La infección por Clostridioides difficile ( CDI o C-diff ), también conocida como infección por Clostridium difficile , es una infección sintomáticadebida a labacteria formadora de esporas Clostridioides difficile . [2] [5] Los síntomas incluyen diarrea acuosa, fiebre, náuseas y dolor abdominal . [1] Constituye aproximadamente el 20% de los casos de diarrea asociada a antibióticos . [1]Los antibióticos pueden contribuir a cambios perjudiciales en la microbiota intestinal; específicamente, disminuyen la absorción de ácidos grasos de cadena corta, lo que resulta en diarrea osmótica o acuosa. [6] Las complicaciones pueden incluir colitis pseudomembranosa , megacolon tóxico , perforación del colon y sepsis . [1]
Infección por Clostridioides difficile | |
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Otros nombres | Diarrea asociada a C. difficile (DACD), infección por Clostridium difficile , colitis por C. difficile |
Muestra patológica que muestra colitis pseudomembranosa | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Diarrea , fiebre, náuseas, dolor abdominal [1] |
Complicaciones | Colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico , perforación del colon , sepsis [1] |
Causas | Clostridioides difficile se propaga por vía fecal-oral [2] |
Factores de riesgo | Antibióticos , inhibidores de la bomba de protones , hospitalización, otros problemas de salud, vejez [1] |
Método de diagnóstico | Cultivo de heces , pruebas de ADN de bacterias o toxinas [1] |
Prevención | Lavado de manos , limpieza de la sala de terminales en el hospital [2] |
Tratamiento | Metronidazol , vancomicina , fidaxomicina , trasplante de microbiota fecal [1] [3] |
Frecuencia | 453.000 (EE.UU. 2011) [2] [4] |
Fallecidos | 29.000 (EE. UU.) [2] [4] |
La infección por Clostridioides difficile se transmite por esporas bacterianas que se encuentran en las heces . [1] Las superficies pueden contaminarse con las esporas y producirse una mayor propagación a través de las manos de los trabajadores de la salud. [1] Los factores de riesgo de infección incluyen el uso de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones , hospitalización, otros problemas de salud y vejez. [1] El diagnóstico se realiza mediante cultivo de heces o pruebas de ADN o toxinas de la bacteria . [1] Si una persona da positivo pero no presenta síntomas, la condición se conoce como colonización por C. difficile en lugar de una infección. [1]
Los esfuerzos de prevención incluyen la limpieza de las salas terminales de los hospitales, la limitación del uso de antibióticos y las campañas de lavado de manos en los hospitales. [2] El desinfectante de manos a base de alcohol no parece efectivo. [2] La interrupción de los antibióticos puede resultar en la resolución de los síntomas dentro de los tres días en aproximadamente el 20% de los infectados. [1] Los antibióticos metronidazol , vancomicina o fidaxomicina curarán la infección. [1] [3] No se recomienda repetir la prueba después del tratamiento, siempre que los síntomas se hayan resuelto, ya que una persona a menudo puede permanecer colonizada. [1] Se han reportado recurrencias en hasta el 25% de las personas. [7] Alguna evidencia tentativa indica que el trasplante de microbiota fecal y los probióticos pueden disminuir el riesgo de recurrencia. [2]
Las infecciones por C. difficile ocurren en todas las áreas del mundo. [8] Aproximadamente 453,000 casos ocurrieron en los Estados Unidos en 2011, resultando en 29,000 muertes. [2] [4] Las tasas mundiales de enfermedad aumentaron entre 2001 y 2016. [2] [8] Las infecciones por C. difficile ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres. [2] La bacteria se descubrió en 1935 y se descubrió que causaba enfermedades en 1978. [8] En los Estados Unidos, las infecciones asociadas a la atención médica aumentan el costo de la atención en 1.500 millones de dólares cada año. [9] Aunque C. difficile es una infección común asociada a la atención médica, como máximo el 30% de las infecciones se transmiten dentro de los hospitales. [10] La mayoría de las infecciones se adquieren fuera de los hospitales, donde se cree que los medicamentos y un historial reciente de enfermedades diarreicas (por ejemplo, abuso de laxantes o intoxicación alimentaria debido a salmonelosis ) aumentan el riesgo de colonización. [11]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la ICD varían desde una diarrea leve hasta una inflamación grave del colon que pone en peligro la vida . [12]
En los adultos, una regla de predicción clínica encontró que los mejores signos eran diarrea significativa ("nueva aparición de más de tres deposiciones acuosas o parcialmente formadas en un período de 24 horas"), exposición reciente a antibióticos, dolor abdominal, fiebre (hasta 40,5 ° C). o 105 ° F), y un olor fétido distintivo en las heces que se asemeja al estiércol de caballo. [13] En una población hospitalaria, el tratamiento previo con antibióticos más diarrea o dolor abdominal tuvo una sensibilidad del 86% y una especificidad del 45%. [14] En este estudio con una prevalencia de ensayos de citotoxina positivos del 14%, el valor predictivo positivo fue del 18% y el valor predictivo negativo fue del 94%.
