El síndrome del túnel carpiano ( STC ) es una afección médica debida a la compresión del nervio mediano a medida que viaja a través de la muñeca en el túnel carpiano . [1] Los síntomas principales son dolor , entumecimiento y hormigueo en el pulgar, el dedo índice, el dedo medio y el lado del pulgar del dedo anular. [1] Los síntomas suelen comenzar gradualmente y durante la noche. [2] El dolor puede extenderse hasta el brazo. [2] se puede producir la fuerza de agarre débil, y después de un largo período de tiempo, los músculos en la base del pulgar puede perder lejos .[2] En la mayoría de los casos, ambas manos se ven afectadas. [1]
Síndrome del túnel carpiano | |
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Síndrome del túnel carpiano no tratado, que muestra cómo los músculos de la base del pulgar se han debilitado (atrofiado) | |
Especialidad | Cirugía ortopédica , cirugía plástica |
Síntomas | Dolor , entumecimiento , hormigueo en el pulgar, índice, dedo medio y la mitad del dedo anular, agarre débil [1] [2] |
Causas | Compresión del nervio mediano en el túnel carpiano [1] |
Factores de riesgo | Genética , obesidad , trabajo repetitivo de muñeca, artritis reumatoide [3] [4] [5] |
Método de diagnóstico | Basado en síntomas, pruebas físicas específicas, pruebas de electrodiagnóstico [2] |
Prevención | Actividad física [3] |
Tratamiento | Férula de muñeca , inyecciones de corticosteroides , cirugía [3] |
Frecuencia | 5-10% [6] [7] |
Los factores de riesgo incluyen obesidad , trabajo repetitivo de muñeca, embarazo , genética y artritis reumatoide . [3] [4] [5] Existe evidencia provisional de que el hipotiroidismo aumenta el riesgo. [8] La diabetes mellitus está débilmente asociada con el STC. [3] [7] El uso de píldoras anticonceptivas no afecta el riesgo. [3] Los tipos de trabajo que están asociados incluyen el trabajo con computadora, el trabajo con herramientas vibratorias y el trabajo que requiere un agarre fuerte. [3] El diagnóstico se sospecha sobre la base de signos, síntomas y pruebas físicas específicas y puede confirmarse con pruebas de electrodiagnóstico . [2] Si hay desgaste muscular en la base del pulgar, el diagnóstico es probable. [3]
La actividad física puede reducir el riesgo de desarrollar STC. [3] Los síntomas se pueden mejorar con el uso de una férula para la muñeca o con inyecciones de corticosteroides . [3] No parece ser útil tomar AINE o gabapentina . [3] La cirugía para cortar el ligamento transverso del carpo es eficaz y ofrece mejores resultados al año en comparación con las opciones no quirúrgicas. [3] No es necesario entablillar más después de la cirugía. [3] La evidencia no respalda la magnetoterapia . [3]
Aproximadamente el 5% de las personas en los Estados Unidos tienen el síndrome del túnel carpiano. [6] Por lo general, comienza en la edad adulta y las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [2] Hasta el 33% de las personas pueden mejorar sin un tratamiento específico durante aproximadamente un año. [1] El síndrome del túnel carpiano se describió completamente por primera vez después de la Segunda Guerra Mundial . [9]
Signos y síntomas
Las personas con STC experimentan entumecimiento, hormigueo o sensación de ardor en el pulgar y los dedos, en particular los dedos índice y medio y la mitad radial del dedo anular, porque reciben su función sensorial y motora (control muscular) del nervio mediano. [10] Es posible que el dolor y la incomodidad se sientan más proximalmente en el antebrazo o incluso en la parte superior del brazo . [11] Los síntomas menos específicos pueden incluir dolor en las muñecas o las manos, pérdida de la fuerza de agarre [12] y pérdida de la destreza manual. [13]
Algunos sugieren que los síntomas del nervio mediano pueden surgir de la compresión a nivel de la salida torácica o el área donde el nervio mediano pasa entre las dos cabezas del pronador redondo en el antebrazo, [14] aunque esto es debatido.
