Un derrame cerebral se define como una isquemia cerebral que se localiza en las zonas fronterizas vulnerables entre los tejidos irrigados por las arterias cerebrales anterior , posterior y media . [1] El sitio real de bloqueo / restricción del torrente sanguíneo se puede ubicar lejos de los infartos. Las ubicaciones de las cuencas hidrográficas son aquellas regiones de la zona fronteriza en el cerebro irrigadas por las principales arterias cerebrales donde el suministro de sangre está disminuido. Los accidentes cerebrovasculares de las cuencas hidrográficas son una preocupación porque comprenden aproximadamente el 10% de todos los casos de accidentes cerebrovasculares isquémicos . [2]Las zonas de la cuenca hidrográfica son particularmente susceptibles al infarto por isquemia global, ya que la naturaleza distal de la vasculatura predispone a estas áreas a ser más sensibles a la hipoperfusión profunda. [1]
Isquemia cerebral | |
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Otros nombres | Infarto de cuenca |
Resonancia magnética T1 de un accidente cerebrovascular isquémico en el cerebro sin (izquierda) y con contraste (derecha). | |
Especialidad | Neurología |
Los accidentes cerebrovasculares de las cuencas hidrográficas se localizan en dos regiones primarias del cerebro y se denominan cuencas hidrográficas corticales (CWS) y cuencas hidrográficas internas (IWS). [3] Los pacientes con muchas enfermedades cardiovasculares diferentes tienen una mayor probabilidad de experimentar un coágulo de sangre o pérdida de flujo sanguíneo en las regiones fronterizas del cerebro. Los síntomas resultantes difieren según el área afectada del cerebro. Una tomografía computarizada y una resonancia magnética se utilizan para el diagnóstico, y luego se encuentran disponibles varias opciones de tratamiento, incluida la eliminación de la placa aterosclerótica y un ensanchamiento físico del vaso sanguíneo obstruido . La atención a largo plazo se centra en tres áreas: terapia de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas y prevención de futuros accidentes cerebrovasculares. En el futuro, la investigación para combatir los accidentes cerebrovasculares se centra en varios temas, como la investigación con células madre . [ cita requerida ]
Signos y síntomas
Los síntomas de un accidente cerebrovascular en la cuenca hidrográfica se deben a la reducción del flujo sanguíneo a todas las partes del cuerpo, específicamente al cerebro, lo que provoca daño cerebral. Los síntomas iniciales, promovidos por la American Stroke Association, son RÁPIDOS , que representan F = debilidad facial (caída), A = debilidad del brazo (desviación), S = dificultad para hablar (difamación) y T = tiempo para actuar (prioridad de intervención) . [4]
Todos los accidentes cerebrovasculares se consideran una emergencia médica. Cualquiera de estos síntomas, ya sea que se observe solo o en combinación, debe asumirse como un accidente cerebrovascular hasta que se demuestre lo contrario. Se debe buscar ayuda médica de emergencia INMEDIATAMENTE si se observa o experimenta alguno o todos estos síntomas. El diagnóstico temprano y la intervención médica oportuna pueden reducir drásticamente la gravedad de un accidente cerebrovascular, limitar el daño al cerebro, mejorar las posibilidades de una recuperación completa y reducir los tiempos de recuperación de forma masiva.
Después del accidente cerebrovascular inicial, otros síntomas dependen del área del cerebro afectada. Si una de las tres vías del sistema nervioso central se ve afectada, los síntomas pueden incluir entumecimiento, disminución de la sensibilidad e hiperreflexia .
Muy a menudo, el lado del cerebro dañado da como resultado defectos corporales en el lado opuesto. Dado que los nervios craneales se originan en el tronco del encéfalo , el daño a esta área puede provocar defectos en la función de estos nervios. Los síntomas pueden incluir alteración de la respiración, problemas de equilibrio, párpados caídos y disminución de la sensibilidad en la cara. [5]
El daño a la corteza cerebral puede provocar afasia o confusión y el daño al cerebelo puede provocar una falta de movimiento motor. [5]
Las presentaciones de accidentes cerebrovasculares que son particularmente sugerentes de un accidente cerebrovascular divisorio incluyen pérdida visual bilateral, estupor y debilidad de las extremidades proximales, sin afectar la cara, las manos y los pies.
