beber y hablar. [7]
Riesgos
El riesgo de daño nervioso temporal o permanente varía entre diferentes ubicaciones y tipos de bloqueos nerviosos . [8]
Existe riesgo de daño accidental a los vasos sanguíneos locales durante la inyección de la solución anestésica local. Esto se conoce como hematoma y podría provocar dolor, trismo, hinchazón y / o decoloración de la región. La densidad de los tejidos que rodean los vasos lesionados es un factor importante para el hematoma. Existe una mayor probabilidad de que esto ocurra en un bloqueo del nervio alveolar posterior superior o en un bloqueo pterigomandibular.
La administración de anestesia local a pacientes con enfermedad hepática puede tener consecuencias importantes. Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la enfermedad para evaluar el riesgo potencial para el paciente, ya que en una disfunción hepática significativa, la vida media de los agentes anestésicos locales amida puede aumentar drásticamente, lo que aumenta el riesgo de sobredosis.
Se pueden administrar anestésicos locales y vasoconstrictores a pacientes embarazadas; sin embargo, es muy importante tener mucho cuidado al administrar cualquier tipo de medicamento a una paciente embarazada. La lidocaína se puede usar con seguridad, pero se deben evitar la bupivacaína y la mepivacaína. La consulta con el obstetra es vital antes de administrar cualquier tipo de anestésico local a una paciente embarazada. [6]
Recuperación
El daño permanente a los nervios después de un bloqueo de nervios periféricos es raro. Es probable que los síntomas se resuelvan en unas pocas semanas. La gran mayoría de los afectados (92% -97%) se recuperan en cuatro a seis semanas; El 99% de estas personas se han recuperado en un año. Se estima que uno de cada 5,000 a 30,000 bloqueos nerviosos da como resultado algún grado de daño nervioso persistente permanente. [8]
Los síntomas pueden continuar mejorando hasta 18 meses después de la lesión.
Efectos secundarios potenciales
Los efectos adversos sistémicos generales se deben a los efectos farmacológicos de los agentes anestésicos utilizados. La conducción de impulsos eléctricos sigue un mecanismo similar en los nervios periféricos , el sistema nervioso central y el corazón . Por tanto, los efectos de los anestésicos locales no son específicos de la conducción de señales en los nervios periféricos. Los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y el corazón pueden ser graves y potencialmente fatales. Sin embargo, la toxicidad generalmente ocurre solo a niveles plasmáticos que rara vez se alcanzan si se siguen las técnicas anestésicas adecuadas. Pueden surgir niveles plasmáticos elevados, por ejemplo, cuando las dosis destinadas a la administración epidural o de tejido de apoyo se administran accidentalmente como inyección intravascular . [ cita requerida ]
Reacciones emocionales
Cuando los pacientes se ven afectados emocionalmente en forma de nerviosismo o miedo, puede provocar un colapso vasovagal. Esta es la anticipación del dolor durante la administración que activa el sistema nervioso parasimpático mientras inhibe el sistema nervioso ortosimpático. [9] El resultado es una dilatación de las arterias en los músculos que puede conducir a una reducción en el volumen de sangre circulante induciendo una falta temporal de flujo sanguíneo al cerebro. Los síntomas notables incluyen inquietud, palidez visible, sudoración y posible pérdida del conocimiento. En casos severos, pueden ocurrir calambres clónicos que se asemejan a un ataque epiléptico. [9]
Por otro lado, el miedo a la administración también puede provocar una respiración acelerada, superficial o hiperventilación . El paciente puede sentir una sensación de hormigueo en las manos y los pies o una sensación de mareo y aumento de la presión en el pecho.
Por lo tanto, es crucial que el profesional médico que administra la anestesia local, especialmente en forma de inyección, se asegure de que el paciente se encuentre en un entorno cómodo y de que se alivien los posibles miedos para evitar estas posibles complicaciones.
Sistema nervioso central
Dependiendo de las concentraciones tisulares locales de los anestésicos locales, pueden producirse efectos excitadores o depresores sobre el sistema nervioso central.
