El síndrome de Asherman ( SA ) es una afección uterina adquirida que se produce cuando se forma tejido cicatricial ( adherencias ) dentro del útero y / o el cuello uterino. [1] Se caracteriza por una cicatrización variable dentro de la cavidad uterina, donde en muchos casos las paredes frontal y posterior del útero se adhieren entre sí. La EA puede ser la causa de alteraciones menstruales, infertilidad y anomalías placentarias. Aunque el primer caso de adhesión intrauterina fue publicado en 1894 por Heinrich Fritsch, sólo después de 54 años Joseph Asherman realizó una descripción completa del síndrome de Asherman . [2] Se han utilizado varios otros términos para describir la afección y las afecciones relacionadas, que incluyen:atresia uterina / cervical , atrofia uterina traumática , endometrio esclerótico y esclerosis endometrial . [3]
Síndrome de Asherman | |
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Otros nombres | Adhesiones intrauterinas ( IUA ) o sinequias intrauterinas |
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Vista de ultrasonido . | |
Especialidad | Ginecología ![]() |
No hay una sola causa de EA. Los factores de riesgo pueden incluir miomectomía , cesárea , infecciones, edad, tuberculosis genital y obesidad. Se está investigando la predisposición genética a la EA. También hay estudios que muestran que una infección pélvica grave, independiente de la cirugía, puede causar EA. [4] La EA puede desarrollarse incluso si la mujer no ha tenido cirugías uterinas, traumatismos o embarazos. Si bien es poco común en América del Norte y los países europeos, la tuberculosis genital es una causa de Asherman en otros países como la India. [5]
Signos y síntomas
A menudo se caracteriza por una disminución del flujo y la duración del sangrado ( ausencia de sangrado menstrual , poco sangrado menstrual o sangrado menstrual poco frecuente ) [6] e infertilidad . Las anomalías menstruales a menudo, pero no siempre, se correlacionan con la gravedad: las adherencias restringidas solo al cuello uterino o la parte inferior del útero pueden bloquear la menstruación . El dolor durante la menstruación y la ovulación a veces se experimenta y puede atribuirse a bloqueos. Se ha informado que el 88% de los casos de EA ocurren después de que se realiza una dilatación y legrado en un útero recientemente embarazado , después de un aborto espontáneo incompleto o perdido , un parto o durante una interrupción electiva ( aborto ) para eliminar los productos de la concepción retenidos . [7]
Causas
![](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/e/e6/HSG_Ashermans_syndrome.jpg/440px-HSG_Ashermans_syndrome.jpg)
![](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/b/be/Hysteroscopy_of_Asherman's_Syndrome.jpg/440px-Hysteroscopy_of_Asherman's_Syndrome.jpg)
La cavidad del útero está revestida por el endometrio . Este revestimiento se compone de dos capas, la capa funcional (adyacente a la cavidad uterina) que se desprende durante la menstruación y una capa basal subyacente (adyacente al miometrio), necesaria para la regeneración de la capa funcional . El trauma en la capa basal, generalmente después de una dilatación y legrado (D&C) realizados después de un aborto espontáneo , o parto o aborto , puede conducir al desarrollo de cicatrices intrauterinas que resultan en adherencias que pueden obliterar la cavidad en diversos grados. En el caso extremo, toda la cavidad puede quedar cicatrizada y ocluida. Incluso con relativamente pocas cicatrices, el endometrio puede no responder al estrógeno . [ cita requerida ]
El síndrome de Asherman afecta a mujeres de todas las razas y edades por igual, lo que sugiere que no existe una predisposición genética subyacente para su desarrollo. [8] La EA puede ser el resultado de otras cirugías pélvicas que incluyen cesáreas , [8] [9] extirpación de tumores fibroides ( miomectomía ) y de otras causas como DIU , irradiación pélvica , esquistosomiasis [10] y tuberculosis genital . [11] La endometritis crónica por tuberculosis genital es una causa importante de adherencias intrauterinas graves (IUA) en el mundo en desarrollo, que a menudo resulta en la obliteración total de la cavidad uterina, que es difícil de tratar. [12]
Se puede inducir quirúrgicamente una forma artificial de EA mediante ablación endometrial en mujeres con sangrado uterino excesivo, en lugar de una histerectomía . [ cita requerida ]