Causas
Los accidentes cerebrovasculares de las cuencas hidrográficas son causados por isquemia o falta de flujo sanguíneo al cerebro. [2] Hay varias causas de isquemia, que incluyen embolia y aterosclerosis . Hay varias condiciones que pueden predisponer a alguien a sufrir un derrame cerebral al aumentar la probabilidad de que un suministro insuficiente de sangre llegue al cerebro. Las personas con muchas enfermedades cardiovasculares diferentes tienen una mayor probabilidad de experimentar un coágulo o una placa que impide el flujo a través de un vaso sanguíneo . [3] Las enfermedades cardiovasculares que aumentan el riesgo de isquemia incluyen:
- Insuficiencia cardíaca congestiva , que puede provocar la incapacidad de bombear cantidades suficientes de sangre al cerebro.
- Aterosclerosis, que puede provocar la acumulación de placas de colesterol en los vasos sanguíneos, lo que reduce el volumen de sangre que puede fluir a través del vaso y llegar al cerebro [3].
- Angiopatía , una enfermedad de los vasos sanguíneos [6]
- Hipotensión arterial o presión arterial baja en las arterias [2]
- Hipertensión o presión arterial alta [7]
- Hiperlipidemia o acumulación excesiva de colesterol en los vasos sanguíneos [7]
- Enfermedades como la anemia de células falciformes , que puede provocar la deformación de los glóbulos rojos que obstruyen los vasos sanguíneos e impiden el flujo sanguíneo [8]
- Estenosis de la arteria carótida o estrechamiento de la arteria carótida que puede disminuir el volumen de flujo sanguíneo al cerebro [7]
Patogénesis
Aunque se utilizan muchas técnicas de imagen para documentar los accidentes cerebrovasculares, su patogenia sigue siendo controvertida. Puede involucrar varios mecanismos como hipotensión sistémica, microembolia , estenosis arterial severa, oclusión de la ACI o una combinación de estos. [3]
Anatomía
Estos eventos se localizan en dos regiones principales del cerebro:
- Los accidentes cerebrovasculares corticales (CWS), o infartos cerebrales externos , se localizan entre los territorios corticales de la arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral media (MCA) y la arteria cerebral posterior (PCA). [3]
- Los accidentes cerebrovasculares internos (IWS), o infartos cerebrales subcorticales, se localizan en la sustancia blanca a lo largo y ligeramente por encima del ventrículo lateral , entre los sistemas arteriales profundos y superficiales de la MCA, o entre los sistemas superficiales de la MCA y ACA. [3]
No obstante, dentro de la propia literatura, existe confusión sobre la terminología utilizada para describir infartos corticales (cerebro externo) e infartos subcorticales (cerebro interno). Además de la cuenca hidrográfica, la zona fronteriza es otro término común que se utiliza para referirse a las áreas del cerebro entre los extremos de dos arterias adyacentes. Otros términos menos utilizados incluyen: zona fronteriza, zona de anotación, zona límite y zona terminal. Estos términos variables han surgido de la considerable variabilidad anatómica tanto en la estructura vascular cerebral como en los territorios del cerebro que irrigan. [9]
Hipotensión
Una caída brusca de la presión arterial es la causa más frecuente de infartos de cuenca. La ubicación más frecuente de un derrame cerebral es la región entre la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Estos eventos causados por hipotensión generalmente no causan la ruptura del vaso sanguíneo. [2]
Microemboli
No se ha demostrado experimentalmente que los microemboli causen accidentes cerebrovasculares. No está claro si son una causa o un efecto de un accidente cerebrovascular. [10] Con los accidentes cerebrovasculares, los agregados de plaquetas bloquean las pequeñas arterias meníngeas en las regiones de las cuencas hidrográficas creando un microembolismo. Los microembolos generalmente se forman como trombos y pueden bloquear las arterias por completo. Por otro lado, a menudo se desprenden, pasan a la circulación sanguínea y, finalmente, bloquean las ramas más pequeñas de las arterias que se encuentran aguas abajo, lo que provoca una tromboembolia. Generalmente, los émbolos viajan hacia afuera tanto como su tamaño lo permite a lo largo de las ramas vasculares del cerebro. Usando esta hipótesis, los microemboli se ven como la causa del infarto más que como eventos secundarios. Sin embargo, los trombos secundarios se forman después de los infartos y, por lo tanto, ha sido difícil distinguir entre émbolos y trombos en las cuencas hidrográficas. [2] La mejor evidencia de apoyo es correlativa; los pacientes muestran anomalías subcorticales en las tomografías computarizadas y presentan más señales microembólicas durante una endarterectomía carotídea . [10]
Los microemboli pueden ser comunes en algunos pacientes de alto riesgo, como aquellos con estenosis carotídea. Sin embargo, en pacientes más sanos, los accidentes cerebrovasculares no suelen ser el resultado de microembolias. [10]