Los síntomas iniciales de toxicidad sistémica incluyen zumbido en los oídos ( tinnitus ), sabor metálico en la boca, hormigueo o entumecimiento de la boca, mareos y / o desorientación.
A concentraciones más altas, una depresión relativamente selectiva de las neuronas inhibidoras da como resultado la excitación cerebral, que puede conducir a síntomas más avanzados que incluyen espasmos motores en la periferia seguidos de convulsiones de gran mal . Se informa que es más probable que ocurran convulsiones cuando se usa bupivacaína, particularmente en combinación con cloroprocaína. [10]
Puede ocurrir una depresión profunda de las funciones cerebrales a concentraciones aún más altas que pueden conducir al coma , paro respiratorio y la muerte. [11] Estas concentraciones tisulares pueden deberse a niveles plasmáticos muy altos después de la inyección intravenosa de una gran dosis.
Otra posibilidad es la exposición directa del sistema nervioso central a través del líquido cefalorraquídeo , es decir, sobredosis en anestesia espinal o inyección accidental en el espacio subaracnoideo en anestesia epidural.
Sistema cardiovascular
La toxicidad cardíaca puede resultar de una inyección inadecuada de agente en un recipiente. Incluso con la administración adecuada, es inevitable que se produzca cierta difusión del agente en el organismo desde el lugar de aplicación debido a idiosincrasias anatómicas imprevisibles del paciente. [10] Esto puede afectar el sistema nervioso o hacer que el agente entre en la circulación general. Sin embargo, las infecciones rara vez se transmiten.
La toxicidad cardíaca asociada con la sobredosis de inyección intravascular de anestésico local se caracteriza por hipotensión , retraso de la conducción auriculoventricular , ritmos idioventriculares y eventual colapso cardiovascular. Aunque todos los anestésicos locales acortan potencialmente el período refractario del miocardio, la bupivacaína bloquea los canales de sodio cardíacos, lo que aumenta la probabilidad de que precipite arritmias malignas . Incluso la levobupivacaína y la ropivacaína (derivados de un solo enantiómero), desarrolladas para mejorar los efectos secundarios cardiovasculares, aún albergan el potencial de alterar la función cardíaca. [12] La toxicidad de las combinaciones de anestésicos es aditiva. [10]
Endocrino
Los sistemas endocrino y metabólico solo tienen efectos adversos leves y la mayoría de los casos no tienen repercusión clínica. [10]
Alergia inmunológica
Las reacciones adversas a los anestésicos locales (especialmente los ésteres) no son infrecuentes, pero las alergias legítimas son muy raras. Las reacciones alérgicas a los ésteres generalmente se deben a una sensibilidad a su metabolito, el ácido para-aminobenzoico , y no dan como resultado una alergia cruzada a las amidas. [13] [14] Por lo tanto, las amidas se pueden usar como alternativas en esos pacientes. Las reacciones no alérgicas pueden parecerse a las alergias en sus manifestaciones. En algunos casos, pueden ser necesarias pruebas cutáneas y provocación para establecer un diagnóstico de alergia. También se producen casos de alergia a los derivados parabenos , que a menudo se añaden como conservantes a las soluciones anestésicas locales.
Metahemoglobinemia
La metahemoglobinemia es un proceso donde se altera el hierro en la hemoglobina, reduciendo su capacidad de transporte de oxígeno, lo que produce cianosis y síntomas de hipoxia . La exposición a sustancias químicas del grupo de la anilina como la benzocaína , la lidocaína y la prilocaína puede producir este efecto, especialmente la benzocaína. [13] [14] La toxicidad sistémica de la prilocaína es comparativamente baja, pero se sabe que su metabolito, la o-toluidina, causa metahemoglobinemia .
