Fibroma uterino
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No confundir con leiomiosarcoma .
Fibras uterinas
Otros nombresLeiomioma uterino, mioma uterino, mioma, fibromioma, fibroleiomioma
Fibromas uterinos.jpg
Fibromas uterinos observados durante la cirugía laparoscópica
EspecialidadGinecología
SíntomasPeríodos dolorosos o abundantes [1]
ComplicacionesInfertilidad [1]
Inicio habitualAños reproductivos intermedios y posteriores [1]
CausasDesconocido [1]
Factores de riesgoAntecedentes familiares, obesidad , consumo de carne roja [1]
Método de diagnósticoExamen pélvico , imágenes médicas [1]
Diagnóstico diferencialLeiomiosarcoma , embarazo , quiste de ovario , cáncer de ovario [2]
TratamientoMedicamentos, cirugía, embolización de la arteria uterina [1]
MedicamentoIbuprofeno , paracetamol (acetaminofeno), suplementos de hierro , agonista de la hormona liberadora de gonadotropina [1]
PronósticoMejorar después de la menopausia [1]
Frecuencia~ 50% de las mujeres a los 50 años [1]

Los fibromas uterinos , también conocidos como leiomiomas uterinos o fibromas , son tumores benignos del músculo liso del útero . [1] La mayoría de las mujeres no presentan síntomas, mientras que otras pueden tener períodos dolorosos o abundantes . [1] Si son lo suficientemente grandes, pueden empujar la vejiga y provocar una necesidad frecuente de orinar . [1] También pueden causar dolor durante las relaciones sexuales o dolor lumbar . [1] [3] Una mujer puede tener un fibroma uterino o varios. [1]En ocasiones, los fibromas pueden dificultar el embarazo , aunque esto es poco común. [1]

La causa exacta de los fibromas uterinos no está clara. [1] Sin embargo, los fibromas son hereditarios y parecen estar determinados en parte por los niveles hormonales . [1] Los factores de riesgo incluyen la obesidad y el consumo de carne roja . [1] El diagnóstico se puede realizar mediante un examen pélvico o por imágenes médicas . [1]

Por lo general, no se necesita tratamiento si no hay síntomas. [1] Los AINE , como el ibuprofeno , pueden ayudar con el dolor y el sangrado, mientras que el paracetamol (acetaminofeno) puede ayudar con el dolor. [1] [4] Es posible que se necesiten suplementos de hierro en personas con períodos abundantes. [1] Los medicamentos de la clase de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina pueden disminuir el tamaño de los fibromas, pero son costosos y están asociados con efectos secundarios. [1] Si hay síntomas mayores, la cirugía para extirpar el fibroma o el útero puede ayudar. [1] La embolización de la arteria uterina también puede ayudar. [1] cancerosoLas versiones de los fibromas son muy raras y se conocen como leiomiosarcomas . [1] No parecen desarrollarse a partir de fibromas benignos. [1]

Aproximadamente del 20% al 80% de las mujeres desarrollan fibromas a la edad de 50 años. [1] En 2013, se estimó que 171 millones de mujeres se vieron afectadas en todo el mundo. [5] Por lo general, se encuentran durante los años reproductivos intermedios y posteriores. [1] Después de la menopausia , generalmente disminuyen de tamaño. [1] En los Estados Unidos , los fibromas uterinos son una razón común para la extirpación quirúrgica del útero . [6]

Signos y síntomas

Algunas mujeres con fibromas uterinos no presentan síntomas. El dolor abdominal, la anemia y el aumento del sangrado pueden indicar la presencia de fibromas. [7] También puede haber dolor durante las relaciones sexuales, según la ubicación del fibroma. Durante el embarazo , también pueden ser la causa de aborto involuntario , [8] sangrado, parto prematuro , o interferencia con la posición del feto. [ cita requerida ] Un fibroma uterino puede causar presión rectal. El abdomen puede agrandarse imitando la apariencia de un embarazo. [1] Algunos fibromas grandes pueden extenderse a través del cuello uterino y la vagina. [7]

