El cáncer y las náuseas están asociados en aproximadamente el cincuenta por ciento de las personas afectadas por el cáncer . [1] Esto puede ser el resultado del cáncer en sí o como un efecto del tratamiento, como la quimioterapia , la radioterapia u otros medicamentos, como los opiáceos, utilizados para aliviar el dolor. Aproximadamente del 70 al 80% de las personas que se someten a quimioterapia experimentan náuseas o vómitos . Las personas que no reciben tratamiento también pueden presentar náuseas y vómitos, a menudo como resultado de una enfermedad que afecta el tracto gastrointestinal , [2] desequilibrio electrolítico o como resultado de la ansiedad . [3]Las náuseas y los vómitos pueden ser los efectos secundarios más desagradables de los fármacos citotóxicos [4] y pueden hacer que los pacientes retrasen o rechacen la radioterapia [5] o la quimioterapia adicional . [6]
Las estrategias de manejo o terapia de las náuseas y los vómitos dependen de las causas subyacentes. [3] Los tratamientos médicos o las afecciones asociadas con un alto riesgo de náuseas y / o vómitos incluyen quimioterapia, radioterapia y obstrucción intestinal maligna. [7] También pueden ocurrir náuseas y vómitos anticipatorios. [8] Las náuseas y los vómitos pueden provocar más afecciones y complicaciones médicas, entre las que se incluyen: deshidratación , desequilibrio electrolítico , desnutrición y disminución de la calidad de vida . [3]
Las náuseas pueden definirse como una sensación desagradable de la necesidad de vomitar. [3] Puede estar acompañado de síntomas como salivación, sensación de desmayo y frecuencia cardíaca rápida . [3] El vómito es la expulsión enérgica del contenido del estómago a través de la boca. [3] Aunque las náuseas y los vómitos están estrechamente relacionados, algunos pacientes experimentan un síntoma sin el otro y puede ser más fácil eliminar los vómitos que las náuseas. [1] Se cree que el reflejo del vómito (también llamado emesis) ha evolucionado en muchas especies animales como un mecanismo protector contra las toxinas ingeridas . En los seres humanos, la respuesta al vómito puede ir precedida de una sensación desagradable denominada náuseas, pero también pueden producirse náuseas sin vómitos. El sistema nervioso central es el sitio principal donde se reciben, procesan una serie de estímulos eméticos (entrada) y se generan señales eferentes (salida) como respuesta y se envían a varios órganos o tejidos efectores, lo que lleva a procesos que finalmente terminan en vómitos. [9] La detección de estímulos eméticos, el procesamiento central del cerebro y la respuesta resultante de los órganos y tejidos que provocan náuseas y vómitos se denominan vía emética o arco emético.
Causas
Se sabe que algunas afecciones médicas que surgen como resultado del cáncer o como una complicación de su tratamiento están asociadas con un alto riesgo de náuseas y / o vómitos. Estos incluyen obstrucción intestinal maligna (MBO), náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (CINV), náuseas y vómitos anticipatorios (ANV) y náuseas y vómitos inducidos por radioterapia (RINV).