Diagnóstico
Es típico el antecedente de un evento de embarazo seguido de una dilatación y legrado que provoque amenorrea secundaria o hipomenorrea. La histeroscopia es el estándar de oro para el diagnóstico. [13] Las imágenes por sonohisterografía o histerosalpingografía revelarán la extensión de la formación de la cicatriz. El ultrasonido no es un método confiable para diagnosticar el síndrome de Asherman. Los estudios hormonales muestran niveles normales compatibles con la función reproductiva. [ cita requerida ]
Clasificación
Se desarrollaron varios sistemas de clasificación para describir el síndrome de Asherman (se agregarán citas), algunos teniendo en cuenta la cantidad de endometrio residual funcional, el patrón menstrual, la historia obstétrica y otros factores que se cree que juegan un papel en la determinación de los pronósticos. Con la llegada de técnicas que permiten la visualización del útero, se desarrollaron sistemas de clasificación para tener en cuenta la ubicación y la gravedad de las adherencias dentro del útero. Esto es útil ya que los casos leves con adherencias restringidas al cuello uterino pueden presentarse con amenorrea e infertilidad, lo que demuestra que los síntomas por sí solos no reflejan necesariamente la gravedad. Otros pacientes pueden no tener adherencias, salvo amenorrea e infertilidad debido a un endometrio atrófico esclerótico. La última forma tiene el peor pronóstico. [ cita requerida ]
Prevención
Una revisión de 2013 concluyó que no había estudios que informaran sobre el vínculo entre las adherencias intrauterinas y el resultado reproductivo a largo plazo después de un aborto espontáneo, mientras que se informaron resultados similares del embarazo después del tratamiento quirúrgico (p. Ej., D&C), tratamiento médico o tratamiento conservador (es decir, vigilancia esperando ). [14] Existe una asociación entre la intervención quirúrgica en el útero y el desarrollo de adherencias intrauterinas, y entre las adherencias intrauterinas y los resultados del embarazo, pero todavía no hay pruebas claras de ningún método de prevención de los resultados adversos del embarazo. [14]
En teoría, el útero recién embarazado es particularmente blando bajo la influencia de hormonas y, por lo tanto, se lesiona fácilmente. La dilatación y legrado (que incluye dilatación y legrado, dilatación y legrado de evacuación / succión y aspiración manual por vacío) es un procedimiento ciego e invasivo que dificulta la prevención del traumatismo endometrial. Existen alternativas médicas a la dilatación y legrado para la evacuación de placenta retenida / productos de la concepción, incluidos el misoprostol y la mifepristona . Los estudios demuestran que este método menos invasivo y económico es una alternativa eficaz, segura y aceptable al tratamiento quirúrgico para la mayoría de las mujeres. [15] [16] Ya en 1993 [17] se sugirió que la incidencia de IUA podría ser menor después de una evacuación médica (p. Ej., Misoprostol) del útero, evitando así cualquier instrumentación intrauterina. Hasta ahora, un estudio respalda esta propuesta y muestra que las mujeres que fueron tratadas por aborto espontáneo perdido con misoprostol no desarrollaron IUA, mientras que el 7.7% de las que se sometieron a D&C sí lo hicieron. [18] La ventaja del misoprostol es que se puede usar para la evacuación no solo después de un aborto espontáneo, sino también después del parto por placenta retenida o hemorragia. [ cita requerida ]
Alternativamente, la dilatación y legrado se podría realizar bajo guía ecográfica en lugar de un procedimiento a ciegas. Esto permitiría al cirujano terminar de raspar el revestimiento cuando se haya eliminado todo el tejido retenido, evitando lesiones. [ cita requerida ]
El monitoreo temprano durante el embarazo para identificar un aborto espontáneo puede prevenir el desarrollo o, según sea el caso, la recurrencia de la EA, ya que cuanto más largo sea el período después de la muerte fetal después de la dilatación y legrado, es más probable que se produzcan adherencias. [17] Por lo tanto, la evacuación inmediata después de la muerte fetal puede prevenir la AU. El uso de cirugía histeroscópica en lugar de D&C para eliminar los productos de la concepción retenidos o la placenta es otra alternativa que, en teoría, podría mejorar los resultados futuros del embarazo, aunque podría ser menos eficaz si el tejido es abundante. Además, la histeroscopia no es una técnica de uso generalizado o rutinario y requiere experiencia. [ cita requerida ]