En los niños, el síntoma más prevalente de una ICD es la diarrea acuosa con al menos tres deposiciones al día durante dos o más días, que puede ir acompañada de fiebre, pérdida de apetito, náuseas y / o dolor abdominal. [15] Las personas con una infección grave también pueden desarrollar una inflamación grave del colon y tener poca o ninguna diarrea.
Causa
La infección por la bacteria C. difficile es responsable de la diarrea por C. difficile .
C. difficile
Clostridios son anaerobias móviles bacterias , ubicuos en la naturaleza, y especialmente prevalentes en el suelo. Bajo el microscopio, aparecen como células largas e irregulares (a menudo con forma de baqueta o de huso) con una protuberancia en sus extremos terminales. Bajo la tinción de Gram , las células de C. difficile son Gram positivas y muestran un crecimiento óptimo en agar sangre a la temperatura del cuerpo humano en ausencia de oxígeno . Cuando están estresadas, las bacterias producen esporas que pueden tolerar condiciones extremas que las bacterias activas no pueden tolerar. [dieciséis]
C. difficile puede colonizar el colon humano sin síntomas; aproximadamente el 2-5% de la población adulta son portadores, aunque varía considerablemente con la demografía . [16] El riesgo de colonización se ha relacionado con un historial de enfermedades diarreicas no relacionadas (por ejemplo, abuso de laxantes e intoxicación alimentaria debido a salmonelosis o infección por Vibrio cholerae ). [11]
Las cepas patógenas de C. difficile producen múltiples toxinas . [17] Las mejor caracterizadas son la enterotoxina ( toxina A de Clostridium difficile ) y la citotoxina ( toxina B de Clostridium difficile ), las cuales pueden producir diarrea e inflamación en personas infectadas, aunque se han debatido sus contribuciones relativas. [16] Las toxinas A y B son glucosiltransferasas que se dirigen e inactivan la familia Rho de GTPasas . La toxina B (citotoxina) induce la despolimerización de actina por un mecanismo correlacionado con una disminución en la ADP-ribosilación de las proteínas Rho de unión a GTP de baja masa molecular. [18] También se ha descrito otra toxina, la toxina binaria , pero no se comprende completamente su papel en la enfermedad. [19]
El tratamiento con antibióticos de las ICD puede resultar difícil, debido tanto a la resistencia a los antibióticos como a los factores fisiológicos de las bacterias (formación de esporas, efectos protectores de la pseudomembrana). [16] En 2005 se informó la aparición de una nueva cepa altamente tóxica de C. difficile que es resistente a los antibióticos fluoroquinolónicos como la ciprofloxacina y la levofloxacina , que se dice que causan brotes geográficamente dispersos en América del Norte. [20] Los Centros de EE. UU. para el Control y la Prevención de Enfermedades en Atlanta advirtió sobre la aparición de una cepa epidémica con mayor virulencia, resistencia a los antibióticos o ambas. [21]
C. difficile se transmite de persona a persona por vía fecal-oral . El organismo forma esporas resistentes al calor que no mueren con limpiadores de manos a base de alcohol o con la limpieza rutinaria de superficies. Por tanto, estas esporas sobreviven en entornos clínicos durante largos períodos. Debido a esto, las bacterias pueden cultivarse desde casi cualquier superficie. Una vez que se ingieren las esporas, su resistencia a los ácidos les permite pasar indemnes por el estómago. Tras la exposición a los ácidos biliares , germinan y se multiplican en células vegetativas en el colon. Las personas sin antecedentes de trastornos gastrointestinales debido al uso de antibióticos o enfermedades diarreicas tienen menos probabilidades de ser colonizadas por C. difficile . [11]
En 2005, el análisis molecular condujo a la identificación del tipo de cepa de C. difficile caracterizado como grupo BI por análisis de endonucleasas de restricción , como NAP1 de campo de pulso norteamericano por electroforesis en gel de campo pulsado y como ribotipo 027; la terminología diferente refleja las técnicas predominantes utilizadas para la tipificación epidemiológica. Esta cepa se denomina C. difficile BI / NAP1 / 027. [22]
Factores de riesgo
Antibióticos
La colitis por C. difficile se asocia más fuertemente con el uso de estos antibióticos: fluoroquinolonas , cefalosporinas y clindamicina . [23]
Algunas investigaciones sugieren que el uso rutinario de antibióticos en la cría de ganado está contribuyendo a brotes de infecciones bacterianas como C. difficile . [24]
Entorno sanitario
La gente está más a menudo infectadas en hospitales , hogares de ancianos , [25] u otras instituciones médicas, aunque la infección fuera del entorno médico es cada vez mayor. Las personas pueden desarrollar la infección si tocan objetos o superficies que están contaminadas con heces y luego se tocan la boca o las membranas mucosas. Los trabajadores de la salud posiblemente podrían propagar las bacterias o contaminar las superficies a través del contacto manual. [26] Se estima que la tasa de adquisición de C. difficile es del 13% en aquellos con estadías hospitalarias de hasta dos semanas y del 50% con estadías superiores a cuatro semanas. [27]