Obstrucción intestinal maligna
La obstrucción intestinal maligna (MBO) del tracto gastrointestinal es una complicación común del cáncer avanzado, especialmente en pacientes con cáncer intestinal o ginecológico. Estos incluyen cáncer colorrectal , cáncer de ovario , cáncer de mama y melanoma . [7] El tres por ciento de todos los cánceres avanzados provocan obstrucción intestinal maligna y entre el 25 y el 50 por ciento de las pacientes con cáncer de ovario experimentan al menos un episodio de obstrucción intestinal maligna. [10] Los mecanismos de acción que pueden provocar náuseas en MBO incluyen compresión mecánica del intestino, trastornos de la motilidad, acumulación de secreciones gastrointestinales, disminución de la absorción gastrointestinal e inflamación. [11] La obstrucción intestinal y las náuseas resultantes también pueden ocurrir como resultado de la terapia contra el cáncer, como la radiación, [12] o la adhesión después de la cirugía. [13] La alteración del vaciado gástrico como resultado de la obstrucción intestinal puede no responder a los fármacos solos, y la intervención quirúrgica es a veces el único medio de aliviar los síntomas. [14] Algunos medicamentos para el estreñimiento que se usan en la terapia del cáncer, como los opioides, pueden causar una disminución de la peristalsis del intestino, lo que puede conducir a una obstrucción intestinal funcional. [11]
Quimioterapia
Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (NVIQ) son uno de los efectos secundarios más temidos de la quimioterapia [15] y se asocia con un deterioro significativo de la calidad de vida. [16] CINV se clasifica en tres categorías: [15]
- inicio temprano (que ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la exposición inicial a la quimioterapia)
- aparición tardía (que ocurre de 24 horas a varios días después del tratamiento)
- anticipatorio (desencadenado por el gusto, el olor, la vista, los pensamientos o la ansiedad)
Los factores de riesgo que predicen la aparición y la gravedad de las NVIQ incluyen el sexo y la edad; las mujeres, los jóvenes y las personas que tienen una alta expectativa de náuseas antes del tratamiento tienen un mayor riesgo, mientras que las personas con antecedentes de alto consumo de alcohol tienen un riesgo menor. . [9] Otras variables relacionadas con la persona, como la dosis de quimioterapia, la velocidad y la vía de administración, el estado de hidratación, los antecedentes de NVIQ, la emesis durante el embarazo o el mareo por movimiento, la carga tumoral, la medicación concomitante y las afecciones médicas también influyen en el grado de CINV experimentado por una persona. [8] [17] Con mucho, el factor más importante que determina el grado de CINV es el potencial emetógeno de los agentes quimioterapéuticos utilizados. Los agentes quimioterapéuticos se clasifican en cuatro grupos según su grado de emetogenicidad: alto, moderado, bajo y mínimo. [8]
Asociación con vómitos | Ejemplos de |
---|---|
Agentes intravenosos altamente emetógenos (> 90%) [18] | Cisplatino , Mecloretamina , Estreptozotocina , Ciclofosfamida > 1500 mg / m 2 , Carmustina , Dacarbazina , Antraciclina |
Agentes orales altamente emetógenos (> 90%) [8] | Hexametilmelamina , procarbazina |
Agentes intravenosos moderadamente emetógenos (30-90%) [8] | El oxaliplatino , citarabina > 1 g / m 2 , carboplatino , ifosfamida , ciclofosfamida <1.500 mg / m 2 , doxorubicina , daunorubicina , epirubicina , idarubicina , irinotecan , azacitidina , bendamustina , clofarabina , Alemtuzumab |
Agentes orales moderadamente emetógenos (30-90%) [8] | Ciclofosfamida , Temozolomida , Vinorelbina , Imatinib |
La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en el Cáncer (MASCC) en 2010 [8] , así como la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) (2011) [18] recomiendan una profilaxis para prevenir enfermedades agudas vómitos y náuseas después de la quimioterapia con fármacos de alto riesgo emético mediante el uso de un régimen de tres fármacos que incluye un antagonista del receptor 5-HT3 , dexametasona y aprepitant (un antagonista de la neuroquinina-1 ) administrados antes de la quimioterapia.