El entumecimiento y las parestesias en la distribución del nervio mediano son los síntomas neuropáticos característicos del síndrome de atrapamiento del túnel carpiano. [7] Puede ocurrir debilidad y atrofia de los músculos del pulgar si la afección no se trata, porque los músculos no reciben suficiente estimulación nerviosa. [7] El malestar suele empeorar por la noche y por la mañana.
Causas
La mayoría de los casos de STC son de causa desconocida . [15] Los factores de riesgo incluyen obesidad , trabajo repetitivo de muñeca, embarazo , genética y artritis reumatoide . [3] [4] [5] Existe evidencia provisional de que el hipotiroidismo aumenta el riesgo. [8] La diabetes mellitus está débilmente asociada con el STC. [3] [7] El uso de píldoras anticonceptivas no afecta el riesgo. [3] Los tipos de trabajo que están asociados incluyen el trabajo con computadora, el trabajo con herramientas vibratorias y el trabajo que requiere un agarre fuerte. [3]
El trauma también puede tener un papel, [16] al igual que la genética. [17] El túnel carpiano es una característica de una forma de síndrome de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 llamado neuropatía hereditaria con susceptibilidad a las parálisis por presión.
Otras causas de esta afección incluyen factores intrínsecos que ejercen presión dentro del túnel y factores extrínsecos (presión ejercida desde fuera del túnel), que incluyen tumores benignos como lipomas , ganglios y malformaciones vasculares . [18] El síndrome del túnel carpiano severo a menudo es un síntoma de polineuropatía relacionada con la amiloidosis por transtiretina y la cirugía previa del síndrome del túnel carpiano es muy común en personas que posteriormente presentan miocardiopatía asociada con amiloide transtiretina , lo que sugiere que el depósito de amiloide transtiretina puede causar síndrome del túnel carpiano en estos pacientes. personas. [19]
El nervio mediano generalmente puede moverse hasta 9,6 mm para permitir que la muñeca se flexione y, en menor medida, durante la extensión. [20] La compresión a largo plazo del nervio mediano puede inhibir el deslizamiento del nervio, lo que puede provocar lesiones y cicatrices. Cuando se produce una cicatrización, el nervio se adherirá al tejido que lo rodea y quedará bloqueado en una posición fija, por lo que será evidente menos movimiento. [21]
La presión normal del túnel carpiano se ha definido como un rango de 2 a 10 mm y la flexión de la muñeca aumenta 8 veces esta presión, mientras que la extensión la aumenta 10 veces. [20] La flexión y extensión repetidas de la muñeca aumentan significativamente la presión del líquido en el túnel a través del engrosamiento del tejido sinovial que recubre los tendones dentro del túnel carpiano . [22]
Genética
Se cree que los factores genéticos son los determinantes más importantes de quién desarrolla el síndrome del túnel carpiano. [5] Un estudio de asociación de todo el genoma ( GWAS ) del síndrome del túnel carpiano identificó 16 loci genómicos significativamente asociados con la enfermedad, incluidos varios loci previamente conocidos por estar asociados con la altura humana. [23]
El debate internacional sobre la relación entre CTS y el movimiento repetitivo en el trabajo está en curso. La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) ha adoptado reglas y regulaciones con respecto a los trastornos de trauma acumulativo. Se han citado factores de riesgo ocupacional de tareas repetitivas, fuerza, postura y vibración. La relación entre trabajo y CTS es controvertida; En muchos lugares, los trabajadores diagnosticados con síndrome del túnel carpiano tienen derecho a tiempo libre y compensación. [24] [25]