La hospitalización a largo plazo o la residencia en un hogar de ancianos durante el año anterior son factores de riesgo independientes para una mayor colonización . [28]
Medicación supresora de ácido
Las tasas crecientes de ICD adquirida en la comunidad están asociadas con el uso de medicamentos para suprimir la producción de ácido gástrico : los antagonistas de los receptores H2 aumentaron el riesgo en 1,5 veces y los inhibidores de la bomba de protones en 1,7 con el uso una vez al día y 2,4 con más de una vez al día. usar. [29] [30]
Enfermedades diarreicas
Las personas con antecedentes recientes de enfermedades diarreicas tienen un mayor riesgo de ser colonizadas por C. difficile cuando se exponen a esporas, incluido el abuso de laxantes y patógenos gastrointestinales. [11] Se cree que las alteraciones que aumentan la motilidad intestinal elevan transitoriamente la concentración de azúcares dietéticos disponibles, lo que permite que C. difficile prolifere y se establezca en el intestino. [31] Aunque no todos los eventos de colonización conducen a la enfermedad, los portadores asintomáticos permanecen colonizados durante años. [11] Durante este tiempo, la abundancia de C. difficile varía considerablemente de un día a otro, lo que provoca períodos de mayor excreción que podrían contribuir sustancialmente a las tasas de infección adquirida en la comunidad. [11]
Otro
Como resultado de la supresión de bacterias saludables, a través de la pérdida de la fuente de alimento bacteriana, el uso prolongado de una dieta elemental aumenta el riesgo de desarrollar una infección por C. difficile . [32] Los niveles bajos de albúmina sérica son un factor de riesgo para el desarrollo de la infección por C. difficile y cuando se infecta por una enfermedad grave. [33] [34] Los efectos protectores de la albúmina sérica pueden estar relacionados con la capacidad de esta proteína para unirse a la toxina A y la toxina B de C. difficile , lo que dificulta la entrada a los enterocitos. [34]
Fisiopatología
El uso de antibióticos sistémicos, incluidas las penicilinas / cefalosporinas de amplio espectro, las fluoroquinolonas y la clindamicina, altera la microbiota normal del intestino. En particular, cuando el antibiótico mata a otras bacterias competidoras en el intestino, cualquier bacteria que quede tendrá menos competencia por el espacio y los nutrientes. El efecto neto es permitir un crecimiento más extenso de lo normal de ciertas bacterias. C. difficile es uno de esos tipos de bacteria. Además de proliferar en el intestino, C. difficile también produce toxinas . Sin la toxina A o la toxina B, C. difficile puede colonizar el intestino, pero es poco probable que cause colitis pseudomembranosa. [35] La colitis asociada con una infección grave es parte de una reacción inflamatoria, con la "pseudomembrana" formada por una colección viscosa de células inflamatorias, fibrina y células necróticas. [dieciséis]
Diagnóstico
Antes del advenimiento de las pruebas para detectar toxinas de C. difficile , el diagnóstico se hacía con mayor frecuencia mediante colonoscopia o sigmoidoscopia . La aparición de "pseudomembranas" en la mucosa del colon o del recto es muy sugestiva, pero no diagnóstica de la afección. [36] Las pseudomembranas están compuestas por un exudado hecho de desechos inflamatorios, glóbulos blancos . Aunque todavía se emplean la colonoscopia y la sigmoidoscopia, ahora la prueba de heces para detectar la presencia de toxinas de C. difficile es con frecuencia el método diagnóstico de primera línea. Por lo general, solo se analizan dos toxinas, la toxina A y la toxina B, pero el organismo produce varias otras. Esta prueba no es 100% precisa, con una considerable tasa de falsos negativos incluso con la repetición de la prueba.
Ensayo de citotoxicidad
Las toxinas de C. difficile tienen un efecto citopático en el cultivo celular, y la neutralización de cualquier efecto observado con antisueros específicos es el estándar de oro práctico para los estudios que investigan nuevas técnicas de diagnóstico de CDI. [16] El cultivo toxigénico, en el que los organismos se cultivan en medios selectivos y se analizan para determinar la producción de toxinas, sigue siendo el estándar de oro y es la prueba más sensible y específica, aunque es lenta y requiere mucha mano de obra. [37]
ELISA de toxinas
La evaluación de las toxinas A y B mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas ( ELISA ) para la toxina A o B (o ambas) tiene una sensibilidad de 63 a 99% y una especificidad de 93 a 100 %.