Oclusiones ICA
Arteria carótida interna | |
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Terminología anatómica [ editar en Wikidata ] |
Los trombos en la división de la arteria carótida interna en el cuello pueden causar infartos divisorios entre los territorios de la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Se ha considerado que los infartos de las cuencas hidrográficas resultantes en los bloqueos de la arteria carótida se deben principalmente a un flujo sanguíneo reducido, similar al de la hipotensión. [2] Los estudios de imágenes en la enfermedad grave de la arteria carótida interna (ACI) informan una incidencia de accidente cerebrovascular en la cuenca hidrográfica que oscila entre el 19% y el 64%. [3] Casi el 40% de estos infartos de las cuencas hidrográficas se atribuyen al estrechamiento de la arteria carótida, que produce la reducción del flujo sanguíneo. [3]
Sin embargo, ha surgido una posible explicación diferente. Alternativamente, la oclusión vascular podría ser el resultado de microembolias de los trombos carotideos antes de que la luz se bloquee por completo. [2] En este escenario, la coagulación se vuelve demasiado severa y el coágulo se libera. El coágulo móvil resultante se conoce como émbolo (émbolo plural). La pared de la arteria carótida interna justo distal a la bifurcación (división) es un sitio común de aterosclerosis debido a los efectos hemodinámicos únicos causados por el divisor del flujo sanguíneo. Como resultado, la formación de trombos es más frecuente allí. [10] En general, las investigaciones han observado que esta microembolización es un fenómeno frecuente durante la formación de trombos cerebrales. [2] Los émbolos resultantes son trozos de placa calcificada. Si estos microémbolos tienen 0,1 mm de diámetro, pueden pasar a las pequeñas ramas del sistema vascular. Allí pueden ser destruidos por las defensas celulares protectoras o pueden causar un derrame cerebral. [10] En conjunto, estas consideraciones sugieren que los infartos de la línea divisoria de aguas en la trombosis carotídea son causados por la microembolización de trombos murales, trombos adheridos a la pared del vaso, más que por alteraciones del flujo sanguíneo. [2]
Diagnóstico
El diagnóstico de un accidente vascular cerebral comienza con un examen neurológico general, que se utiliza para identificar áreas específicas de la lesión resultante. Luego, se usa una tomografía computarizada del cerebro para identificar cualquier hemorragia cerebral. Una resonancia magnética con secuencias especiales llamadas imágenes de resonancia magnética ponderadas por difusión (DWI) es muy sensible para localizar áreas de un accidente cerebrovascular isquémico, como un accidente cerebrovascular divisorio de aguas.
El diagnóstico y la evaluación adicionales de un accidente cerebrovascular incluyen la evaluación de los vasos sanguíneos del cuello mediante ecografía Doppler, angiografía por resonancia magnética, angiografía por tomografía computarizada o angiografía formal. Se puede realizar un ecocardiograma en busca de una fuente cardíaca de émbolos. También se pueden solicitar análisis de sangre para detectar factores de riesgo, incluidos los niveles de colesterol, los niveles de triglicéridos, los niveles de homocisteína y las pruebas de coagulación de la sangre.
Sistemas de clasificacion
- La clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP, también conocida como clasificación de Bamford u Oxford) se basa principalmente en los síntomas iniciales del paciente. Según la extensión de los síntomas, el episodio de accidente cerebrovascular se clasifica como infarto de circulación anterior total (TACI), infarto de circulación anterior parcial (PACI), infarto lacunar (LACI) o infarto de circulación posterior (POCI). Estas cuatro entidades predicen la extensión del accidente cerebrovascular, el área del cerebro afectada, la causa subyacente y el pronóstico. [11] [12]
- La clasificación de TOAST (Ensayo de Org 10172 en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares agudos) se basa en los síntomas clínicos y en los resultados de investigaciones adicionales. En este sistema de diagnóstico, un accidente cerebrovascular se clasifica como debido a
- Trombosis o embolia debido a aterosclerosis de una arteria grande
- Embolia de origen cardíaco
- Oclusión de un vaso sanguíneo pequeño [13]
Tratamiento
Endarterectomía carotídea
A menudo considerada una de las formas más seguras de tratar la estenosis carotídea sintomática, la endarterectomía carotídea es un procedimiento mediante el cual un cirujano elimina suavemente la placa aterosclerótica. Es de esperar que el flujo sanguíneo vuelva a la normalidad, aumentando la concentración de oxígeno a cantidades normales en las áreas divisorias del cerebro.