No hay datos que indiquen que la D&C por succión es menos probable que la cureta afilada para dar como resultado el Asherman. Un artículo reciente describe tres casos de mujeres que desarrollaron adherencias intrauterinas después de la aspiración manual por vacío. [19]
Tratamiento
En ocasiones, la fertilidad se puede restaurar mediante la eliminación de adherencias, según la gravedad del trauma inicial y otros factores individuales del paciente. La histeroscopia operatoria se utiliza para la inspección visual de la cavidad uterina durante la disección por adherencia (adhesiolisis). Sin embargo, la histeroscopia aún no se ha convertido en un procedimiento ginecológico de rutina y solo el 15% de los ginecólogos estadounidenses realizan una histeroscopia en el consultorio. [20] La disección por adherencia puede ser técnicamente difícil y debe realizarse con cuidado para no crear nuevas cicatrices y agravar aún más la afección. En casos más graves, se utilizan medidas complementarias como la laparoscopia junto con la histeroscopia como medida de protección contra la perforación uterina. Las micro tijeras se suelen utilizar para cortar adherencias. No se recomienda la electrocauterización. [21]
Dado que la AIU se reforma con frecuencia después de la cirugía, se han desarrollado técnicas para prevenir la recurrencia de adherencias. Los métodos para prevenir la reformación de la adhesión incluyen el uso de barreras mecánicas (catéter de Foley, stent uterino con balón Cook Medical relleno con solución salina , IUCD) y barreras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel de ácido hialurónico autocreticulado Hyalobarrier ) para mantener las paredes opuestas separadas durante la curación [22 ] [23] [24] evitando así la formación de adherencias. La profilaxis antibiótica es necesaria en presencia de barreras mecánicas para reducir el riesgo de posibles infecciones. Un método farmacológico común para prevenir la formación de adherencias es la terapia hormonal secuencial con estrógeno seguida de una progestina para estimular el crecimiento endometrial y evitar que las paredes opuestas se fusionen. [25] Sin embargo, no ha habido ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparen la reforma de la adhesión posquirúrgica con y sin tratamiento hormonal y se desconoce el régimen de dosificación ideal o la duración de la terapia con estrógenos. La ausencia de ECA prospectivos que comparen los métodos de tratamiento hace que sea difícil recomendar protocolos de tratamiento óptimos. Además, la gravedad del diagnóstico y los resultados se evalúan de acuerdo con diferentes criterios (por ejemplo, patrón menstrual, tasa de reforma de la adhesión, tasa de concepción, tasa de nacidos vivos). Claramente, se necesitan estudios más comparables en los que el resultado reproductivo se pueda analizar sistemáticamente. [ cita requerida ]
Las pruebas de seguimiento (HSG, histeroscopia o SHG) son necesarias para asegurar que las adherencias no se hayan reformado. Puede ser necesaria una cirugía adicional para restaurar una cavidad uterina normal. Según un estudio reciente entre 61 pacientes, la tasa global de recurrencia de adherencias fue del 27,9% y en los casos graves fue del 41,9%. [26] Otro estudio encontró que las adherencias posoperatorias vuelven a ocurrir en cerca del 50% de la EA grave y en el 21,6% de los casos moderados. [13] IUA leve, a diferencia de las sinequias moderadas a severas, no parecen reformarse. [ cita requerida ]
Pronóstico
El grado de formación de adherencias es crítico. Las adherencias leves a moderadas generalmente se pueden tratar con éxito. La obliteración extensa de la cavidad uterina o las aberturas de las trompas de Falopio ( ostia ) y el trauma profundo del endometrio o del miometrio pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas y / o terapia hormonal o incluso ser incorregibles. Si la cavidad uterina está libre de adherencias pero los ostios permanecen borrados, la FIV sigue siendo una opción. Si el útero ha sufrido daños irreparables, la gestación subrogada o la adopción pueden ser las únicas opciones. [ cita requerida ]