Algunos especulan que el síndrome del túnel carpiano es provocado por movimientos repetitivos y actividades de manipulación y que la exposición puede ser acumulativa. También se ha señalado que los síntomas suelen exacerbarse por el uso contundente y repetitivo de la mano y las muñecas en ocupaciones industriales, [26] pero no está claro si esto se refiere al dolor (que puede no deberse al síndrome del túnel carpiano) o los síntomas de entumecimiento más típicos. [27]
Una revisión de los datos científicos disponibles realizada por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) indicó que las tareas laborales que involucran actos manuales altamente repetitivos o posturas específicas de la muñeca se asociaron con incidentes de CTS, pero no se estableció la causalidad y la distinción del trabajo. -dolores de brazo relacionados que no son síndrome del túnel carpiano no estaban claros. Se ha propuesto que el uso repetido del brazo puede afectar la biomecánica del miembro superior o causar daño a los tejidos. También se ha propuesto que la evaluación postural y espinal junto con evaluaciones ergonómicas se incluyan en la determinación general de la condición. En algunos estudios, se ha encontrado que abordar estos factores mejora la comodidad. [28] Una encuesta de 2010 realizada por NIOSH mostró que 2/3 de los 5 millones de casos de túnel carpiano en los EE. UU. Ese año estaban relacionados con el trabajo. [29] Las mujeres tienen más síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo que los hombres. [30]
La especulación de que el CTS está relacionado con el trabajo se basa en afirmaciones como que el CTS se encuentra principalmente en la población adulta trabajadora, aunque faltan pruebas al respecto. Por ejemplo, en una serie representativa reciente de una experiencia consecutiva, la mayoría de los pacientes eran mayores y no trabajaban. [31] Basado en la supuesta incidencia aumentada en el lugar de trabajo, el uso del brazo está implicado, pero el peso de la evidencia sugiere que se trata de una mononeuropatía periférica idiopática inherente, genética, lenta pero inevitablemente progresiva. [32]
Condiciones asociadas
Una variedad de factores del paciente pueden conducir al STC, incluida la herencia, el tamaño del túnel carpiano, las enfermedades locales y sistemáticas asociadas y ciertos hábitos. [33] Las causas no traumáticas generalmente ocurren durante un período de tiempo y no son desencadenadas por un evento determinado. Muchos de estos factores son manifestaciones del envejecimiento fisiológico. [34]
Ejemplos incluyen:
- Artritis reumatoide y otras enfermedades que provocan inflamación de los tendones flexores.
- En el hipotiroidismo , el mixedema generalizado provoca el depósito de mucopolisacáridos tanto en el perineuro del nervio mediano como en los tendones que atraviesan el túnel carpiano.
- Durante el embarazo, las mujeres comúnmente experimentan CTS debido a cambios hormonales ( niveles altos de progesterona ) y retención de agua, que hincha la membrana sinovial .
- Lesiones previas, incluidas fracturas de muñeca.
- Trastornos médicos que conducen a la retención de líquidos o se asocian con inflamación como: artritis inflamatoria, fractura de Colles, amiloidosis , hipotiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia y uso de corticosteroides y estrógenos.
- El síndrome del túnel carpiano también se asocia con actividades repetitivas de la mano y la muñeca, en particular con una combinación de actividades contundentes y repetitivas. [dieciséis]
- La acromegalia provoca una secreción excesiva de hormonas de crecimiento . Esto hace que los tejidos blandos y los huesos alrededor del túnel carpelo crezcan y compriman el nervio mediano. [35]
- Los tumores (generalmente benignos), como un ganglio o un lipoma , pueden sobresalir hacia el túnel carpiano, reduciendo la cantidad de espacio. Esto es extremadamente raro (menos del 1%).