Efectos de segunda generación
La aplicación de anestésicos locales durante la extracción de ovocitos durante la fertilización in vitro ha sido objeto de debate. Se han encontrado concentraciones farmacológicas de agentes anestésicos en el líquido folicular. [10] Los ensayos clínicos no han concluido ningún efecto sobre las mujeres embarazadas. Sin embargo, existe cierta preocupación por los efectos conductuales de la lidocaína en la descendencia de ratas. [10]
Durante el embarazo, no es común que los anestésicos locales tengan efectos adversos en el feto. A pesar de esto, los riesgos de toxicidad pueden ser mayores durante el embarazo debido a un aumento en la fracción libre del anestésico local y los cambios fisiológicos aumentan la transferencia del anestésico local al sistema nervioso central. [10] Por lo tanto, se recomienda que las mujeres embarazadas utilicen una dosis más baja de anestésico local para reducir las posibles complicaciones.
Tratamiento de la sobredosis: "rescate de lípidos"
Este método de tratamiento de la toxicidad fue inventado por el Dr. Guy Weinberg en 1998, y no se usó ampliamente hasta después del primer rescate exitoso publicado en 2006. La evidencia indica que Intralipid , una emulsión de lípidos intravenosa comúnmente disponible, puede ser eficaz en el tratamiento de la cardiotoxicidad grave secundaria a sobredosis de anestésico local, incluidos informes de casos humanos de uso exitoso de esta manera ( rescate de lípidos ). [15] [16] [17] [18] [19] Sin embargo, la evidencia en este momento todavía es limitada. [20]
Aunque la mayoría de los informes hasta la fecha han utilizado Intralipid, una emulsión de lípidos intravenosa comúnmente disponible, otras emulsiones, como Liposyn y Medialipid , también han demostrado ser eficaces.
Una amplia evidencia animal de apoyo [15] [16] y los informes de casos humanos muestran un uso exitoso de esta manera. [18] [19] En el Reino Unido, se han hecho esfuerzos para dar a conocer este uso más ampliamente [17] y la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda ha promovido oficialmente el rescate de lípidos como tratamiento . [21] Se ha informado de un caso publicado de tratamiento exitoso de paro cardíaco refractario en sobredosis de bupropión y lamotrigina usando emulsión lipídica. [22]
Se ha descrito el diseño de un kit de rescate de lípidos "casero". [23]
Aunque el mecanismo de acción del rescate de lípidos no se comprende completamente, el lípido agregado en el torrente sanguíneo puede actuar como un sumidero, lo que permite la eliminación de toxinas lipofílicas de los tejidos afectados. Esta teoría es compatible con dos estudios sobre el rescate de lípidos para la toxicidad de la clomipramina en conejos [24] [25] y con un informe clínico sobre el uso del rescate de lípidos en medicina veterinaria para tratar a un cachorro con toxicosis por moxidectina . [26]
Mecanismo de acción
Todos los AL son fármacos estabilizadores de membranas ; disminuyen reversiblemente la tasa de despolarización y repolarización de las membranas excitables (como los nociceptores ). Aunque muchos otros fármacos también tienen propiedades estabilizadoras de la membrana, no todos se utilizan como LA ( propranolol , por ejemplo, aunque tiene propiedades LA). Los fármacos LA actúan principalmente inhibiendo la entrada de sodio a través de canales iónicos específicos de sodio en la membrana celular neuronal , en particular los llamados canales de sodio dependientes de voltaje. Cuando se interrumpe la entrada de sodio, no puede surgir un potencial de acción y se inhibe la conducción de la señal. Se cree que el sitio del receptor está ubicado en la porción citoplásmica (interna) del canal de sodio. Los fármacos anestésicos locales se unen más fácilmente a los canales de sodio en un estado activado, por lo que el inicio del bloqueo neuronal es más rápido en las neuronas que se activan rápidamente. Esto se conoce como bloqueo dependiente del estado.