Si bien los fibromas son comunes, no son una causa típica de infertilidad, y representan aproximadamente el 3% de las razones por las que una mujer no puede tener un hijo. [9] La mayoría de las mujeres con fibromas uterinos tendrán resultados normales de embarazo. [10] [11] En casos de fibromas uterinos intercurrentes en la infertilidad, un fibroma generalmente se ubica en una posición submucosa y se cree que esta ubicación puede interferir con la función del revestimiento y la capacidad del embrión para implantarse . [9]

Factores de riesgo

Algunos factores de riesgo asociados con el desarrollo de fibromas uterinos son modificables. [12] Los fibromas son más comunes en mujeres obesas. [13] Los fibromas dependen del estrógeno y la progesterona para crecer y, por lo tanto, son relevantes solo durante los años reproductivos.

Dieta

Las dietas ricas en frutas y verduras tienden a reducir el riesgo de desarrollar fibromas. [12] Las fibras, vitamina A, C y E, fitoestrógenos, carotenoides, carne, pescado y productos lácteos tienen efectos poco claros. [12] Los niveles dietéticos normales de vitamina D pueden reducir el riesgo de desarrollar fibromas. [12]

Genética

El cincuenta por ciento de los fibromas uterinos demuestran una anomalía genética. A menudo, se encuentra una translocación en algunos cromosomas. [7] Los fibromas son en parte genéticos. Si una madre tenía fibromas, el riesgo en la hija es aproximadamente tres veces mayor que el promedio. [14] Las mujeres negras tienen de 3 a 9 veces más probabilidades de desarrollar fibromas uterinos que las mujeres blancas. [15] Solo unos pocos genes específicos o desviaciones citogenéticas se asocian con los fibromas. [16] 80-85% de los fibromas tienen una mutación en el gen de la subunidad 12 del complejo mediador ( MED12 ). [17] [18]

Leiomiomas familiares

Más información: leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células renales

Se ha informado de un síndrome (síndrome de Reed ) que causa leiomiomas uterinos junto con leiomiomas cutáneos y cáncer de células renales . [19] [20] [21] Esto se asocia con una mutación en el gen que produce la enzima fumarato hidratasa , ubicada en el brazo largo del cromosoma 1 (1q42.3-43). La herencia es autosómica dominante .

Fisiopatología

Un leiomioma uterino enucleado: superficie externa a la izquierda, superficie cortada a la derecha.

Los fibromas son un tipo de leiomioma uterino . Los fibromas aparecen macroscópicamente como nódulos sólidos redondos, bien circunscritos (pero no encapsulados), de color blanco o tostado, que muestran un aspecto en espiral en la sección histológica. El tamaño varía, desde lesiones microscópicas hasta lesiones de tamaño considerable. Por lo general, la propia paciente siente lesiones del tamaño de una toronja o más grandes a través de la pared abdominal. [1]

Micrografía de un lipoleiomioma, un tipo de leiomioma. Mancha H&E .

Microscópicamente, las células tumorales se parecen a las células normales (alargadas, en forma de huso, con un núcleo en forma de cigarro) y forman haces con diferentes direcciones (verticilos). Estas células son uniformes en tamaño y forma, con escasas mitosis. Hay tres variantes benignas: extraña (atípica); celular; y mitóticamente activo.

La aparición de nucléolos prominentes con halos perinucleolares debe alertar al patólogo para investigar la posibilidad de la leiomiomatosis hereditaria extremadamente rara y el síndrome de cáncer de células renales (Reed). [22]

Ubicación y clasificación

Dibujo esquemático de varios tipos de fibromas uterinos: a = fibromas subserosos, b = fibromas intramurales, c = fibromas submucosos, d = fibromas submucosos pediculados, e = fibromas cervicales, f = fibromas del ligamento ancho

El crecimiento y la ubicación son los principales factores que determinan si un fibroma provoca síntomas y problemas. [6] Una lesión pequeña puede ser sintomática si se encuentra dentro de la cavidad uterina, mientras que una lesión grande en la parte exterior del útero puede pasar desapercibida. Las diferentes ubicaciones se clasifican de la siguiente manera:

  • Los fibromas intramurales se encuentran dentro de la pared muscular del útero. A menos que sean grandes, pueden ser asintomáticos. Los fibromas intramurales comienzan como pequeños nódulos en la pared muscular del útero. Con el tiempo, los fibromas intramurales pueden expandirse hacia adentro, causando distorsión y elongación de la cavidad uterina.
  • Los fibromas subserosos se encuentran en la superficie del útero. También pueden crecer hacia afuera desde la superficie y permanecer unidos por un pequeño trozo de tejido y luego se denominan fibromas pediculados. [1]
  • Los fibromas submucosos son el tipo más común, se localizan en el músculo debajo del endometrio del útero y distorsionan la cavidad uterina; incluso las lesiones pequeñas en esta ubicación pueden provocar sangrado e infertilidad . Una lesión pediculada dentro de la cavidad se denomina fibroma intracavitario y puede pasar a través del cuello uterino.
  • Los fibromas cervicales se encuentran en la pared del cuello uterino (cuello del útero). En raras ocasiones, los fibromas se encuentran en las estructuras de soporte ( ligamento redondo , ligamento ancho o ligamento uterosacro ) del útero que también contienen tejido de músculo liso.

Los fibromas pueden ser únicos o múltiples. La mayoría de los fibromas comienzan en la pared muscular del útero. Con un mayor crecimiento, algunas lesiones pueden desarrollarse hacia el exterior del útero o hacia la cavidad interna. Los cambios secundarios que pueden desarrollarse dentro de los fibromas son hemorragia, necrosis, calcificación y cambios quísticos. Suelen calcificarse después de la menopausia. [23]

Si el útero contiene demasiados para contar, se conoce como leiomiomatosis uterina difusa .

Miomas extrauterinos de origen uterino, miomas metastásicos

Los fibromas de origen uterino ubicados en otras partes del cuerpo, a veces también llamados miomas parasitarios, han sido históricamente extremadamente raros, pero ahora se diagnostican con una frecuencia cada vez mayor. Pueden estar relacionados o ser idénticos al leiomioma en metástasis .

En la mayoría de los casos, siguen siendo hormonodependientes, pero pueden causar complicaciones potencialmente mortales cuando aparecen en órganos distantes. Algunas fuentes sugieren que una parte sustancial de los casos pueden ser complicaciones tardías de cirugías como miomectomía o histerectomía. En particular, la miomectomía laparoscópica con un morcelador se ha asociado con un mayor riesgo de esta complicación. [24] [25] [26]

Hay una serie de afecciones raras en las que los fibromas hacen metástasis. Todavía crecen de manera benigna, pero pueden ser peligrosos según su ubicación. [27]

  • En el leiomioma con invasión vascular, un fibroma de apariencia normal invade un vaso pero no hay riesgo de recurrencia.
  • En la leiomiomatosis intravenosa , los leiomiomas crecen en las venas con fibromas uterinos como fuente. La afectación del corazón puede ser fatal.
  • En el leiomioma benigno con metástasis, los leiomiomas crecen en sitios más distantes, como los pulmones y los ganglios linfáticos. La fuente no está del todo clara. La afectación pulmonar puede ser fatal.
  • En la leiomiomatosis intraperitoneal diseminada, los leiomiomas crecen de manera difusa en las superficies peritoneal y omental, con los miomas uterinos como origen. Esto puede simular un tumor maligno pero se comporta de manera benigna.

Patogénesis

Leiomioma uterino múltiple
Gran fibroma subseroso
Leiomioma uterino múltiple con calcificación

Los fibromas son tumores monoclonales y aproximadamente del 40 al 50% muestran anomalías cromosómicas cariotípicamente detectables . Cuando hay múltiples fibromas presentes, con frecuencia tienen defectos genéticos no relacionados. Se han observado mutaciones específicas de la proteína MED12 en el 70 por ciento de los fibromas. [28]

La causa exacta de los fibromas no se comprende claramente, pero la hipótesis de trabajo actual es que las predisposiciones genéticas, la exposición a hormonas prenatales y los efectos de las hormonas, los factores de crecimiento y los xenoestrógenos provocan el crecimiento de los fibromas. Los factores de riesgo conocidos son ascendencia africana, obesidad , síndrome de ovario poliquístico , diabetes , hipertensión y nunca haber dado a luz . [29]