- La obesidad también aumenta el riesgo de STC: las personas clasificadas como obesas ( IMC > 29) tienen 2,5 veces más probabilidades que las personas delgadas (IMC <20) de ser diagnosticadas con STC. [36]
- El síndrome de doble aplastamiento es una hipótesis debatida de que la compresión o irritación de las ramas nerviosas que contribuyen al nervio mediano en el cuello, o en cualquier lugar por encima de la muñeca, aumenta la sensibilidad del nervio a la compresión en la muñeca. Sin embargo, hay poca evidencia de que este síndrome exista realmente. [37]
- Las mutaciones heterocigotas en el gen SH3TC2 , asociadas con Charcot-Marie-Tooth , confieren susceptibilidad a la neuropatía , incluido el CTS. [38]
Fisiopatología
El túnel carpiano es un compartimento anatómico ubicado en la base de la palma. Nueve tendones flexores y el nervio mediano atraviesan el túnel carpiano que está rodeado en tres lados por los huesos del carpo que forman un arco. El nervio mediano proporciona sensación o sensibilidad al pulgar, el dedo índice, el dedo largo y la mitad del dedo anular. A nivel de la muñeca, el nervio mediano inerva los músculos de la base del pulgar que le permiten abducir, alejarse de los otros cuatro dedos y salir del plano de la palma. El túnel carpiano se encuentra en el tercio medio de la base de la palma, delimitado por la prominencia ósea del tubérculo escafoides y el trapecio en la base del pulgar, y el gancho ganchoso palpable a lo largo del eje del dedo anular. Desde la posición anatómica, el túnel carpiano está bordeado en la superficie anterior por el ligamento carpiano transverso, también conocido como retináculo flexor . El retináculo flexor es una banda fibrosa fuerte que se adhiere al pisiforme y al hamulus del ganchoso. El límite proximal es el pliegue de la piel de la muñeca distal y el límite distal se aproxima mediante una línea conocida como línea cardinal de Kaplan . [39] Esta línea utiliza puntos de referencia en la superficie y se traza entre el vértice del pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice hasta el gancho del ganchoso palpado. [40] El nervio mediano se puede comprimir por una disminución en el tamaño del canal, un aumento en el tamaño del contenido (como la hinchazón del tejido lubricante alrededor de los tendones flexores), o ambos. [41] Dado que el túnel carpiano está bordeado por huesos del carpo en un lado y un ligamento en el otro, cuando la presión se acumula dentro del túnel, no hay ningún lugar para escapar y, por lo tanto, termina presionando y dañando la mediana. nervio. Simplemente flexionando la muñeca a 90 grados disminuirá el tamaño del canal.
La compresión del nervio mediano a medida que se extiende hacia el ligamento transverso del carpo (TCL) causa atrofia de la eminencia tenar , debilidad del flexor corto del pulgar , oponente del pulgar , abductor corto del pulgar , así como pérdida sensorial en los dedos inervados por la mediana. nervio. La rama sensorial superficial del nervio mediano, que proporciona sensación a la base de la palma, se ramifica proximal al TCL y viaja superficialmente a él. Por lo tanto, esta rama se salva en el síndrome del túnel carpiano y no hay pérdida de la sensación palmar. [42]
Diagnóstico
No existe un estándar de referencia de consenso para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Se puede utilizar una combinación de síntomas descritos, hallazgos clínicos y pruebas electrofisiológicas . El diagnóstico correcto implica identificar si los síntomas coinciden con el patrón de distribución del nervio mediano (que normalmente no incluye el quinto dígito).
El trabajo de CTS es la derivación más común al laboratorio de electrodiagnóstico. Históricamente, el diagnóstico se ha realizado con la combinación de una historia clínica y un examen físico completos junto con el uso de pruebas de electrodiagnóstico (EDX) para la confirmación. Además, la tecnología en evolución ha incluido el uso de la ecografía en el diagnóstico de STC. Sin embargo, está bien establecido que las maniobras de provocación del examen físico carecen tanto de sensibilidad como de especificidad. Además, EDX no puede excluir completamente el diagnóstico de STC debido a la falta de sensibilidad. Un informe conjunto publicado por la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstico (AANEM), la Academia Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM & R) y la Academia Estadounidense de Neurología define parámetros de práctica, estándares y pautas para los estudios EDX de CTS basados en un extenso revisión crítica de la literatura. Esta revisión conjunta concluyó que los estudios de conducción nerviosa mediana y sensorial son válidos y reproducibles en un entorno de laboratorio clínico y se puede realizar un diagnóstico clínico de STC con una sensibilidad superior al 85% y una especificidad superior al 95%. Dado el papel clave de las pruebas de electrodiagnóstico en el diagnóstico de STC, la AANEM ha publicado guías de práctica basadas en la evidencia, ambas para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano.
El entumecimiento en la distribución del nervio mediano, los síntomas nocturnos, la debilidad / atrofia del músculo tenar, el signo de Tinel positivo en el túnel carpiano y las pruebas sensoriales anormales, como la discriminación de dos puntos, han sido estandarizados como criterios de diagnóstico clínico por paneles de consenso de expertos. [43] [44] El dolor también puede ser un síntoma de presentación, aunque menos común que las alteraciones sensoriales.