Anticipado
Una consecuencia común del tratamiento del cáncer es el desarrollo de náuseas y vómitos anticipatorios (ANV). [19] Este tipo de náuseas suele ser provocado por la reexposición de los pacientes al contexto clínico al que deben asistir para ser tratados. [6] Se informa que aproximadamente el 20% de las personas que reciben quimioterapia desarrollan náuseas y vómitos anticipatorios. Una vez desarrollada, la ANV es difícil de controlar por medios farmacológicos. Las benzodiazepinas son los únicos fármacos que se ha encontrado que reducen la aparición de ANV, pero su eficacia disminuye con el tiempo. [8] Recientemente, los ensayos clínicos sugieren que el ácido cannabidiólico suprime la apertura condicionada (ANV) en las musarañas. [20] Debido a que se cree que la ANV es una respuesta aprendida , el mejor enfoque es evitar el desarrollo de ANV mediante la profilaxis y el tratamiento adecuados de los vómitos agudos y las náuseas desde la primera exposición a la terapia. [8] [19] Se ha demostrado que las técnicas de tratamiento conductual, como la desensibilización sistemática , la relajación muscular progresiva y la hipnosis son eficaces contra la ANV. [8] [19]
Radioterapia
La incidencia y la gravedad de las náuseas y los vómitos inducidos por la radioterapia (RINV) dependen de varios factores, incluidos los relacionados con la terapia, como el sitio irradiado, la dosis única y total , el fraccionamiento , el volumen irradiado y las técnicas de radioterapia. También están involucrados factores relacionados con la persona como el sexo, la salud general de la persona, la edad, la quimioterapia concurrente o reciente, el consumo de alcohol, la experiencia previa de náuseas, vómitos, ansiedad y el estadio del tumor. El potencial emetógeno de la radioterapia se clasifica en riesgo alto, moderado, bajo y mínimo según el sitio de irradiación: [5]
- Alto riesgo: la irradiación corporal total (TBI) se asocia con un alto riesgo de RINV
- Riesgo moderado: radiación de la parte superior del abdomen , irradiación de la mitad del cuerpo e irradiación de la parte superior del cuerpo
- Riesgo bajo: radiación del cráneo , la columna vertebral, la cabeza y el cuello, la región inferior del tórax y la pelvis.
- Riesgo mínimo: radiación de extremidades y mama
Fisiopatología
Las náuseas y los vómitos pueden tener varias causas en las personas con cáncer. [3] Si bien puede existir más de una causa en la misma persona que estimula los síntomas a través de más de una vía, la causa real de las náuseas y los vómitos puede ser desconocida en algunas personas. En algunos casos, las causas subyacentes de las náuseas y los vómitos pueden no estar directamente relacionadas con el cáncer. Las causas pueden clasificarse como relacionadas con la enfermedad y relacionadas con el tratamiento. [21]
Los estímulos que conducen a la emesis se reciben y procesan en el cerebro. Se cree que una serie de redes neuronales poco organizadas dentro del bulbo raquídeo probablemente interactúen para coordinar el reflejo emético. [9] Algunos de los núcleos del tronco encefálico que se han identificado como importantes en la coordinación del reflejo emético incluyen la formación reticular parvicelular , el complejo de Bötzinger y el núcleo tractus solitarii . [22] El núcleo que coordina la emesis se conocía anteriormente como el complejo del vómito, pero ya no se cree que represente una estructura anatómica única. [9] [22]
Las salidas eferentes que transmiten la información desde el cerebro que conduce a la respuesta motora de arcadas y vómitos incluyen eferentes vagales al esófago , estómago e intestino, así como neuronas somatomotoras espinales a los músculos abdominales y neuronas motoras frénicas (C3-C5) al diafragma . Los eferentes autónomos también irrigan el corazón y las vías respiratorias (vago), las glándulas salivales ( cuerda del tímpano ) y la piel y son responsables de muchos de los signos prodrómicos como la salivación y la palidez de la piel. [22]