Los LA son bases débiles y generalmente se formulan como la sal de clorhidrato para hacerlos solubles en agua. A un pH igual al pKa de la base protonada, las formas protonadas (ionizadas) y no protonadas (no protonadas) de la molécula existen en cantidades equimolares, pero sólo la base no protonada se difunde fácilmente a través de las membranas celulares. Una vez dentro de la celda, el anestésico local estará en equilibrio, con la formación de la forma protonada (ionizada), que no regresa fácilmente fuera de la celda. Esto se conoce como "atrapamiento de iones". En la forma protonada, la molécula se une al sitio de unión de LA en el interior del canal iónico cerca del extremo citoplasmático. La mayoría de los AL funcionan en la superficie interna de la membrana: el fármaco tiene que penetrar la membrana celular, lo que se logra mejor en la forma no ionizada. Esto se ejemplifica por el LA RAC 421-II permanentemente ionizado que no puede difundirse a través de la membrana celular pero, si se inyecta en el citosol de una fibra nerviosa, puede inducir bloqueo de NaKATPasa y efectos anestésicos.
La acidosis, como la causada por la inflamación de una herida, reduce en parte la acción de los AL. Esto se debe en parte a que la mayor parte del anestésico está ionizado y, por lo tanto, no puede atravesar la membrana celular para alcanzar su sitio de acción orientado hacia el citoplasma en el canal de sodio.
Todas las fibras nerviosas son sensibles a los LA, pero debido a una combinación de diámetro y mielinización, las fibras tienen diferentes sensibilidades al bloqueo de LA, denominado bloqueo diferencial. Las fibras de tipo B (tono simpático) son las más sensibles, seguidas por las de tipo C (dolor), delta de tipo A (temperatura), gamma de tipo A (propiocepción), beta de tipo A (tacto y presión sensoriales) y alfa de tipo A (motor) . Aunque las fibras de tipo B son más gruesas que las de tipo C, están mielinizadas, por lo que se bloquean antes que la fibra C delgada y amielínica. [ cita médica necesaria ] [27]
Técnicas
Los anestésicos locales pueden bloquear casi todos los nervios entre las terminaciones nerviosas periféricas y el sistema nervioso central. La técnica más periférica es la anestesia tópica de la piel u otra superficie corporal. Los nervios periféricos pequeños y grandes se pueden anestesiar individualmente (bloqueo de nervios periféricos) o en haces de nervios anatómicos (anestesia del plexo). La anestesia espinal y la anestesia epidural se fusionan en el sistema nervioso central.
La inyección de AL a menudo es dolorosa. Se pueden usar varios métodos para disminuir este dolor, incluido el tampón de la solución con bicarbonato y el calentamiento. [28]
Las técnicas clínicas incluyen:
- La anestesia superficial es la aplicación de un aerosol, solución o crema de LA en la piel o en una membrana mucosa; el efecto es de corta duración y se limita al área de contacto.
- La anestesia por infiltración es la infiltración de LA en el tejido que se va a anestesiar; La anestesia de superficie y de infiltración son colectivamente anestesia tópica.
- El bloqueo de campo es la inyección subcutánea de un AL en un área que bordea el campo que se va a anestesiar.
- El bloqueo del nervio periférico es la inyección de LA en la vecindad de un nervio periférico para anestesiar el área de inervación de ese nervio.
- La anestesia del plexo es una inyección de LA en la vecindad de un plexo nervioso , a menudo dentro de un compartimento de tejido que limita la difusión del fármaco fuera del lugar de acción previsto. El efecto anestésico se extiende a las áreas de inervación de varios o todos los nervios que provienen del plexo.
- La anestesia epidural es una AL inyectada en el espacio epidural , donde actúa principalmente sobre las raíces nerviosas espinales ; Según el lugar de la inyección y el volumen inyectado, el área anestesiada varía desde áreas limitadas del abdomen o el tórax hasta grandes regiones del cuerpo.
- La anestesia espinal es un LA que se inyecta en el líquido cefalorraquídeo , generalmente en la columna lumbar (en la parte inferior de la espalda), donde actúa sobre las raíces de los nervios espinales y parte de la médula espinal ; la anestesia resultante suele extenderse desde las piernas hasta el abdomen o el pecho.