Se cree que el estrógeno y la progesterona tienen un efecto mitogénico sobre las células de leiomioma y también actúan influyendo (directa e indirectamente) en un gran número de factores de crecimiento , citocinas y factores apoptóticos, así como en otras hormonas. Además, las acciones del estrógeno y la progesterona están moduladas por el intercambio de señales entre el estrógeno, la progesterona y la prolactina, que controla la expresión de los respectivos receptores nucleares. Se cree que el estrógeno promueve el crecimiento regulando al alza IGF-1 , EGFR , TGF-beta1 , TGF-beta3 y PDGF , y promueve la supervivencia aberrante de las células de leiomioma al regular a la baja p53, aumentando la expresión del factor anti-apoptótico PCP4 y antagonizando la señalización de PPAR-gamma . Se cree que la progesterona promueve el crecimiento del leiomioma mediante la regulación positiva de EGF , TGF-beta1 y TGF-beta3, y promueve la supervivencia mediante la regulación positiva de la expresión de Bcl-2 y la regulación negativa de TNF-alfa . Se cree que la progesterona contrarresta el crecimiento regulando negativamente el IGF-1. [30] La expresión del factor de interacción del crecimiento transformante (TGIF) aumenta en el leiomioma en comparación con el miometrio. [31] El TGIF es un represor potencial de las vías del TGF-β en las células miometriales. [31]

La aromatasa y la 17beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa se expresan de forma aberrante en los miomas, lo que indica que los miomas pueden convertir la androstenediona circulante en estradiol. [32] Se ha dilucidado un mecanismo de acción similar en la endometriosis y otras enfermedades del endometrio. [33] Los inhibidores de la aromatasa se consideran actualmente para el tratamiento, en ciertas dosis inhibirían completamente la producción de estrógeno en el fibroma sin afectar en gran medida la producción ovárica de estrógeno (y por lo tanto los niveles sistémicos del mismo). La sobreexpresión de aromatasa es particularmente pronunciada en mujeres afroamericanas. [34]

Se están considerando las causas genéticas y hereditarias y varios hallazgos epidemiológicos indican una influencia genética considerable, especialmente para los casos de aparición temprana. Los familiares de primer grado tienen un riesgo 2,5 veces mayor y un riesgo casi 6 veces mayor cuando se consideran los casos de aparición temprana. Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia doble para la histerectomía en comparación con los gemelos dicigóticos . [35]

La expansión de los fibromas uterinos se produce por una tasa lenta de proliferación celular combinada con la producción de grandes cantidades de matriz extracelular . [34]

Una pequeña población de células en un fibroma uterino tiene propiedades de células madre o células progenitoras , y contribuye significativamente al crecimiento de fibromas dependiente de esteroides ováricos . Estas células madre progenitoras son deficientes en el receptor de estrógeno α y el receptor de progesterona y, en cambio, dependen de niveles sustancialmente más altos de estos receptores en las células diferenciadas circundantes para mediar las acciones de estrógeno y progesterona a través de la señalización paracrina . [34]

Diagnóstico

Se determina la presencia de un fibroma uterino frente a un tumor anexial. Los fibromas pueden confundirse con neoplasias de ovario. Un tumor poco común que puede confundirse con un fibroma es el sarcoma botrioides. Es más común en niños y adolescentes. Como un fibroma, también puede sobresalir de la vagina y se distingue de los fibromas. [7] Si bien la palpación utilizada en un examen pélvico generalmente puede identificar la presencia de fibromas más grandes, la ecografía ginecológica(ultrasonido) se ha convertido en la herramienta estándar para evaluar el útero en busca de fibromas. La ecografía representará los fibromas como masas focales con una textura heterogénea, que suelen causar sombras en el haz de ultrasonido. Se puede determinar la ubicación y medir las dimensiones de la lesión. Además, la resonancia magnética ( MRI ) se puede utilizar para definir la representación del tamaño y la ubicación de los fibromas dentro del útero. [ cita requerida ]