Las pruebas de electrodiagnóstico (electromiografía y velocidad de conducción nerviosa) pueden verificar objetivamente la disfunción del nervio mediano. Los estudios de conducción nerviosa normal, sin embargo, no excluyen el diagnóstico de STC. La evaluación clínica mediante la anamnesis y el examen físico pueden respaldar un diagnóstico de STC. Si la sospecha clínica de STC es alta, se debe iniciar el tratamiento a pesar de las pruebas de electrodiagnóstico normales.
Examen físico
Aunque se usa ampliamente, la presencia de una prueba de Phalen positiva, un signo de Tinel, un signo de Flick o una prueba del nervio del miembro superior por sí sola no es suficiente para el diagnóstico. [3]
- La maniobra de Phalen se realiza flexionando la muñeca suavemente tanto como sea posible, luego manteniendo esta posición y esperando los síntomas. [45] Una prueba positiva es aquella que produce entumecimiento en la distribución del nervio mediano cuando se mantiene la muñeca en posición de flexión aguda dentro de los sesenta segundos. Cuanto más rápido comience el entumecimiento, más avanzada será la afección. El signo de Phalen se define como dolor o parestesias en los dedos con inervación media con un minuto de flexión de la muñeca. Solo se ha demostrado que esta prueba se correlaciona con la gravedad del STC cuando se estudia de forma prospectiva. [33] Las características de la prueba de la maniobra de Phalen han variado entre los estudios que van desde 42 a 85% de sensibilidad y 54 a 98% de especificidad. [7]
- El signo de Tinel es una prueba clásica para detectar la irritación del nervio mediano. El signo de Tinel se realiza golpeando ligeramente la piel sobre el retináculo flexor para provocar una sensación de hormigueo o "hormigueo" en la distribución del nervio mediano. El signo de Tinel (dolor o parestesias de los dedos inervados en la mediana con percusión sobre el nervio mediano), según el estudio, tiene una sensibilidad de 38 a 100% y una especificidad de 55 a 100% para el diagnóstico de STC. [7]
- También se ha propuesto la prueba de Durkan , la prueba de compresión carpiana o la aplicación de presión firme en la palma sobre el nervio durante hasta 30 segundos para provocar síntomas. [46] [47]
- Prueba de elevación de la mano La prueba de elevación de la mano se realiza levantando ambas manos por encima de la cabeza y, si los síntomas se reproducen en la distribución del nervio mediano en 2 minutos, se considera positivo. La prueba de elevación de la mano tiene mayor sensibilidad y especificidad que la prueba de Tinel, la prueba de Phalen y la prueba de compresión carpiana. El análisis estadístico de chi-cuadrado ha demostrado que la prueba de elevación de la mano es tan efectiva, si no mejor, que la prueba de Tinel, la prueba de Phalen y la prueba de compresión carpiana. [48]
Como nota, una persona con verdadero síndrome del túnel carpiano (atrapamiento del nervio mediano dentro del túnel carpiano) no tendrá ninguna pérdida sensorial sobre la eminencia tenar (abultamiento de los músculos en la palma de la mano y en la base del pulgar). Esto se debe a que la rama palmar del nervio mediano, que inerva esa área de la palma, se ramifica del nervio mediano y pasa por encima del túnel carpiano. [49] Esta característica del nervio mediano puede ayudar a separar el síndrome del túnel carpiano del síndrome de salida torácica o síndrome del pronador redondo.
Otras afecciones también pueden diagnosticarse erróneamente como síndrome del túnel carpiano. Por lo tanto, si la anamnesis y la exploración física sugieren CTS, en ocasiones se evaluará a los pacientes mediante electrodiagnóstico con estudios de conducción nerviosa y electromiografía . El papel de los estudios confirmatorios de conducción nerviosa es controvertido. [7] El objetivo de las pruebas de electrodiagnóstico es comparar la velocidad de conducción en el nervio mediano con la conducción en otros nervios que irrigan la mano. Cuando el nervio mediano está comprimido, como en el CTS, se conducirá más lentamente de lo normal y más lentamente que otros nervios. Hay muchas pruebas de electrodiagnóstico que se utilizan para hacer un diagnóstico de STC, pero la prueba más sensible, específica y confiable es el índice sensorial combinado (también conocido como índice de Robinson ). [50] El electrodiagnóstico se basa en demostrar una conducción del nervio mediano a través del túnel carpiano en el contexto de una conducción normal en otros lugares. La compresión da como resultado daño a la vaina de mielina y se manifiesta como latencias retardadas y velocidades de conducción lentas [33]. Sin embargo, los estudios de electrodiagnóstico normales no descartan la presencia del síndrome del túnel carpiano, ya que se debe alcanzar un umbral de lesión nerviosa antes de que los resultados del estudio se vuelvan anormales y Los valores de corte para anomalías son variables. [44] El síndrome del túnel carpiano con pruebas de electrodiagnóstico normales es, en el peor de los casos, muy, muy leve.