Anteriormente, los expertos recomendaban enviar hasta tres muestras de heces para descartar la enfermedad si las pruebas iniciales son negativas, pero la evidencia sugiere que las pruebas repetidas durante el mismo episodio de diarrea tienen un valor limitado y deben desaconsejarse. [38] La toxina de C. difficile debe eliminarse de las heces de una persona previamente infectada si el tratamiento es eficaz. Muchos hospitales solo realizan pruebas para detectar la toxina A predominante. Sin embargo, ahora hay cepas que expresan solo la toxina B en muchos hospitales, por lo que deben realizarse pruebas para ambas toxinas. [39] [40] No realizar la prueba para ambos puede contribuir a un retraso en la obtención de los resultados de laboratorio, que a menudo es la causa de una enfermedad prolongada y resultados precarios.
Otras pruebas de heces
Las mediciones de leucocitos en heces y los niveles de lactoferrina en heces también se han propuesto como pruebas de diagnóstico, pero pueden tener una precisión diagnóstica limitada. [41]
PCR
Las pruebas de muestras de heces mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real pueden detectar C. difficile aproximadamente el 93% de las veces y cuando el resultado positivo es incorrectamente positivo aproximadamente el 3% de las veces. [42] Esto es más preciso que el cultivo citotoxigénico o el ensayo de citotoxicidad celular. [42] Otro beneficio es que el resultado se puede lograr en tres horas. [42] Los inconvenientes incluyen un mayor costo y el hecho de que la prueba solo busca el gen de la toxina y no la toxina en sí. [42] Esto último significa que si la prueba se usa sin confirmación, puede ocurrir un sobrediagnóstico. [42] La repetición de la prueba puede ser engañosa y es muy poco probable que la prueba de muestras más de una vez cada siete días en personas sin síntomas nuevos arroje información útil. [43]
Prevención
La autocontención al alojar a las personas en habitaciones privadas es importante para prevenir la propagación de C. difficile . [44] Las precauciones de contacto son una parte importante para prevenir la propagación de C. difficile. C. difficile no se presenta a menudo en personas que no toman antibióticos, por lo que limitar el uso de antibióticos disminuye el riesgo. [45]
Antibióticos
El método más eficaz para prevenir la ICD es la prescripción adecuada de antibióticos . En el entorno hospitalario, donde la CDI es más común, la mayoría de las personas que desarrollan CDI están expuestas a antibióticos. Aunque se recomienda encarecidamente la prescripción adecuada de antibióticos, alrededor del 50% se considera inapropiado. Esto es constante ya sea en el hospital, la clínica, la comunidad o el entorno académico. Se ha demostrado que una disminución en la CDI al limitar los antibióticos o al limitar las prescripciones innecesarias en general, tanto en un contexto de brote como en un entorno sin brote, está más fuertemente asociada con una CDI reducida. Además, las reacciones a la medicación pueden ser graves: las infecciones por ICD fueron el contribuyente más común a los eventos adversos por medicamentos que se observaron en los hospitales de EE. UU. En 2011. [46] En algunas regiones del Reino Unido, la reducción del uso de antibióticos con fluoroquinolonas parece conducir a tasas reducidas de ICD . [47]
Probióticos
Alguna evidencia indica que los probióticos pueden ser útiles para prevenir infecciones y recurrencias. [48] [49] El tratamiento con Saccharomyces boulardii en aquellos que no están inmunodeprimidos con C. difficile también puede ser útil. [50] [51] Inicialmente, en 2010, la Infectious Diseases Society of America recomendó no usarlos debido al riesgo de complicaciones. [48] [50] Sin embargo, revisiones posteriores no encontraron un aumento en los efectos adversos con el tratamiento, [49] y el tratamiento en general parece seguro y moderadamente efectivo para prevenir la diarrea asociada a Clostridium difficile. [52]
Un estudio en particular encontró que parece haber un "efecto protector" de los probióticos, reduciendo específicamente el riesgo de diarrea asociada a antibióticos (DAA) en un 51% en 3.631 pacientes ambulatorios, pero es importante tener en cuenta que los tipos de infecciones en los sujetos no fueron especificados. [53] El yogur, las tabletas y los suplementos dietéticos son solo algunos ejemplos de probióticos disponibles para las personas.
Control de infección
Se requieren protocolos de infección rigurosos para minimizar este riesgo de transmisión. [54] Las medidas de control de infecciones, como el uso de guantes y dispositivos médicos no críticos utilizados para una sola persona con CDI, son eficaces en la prevención. [55] Esto funciona al limitar la propagación de C. difficile en el entorno hospitalario. Además, lavarse con agua y jabón eliminará las esporas de las manos contaminadas, pero los desinfectantes para manos a base de alcohol son ineficaces. [56] Estas precauciones deben mantenerse entre las personas hospitalizadas durante al menos 2 días después de que haya cesado la diarrea. [57]
Se ha demostrado que las toallitas con lejía que contienen hipoclorito de sodio al 0,55% matan las esporas y previenen la transmisión. [58] La instalación de inodoros con tapa y el cierre de la tapa antes de descargar también reduce el riesgo de contaminación. [59]
Aquellos que tienen CDI deben estar en habitaciones con otras personas con CDI o solos cuando estén en el hospital. [55]
Los desinfectantes hospitalarios comunes son ineficaces contra las esporas de C. difficile y pueden promover la formación de esporas, pero varios oxidantes (p. Ej., Solución de hipoclorito de sodio al 1% ) destruyen rápidamente las esporas. [60] Se ha demostrado que los sistemas de vapor de peróxido de hidrógeno (VPH) que se utilizan para esterilizar una habitación una vez finalizado el tratamiento reducen las tasas de infección y reducen el riesgo de infección para otras personas. La incidencia de ICD se redujo en un 53% [61] o un 42% [62] mediante el uso del VPH. Los dispositivos de limpieza ultravioleta y el personal de limpieza especialmente dedicado a desinfectar las habitaciones de las personas con C. difficile después del alta pueden ser eficaces. [63]
Tratamiento
Es común portar C. difficile sin síntomas. El tratamiento en personas sin síntomas es controvertido. En general, los casos leves no requieren un tratamiento específico. [3] [16] La terapia de rehidratación oral es útil para tratar la deshidratación asociada con la diarrea.