Las náuseas y los vómitos pueden ser iniciados por diversos estímulos, a través de diferentes vías neuronales. Un estímulo puede actuar en más de una vía. [22] Los estímulos y las vías incluyen:
- Sustancias tóxicas en el tracto gastrointestinal: las sustancias tóxicas (incluidos los fármacos que se utilizan en el tratamiento del cáncer) en la luz del tracto gastrointestinal estimulan los nervios aferentes vagales en la mucosa intestinal que se comunican con el núcleo del tracto solitario y el área postrema para iniciar el vómito. y náuseas. [22] Se identificaron varios receptores en los extremos terminales de los nervios aferentes vagales que participan en este proceso, incluidos los receptores 5-hidroxitriptamina3 (5-HT3) , neuroquinina-1 y colecistoquinina-1 . [9] Varios mediadores locales ubicados en las células enterocromafines de la mucosa intestinal juegan un papel en la estimulación de estos receptores. De estos, la 5-hidroxitriptamina parece desempeñar el papel dominante. Se ha postulado que esta vía es el mecanismo por el cual algunos fármacos contra el cáncer, como el cisplatino, inducen la emesis. [22]
- Sustancias tóxicas en la sangre: las sustancias tóxicas que se han absorbido en la sangre (incluidos los citostáticos ) o el material tóxico endógeno (desecho) liberado por el cuerpo o las células cancerosas en la sangre pueden detectarse directamente en el área postrema del cerebro y desencadenar el emético. reflejo. El área postrema es una estructura ubicada en el piso del cuarto ventrículo alrededor de la cual la barrera hematoencefálica es permeable, lo que permite la detección de estímulos humorales o farmacológicos en la sangre o líquido cefalorraquídeo . Esta estructura contiene receptores que forman una zona de activación de quimiorreceptores . Algunos de los receptores y neurotransmisores implicados en la regulación de esta vía emética incluyen dopamina tipo D2 , serotonina tipos 2-4 (5HT2-4), histamina tipo 1 (H1) y acetilcolina (receptores muscarínicos tipo 1 a 5, M1-5 ). También pueden estar implicados algunos otros receptores como la sustancia P , el cannabinoide tipo 1 (CB1) y los opioides endógenos . [10]
- Condiciones patológicas del tracto gastrointestinal: las enfermedades y condiciones patológicas del tracto gastrointestinal también pueden provocar náuseas y vómitos a través de la estimulación directa o indirecta de las vías mencionadas anteriormente. Tales condiciones pueden incluir obstrucción intestinal maligna , [11] estenosis pilórica hipertrófica y gastritis . Las afecciones patológicas en otros órganos que están vinculados a las vías eméticas mencionadas anteriormente también pueden provocar náuseas y vómitos, como el infarto de miocardio (a través de la estimulación de las aferencias vagales cardíacas) y la insuficiencia renal . [22]
- Estimulación del sistema nervioso central: determinados estímulos del sistema nervioso central pueden inducir el reflejo emético. Estos incluyen miedo , anticipación , trauma cerebral y aumento de la presión intracraneal . [22] De particular relevancia para los pacientes con cáncer en este sentido son los estímulos de miedo y anticipación. La evidencia sugiere que los pacientes con cáncer pueden desarrollar los efectos secundarios de náuseas y vómitos antes de la quimioterapia. En algunos pacientes, la reexposición a señales como el olfato, los sonidos o la vista asociados con la clínica o el tratamiento previo puede provocar náuseas y vómitos anticipatorios. [6]
- Condiciones patológicas del sistema vestibular: una alteración del sistema vestibular , como en el mareo por movimiento o la enfermedad de Meniere, puede inducir el reflejo emético. [22] Tales alteraciones del sistema vestibular también podrían estar relacionadas con el cáncer, como en las secundarias cerebrales o vestibulares ( metástasis ), o relacionadas con el tratamiento del cáncer, como el uso de opioides. [10]