- La anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) es cuando se interrumpe la circulación sanguínea de una extremidad con un torniquete (un dispositivo similar a un manguito de presión arterial), luego se inyecta un gran volumen de LA en una vena periférica. El fármaco llena el sistema venoso de la extremidad y se difunde en los tejidos, donde se anestesian los nervios periféricos y las terminaciones nerviosas. El efecto anestésico se limita al área que está excluida de la circulación sanguínea y se resuelve rápidamente una vez que se restablece la circulación.
- La anestesia local de las cavidades corporales incluye anestesia intrapleural y anestesia intraarticular.
- La anestesia con catéter de transincisión (o transbobinado) utiliza un catéter multilumen que se inserta a través de una incisión o herida y se alinea en el interior a medida que se cierra la incisión o herida, lo que proporciona una administración continua de anestésico local a lo largo de la incisión o heridas [29]
Las técnicas dentales específicas incluyen:
Técnica Vazirani-Alkinosi
La técnica de Vazirani-alkinosi también se conoce como bloqueo del nervio mandibular de boca cerrada. Se usa principalmente en pacientes que tienen una apertura limitada de la mandíbula o en aquellos que tienen trismo; espasmo de los músculos de la masticación. Los nervios que se anestesian en esta técnica son los nervios alveolar inferior, incisivo, mentoniano, lingual y milohioideo.
Las agujas dentales están disponibles en 2 longitudes; corto y largo. Como Vazirani-akinosi es una técnica de anestesia local que requiere la penetración de un espesor significativo de tejidos blandos, se utiliza una aguja larga. La aguja se inserta en el tejido blando que cubre el borde medial de la rama mandibular, en la región de los nervios alveolar inferior, lingual y milohioideo. La posición del bisel de la aguja es muy importante, ya que debe colocarse lejos del hueso de la rama mandibular y, en cambio, hacia la línea media. [30]
Infiltración intraligamentaria
La infiltración intraligamentaria, también conocida como inyección del ligamento periodontal o inyección intraligamentaria (ILI), se conoce como "la más universal de las inyecciones complementarias". Las ILI generalmente se administran cuando las técnicas de bloqueo del nervio alveolar inferior son inadecuadas o ineficaces. [31] Las ILI están destinadas a:
1. Anestesia de un solo diente
2. Dosis anestésica baja
3. Contraindicaciones para la anestesia sistémica
4. Presencia de problemas de salud sistémicos [32]
Se espera que aumente la utilización de ILI porque los pacientes dentales prefieren menos anestesia de tejidos blandos y los dentistas tienen como objetivo reducir la administración del bloqueo del nervio alveolar inferior tradicional (INAB) para los procedimientos de restauración de rutina. [33]
Metodología de la inyección: el espacio del ligamento periodontal proporciona una ruta accesible al hueso alveolar esponjoso y el anestésico llega al nervio pulpar a través de la perforación natural del tejido óseo intraoral. [34] [35]
Ventajas de ILI sobre INAB: inicio rápido (en 30 segundos), dosis pequeñas necesarias (0,2-1,0 ml), área de entumecimiento limitada, [36] [37] riesgos intrínsecos menores como neuropatía, hematoma, trismo / esguince de mandíbula [38 ] [39] y lesión del tejido periodontal autoinfligida, [40] [41] así como una disminución de las alteraciones cardiovasculares. [42] Su uso como anestesia secundaria o complementaria en la mandíbula ha reportado una alta tasa de éxito superior al 90%. [43] [44]
Desventajas: El riesgo de daño temporal del tejido periodontal, la probabilidad de bacteriemia y endocarditis para las poblaciones en riesgo, [45] la presión adecuada y la colocación correcta de la aguja son imperativas para el éxito de la anestesia, la corta duración de la anestesia pulpar limita el uso de ILI para varios procedimientos de restauración que requieren mayor duración, [45] molestias posoperatorias y lesiones en dientes no erupcionados, como hipoplasia y defectos del esmalte.