Medicamentos
Se utilizan varios antibióticos diferentes para C. difficile , siendo los agentes disponibles más o menos igualmente eficaces. [64]
La vancomicina o la fidaxomicina por vía oral son las típicamente recomendadas para las infecciones leves, moderadas y graves. [65] También son el tratamiento de primera línea para las mujeres embarazadas, especialmente porque el metronidazol puede causar defectos de nacimiento. [66] La vancomicina típica se toma cuatro veces al día por vía oral durante 10 días. [66] También se puede administrar por vía rectal si la persona desarrolla un íleo . [sesenta y cinco]
La fidaxomicina se tolera tan bien como la vancomicina, [67] y pueden tener un riesgo menor de recurrencia. [64] Se ha descubierto que la fidaxomicina es tan eficaz como la vancomicina en personas con enfermedad leve a moderada, y puede ser mejor que la vancomicina en personas con enfermedad grave. [3] [68] La fidaxomicina se puede usar en quienes tienen infecciones recurrentes y no han respondido a otros antibióticos. [68] El metronidazol por vía oral se recomienda como tratamiento alternativo solo para las infecciones por C. difficile cuando la persona afectada es alérgica a los tratamientos de primera línea, no puede tolerarlos o tiene dificultades económicas que le impiden acceder a ellos. [65] [69] En la enfermedad fulminante, la vancomicina por vía oral y el metronidazol intravenoso se usan comúnmente juntos. [sesenta y cinco]
Se ha pensado que los medicamentos que se utilizan para retardar o detener la diarrea , como la loperamida , tienen el potencial de empeorar la enfermedad de C. difficile y, por lo general, no se recomiendan. [70] Sin embargo, la evidencia que respalda peores resultados con el uso es deficiente. [71] La colestiramina , una resina de intercambio iónico , es eficaz para unir tanto la toxina A como la B, ralentizar la motilidad intestinal y ayudar a prevenir la deshidratación. [72] Se recomienda colestiramina con vancomicina. Un tratamiento de último recurso en personas inmunodeprimidas es la inmunoglobulina intravenosa . [72] Los anticuerpos monoclonales contra C. difficile toxina A y C. difficile toxina B están aprobados para prevenir la recurrencia de C. difficile infección incluyendo bezlotoxumab . [73]
Probióticos
La evidencia que respalda el uso de probióticos en el tratamiento de la enfermedad activa es insuficiente. [50] [74] [75] [76] Los investigadores han comenzado recientemente a adoptar un enfoque mecánico para los productos derivados de las heces. Se sabe que ciertos microbios con actividad 7α-deshidroxilasa pueden metabolizar ácidos biliares primarios a secundarios, que inhiben C. difficile. Por lo tanto, la incorporación de estos microbios en productos terapéuticos como los probióticos puede ser protectora, aunque se necesitan más investigaciones preclínicas. [77]
Trasplante de heces
El trasplante de microbiota fecal , también conocido como trasplante de heces, tiene una eficacia de entre un 85% y un 90% en aquellos para quienes los antibióticos no han funcionado. [78] [79] Implica la infusión de la microbiota adquirida de las heces de un donante sano para revertir el desequilibrio bacteriano responsable de la naturaleza recurrente de la infección. [80] El procedimiento repone la microbiota colónica normal que había sido eliminada por los antibióticos y restablece la resistencia a la colonización por Clostridioides difficile . [81] Los efectos secundarios, al menos inicialmente, son pocos. [79]
Algunas pruebas parecen esperanzadoras de que el trasplante fecal se pueda administrar en forma de píldora. [82] Están disponibles en los Estados Unidos, pero no están aprobados por la FDA a partir de 2015. [83]
Cirugía
En aquellos con colitis grave por C. difficile , la colectomía puede mejorar los resultados. [84] Se pueden usar criterios específicos para determinar quién se beneficiará más de la cirugía. [85]
Infección recurrente
La CDI recurrente ocurre en 20 a 30% de los pacientes, con tasas crecientes de recurrencia con cada episodio subsiguiente. [86] En entornos clínicos, es prácticamente imposible distinguir una recurrencia que se desarrolla como una recaída de la CDI con la misma cepa de C. difficile versus una reinfección que es el resultado de una nueva cepa.
