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Síndrome de fuga capilar
Otros nombresSCLS, enfermedad de Clarkson, síndrome de hiperpermeabilidad capilar
EspecialidadHematología
Síntomashemoconcentración , hipotensión , hipoalbuminemia , edema , síndromes compartimentales
Diagnóstico diferencialpolicitemia , policitemia vera , síndrome de hiperviscosidad , sepsis
TratamientoIgIV , teofilina , terbutalina , montelukast

El síndrome de fuga capilar se caracteriza por el escape de plasma sanguíneo a través de las paredes capilares , desde el sistema circulatorio sanguíneo hasta los tejidos circundantes, compartimentos musculares, órganos o cavidades corporales. Es un fenómeno más comúnmente visto en la sepsis , y menos frecuentemente en enfermedades autoinmunes , síndrome de diferenciación , síndrome de injerto , linfohistiocitosis hemofagocítica , el síndrome de hiperestimulación ovárica , fiebres hemorrágicas virales , y de mordedura de serpiente y ricina envenenamiento. [1]Los productos farmacéuticos, incluidos los medicamentos de quimioterapia gemcitabina y tagraxofusp , así como ciertas interleucinas y anticuerpos monoclonales, también pueden causar fugas capilares. [1] Estas condiciones y factores son fuentes del síndrome de extravasación capilar secundaria.

El síndrome de extravasación capilar sistémica (SCLS), también llamado enfermedad de Clarkson , o síndrome de extravasación capilar primaria, es una afección médica rara, grave y episódica que se observa principalmente en personas por lo demás sanas, principalmente en la mediana edad. [2] Se caracteriza por episodios de autorreversión durante los cuales las células endoteliales que recubren los capilares, generalmente de las extremidades, se separan durante uno a tres días, provocando una fuga de plasma principalmente en los compartimentos musculares de brazos y piernas. El abdomen, el sistema nervioso central y los órganos (incluidos los pulmones) generalmente se conservan, pero la extravasación en las extremidades es lo suficientemente masiva como para causar shock circulatorio y síndromes compartimentales , con un riesgo peligroso.hipotensión (presión arterial baja), hemoconcentración (espesamiento de la sangre) e hipoalbuminemia (disminución de la albúmina , una proteína importante) en ausencia de otras causas de tales anomalías. [2] [3] El SCLS es, por tanto, una enfermedad potencialmente mortal para las extremidades, porque cada episodio tiene el potencial de causar daño a los músculos y nervios de las extremidades, así como a los órganos vitales debido a la perfusión limitada. [2] [3] A menudo se diagnostica erróneamente como policitemia , policitemia vera , síndrome de hiperviscosidad o sepsis . [2]

Síntomas

La mayoría de los pacientes con SCLS informan tener síntomas similares a los de la gripe (como secreción nasal) o trastornos gastrointestinales (diarrea o vómitos), o una debilidad general o dolor en las extremidades, pero otros no presentan signos de advertencia particulares o constantes antes de su aparición. episodios. Posteriormente desarrollan sed y aturdimiento y las siguientes condiciones mensurables en el entorno de la sala de emergencias de un hospital: [2] [3] [4]

  • hemoconcentración ( lecturas elevadas de hematocrito o hemoglobina , con niveles de hematocrito> 49% en hombres y> 43% en mujeres, no por un aumento absoluto en ellos sino por la pérdida de plasma);
  • presión arterial muy baja ( hipotensión arterial profunda , con niveles de presión arterial sistólica <90 mm Hg);
  • deficiencia de albúmina ( hipoalbuminemia <3,0 g / dl);
  • edema parcial o generalizado y extremidades frías;
  • una paraproteína en la sangre (una GMSI en aproximadamente el 80% de los casos).

Porque

Aunque la causa molecular precisa del SCLS sigue sin determinarse, la investigación científica de los últimos años, realizada principalmente en una unidad ( NIAID ) de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU . , Ha arrojado algo de luz sobre sus raíces biológicas y químicas. El estudio de la microvasculatura periférica de las muestras de biopsia de los pacientes no ha evidenciado anomalías macroscópicas, angiogénesis interrumpida o células inflamatorias u otros factores que sugieran un trastorno propenso a dañar los vasos sanguíneos por inflamación. [3] La ausencia de anomalías estructurales es, por tanto, consistente con la hipótesis de algún tipo de fenómeno celular defectuoso pero curiosamente reversible en los capilares. [cita requerida ]