Descripción de la técnica:
- Se debe erradicar toda la placa y los cálculos, de manera óptima antes de la visita operatoria, para ayudar a la cicatrización del tejido gingival.
- Antes de la inyección, desinfecte el surco gingival con una solución de clorhexidina al 0,2%. [46]
- Se recomienda la administración de anestesia de tejidos blandos antes de la administración de ILI. Esto ayuda a mejorar la comodidad del paciente.
- Generalmente se utilizan calibres de aguja de calibre 27 corto o aguja ultracorta de calibre 30. [47]
- La aguja se inserta a lo largo del eje largo, en un ángulo de 30 grados, de la raíz mesial o distal para dientes de raíz única y en las raíces mesiales y distales de dientes de raíces múltiples. La orientación del bisel hacia la raíz facilita el avance apical de la aguja. [48]
- Cuando la aguja llega entre la raíz y el hueso crestal, se experimenta una resistencia significativa.
- Se recomienda la deposición de anestésico a 0,2 ml, por raíz o sitio, durante un mínimo de 20 segundos.
- Para su éxito, el anestésico debe administrarse bajo presión. No debe escaparse del surco a la boca.
- Retire la aguja durante un mínimo de 10 a 15 segundos para permitir la deposición completa de la solución. Esto puede ser más lento que otras inyecciones, ya que hay un aumento de presión debido a la administración de anestésico.
- Se observa blanqueamiento del tejido y puede ser más evidente cuando se utilizan vasoconstrictores. Es causada por una obstrucción temporal del flujo sanguíneo al tejido. [48]
Jeringas:
- Se pueden utilizar jeringas estándar.
- La jeringa intraligamentaria ofrece una ventaja mecánica al utilizar un aparato de agarre con gatillo o de clic para emplear un engranaje o palanca que mejora el control y da como resultado una mayor fuerza para empujar el tapón de goma del cartucho anestésico hacia adelante para la deposición del medicamento con mayor facilidad.
- Se pueden utilizar C-CLAD (dispositivos de administración de anestésicos locales controlados por computadora). Su uso de microprocesadores de computadora permite el control de la dinámica de fluidos y la deposición anestésica. Esto minimiza los caudales subjetivos y la variabilidad de la presión. Por tanto, esto da como resultado una difusión hidrodinámica mejorada de la solución en el hueso o en el área objetivo de deposición, [49] [50] permitiendo que se administren mayores cantidades de solución anestésica durante las ETI sin un aumento del daño tisular. [51] [52] [53]
Cosas a tener en cuenta:
- Las ILI no se recomiendan para pacientes con inflamación periodontal activa.
- Las ILI no deben administrarse en sitios dentales con 5 mm o más de pérdida de inserción periodontal.
Técnica de Gow-Gates
La técnica de Gow-Gates se utiliza para proporcionar anestésicos a la mandíbula de la boca del paciente. Con la ayuda de puntos de referencia extra e intraorales, la aguja se inyecta en la superficie lateroanterior intraoral del cóndilo, dirigiéndose por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. [54] Los puntos de referencia extraorales utilizados para esta técnica son el borde inferior del trago de la oreja, las comisuras de la boca y la angulación del trago en el lado de la cara. [54]
Las fuerzas biofísicas (pulsación de la arteria maxilar, función muscular del movimiento de la mandíbula) y la gravedad ayudarán con la difusión del anestésico para llenar todo el espacio pterigomandibular. Las tres partes sensoriales orales de la rama mandibular del nervio trigémino y otros nervios sensoriales de la región entrarán en contacto con el anestésico y esto reduce la necesidad de anestesiar la inervación suplementaria. [54]
En comparación con otros métodos de bloqueo regional para anestesiar la mandíbula inferior, la técnica de Gow-Gates tiene una mayor tasa de éxito en la anestesia completa de la mandíbula inferior. Un estudio encontró que de 1200 pacientes que recibieron inyecciones a través de la técnica Gow-Gate, solo 2 de ellos no obtuvieron la anestesia completa. [54]
Tipos
Las soluciones inyectables de anestésicos locales suelen constar de: [55]
- El agente anestésico local en sí
- Un vehículo, que suele ser a base de agua o simplemente agua esterilizada.