Existen varias opciones de tratamiento para la infección por C. difficile recurrente . Para el primer episodio de infección recurrente por C. difficile , las pautas de la IDSA de 2017 recomiendan la vancomicina oral en una dosis de 125 mg cuatro veces al día durante 10 días si se usó metronidazol para el episodio inicial. Si se usó vancomicina oral para el episodio inicial, entonces una dosis prolongada en pulsos de vancomicina oral de 125 mg cuatro veces al día durante 10-14 días seguida de una disminución gradual (dos veces al día durante una semana, luego cada dos o tres días durante 2-8 semanas). ) o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días. Para un segundo episodio recurrente, la IDSA recomienda opciones que incluyen la dosis de pulso de vancomicina oral antes mencionada seguida de la disminución gradual prolongada; vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días seguido de rifaximina 400 mg tres veces al día durante 20 días; fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días, o un trasplante de microbiota fecal. [69]
Para los pacientes con infecciones por C. diff que no se resuelven con los regímenes antibióticos tradicionales, los trasplantes de microbioma fecal tienen una tasa de curación promedio de> 90%. [87] En una revisión de 317 pacientes, se demostró que conduce a la resolución en 92% de los casos de enfermedad persistente y recurrente. [88] Está claro que la restauración de la flora intestinal es primordial en la lucha contra la ICD recurrente. Con una terapia antibiótica eficaz, C. difficile puede reducirse y la resistencia a la colonización natural puede desarrollarse con el tiempo a medida que se recupera la comunidad microbiana natural. La reinfección o la recurrencia pueden ocurrir antes de que se complete este proceso. El trasplante de microbiota fecal puede acelerar esta recuperación al reemplazar directamente a los miembros de la comunidad microbiana que faltan. [89] Sin embargo, la materia fecal de origen humano es difícil de estandarizar y tiene múltiples riesgos potenciales, incluida la transferencia de material infeccioso y las consecuencias a largo plazo de inocular el intestino con una materia fecal extraña. Como resultado, se necesitan más investigaciones para estudiar los resultados efectivos a largo plazo de FMT.
Pronóstico
Después de un primer tratamiento con metronidazol o vancomicina, C. difficile reaparece en aproximadamente el 20% de las personas. Esto aumenta al 40% y al 60% con recurrencias posteriores. [90]
Epidemiología
Se estima que la diarrea por C. difficile ocurre en ocho de cada 100.000 personas cada año. [91] Entre los que ingresan en el hospital, ocurre entre cuatro y ocho personas por cada 1.000. [91] En 2011, provocó alrededor de medio millón de infecciones y 29.000 muertes en los Estados Unidos. [4]
Debido en parte a la aparición de una cepa resistente a las fluoroquinolonas , las muertes relacionadas con C. difficile aumentaron un 400% entre 2000 y 2007 en los Estados Unidos. [92] Según los CDC, " C. difficile se ha convertido en la causa microbiana más común de infecciones asociadas a la atención médica en los hospitales de EE. UU. Y cuesta hasta $ 4.8 mil millones cada año en costos de atención médica en exceso solo para las instalaciones de atención aguda". [93]
Historia
Ivan C. Hall y Elizabeth O'Toole nombraron por primera vez a la bacteria Bacillus difficilis en 1935, eligiendo su epíteto específico porque era resistente a los primeros intentos de aislamiento y crecía muy lentamente en cultivo. [90] [94] André Romain Prévot posteriormente lo transfirió al género Clostridium , que hizo su binomen Clostridium difficile . [95] [96] Su combinación se cambió más tarde a Clostridiodes difficile después de ser transferida al nuevo género Clostridioides . [97]
La colitis pseudomembranosa se describió por primera vez como una complicación de la infección por C. difficile en 1978, [98] cuando se aisló una toxina de personas que padecían colitis pseudomembranosa y se cumplieron los postulados de Koch .
Brotes notables
- El 4 de junio de 2003, se notificaron dos brotes de una cepa muy virulenta de esta bacteria en Montreal, Quebec y Calgary, Alberta . Las fuentes sitúan el recuento de muertes en tan solo 36 y tan alto como 89, con alrededor de 1.400 casos en 2003 y en los primeros meses de 2004. Los CDI continuaron siendo un problema en el sistema de salud de Quebec a fines de 2004. A marzo de 2005 , se había extendido al área de Toronto , hospitalizando a 10 personas. Uno murió mientras los demás eran dados de alta.
- Un brote similar tuvo lugar en el Hospital Stoke Mandeville en el Reino Unido entre 2003 y 2005. La epidemiología local de C. difficile puede ofrecer pistas sobre cómo su propagación puede relacionarse con el tiempo que un paciente pasa en el hospital y / o en un centro de rehabilitación. También muestra la capacidad de las instituciones para detectar un aumento de las tasas y su capacidad para responder con campañas de lavado de manos más agresivas, métodos de cuarentena y la disponibilidad de yogur que contiene cultivos vivos para los pacientes en riesgo de infección.