Los estudios sugieren que la presencia de varios factores inflamatorios durante los episodios de SCLS puede explicar la permeabilidad anormal temporal de las células endoteliales que recubren la superficie interna de los capilares. Estos incluyen picos transitorios en mediadores inflamatorios asociados a monocitos y macrófagos [3] y aumentos temporales en las proteínas factores de crecimiento endotelial vascular ( VEGF ) y angiopoyetina-2 . [5] El deterioro de las células endoteliales en condiciones de laboratorio provocado por el suero extraído de pacientes que estaban teniendo episodios de SCLS también sugiere factores bioquímicos en el trabajo. [5] [6]

No hay evidencia de que el SCLS sea hereditario y no se ha establecido el papel de los defectos genéticos específicos en pacientes con SCLS, que podrían programar sus células endoteliales para una reacción exagerada a los estímulos externos. [3] Se desconoce la importancia, si la hay, de la paraproteína (GMSI) presente en la mayoría de los pacientes con SCLS, aparte de que ha sido un precursor del mieloma múltiple en una minoría (7% en la cohorte más grande notificada ) de pacientes con SCLS. [3] [7]

Diagnóstico

El SCLS a menudo es difícil de reconocer y diagnosticar en la presentación inicial y, por lo tanto, los diagnósticos erróneos son frecuentes. La tríada característica de hipotensión arterial profunda, hemoconcentración (hematocrito elevado, leucocitosis y trombocitosis ) e hipoalbuminemia en ausencia de causas secundarias de choque e infección, requiere diagnóstico en un entorno hospitalario controlado durante o después de un episodio agudo. El hecho de que la afección sea extremadamente rara (se estima que una por cada millón de habitantes) y que varias otras enfermedades exhiban características similares a las del SCLS, incluido el síndrome de extravasación capilar secundaria o la hipoproteinemia, militan en contra de la identificación temprana. [2] [7]La conciencia conservada, a pesar del shock intenso y la hipotensión, es una manifestación clínica adicional y más intrigante que a menudo se informa durante los episodios al ingreso hospitalario. [4]

Tratamiento

La historia natural de los episodios de SCLS indica que se resuelven espontáneamente en 2 a 4 días y que constan de dos fases distintas: [2] [3] [4]

La fase de fuga capilar

La etapa inicial es la fase de fuga capilar, que dura de 1 a 3 días, durante la cual hasta el 70% del volumen plasmático total puede invadir cavidades especialmente en las extremidades. [2] [3] Las características clínicas más comunes son síntomas similares a los de la gripe, como fatiga; nariz que moquea; aturdimiento hasta e incluyendo síncope (desmayo); dolor de extremidades, abdominal o generalizado; edema facial o de otro tipo ; disnea ; e hipotensión que da como resultado un shock circulatorio y potencialmente un colapso cardiopulmonar y otras molestias o daños en los órganos. [2] [3] [4] La insuficiencia o lesión renal aguda es un riesgo común debido anecrosis tubular aguda como consecuencia de hipovolemia y rabdomiólisis . [2] [3] [4] La pérdida de líquido de los capilares tiene efectos similares en la circulación que la deshidratación , lo que ralentiza tanto el flujo de oxígeno entregado a los tejidos y órganos como la producción de orina . La atención médica urgente en esta fase consiste en esfuerzos de reanimación con líquidos, principalmente la administración intravenosa de solución salina más hetastarch o albúmina y coloides (para aumentar el flujo sanguíneo restante a órganos vitales como los riñones), así como glucocorticoides (esteroides comometilprednisolona , para reducir o detener la fuga capilar). [2] Por muy eficaz que sea sobre la presión arterial, el impacto de la fluidoterapia siempre es transitorio y conduce a un aumento de la acumulación de líquido extravascular, lo que genera múltiples complicaciones, especialmente el síndrome compartimental y, por lo tanto, la rabdomiólisis que destruye las extremidades. En consecuencia, los pacientes que experimentan episodios de SCLS deben ser monitoreados de cerca en un entorno hospitalario de cuidados intensivos, incluso para las complicaciones ortopédicas que requieran descompresión quirúrgica, y su fluidoterapia debe minimizarse tanto como sea posible. [2] [3] [4]

La fase de contratación

La segunda etapa consiste en la reabsorción del líquido extravasado inicialmente y la albúmina de los tejidos, y por lo general dura de 1 a 2 días. La sobrecarga de líquido intravascular conduce a poliuria y puede causar edema pulmonar repentino y paro cardíaco , con consecuencias posiblemente fatales. [2] [3] La muerte por SCLS ocurre típicamente durante esta fase de reclutamiento debido al edema pulmonar que surge de la administración excesiva de líquidos por vía intravenosa durante la fase de fuga anterior. [2] [3] La gravedad del problema depende de la cantidad de líquido suministrado en la fase inicial, el daño que puedan haber sufrido los riñones y la rapidez con que los diuréticosse administran para ayudar al paciente a descargar rápidamente los líquidos acumulados. [2] Un estudio reciente de 59 episodios agudos que ocurrieron en 37 pacientes hospitalizados con SCLS concluyó que la fluidoterapia de alto volumen se asoció de forma independiente con peores resultados clínicos y que las principales complicaciones de los episodios de SCLS fueron edema pulmonar en fase de recuperación (24%), arritmia cardíaca (24%), síndrome compartimental (20%) e infecciones adquiridas (19%). [4]