- Posiblemente vasoconstrictor (ver más abajo)
- Agente reductor (antioxidante), por ejemplo, si se usa epinefrina, entonces se usa metabisulfito de sodio como agente reductor
- Conservante , por ejemplo, metilparabeno
- Buffer
Los ésteres son propensos a producir reacciones alérgicas, que pueden requerir el uso de una amida . Los nombres de cada anestésico clínico local tienen el sufijo "-caína". La mayoría de los ésteres LA son metabolizados por la pseudocolinesterasa , mientras que las amidas LA se metabolizan en el hígado. Esto puede ser un factor a la hora de elegir un agente en pacientes con insuficiencia hepática, [56] aunque, dado que las colinesterasas se producen en el hígado, también se debe tener en cuenta el deterioro fisiológico (p. Ej., Individuos muy jóvenes o muy mayores) o patológicamente (p. Ej., Cirrosis ) del metabolismo hepático. cuando se utilizan ésteres.
A veces, los AL se combinan, por ejemplo:
- Lidocaína / prilocaína (EMLA, mezcla eutéctica de anestésico local)
- Lidocaína / tetracaína (Rapydan)
- TAC
Las soluciones de AL para inyección a veces se mezclan con vasoconstrictores ( fármaco combinado ) para aumentar la duración de la anestesia local al contraer los vasos sanguíneos, concentrando así de manera segura el agente anestésico durante un período prolongado y reduciendo la hemorragia . [57] Debido a que el vasoconstrictor reduce temporalmente la velocidad a la que la circulación sistémica elimina el anestésico local del área de la inyección, las dosis máximas de AL cuando se combinan con un vasoconstrictor son más altas en comparación con el mismo AL sin ningún vasoconstrictor. Ocasionalmente, se administra cocaína para este propósito. Ejemplos incluyen:
- Clorhidrato de prilocaína y epinefrina ( nombre comercial Citanest Forte)
- Lidocaína , bupivacaína y epinefrina (concentraciones finales recomendadas de 0,5, 0,25 y 0,5%, respectivamente)
- Iontocaína , que consiste en lidocaína y epinefrina
- Septocaína (nombre comercial Septodont), una combinación de articaína y epinefrina
Un producto de combinación de este tipo se utiliza por vía tópica para la anestesia superficial, TAC (5-12% de tetracaína , 1 / 2.000 (0,05%, 500 ppm , ½ por mil) adrenalina, 4 o 10% de la cocaína).
El uso de LA con vasoconstrictor es seguro en regiones irrigadas por arterias terminales . La creencia común de que la AL con vasoconstrictor puede causar necrosis en las extremidades como la nariz, las orejas, los dedos de las manos y los pies (debido a la constricción de las arterias terminales) está invalidada, ya que no se ha informado de ningún caso de necrosis desde la introducción de la lidocaína comercial. con epinefrina en 1948. [58]
Grupo éster
- Benzocaína
- Cloroprocaína
- Cocaína
- Ciclometicaína
- Dimetocaína (Larocaína)
- Piperocaína
- Propoxicaína
- Procaína (novocaína)
- Proparacaína
- La tetracaína (ametocaína)
Grupo amida
- Articaine
- Bupivacaína
- Cinchocaína (Dibucaína)
- Etidocaína
- Levobupivacaína
- Lidocaína (lignocaína)
- Mepivacaína
- Prilocaína
- Ropivacaína
- Trimecaína
De origen natural
- Saxitoxina
- Neosaxitoxina
- Tetrodotoxina
- Mentol
- Eugenol
- Cocaína
- Spilantol
La mayoría de los anestésicos locales naturales, con la excepción del mentol, el eugenol y la cocaína, son neurotoxinas y tienen el sufijo -toxina en sus nombres. La cocaína se une al lado intracelular de los canales, mientras que la saxitoxina, la neosaxitoxina y la tetrodotoxina se unen al lado extracelular de los canales de sodio.