- Tanto los brotes canadienses como los ingleses posiblemente estuvieron relacionados con la cepa aparentemente más virulenta NAP1 / 027 de la bacteria. Conocida como cepa de Quebec, ha estado implicada en una epidemia en dos hospitales holandeses ( Harderwijk y Amersfoort , ambos 2005). Una teoría para explicar el aumento de la virulencia del 027 es que es un hiperproductor de las toxinas A y B y que ciertos antibióticos pueden estimular la hiperproducción de las bacterias.
- El 1 de octubre de 2006, se dijo que C. difficile había matado al menos a 49 personas en hospitales de Leicester , Inglaterra , durante ocho meses, según una investigación del Servicio Nacional de Salud . Otros 29 casos similares fueron investigados por forenses . [99] Un memorando del Departamento de Salud del Reino Unido filtrado poco después reveló una preocupación significativa en el gobierno sobre la bacteria, descrita como "endémica en todo el servicio de salud" [100]
- El 27 de octubre de 2006, se atribuyeron nueve muertes a la bacteria en Quebec. [101]
- El 18 de noviembre de 2006, se informó que la bacteria había sido responsable de 12 muertes en Quebec. Esta duodécima muerte reportada fue solo dos días después de que Honoré Mercier de St. Hyacinthe anunciara que el brote estaba bajo control. Treinta y una personas fueron diagnosticadas con CDI. Los equipos de limpieza tomaron medidas en un intento de eliminar el brote. [102]
- C. difficile se mencionó en 6.480 certificados de defunción en 2006 en el Reino Unido. [103]
- El 27 de febrero de 2007, se identificó un nuevo brote en Trillium Health Center en Mississauga , Ontario, donde se diagnosticó a 14 personas con CDI. Las bacterias eran de la misma cepa que la de Quebec. Las autoridades no han podido determinar si C. difficile fue responsable de la muerte de cuatro personas durante los dos meses anteriores. [104]
- Entre febrero y junio de 2007, el médico forense encontró que tres personas del Hospital Loughlinstown en Dublín, Irlanda, habían muerto como resultado de una infección por C. difficile . En una investigación, el Tribunal Forense determinó que el hospital no tenía un equipo de control de infecciones designado ni un microbiólogo consultor en el personal. [105]
- Entre junio de 2007 y agosto de 2008, los hospitales Northern Health and Social Care Trust de Irlanda del Norte, el área de Antrim, Braid Valley y Mid Ulster fueron objeto de investigación. Durante la investigación, los revisores expertos concluyeron que C. difficile estuvo implicado en 31 de estas muertes, como causa subyacente en 15 y como causa contribuyente en 16. Durante ese tiempo, la revisión también observó 375 casos de CDI en los que estaban siendo tratados. en el hospital. [106]
- En octubre de 2007, Maidstone y Tunbridge Wells NHS Trust fueron fuertemente criticados por la Comisión de Atención Médica con respecto a su manejo de un brote importante de C. difficile en sus hospitales en Kent desde abril de 2004 a septiembre de 2006. En su informe, la Comisión estimó aproximadamente 90 personas "definitivamente o probablemente" murió como resultado de la infección. [107] [108]
- En noviembre de 2007, la cepa 027 se propagó a varios hospitales en el sur de Finlandia, con 10 muertes de 115 personas infectadas reportadas en 2007-12-14. [109]
- En noviembre de 2009, cuatro muertes en el Hospital Our Lady of Lourdes en Irlanda tienen posibles vínculos con CDI. Otras 12 personas dieron positivo a la infección y otras 20 mostraron signos de infección. [110]
- Desde febrero de 2009 hasta febrero de 2010, se sospechaba que 199 personas del hospital Herlev en Dinamarca estaban infectadas con la cepa 027. En el primer semestre de 2009, 29 murieron en hospitales de Copenhague tras ser infectados con la bacteria. [111]
- En mayo de 2010, un total de 138 personas en cuatro hospitales diferentes de Dinamarca se infectaron con la cepa 027 [112] y hubo algunos casos aislados en otros hospitales. [113]
- En mayo de 2010, 14 muertes estuvieron relacionadas con la bacteria en el estado australiano de Victoria. Dos años más tarde, se detectó la misma cepa de la bacteria en Nueva Zelanda. [114]
- El 28 de mayo de 2011, se informó de un brote en Ontario, con 26 muertes al 24 de julio de 2011. [115]
- En 2012/2013, un total de 27 personas en un hospital en el sur de Suecia (Ystad) se infectaron con 10 muertes. Cinco murieron de la cepa 017. [116]
Etimología y pronunciación
El nombre del género proviene del griego klōstēr ( κλωστήρ ), "huso", [117] y el nombre específico es del latín difficile , forma neutra singular de difficilis "difícil, obstinado", [118] elegido en referencia al fastidio al cultivar.