Las modalidades de imagen no pueden distinguir claramente entre el leiomioma uterino benigno y el leiomiosarcoma uterino maligno, sin embargo, este último es bastante raro. El crecimiento rápido o inesperado, como el agrandamiento de una lesión después de la menopausia, genera sospechas de que la lesión podría ser un sarcoma. Además, con lesiones malignas avanzadas, puede haber evidencia de invasión local. Rara vez se realiza una biopsia y, si se realiza, rara vez es diagnóstica. En caso de que exista un diagnóstico incierto después de la ecografía y la resonancia magnética, generalmente está indicada la cirugía. [ cita requerida ]

Otras técnicas de imagen que pueden ser útiles específicamente en la evaluación de lesiones que afectan la cavidad uterina son la histerosalpingografía o la sonohisterografía . [ cita requerida ]

  • Un fibroma uterino muy grande (9 cm) que está causando el síndrome de congestión pélvica como se ve en la TC

  • Un fibroma uterino muy grande (9 cm) que está causando el síndrome de congestión pélvica como se ve en la ecografía.

  • Un leiomioma submucoso relativamente grande; llena la mayor parte de la cavidad endometrial

  • Un pequeño fibroma uterino visto dentro de la pared del miometrio en una vista de ultrasonido de sección transversal

  • Dos fibromas calcificados (en el útero)

  • Un fibroma uterino subseroso con un diámetro de 5 centímetros.

  • Imagen de resonancia magnética con múltiples leiomiyomas uterinos

  • Leiomiyomas gigantes casi llenando el abdomen.

  • La histopatología de los fibromas uterinos suele mostrar músculo liso en un patrón en espiral (fascicular). [36]

  • Esta variante de la tinción de Van Gieson distingue el músculo (amarillo) del tejido conectivo (rojo)

Trastornos coexistentes

Los fibromas que provocan sangrado vaginal abundante provocan anemia y deficiencia de hierro . Debido a los efectos de la presión, son posibles problemas gastrointestinales como estreñimiento e hinchazón. La compresión del uréter puede provocar hidronefrosis . Los fibromas también pueden presentarse junto con la endometriosis , que en sí misma puede causar infertilidad. La adenomiosis puede confundirse o coexistir con los fibromas.

En casos muy raros, pueden desarrollarse crecimientos malignos (cancerosos), leiomiosarcoma , del miometrio. [37] En casos extremadamente raros, los fibromas uterinos pueden presentarse como parte o síntoma temprano de la leiomiomatosis hereditaria y el síndrome de cáncer de células renales .

Tratamiento

La mayoría de los fibromas no requieren tratamiento a menos que estén causando síntomas. Después de la menopausia, los fibromas se encogen y es inusual que causen problemas.

Los fibromas uterinos sintomáticos pueden tratarse mediante:

  • medicación para controlar los síntomas (es decir, tratamiento sintomático)
  • medicamento destinado a reducir los tumores
  • destrucción de fibromas por ultrasonido
  • miomectomía o ablación por radiofrecuencia
  • histerectomía
  • embolización de la arteria uterina

En aquellas que tienen síntomas, la embolización de la arteria uterina y las opciones quirúrgicas tienen resultados similares con respecto a la satisfacción. [38]

Medicamento

Se pueden usar varios medicamentos para controlar los síntomas. Los AINE se pueden usar para reducir los períodos menstruales dolorosos. Se pueden recetar píldoras anticonceptivas orales para reducir el sangrado uterino y los calambres. [9] La anemia se puede tratar con suplementos de hierro.

Los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel son eficaces para limitar el flujo sanguíneo menstrual y mejorar otros síntomas. Los efectos secundarios suelen ser pocos, ya que el levonorgestrel (una progestina ) se libera localmente en concentraciones bajas. [39] Si bien la mayoría de los estudios sobre DIU con levongestrel se concentraron en el tratamiento de mujeres sin fibromas, algunos informaron buenos resultados específicamente para mujeres con fibromas, incluida una regresión sustancial de los fibromas. [40] [41]

Se ha demostrado en dos estudios que la cabergolina en una dosis moderada y bien tolerada reduce los fibromas de manera eficaz. El mecanismo de acción responsable de cómo la cabergolina reduce los fibromas no está claro. [40]