La prevención de episodios de SCLS ha involucrado dos enfoques. El primero ha sido identificado con la Clínica Mayo, y se recomienda el tratamiento con agonistas beta tales como terbutalina , la fosfodiesterasa - inhibidor de la teofilina , y leucotrieno - receptor de antagonistas de montelukast de sodio . [7] [8]

La razón fundamental para el uso de estos fármacos fue su capacidad para aumentar los niveles de AMP cíclico intracelular (monofosfato de adenosina), lo que podría contrarrestar las vías de señalización inflamatorias que inducen la permeabilidad endotelial. [3] Fue el estándar de atención hasta principios de la década de 2000, pero se dejó de lado después porque los pacientes experimentaban con frecuencia episodios renovados de SCLS y porque estos medicamentos eran mal tolerados debido a sus efectos secundarios desagradables. [3] [9] [10]

El segundo enfoque, más reciente, iniciado en Francia durante la última década (principios de la década de 2000) consiste en infusiones intravenosas mensuales de inmunoglobulinas (IGIV), con una dosis inicial de 2 gr / kg / mes de peso corporal, que ha demostrado ser muy exitoso según los abundantes evidencia de informes de casos de todo el mundo. [3] [9] [10] [11]

La IVIG se ha utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento de síndromes autoinmunitarios y asociados a GMSI, debido a sus posibles propiedades inmunomoduladoras y anticitocinas . Se desconoce el mecanismo de acción preciso de la IVIG en pacientes con SCLS, pero es probable que neutralice sus citocinas proinflamatorias que provocan disfunción endotelial. [5] [9] [10] [11] Una revisión reciente de la experiencia clínica con 69 pacientes con SCLS, en su mayoría europeos, encontró que el tratamiento preventivo con IgIV era el factor más importante asociado con su supervivencia, por lo que una terapia de IgIV debería ser la primera línea agente preventivo para pacientes con SCLS. [10]Según una encuesta reciente de los NIH sobre la experiencia de los pacientes, la profilaxis con IgIV se asocia con una reducción drástica en la aparición de episodios de SCLS en la mayoría de los pacientes, con efectos secundarios mínimos, por lo que puede considerarse como una terapia de primera línea para aquellos con un diagnóstico claro. de SCLS y antecedentes de episodios recurrentes. [9]

Pronóstico

En la mayoría de la experiencia europea con 69 pacientes durante 1996-2016, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años para pacientes con SCLS fueron 78% y 69%, respectivamente, pero los supervivientes recibieron tratamiento preventivo con IgIV significativamente más frecuente que los no supervivientes. Las tasas de supervivencia a cinco y 10 años en pacientes tratados con IgIV fueron del 91% y 77%, respectivamente, en comparación con el 47% y el 37% en pacientes no tratados con IgIV. [10] Además, una mejor identificación y manejo de esta condición parece estar dando como resultado una menor mortalidad y mejorar los resultados de supervivencia y calidad de vida en los últimos tiempos. [ cita requerida ]

Historia

El síndrome fue descrito por primera vez por un equipo de médicos de la ciudad de Nueva York dirigido por el Dr. Bayard D. Clarkson en 1960, [12] en honor a quien más tarde recibió su nombre de manera informal. Más allá de los numerosos informes de casos publicados desde entonces, en 2017 se publicaron tres revisiones exhaustivas de la experiencia clínica y de investigación [3] [4] [10].