En cuanto a la pronunciación de las asignaciones de género actuales y anteriores, Clostridioides es / k l ɒ ˌ s t r ɪ d i ɔɪ d i s / y Clostridium es / k l ɒ s t r ɪ d i əm / . Ambos géneros todavía tienen especies asignadas, pero esta especie ahora se clasifica en el primero. A través de las normas de nomenclatura binomial , se entiende que el antiguo nombre binomial de esta especie ahora es un alias.
En cuanto al nombre específico, / d ɪ f ɪ s ɪ l i / [119] es la norma tradicional, lo que refleja la forma en Inglés médica general pronuncia palabras naturalizada Nueva Latina (que a su vez refleja en gran medida tradicional Inglés Pronunciación de América ), aunque un restaurado pronunciación de / d ɪ f ɪ k ɪ l eɪ / también se utiliza a veces (el latín clásico pronunciación se reconstruye como[kloːsˈtrɪdɪ.ũː dɪfˈfɪkɪlɛ] ). El nombre específico también es comúnmente pronunciado / ˌ d i f i S i l / , como si se tratara de francés, que a partir de una prescriptivo punto de vista es una "mala pronunciación" [119] pero desde un lingüísticamente descriptiva punto de vista no puede ser descrito como porque errónea es muy utilizado entre los profesionales de la salud; puede describirse como "la variante no preferida" desde el punto de vista de adherirse con mayor frecuencia al nuevo latín en la nomenclatura binomial , que también es un punto de vista válido, aunque los nombres específicos del nuevo latín contienen una amplia gama de raíces extralatinas (que incluyen apellidos y referencias jocosas) que la pronunciación extralatina está involucrada de todos modos (como se ve, por ejemplo, con Ba humbugi , Spongiforma squarepantsii y cientos de otros).
Investigar
- A partir de 2019, los candidatos de vacunas que proporcionan inmunidad frente a C. difficile toxina A y C. difficile toxina B han avanzado más en la investigación clínica, pero no prevenir la colonización bacteriana. [120] Un candidato a vacuna de Pfizer se encuentra en un ensayo clínico de fase 3 que se estima que se completará en septiembre de 2021 y un candidato a vacuna de GlaxoSmithKline se encuentra en un ensayo clínico de fase 1 que se estima que se completará en julio de 2021. [121] [122]
- CDA-1 y CDB-1 (también conocido como MDX-066 / MDX-1388 y MBL-CDA1 / MBL-CDB1) es una combinación de anticuerpos monoclonales en investigación desarrollada conjuntamente por Medarex y Massachusetts Biologic Laboratories (MBL) para atacar y neutralizar Toxinas A y B de C. difficile , para el tratamiento de la ICD. Merck & Co., Inc. obtuvo los derechos mundiales para desarrollar y comercializar CDA-1 y CDB-1 a través de un acuerdo de licencia exclusivo firmado en abril de 2009. Está destinado a ser una terapia complementaria a uno de los antibióticos existentes para tratar la CDI. [123] [124] [125]
- La nitazoxanida es un derivado sintético de nitrotiazolil-salicilamida indicado como agente antiprotozoario (aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea infecciosa causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia ) y también se está estudiando actualmente en infecciones por C. difficile frente a vancomicina. [126]
- La rifaximina , [126] es un cuadro clínico de fase semisintético, basados en rifamicina, no sistémico con antibióticos para la CDI. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea infecciosa y está siendo desarrollado por Salix Pharmaceuticals .
- Se están desarrollando otros fármacos para el tratamiento de la ICD e incluyen rifalazil , [126] tigeciclina , [126] ramoplanina , [126] ridinilazol y SQ641. [127]
- La investigación ha estudiado si el apéndice tiene alguna importancia en C. difficile . Se cree que el apéndice tiene la función de albergar una buena flora intestinal. En un estudio realizado en 2011, se demostró que cuando se introdujeron las bacterias C. difficile en el intestino, el apéndice albergaba células que aumentaban la respuesta de anticuerpos del cuerpo. Las células B del apéndice migran, maduran y aumentan la producción de anticuerpos IgA e IgG específicos de la toxina A , lo que aumenta la probabilidad de que la flora intestinal buena sobreviva contra la bacteria C. difficile . [128]
- La ingesta de tipos no tóxicos de C. difficile después de una infección tiene resultados prometedores con respecto a la prevención de infecciones futuras. [129]
- También se está probando el tratamiento con bacteriófagos dirigidos contra cepas de C. difficile productoras de toxinas específicas . [69]
- Un estudio de 2017 relacionó la enfermedad grave con la trehalosa en la dieta. [130]
Otros animales
- Colitis-X (en caballos)
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enlaces externos
- Colitis pseudomembranosa en Curlie
- Orientaciones actualizadas sobre el manejo y el tratamiento de la infección por Clostridium difficile
Clasificación | D
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Recursos externos |
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