El acetato de ulipristal es un modulador sintético selectivo del receptor de progesterona (SPRM) que tiene pruebas provisionales para respaldar su uso para el tratamiento prequirúrgico de fibromas con efectos secundarios bajos. [42] Los fibromas tratados con AUP a largo plazo han mostrado una reducción de volumen de alrededor del 70%. [43] En algunos casos, el AUP solo se usa para aliviar los síntomas sin cirugía, [44] y para permitir embarazos exitosos sin que los fibromas vuelvan a crecer. [45] De hecho, en las células tumorales, la molécula bloquea la proliferación celular, induce su apoptosis [46] [47] y estimula la remodelación de la fibrosis extensa por las metaloproteinasas de la matriz ,[48] explicando así el beneficio a largo plazo. [49] Sin embargo, debido a algunas lesiones hepáticas raras pero graves después del tratamiento con AUP, la licencia se suspendió en 2020 en la UE [50] y se eliminó voluntariamente en Canadá. [51]

El danazol es un tratamiento eficaz para reducir los fibromas y controlar los síntomas. Su uso está limitado por efectos secundarios desagradables. Se cree que el mecanismo de acción son los efectos antiestrogénicos. La experiencia reciente indica que la seguridad y el perfil de efectos secundarios pueden mejorarse mediante una dosificación más cautelosa. [40]

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina provocan una regresión temporal de los fibromas al disminuir los niveles de estrógeno. Debido a las limitaciones y los efectos secundarios de este medicamento, rara vez se recomienda que no sea para uso preoperatorio para reducir el tamaño de los fibromas y el útero antes de la cirugía. Por lo general, se usa durante un máximo de 6 meses o menos porque después de un uso prolongado podrían causar osteoporosis.y otras complicaciones típicamente posmenopáusicas. Los principales efectos secundarios son síntomas posmenopáusicos transitorios. En muchos casos, los fibromas volverán a crecer después de suspender el tratamiento; sin embargo, en algunos casos, los beneficios significativos pueden persistir durante mucho más tiempo. Son posibles varias variaciones, como los agonistas de GnRH con regímenes complementarios destinados a disminuir los efectos adversos de la deficiencia de estrógenos. Son posibles varios regímenes complementarios, tibolona , raloxifeno , progestágenos solos, estrógenos solos y estrógenos y progestágenos combinados. [40]

Se han probado antagonistas de la progesterona como la mifepristona , hay evidencia de que alivia algunos síntomas y mejora la calidad de vida, pero debido a los cambios histológicos adversos que se han observado en varios ensayos, actualmente no se puede recomendar fuera del ámbito de la investigación. [52] [53] El crecimiento de fibromas ha vuelto a aparecer después de que se interrumpió el tratamiento con antiprogestina. [34]

Los inhibidores de la aromatasa se han utilizado experimentalmente para reducir los fibromas. Se cree que el efecto se debe en parte a la disminución de los niveles sistémicos de estrógeno y en parte a la inhibición de la aromatasa sobreexpresada localmente en los fibromas. [40] Sin embargo, el crecimiento de fibromas ha vuelto a aparecer después de interrumpir el tratamiento. [34] La experiencia del tratamiento experimental de la endometriosis con inhibidores de la aromatasa indica que los inhibidores de la aromatasa podrían ser particularmente útiles en combinación con un inhibidor progestágeno de la ovulación.

Arteria uterina

La embolización de la arteria uterina (EAU) es un procedimiento no invasivo que bloquea el flujo sanguíneo a los fibromas y hace que se encojan. [54] Los resultados a largo plazo con respecto a la satisfacción de las personas con el procedimiento son similares a los de la cirugía. [55] Existe evidencia tentativa de que la cirugía tradicional puede resultar en una mejor fertilidad. [55] Una revisión encontró que los Emiratos Árabes Unidos duplican el riesgo futuro de aborto espontáneo . [56] Los EAU también parecen requerir más procedimientos repetidos que si la cirugía se realizara inicialmente. [55] Una persona generalmente se recuperará del procedimiento en unos pocos días.