Gestión
Las estrategias de manejo o prevención de las náuseas y los vómitos dependen de las causas subyacentes, ya sean reversibles o tratables, la etapa de la enfermedad, el pronóstico de la persona y otros factores específicos de la persona. Los fármacos antieméticos se eligen de acuerdo con la eficacia previa y los efectos secundarios. [3]
Medicamento
Los fármacos que se utilizan en la profilaxis y la terapia de las náuseas y los vómitos en el cáncer incluyen:
- Antagonistas de 5-HT3 : los antagonistas de 5-HT3 producen su efecto antiemético al bloquear el efecto amplificador de la serotonina sobre los receptores 5-HT3 periféricos y centrales ubicados en las diversas terminaciones nerviosas aferentes vagales y la zona de activación de los quimiorreceptores . Son eficaces en el tratamiento y la profilaxis de las NVIQ , así como en la obstrucción intestinal maligna y la insuficiencia renal que se asocian con niveles elevados de serotonina. [10] Estas sustancias incluyen Dolasetron , Granisetron , Ondansetron , Palonosetron y Tropisetron . A menudo se utilizan en combinación con otros fármacos antieméticos en personas con alto riesgo de emesis o náuseas y se recomiendan como los antieméticos más eficaces en la profilaxis de las NVIQ agudas. [15]
- Corticosteroides : como la dexametasona se utilizan en el tratamiento de la emesis como resultado de quimioterapia, obstrucción intestinal maligna, aumento de la presión intracraneal y en las náuseas crónicas del cáncer avanzado, aunque su mecanismo de acción exacto sigue sin estar claro. [10] Se recomienda el uso de dexametason en la prevención aguda de la quimioterapia altamente, moderada y baja emetógena y en combinación con aprepitant para la prevención de la emesis tardía en la quimioterapia altamente emetógena. [15]
- Antagonistas del receptor NK1 : como Aprepitant bloquean el receptor NK1 en el tronco del encéfalo y el tracto gastrointestinal. [15] Su actividad antiemética cuando se agrega a un antagonista del receptor 5-HT3 más dexametasona se ha demostrado en varios estudios de fase II doble ciego. [8]
- Cannabinoides : son un complemento útil de la terapia antiemética moderna en pacientes seleccionados. Muestran una combinación de débil eficacia antiemética con efectos secundarios potencialmente beneficiosos como sedación y euforia. Sin embargo, su utilidad generalmente está limitada por la alta incidencia de efectos tóxicos, como mareos, disforia y alucinaciones. Algunos estudios han demostrado que los cannabinoides son ligeramente mejores que los antieméticos convencionales como la metoclopramida , las fenotiazinas y el haloperidol en la prevención de las náuseas y los vómitos. [15] Los cannabinoides son una opción en las personas afectadas que son intolerantes o resistentes a los antagonistas de 5-HT3 o esteroides y aprepitant [15] , así como en las náuseas y vómitos refractarios y la terapia antiemética de rescate. [8]
- Agentes procinéticos como la metoclopramida [10]
- Los antagonistas del receptor de dopamina , como las fenotiazinas ( proclorperazina y clorpromazina ), haloperidol , olanzapina y levomepromazina , bloquean los receptores D2 que se encuentran en la zona de activación de los quimiorreceptores [10].
- Los agentes antihistamínicos como la prometazina bloquean los receptores H1 en el centro del vómito de la médula, el núcleo vestibular y la zona de activación de los quimiorreceptores [10].
- Los agentes anticolinérgicos como la escopolamina (hioscina) se utilizan como antieméticos ya que relajan el músculo liso y reducen las secreciones gastrointestinales mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos . Pueden ser útiles en el tratamiento de la obstrucción intestinal terminal [10].
- La somatostatina análoga, como la octreótida, se utiliza para paliar la obstrucción intestinal maligna, especialmente cuando hay vómitos de alto gasto que no responden a otras medidas [10].