Según el grado de gravedad, la EA puede provocar infertilidad , abortos espontáneos repetidos , dolor por sangre atrapada y futuras complicaciones obstétricas [13]. Si no se trata, la obstrucción del flujo menstrual resultante de las adherencias puede provocar endometriosis en algunos casos. [3] [27]
Las pacientes que llevan un embarazo incluso después del tratamiento con AU pueden tener un mayor riesgo de tener una placentación anormal, incluida la placenta accreta [28], donde la placenta invade el útero más profundamente, lo que lleva a complicaciones en la separación placentaria después del parto. El parto prematuro, [25] la pérdida del embarazo en el segundo trimestre, [29] y la rotura uterina [30] son otras complicaciones notificadas. También pueden desarrollar un cuello uterino incompetente donde el cuello uterino ya no puede soportar el peso creciente del feto, la presión hace que la placenta se rompa y la madre entra en trabajo de parto prematuro. El cerclaje es una sutura quirúrgica que ayuda a sostener el cuello uterino si es necesario. [29]
Se ha informado que la tasa de embarazos y nacidos vivos está relacionada con la gravedad inicial de las adherencias con un 93, 78 y 57% de embarazos logrados después del tratamiento de adherencias leves, moderadas y graves, respectivamente, lo que resulta en 81, 66 y 32% de embarazos vivos. tasas de natalidad, respectivamente. [13] La tasa general de embarazo después de la adhesiolisis fue del 60% y la tasa de nacidos vivos fue del 38,9% según un estudio. [31]
La edad es otro factor que contribuye a los resultados de fertilidad después del tratamiento de la EA. Para las mujeres menores de 35 años tratadas por adherencias graves, las tasas de embarazo fueron del 66,6% en comparación con el 23,5% en las mujeres mayores de 35 años. [28]
Epidemiología
La EA tiene una incidencia notificada del 25% de las dilataciones y de las dilaciones realizadas entre 1 y 4 semanas después del parto, [27] [9] [32] hasta un 30,9% de las dilataciones y tratamientos realizados por abortos espontáneos perdidos y el 6,4% de los realizados por abortos espontáneos incompletos. [33] En otro estudio, el 40% de las pacientes que se sometieron a dilatación y legrado repetidas por retención de productos de la concepción después de un aborto espontáneo o placenta retenida desarrollaron EA. [34]
En el caso de abortos espontáneos perdidos, el período de tiempo entre la muerte fetal y el legrado puede aumentar la probabilidad de formación de adherencias debido a la actividad fibroblástica del tejido restante. [8] [35]
El riesgo de EA también aumenta con la cantidad de procedimientos: un estudio calculó que el riesgo era del 16% después de una dilatación y legrado y del 32% después de 3 o más dilataciones y lesiones. [17] Sin embargo, un solo legrado suele ser la base de la afección.
En un intento de estimar la prevalencia de EA en la población general, se encontró en el 1,5% de las mujeres sometidas a histerosalpingografía HSG, [36] y entre el 5 y el 39% de las mujeres con aborto espontáneo recurrente. [37] [38] [39]
Después de un aborto espontáneo, una revisión calculó la prevalencia de EA en aproximadamente el 20% ( intervalo de confianza del 95% : 13% a 28%). [14]
Historia
La condición fue descrita por primera vez en 1894 por Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) [40] [41] y caracterizada por el ginecólogo checo - israelí Joseph (Gustav) Asherman (1889-1968) [42] en 1948. [43]
También se conoce como síndrome de Fritsch o síndrome de Fritsch-Asherman.
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- ^ Asherman JG (diciembre de 1950). "Adherencias intrauterinas traumáticas". La Revista de Obstetricia y Ginecología del Imperio Británico . 57 (6): 892–6. doi : 10.1111 / j.1471-0528.1950.tb06053.x . PMID 14804168 . S2CID 72393995 .
enlaces externos
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Recursos externos |
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Artículos
- El síndrome secreto que deja a las mujeres infértiles Sophie Blake habla sobre haber sido diagnosticada con el síndrome de Asherman (Daily Mirror UK)
- La amenaza oculta para la fertilidad (Times Online) www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/features/article3025016.ece (copiar y pegar en el navegador web)
- Descripción general en iVillage
- Cómo el síndrome de Asherman causa infertilidad o abortos espontáneos del Blog: Asherman's Syndrome Watch (concienciación, educación, prevención)