Existe la posibilidad de complicaciones, incluidas partes perturbadoras de la placa que provocan un derrame cerebral o un ataque cardíaco durante o después de la cirugía. También existen pequeños riesgos de hemorragia e infección. [14]
Tratamientos percutáneos de la estenosis carotídea.
En este tipo de procedimiento, un vaso sanguíneo estrechado se expande mediante angioplastia o colocación de un stent. Se inserta un catéter de angiografía delgado en un vaso sanguíneo grande de la ingle y se avanza hasta la estenosis. El tratamiento percutáneo es menos invasivo que la endarterectomía y generalmente solo requiere anestesia local. Sin embargo, la endarterectomía todavía se considera más segura, ya que los tratamientos percutáneos pueden provocar el desprendimiento accidental de la placa o incluso la ruptura arterial. [14]
Angioplastia carotídea
Durante la angioplastia carotídea , se avanza una sonda de angiografía con un pequeño globo desinflado adherido a la punta hasta una estenosis carotídea. Luego, el globo se infla lentamente, lo que obliga a expandir la parte estrecha del vaso.
Colocación de un stent en la carótida
La colocación de una endoprótesis carotídea sigue un procedimiento similar. En lugar de usar un globo, se coloca un stent (tubo similar a una malla metálica) sobre la placa aterosclerótica con la esperanza de estabilizarla y permitir un mayor flujo sanguíneo a las partes divisorias del cerebro.
Pronóstico
Los accidentes cerebrovasculares en las cuencas hidrográficas rara vez son fatales, pero pueden provocar degeneración neuromuscular y demencia . [3] Esta degeneración en las regiones divisorias del cerebro puede conducir a dificultades con el movimiento y la coordinación motora, así como con el habla. La atención a largo plazo se centra en tres áreas: terapia de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas y prevención de futuros accidentes cerebrovasculares.
Terapias de rehabilitación
La terapia de rehabilitación a largo plazo para los pacientes con derrames cerebrales incluye terapias físicas, ocupacionales y del habla y del lenguaje. La fisioterapia se puede utilizar para mejorar la función motora de las piernas y los brazos que se han visto afectados por un accidente cerebrovascular. [15] Se pueden proporcionar terapias ocupacionales para ayudar a aliviar los deterioros cognitivos que resultan de un accidente cerebrovascular divisorio de aguas, [16] así como para mejorar la función motora fina que se dañó como resultado del accidente cerebrovascular. [17] El accidente cerebrovascular también puede causar deficiencias en la producción del habla secundarias a deficiencias neurocognitivas y neuromusculares y, por lo tanto, las terapias del habla y el lenguaje son a menudo un componente de la atención a largo plazo para los pacientes con accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que la terapia intensiva del habla y el lenguaje mejora los déficits del habla asociados con la afasia resultante de un accidente cerebrovascular. [18]
Intervenciones quirúrgicas
Las intervenciones endovasculares, incluida la revascularización quirúrgica , pueden aumentar el flujo sanguíneo en el área del accidente cerebrovascular, disminuyendo así la probabilidad de que un flujo sanguíneo insuficiente a las regiones divisorias del cerebro produzca accidentes cerebrovasculares posteriores. [14] Los neurocientíficos están investigando actualmente terapias de trasplante de células madre para mejorar la recuperación del tejido cebreral en las áreas afectadas del cerebro después de un accidente cerebrovascular. Si se demuestra que esta intervención es efectiva, aumentará en gran medida la cantidad de neuronas en el cerebro que pueden recuperarse de un accidente cerebrovascular. [19]
Prevención de futuros accidentes cerebrovasculares
Hay varias intervenciones que se utilizan a menudo para ayudar a prevenir la recurrencia de un accidente cerebrovascular en la cuenca hidrográfica; a saber, intervenciones nutricionales, así como el uso de fármacos antiplaquetarios, anticoagulantes y estatinas. Se ha demostrado que las intervenciones nutricionales, incluido un mayor consumo de ciertos aminoácidos , antioxidantes , vitaminas del grupo B y zinc, aumentan la recuperación de la función neurocognitiva después de un accidente cerebrovascular. [20] Los fármacos antiplaquetarios , como la aspirina, así como los anticoagulantes , se utilizan para ayudar a prevenir los coágulos de sangre y, por lo tanto, las embolias, que pueden causar accidentes cerebrovasculares. Las estatinas también se utilizan para controlar la hiperlipidemia, otro factor de riesgo de accidente cerebrovascular divisorio.