- El cannabidiol se utiliza como tratamiento paliativo (tratamiento sintomático no curativo) y mejora numerosos síntomas que aparecen con frecuencia durante la quimioterapia como náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dolor físico o insomnio. Debido a la gran cantidad de receptores cannabinoides (CB1 y CB2) distribuidos por todo el tracto gastrointestinal (GI), estas sustancias pueden ayudar a controlar y tratar muchas enfermedades GI donde los vómitos y las náuseas son frecuentes. [23]
Otras medidas
Otras medidas no relacionadas con medicamentos pueden incluir:
- Dieta: Las comidas pequeñas y sabrosas normalmente se toleran mejor que las comidas abundantes en personas afectadas por náuseas y vómitos en el cáncer. Las comidas con carbohidratos se toleran mejor que las comidas picantes, grasas y dulces. Las bebidas frías y gaseosas resultan más apetecibles que las bebidas sin gas o calientes. [24]
- Evitar los estímulos ambientales, como imágenes, sonidos u olores que pueden iniciar las náuseas. [10]
- Los enfoques conductuales, como la distracción, el entrenamiento de relajación y la terapia cognitivo-conductual también pueden ser útiles. [10]
- Medicina alternativa: Se ha demostrado que la acupuntura y el jengibre tienen algunos efectos antieméticos sobre la emesis inducida por quimioterapia y las náuseas anticipatorias, pero no se han evaluado en las náuseas de una enfermedad muy avanzada. [10] [25]
Cirugía paliativa
Los cuidados paliativos son el cuidado activo de personas con enfermedades avanzadas y progresivas como el cáncer. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias frente a los problemas asociados a enfermedades potencialmente mortales, a través de la prevención y alivio del sufrimiento mediante la identificación precoz y una evaluación y tratamiento impecables. de dolor y otros problemas (como náuseas o vómitos), físicos, psicosociales y espirituales. [26]
A veces es posible o necesario proporcionar alivio para las náuseas y los vómitos causados por el cáncer mediante una intervención quirúrgica paliativa. Sin embargo, la cirugía no se realiza de forma rutinaria cuando existen criterios de mal pronóstico para la intervención quirúrgica, como carcinomatosis intraabdominal, mal estado funcional y ascitis masiva . [7] El abordaje quirúrgico resulta beneficioso en personas afectadas con lesiones operables, una esperanza de vida superior a 2 meses y un buen estado funcional. [11] A menudo, una obstrucción intestinal maligna es la causa de los síntomas, en cuyo caso el propósito de la cirugía paliativa es aliviar los síntomas de la obstrucción intestinal mediante varios procedimientos que incluyen:
- Formación de estomas [27]
- Desvío de la obstrucción [27]
- Resección de segmentos intestinales [27]
- Colocación de stents . [7] [27]
- Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) para permitir la ventilación gástrica. [7]
- La ventilación gástrica a través de una sonda nasogástrica es una posibilidad semiinvasiva para el alivio de las náuseas y los vómitos debidos a la obstrucción gastrointestinal en personas con neoplasias malignas abdominales que rechazan la cirugía o donde la cirugía puede no estar indicada. Sin embargo, no se recomienda el uso de sondas nasogástricas durante un período prolongado debido al alto riesgo de desplazamiento, mala tolerancia, restricciones en las actividades de rutina diaria, [10] tos, eliminación de secreciones pulmonares y pueden ser cosméticamente inaceptables y confinantes. [7] Las complicaciones de las sondas nasogástricas incluyen aspiración , hemorragia , erosión gástrica , necrosis , sinusitis y otitis . [10]
Epidemiología
En 2008 se estimaron 12,7 millones de nuevos casos de cáncer y 7,6 millones de muertes por cáncer en todo el mundo [28].
- Las náuseas o los vómitos ocurren en 50 a 70% de las personas con cáncer avanzado. [29]
- Del 50 al 80% de las personas que se someten a radioterapia experimentan náuseas y / o vómitos, según el lugar de la irradiación. [5]
- Aproximadamente del 20 al 30% de las personas que reciben quimioterapia experimentan náuseas y vómitos anticipados. [19]
- Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia resultantes del tratamiento con fármacos citotóxicos altamente emetógenos pueden prevenirse o tratarse eficazmente en el 70 al 80% de las personas afectadas. [4] [15]
Ver también
- Antiemético
- Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
- Manejo del cáncer
Referencias
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