Historia
En Perú , se cree que los antiguos incas utilizaron las hojas de la planta de coca como anestésico local además de sus propiedades estimulantes. [59] También se utilizó para el pago de esclavos y se cree que desempeñó un papel en la posterior destrucción de la cultura inca cuando los españoles se dieron cuenta de los efectos de masticar las hojas de coca y se aprovecharon de ella. [59] La cocaína se utilizó por primera vez como anestésico local en 1884. La búsqueda de un sustituto menos tóxico y menos adictivo condujo al desarrollo de los anestésicos locales aminoéster stovaine en 1903 y procaína en 1904. Desde entonces, se han desarrollado varios anestésicos locales sintéticos. desarrollado y puesto en uso clínico, en particular lidocaína en 1943, bupivacaína en 1957 y prilocaína en 1959.
La invención del uso clínico de la anestesia local se atribuye a la Escuela de Viena, que incluía a Sigmund Freud (1856-1939), Carl Koller (1857-1944) y Leopold Konigstein (1850-1942). Introdujeron la anestesia local, usando cocaína, a través de una "autoexperimentación" en su mucosa oral antes de introducirla en la experimentación animal o humana. La escuela de Viena comenzó a usar cocaína como anestesia local en oftalmología y luego se incorporó a la práctica oftalmológica. El Dr. Halsted y el Dr. Hall, en los Estados Unidos en 1885, describieron una técnica anestésica intraoral para bloquear el nervio alveolar inferior y el nervio dentario antero-superior usando cocaína al 4%. { [60]
Poco después del primer uso de cocaína para anestesia tópica, se describieron bloqueos en los nervios periféricos. La anestesia del plexo braquial mediante inyección percutánea a través de abordajes axilares y supraclaviculares se desarrolló a principios del siglo XX. La búsqueda del enfoque más eficaz y menos traumático para la anestesia del plexo y los bloqueos de nervios periféricos continúa hasta el día de hoy. En las últimas décadas, la anestesia regional continua mediante catéteres y bombas automáticas ha evolucionado como método de tratamiento del dolor.
La anestesia regional intravenosa fue descrita por primera vez por August Bier en 1908. Esta técnica todavía se utiliza y es muy segura cuando se utilizan fármacos de baja toxicidad sistémica como la prilocaína.
La anestesia espinal se utilizó por primera vez en 1885, pero no se introdujo en la práctica clínica hasta 1899, cuando August Bier se sometió a un experimento clínico en el que observó el efecto anestésico, pero también el efecto secundario típico de la cefalea pospuntural. En unos pocos años, la anestesia raquídea se volvió ampliamente utilizada para la anestesia quirúrgica y fue aceptada como una técnica segura y eficaz. Aunque en la actualidad se utilizan cánulas atraumáticas (sin punta cortante) y fármacos modernos, la técnica ha cambiado muy poco durante muchas décadas.
La anestesia epidural por vía caudal se conocía a principios del siglo XX, pero no se desarrolló una técnica bien definida mediante inyección lumbar hasta 1921, cuando Fidel Pagés publicó su artículo "Anestesia Metamérica". Esta técnica fue popularizada en las décadas de 1930 y 1940 por Achile Mario Dogliotti. Con la llegada de los catéteres delgados y flexibles, la infusión continua y las inyecciones repetidas se han hecho posibles, lo que hace que la anestesia epidural siga siendo una técnica de gran éxito. Además de sus muchos usos para la cirugía, la anestesia epidural es particularmente popular en obstetricia para el tratamiento del dolor de parto.
Ver también
- Amilocaína
- Anestésico
- Anestesia general
- Lista de análogos de la cocaína
- Lista de anestésicos locales
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enlaces externos
- La Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional
- Anestesia regional y medicina y dolor