La ligadura de la arteria uterina, a veces también la oclusión laparoscópica de las arterias uterinas, son métodos mínimamente invasivos para limitar el suministro de sangre al útero mediante una pequeña cirugía que se puede realizar por vía transvaginal o laparoscópica. El mecanismo de acción principal puede ser similar al de los EAU, pero es más fácil de realizar y se esperan menos efectos secundarios. [57] [se necesita fuente no primaria ] [58] [se necesita fuente no primaria ]

Las directrices de 2016 NICE (Instituto Nacional de Excelencia Clínica - el organismo público no gubernamental que publica pautas en el uso de tecnologías sanitarias y buenas prácticas clínicas en el Reino Unido) establecen que los EAU / UFE se pueden ofrecer a las mujeres con fibromas sintomáticos (los fibromas suelen ser > 30 mm de tamaño). Se debe informar a las mujeres que los EAU y la miomectomía (la extirpación quirúrgica de los fibromas) pueden potencialmente permitirles conservar su fertilidad. [59]

Miomectomía

Fibroma submucoso en histeroscopia
Tratamiento de un fibroma intramural mediante cirugía laparoscópica
Después del tratamiento de un fibroma intramural mediante cirugía laparoscópica

La miomectomía es una cirugía para extirpar uno o más fibromas. Por lo general, se recomienda cuando las opciones de tratamiento más conservadoras fallan para las mujeres que desean una cirugía para preservar la fertilidad o que desean retener el útero. [60]

Hay tres tipos de miomectomía:

  • En una histeroscópica miomectomía (también llamada trans cervical resección ), el fibroma se puede eliminar ya sea por el uso de un resectoscopio, un endoscópica instrumento insertado a través de la vagina y el cuello uterino que se puede utilizar la energía eléctrica de alta frecuencia al tejido cortado, o un dispositivo similar .
  • Se realiza una miomectomía laparoscópica a través de una pequeña incisión cerca del ombligo. El médico usa un laparoscopio e instrumentos quirúrgicos para extirpar los fibromas. Los estudios han sugerido que la miomectomía laparoscópica conduce a tasas de morbilidad más bajas y una recuperación más rápida que la miomectomía laparotómica. [61]
  • A laparotómico miomectomía (también conocido como un abierto o abdominal miomectomía) es el procedimiento quirúrgico invasivo más a fibromas eliminar. El médico hace una incisión en la pared abdominal y extrae los fibromas del útero.

La miomectomía laparoscópica tiene menos dolor y menos tiempo en el hospital que la cirugía abierta. [62]

Histerectomía

La histerectomía fue el método clásico de tratamiento de los fibromas. Aunque ahora se recomienda solo como última opción, los fibromas siguen siendo la principal causa de histerectomías en los EE. UU.

Ablación endometrial

La ablación endometrial se puede utilizar si los fibromas están solo dentro del útero y no son intramurales y son relativamente pequeños. Se esperan altas tasas de fracaso y recurrencia en presencia de fibromas más grandes o intramurales.

Otros procedimientos

La ablación por radiofrecuencia es un tratamiento mínimamente invasivo para los fibromas. [63] En esta técnica, el fibroma se encoge insertando un dispositivo similar a una aguja en el fibroma a través del abdomen y calentándolo con energía eléctrica de radiofrecuencia (RF) para causar necrosis de las células. El tratamiento es una opción potencial para las mujeres que tienen fibromas, han completado la maternidad y desean evitar una histerectomía.

El ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética es una intervención no invasiva (que no requiere incisión) que utiliza ondas de ultrasonido enfocadas de alta intensidad para destruir tejido en combinación con la resonancia magnética (MRI), que guía y monitorea el tratamiento. Durante el procedimiento, la administración de energía de ultrasonido enfocada se guía y controla mediante imágenes térmicas de RM. [64] Los pacientes que tienen fibromas sintomáticos, que desean una opción de tratamiento no invasivo y que no tienen contraindicaciones para la MRI son candidatos para MRgFUS. Aproximadamente el 60% de los pacientes califican. Es un procedimiento ambulatorio y toma de una a tres horas dependiendo del tamaño de los fibromas. Es seguro y tiene una eficacia aproximada del 75%. [sesenta y cinco]La mejoría sintomática se mantiene durante más de dos años. [66] La necesidad de tratamiento adicional varía de 16 a 20% y depende en gran medida de la cantidad de fibroma que se puede extirpar de manera segura; cuanto mayor sea el volumen de ablación, menor será la tasa de retratamiento. [67] Actualmente no hay ningún ensayo aleatorizado entre MRgFUS y EAU. Se está realizando un ensayo multicéntrico para investigar la eficacia de MRgFUS frente a los EAU.