Investigar
Trasplante de células madre
El accidente cerebrovascular isquémico sigue siendo un problema de salud importante y se están realizando estudios para determinar la vía en la que se produce el daño cerebral para identificar los objetivos de intervención. El trasplante de células madre puede ayudar en la intervención para mejorar la recuperación y regeneración celular. [19]
Accidentes cerebrovasculares después de una cirugía cardíaca
Aunque el mecanismo no se comprende del todo, la probabilidad de un derrame cerebral aumenta después de la cirugía cardíaca. Un experimento realizado en un lapso de cinco años estudió el diagnóstico, la etiología y el resultado de estos accidentes cerebrovasculares posoperatorios. Se observó que la disminución intraoperatoria de la presión arterial puede conducir a estos accidentes cerebrovasculares y los pacientes que se han sometido a procedimientos aórticos tienen más probabilidades de sufrir infartos bilaterales. Además, los accidentes cerebrovasculares bilaterales en cuencas hidrográficas se asocian con malos resultados a corto plazo y se observan de forma más fiable mediante imágenes por resonancia magnética ponderadas por difusión. Por tanto, la investigación y la práctica clínicas futuras deberían centrarse en la identificación de las características bilaterales del accidente cerebrovascular. Esta identificación puede ayudar a descubrir las áreas afectadas y aumentar el diagnóstico correcto. [21]
Infartos de cuencas profundas
Se cree que el deterioro hemodinámico es la causa de infartos profundos de la cuenca, caracterizados por un patrón similar a un rosario. Sin embargo, nuevos estudios han demostrado que la microembolia también podría contribuir al desarrollo de infartos de cuencas profundas. La doble contribución del deterioro hemodinámico y la microembolia daría lugar a un tratamiento diferente para los pacientes con estos infartos específicos. [22]
Colocación de endoprótesis en la arteria basilar (BA)
Si bien la colocación de endoprótesis en la arteria intracraneal se utiliza para la prevención de accidentes cerebrovasculares en el mismo lado, la colocación de endoprótesis en la arteria basilar puede ayudar a mejorar el flujo sanguíneo accesorio paralelo. El stent también puede dar lugar a la terminación de accidentes cerebrovasculares recurrentes de la arteria cerebral media (MCA). [23]
Imágenes de penumbra
El área alrededor de la isquemia dañada se conoce como penumbra. Esta área viable tiene la capacidad de regenerarse con la ayuda de un tratamiento farmacológico, sin embargo, la mayoría de los pacientes con penumbra no reciben tratamiento. Se están realizando nuevas investigaciones sobre la supresión metabólica, el suministro directo de energía y el suministro selectivo de fármacos para ayudar a salvar esta área del cerebro después de un accidente cerebrovascular. [24]
Péptido CLEVSRKNC
Se ha demostrado que este nuevo fármaco alberga tejido de accidente cerebrovascular isquémico, así como células neuronales apoptóticas de la región de la penumbra. Este descubrimiento puede ayudar a crear una administración selectiva de fármacos para pacientes con accidente cerebrovascular. [25]
Entrega de fármacos liposomales
Actualmente se están investigando nanoliposomas para la administración de fármacos específicos debido a sus características de alta difusión de la barrera hematoencefálica y sensibles al ph . Muchas de las ventajas de estos medicamentos incluyen:
- Los fármacos pueden mantenerse en estado activo mientras están encapsulados.
- Al estar encapsulado proporciona acceso directo al tejido objetivo
- Prevención de la unión inespecífica
- Permite una alta concentración de fármaco.
Debido al hecho de que el ambiente ácido y el flujo sanguíneo bajo son características destacadas del área de la penumbra, los fármacos liposomales parecen ser adecuados. [24]
Terminología
Los accidentes cerebrovasculares de las cuencas hidrográficas se nombran porque afectan las áreas distales de las cuencas hidrográficas del cerebro. La terminología original proviene de la literatura alemana, que utiliza la analogía de un sistema de riego . Los estudiosos alemanes compararon el flujo sanguíneo en los territorios arteriales distales del cerebro con el último campo de una granja, que era el área con menos suministro de agua y, por lo tanto, más vulnerable a cualquier reducción del flujo. [9] En un contexto médico, el término "cuenca" se refiere a aquellas áreas del cerebro que reciben doble suministro de sangre de los extremos ramificados de dos grandes arterias. [9]
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