Imagen
El papel de la resonancia magnética o la ecografía en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano no está claro. [51] [52] [53] No se recomienda su uso rutinario. [3] La resonancia magnética tiene alta sensibilidad pero baja especificidad para CTS. Una señal de alta intensidad mostraría acumulación de transporte axonal, degeneración o edema de la vaina de mielina. [54]
Diagnóstico diferencial
Existen pocos trastornos en el diagnóstico diferencial del síndrome del túnel carpiano. La radiculopatía cervical se puede confundir con el síndrome del túnel carpiano, ya que también puede causar sensaciones anormales o dolorosas en las manos y la muñeca. [7] En contraste con el síndrome del túnel carpiano, los síntomas de la radiculopatía cervical generalmente comienzan en el cuello y viajan por el brazo afectado y pueden empeorar con el movimiento del cuello. [7] La electromiografía y las imágenes de la columna cervical pueden ayudar a diferenciar la radiculopatía cervical del síndrome del túnel carpiano si el diagnóstico no está claro. [7] El síndrome del túnel carpiano a veces se aplica como una etiqueta a cualquier persona con dolor, entumecimiento, hinchazón o ardor en el lado radial de las manos o muñecas. Cuando el dolor es el síntoma principal, es poco probable que el síndrome del túnel carpiano sea la fuente de los síntomas. [27] En general, la comunidad médica no está adoptando ni aceptando las teorías de los puntos gatillo debido a la falta de evidencia científica que respalde su efectividad.
Prevención
Hay pocos o ningún dato que apoye el concepto de que el ajuste de la actividad previene el síndrome del túnel carpiano. [55] Se debate la evidencia del reposamuñecas. [56] También hay poca investigación que respalde que la ergonomía esté relacionada con CTS. [57] Debido a que los factores de riesgo de disfunción de la mano y la muñeca son multifactoriales y muy complejos, es difícil evaluar los verdaderos factores físicos del STC. [58]
Los factores biológicos como la predisposición genética y las características antropométricas tenían una asociación causal significativamente más fuerte con el síndrome del túnel carpiano que los factores ocupacionales / ambientales como el uso repetitivo de las manos y el trabajo manual estresante. [55] Esto sugiere que el síndrome del túnel carpiano podría no prevenirse simplemente evitando ciertas actividades o tipos de trabajo / actividades.