Referencias

  1. ^ a b Siddall, Eric; Khatri, Minesh; Radhakrishnan, Jai (16 de marzo de 2017). "Síndrome de fuga capilar: etiologías, fisiopatología y manejo" . Kidney International . 92 (1): 37–46. doi : 10.1016 / j.kint.2016.11.029 . PMID  28318633 .
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Druey, Kirk M .; Greipp, Philip R. (2010). "Revisión narrativa: síndrome de fuga capilar sistémica de la enfermedad de Clarkson" . Annals of Internal Medicine . 153 (2): 90–8. doi : 10.7326 / 0003-4819-153-2-201007200-00005 . PMC 3017349 . PMID 20643990 .  
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r Druey, Kirk; Parikh, Samir M. (22 de diciembre de 2016). "Síndrome de fuga capilar sistémica idiopática (enfermedad de Clarkson)" . Revista de alergia e inmunología clínica . 140 (3): 663–670. doi : 10.1016 / j.jaci.2016.10.042 . PMC 5481509 . PMID 28012935 .  
  4. ^ a b c d e f g h Pineton Chambrun, Marc; et al. (2017). "El cuadro clínico de los episodios de síndrome de fuga capilar sistémica grave que requieren admisión en la UCI". Medicina de cuidados intensivos . 45 (7): 1216–23. doi : 10.1097 / CCM.0000000000002496 . PMID 28622216 . S2CID 198448 .  
  5. ^ a b c Xie, Zhihui; Dios, Chandra C .; et al. (2012). "La hiperpermeabilidad endotelial vascular induce los síntomas clínicos de la enfermedad de Clarkson (el síndrome de fuga capilar sistémica)" . Sangre . 119 (18): 1145–7. doi : 10.1182 / sangre-2011-08-375816 . PMC 3359743 . PMID 22411873 .  
  6. ^ Xie, Zhihui; Ghosh, Chandra C .; Parikh, Samir M .; Druey, Kirk M. (2014). "Clasificación mecanicista del síndrome de fuga capilar sistémica: enfermedad de Clarkson" . Revista estadounidense de medicina respiratoria y de cuidados intensivos . 189 (9): 1145–7. doi : 10.1164 / rccm.201310-1746LE . PMC 4098109 . PMID 24787070 .  
  7. ↑ a b c Droder, Robert M .; Kyle, Robert A .; Greipp, Philip R. (1992). "Control del síndrome de extravasación capilar sistémica con aminofilina y terbutalina". La Revista Estadounidense de Medicina . 92 (5): 523–6. doi : 10.1016 / 0002-9343 (92) 90749-2 . PMID 1580299 . 
  8. ^ Kapoor, Prashant; Greipp, Patricia T .; Schaefer, Eric W .; Mandrekar, Sumithra J .; Kamal, Arif H .; González-Paz, Natalia C .; Kumar, Shaji; Greipp, Philip R. (2010). "Síndrome de fuga capilar sistémica idiopática (enfermedad de Clarkson): la experiencia de la Clínica Mayo" . Actas de Mayo Clinic . 85 (10): 905-12. doi : 10.4065 / mcp.2010.0159 . PMC 2947962 . PMID 20634497 .  
  9. ^ a b c d Xie, Zhihui; Chan, Eunice; et al. (2015). "Terapia de inmunoglobulina intravenosa de dosis alta del síndrome de fuga capilar sistémica (enfermedad de Clarkson)" . La Revista Estadounidense de Medicina . 128 (1): 91–5. doi : 10.1016 / j.amjmed.2014.08.015 . PMC 4282822 . PMID 25193271 .  
  10. ↑ a b c d e f Pineton de Chambrun, Marc; et al. (8 de junio de 2017). "Las inmunoglobulinas intravenosas mejoran la supervivencia en el síndrome de fuga capilar sistémica asociada a gammapatía monoclonal" . La Revista Estadounidense de Medicina . 130 (10): 1219.e19–1219.e27. doi : 10.1016 / j.amjmed.2017.05.023 . PMID 28602874 . 
  11. ^ a b Lambert, Marc; Launay, David; Hachulla, Eric; Morell-Dubois, Sandrine; Soland, Vincent; Queyrel, Viviane; Fourrier, François; Hatron, Pierre-Yves (2008). "Las inmunoglobulinas intravenosas de dosis alta revierten drásticamente el síndrome de fuga capilar sistémica". Medicina de cuidados intensivos . 36 (7): 2184–7. doi : 10.1097 / CCM.0b013e31817d7c71 . PMID 18552679 . S2CID 41357732 .  
  12. ^ Clarkson, Bayard; Thompson, David; Horwith, Melvin; Luckey, E. Hugh (1960). "Edema cíclico y shock por aumento de la permeabilidad capilar". La Revista Estadounidense de Medicina . 29 (2): 193–216. doi : 10.1016 / 0002-9343 (60) 90018-8 . PMID 13693909 . 

Enlaces externos

Clasificación
D
  • DeCS : D019559
  • Enfermedades DB : 34090
  • SNOMED CT : 87730004
Recursos externos
  • NORD : síndrome de fuga capilar sistémica
  • GARD : síndrome de fuga capilar sistémica
  • Orphanet : 188

Enlaces adicionales:

  • Comunidad de síndrome de fuga capilar sistémica de RareShare
  • Síndrome de fuga capilar sistémica de Mayo Clinic
  • Número de ensayo clínico NCT00936325 para "Estudios sobre la patogenia del síndrome de fuga capilar sistémica" en ClinicalTrials.gov