Pronóstico

Aproximadamente 1 de cada 1000 lesiones son o se vuelven malignas, típicamente como un leiomiosarcoma en la histología. [9] Una señal de que una lesión puede ser maligna es el crecimiento después de la menopausia . [9] No hay consenso entre los patólogos con respecto a la transformación de un leiomioma en un sarcoma.

Metástasis

Hay una serie de afecciones raras en las que los fibromas hacen metástasis. Todavía crecen de manera benigna, pero pueden ser peligrosos según su ubicación. [27]

Ver fibromas extrauterinos .

Epidemiología

Alrededor del 20% al 80% de las mujeres desarrollan fibromas a la edad de 50 años. [12] [1] A nivel mundial, en 2013 se estimó que 171 millones de mujeres se vieron afectadas. [5] Por lo general, se encuentran durante los años reproductivos intermedios y posteriores. [1] Después de la menopausia , por lo general, disminuyen de tamaño. [1] La cirugía para extirpar los fibromas uterinos ocurre con más frecuencia en mujeres de "clases sociales más altas". [12] Las adolescentes desarrollan fibromas uterinos con mucha menos frecuencia que las mujeres mayores. [7] Hasta el 50% de las mujeres con fibromas uterinos no presentan síntomas. La prevalencia de fibromas uterinos entre las adolescentes es del 0,4%. [7]

Europa

Se cree que la incidencia de fibromas uterinos en Europa es menor que la incidencia en los EE. UU. [12]

Estados Unidos

El ochenta por ciento de las mujeres afroamericanas desarrollarán tumores fibroides uterinos benignos a finales de los 40, según el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental . [68] Las mujeres afroamericanas tienen de dos a tres veces más probabilidades de desarrollar fibromas que las mujeres caucásicas. [12] [13] [69] En las mujeres afroamericanas, los fibromas parecen ocurrir a una edad más temprana, crecen más rápidamente y es más probable que causen síntomas. [70] Esto conduce a tasas más altas de cirugía para los afroamericanos, tanto de miomectomía como de histerectomía. [71]El mayor riesgo de fibromas en los afroamericanos hace que les vaya peor en los tratamientos de fertilidad in vitro y aumenta el riesgo de partos prematuros y parto por cesárea. [71]

No está claro por qué los fibromas son más comunes en las mujeres afroamericanas. Algunos estudios sugieren que las mujeres negras que son obesas y que tienen presión arterial alta tienen más probabilidades de tener fibromas. [71] causas Otro sugeridos incluyen la tendencia de las mujeres afroamericanas de consumir alimentos con menos de los requerimientos diarios de vitamina D . [12]

Legislación relacionada

Estados Unidos

El proyecto de ley S.1289 de 2005 se leyó dos veces y se remitió al comité de Salud, Trabajo y Pensiones, pero nunca se aprobó para una votación en el Senado o la Cámara ; la Ley de Educación y Investigación de Fibromas Uterinos propuesta de 2005 mencionó que se gastan $ 5 mil millones anualmente en cirugías de histerectomía cada año, que afectan al 22% de los afroamericanos y al 7% de las mujeres caucásicas. El proyecto de ley también pidió más fondos para fines educativos y de investigación. También establece que de los $ 28 mil millones otorgados a los NIH, $ 5 millones se asignaron para los fibromas uterinos en 2004. [72]

Otros animales

Los fibromas uterinos son raros en otros mamíferos, aunque se han observado en ciertos perros y focas grises del Báltico . [73]

Investigar

Se han investigado moduladores selectivos del receptor de progesterona , como la progenta . Otro modulador selectivo del receptor de progesterona, el asoprisnil, se está probando con resultados prometedores como posible uso como tratamiento para los fibromas, destinado a proporcionar las ventajas de los antagonistas de progesterona sin sus efectos adversos. [40] La ingesta dietética baja de vitamina D se asocia con el desarrollo de fibromas uterinos. [12]

Referencias

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  • Estudio de tratamiento de fibromas de los NIH: información e investigación de los NIH
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