Tratamiento
Los tratamientos generalmente aceptados incluyen: fisioterapia , esteroides por vía oral o inyectados localmente, entablillado y liberación quirúrgica del ligamento transverso del carpo. [59] La evidencia limitada sugiere que la gabapentina no es más efectiva que el placebo para el tratamiento del STC. [7] No hay pruebas suficientes para la ecografía terapéutica, el yoga , la acupuntura , la terapia con láser de bajo nivel , la vitamina B6 y el ejercicio. [7] [59] El cambio en la actividad puede incluir evitar las actividades que empeoran los síntomas. [17]
La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos recomienda proceder de manera conservadora con un curso de terapias no quirúrgicas probadas antes de considerar la cirugía de liberación. [60] Se debe probar un tratamiento diferente si el tratamiento actual no resuelve los síntomas en 2 a 7 semanas. La cirugía temprana con liberación del túnel carpiano está indicada cuando hay evidencia de denervación del nervio mediano o una persona elige proceder directamente al tratamiento quirúrgico. [60] Las recomendaciones pueden diferir cuando el síndrome del túnel carpiano se asocia con las siguientes afecciones: diabetes mellitus , radiculopatía cervical coexistente , hipotiroidismo , polineuropatía , embarazo , artritis reumatoide y síndrome del túnel carpiano en el lugar de trabajo. [60]
Férulas
La importancia de la muñeca aparatos ortopédicos y férulas en la terapia síndrome del túnel carpiano es conocido, pero muchas personas no están dispuestos a utilizar llaves. En 1993, la Academia Estadounidense de Neurología recomendó un tratamiento no invasivo para el STC al inicio (excepto en caso de déficit sensitivo o motor o informe grave en EMG / ENG): se indicó una terapia con férulas para patología leve y moderada. [61] Las recomendaciones actuales generalmente no sugieren la inmovilización de aparatos ortopédicos, sino la modificación de la actividad y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides como terapia inicial, seguidos de opciones más agresivas o derivación a un especialista si los síntomas no mejoran. [62] [63]
Muchos profesionales de la salud sugieren que, para obtener los mejores resultados, se deben usar aparatos ortopédicos por la noche. Cuando sea posible, se pueden usar aparatos ortopédicos durante la actividad que causan principalmente estrés en las muñecas. [64] [65] Por lo general, el aparato ortopédico no debe usarse durante el día, ya que es necesaria la actividad de la muñeca para evitar que la muñeca se ponga rígida y para evitar que los músculos se debiliten. [66]
Corticoesteroides
Las inyecciones de corticosteroides pueden ser efectivas para el alivio temporal de los síntomas mientras una persona desarrolla una estrategia a largo plazo que se adapta a su estilo de vida. [67] Se cree que esta forma de tratamiento reduce la incomodidad en las personas con STC debido a su capacidad para disminuir la inflamación del nervio mediano. [7] El uso de ultrasonido mientras se realiza la inyección es más costoso pero conduce a una resolución más rápida de los síntomas del STC. [7] Las inyecciones se realizan con anestesia local. [68] [69] Sin embargo, este tratamiento no es apropiado para períodos prolongados. En general, las inyecciones locales de esteroides solo se usan hasta que se puedan usar opciones de tratamiento más definitivas. Las inyecciones de corticosteroides no parecen ser muy efectivas para retrasar la progresión de la enfermedad. [7]
Cirugía
La liberación del ligamento carpiano transverso se conoce como cirugía de "liberación del túnel carpiano". Se recomienda cuando hay entumecimiento estático (constante, no solo intermitente), debilidad muscular o atrofia, y cuando la inmovilización nocturna u otras intervenciones conservadoras ya no controlan los síntomas intermitentes. [70] La cirugía puede realizarse con anestesia local [71] [72] [73] o regional [74] con [75] o sin [72] sedación, o bajo anestesia general. [73] [74] En general, los casos más leves se pueden controlar durante meses o años, pero los casos graves son sintomáticos implacables y es probable que resulten en tratamiento quirúrgico. [76]
La cirugía es más beneficiosa a corto plazo para aliviar los síntomas (hasta seis meses) que usar una ortesis durante un mínimo de seis semanas. Sin embargo, la cirugía y el uso de un aparato ortopédico dieron como resultado un alivio de los síntomas similar a largo plazo (resultados de 12 a 18 meses). [77]
Terapia física
Una guía basada en la evidencia producida por la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos asignó varios grados de recomendación a la fisioterapia y otros tratamientos no quirúrgicos. [78] Uno de los principales problemas de la fisioterapia es que intenta revertir (a menudo) años de patología dentro del túnel carpiano. Los médicos advierten que cualquier fisioterapia, como la liberación miofascial, puede llevar semanas de aplicación persistente para controlar eficazmente el síndrome del túnel carpiano. [79]
Una vez más, algunos afirman que las formas proactivas de reducir el estrés en las muñecas, lo que alivia el dolor y la tensión en las muñecas, implican adoptar un entorno laboral y de vida más ergonómico. Por ejemplo, algunos han afirmado que el cambio de una distribución de teclado de computadora QWERTY a una distribución ergonómica más optimizada como Dvorak fue comúnmente citado como beneficioso en los primeros estudios de CTS; sin embargo, algunos metanálisis de estos estudios afirman que la evidencia que presentan es limitada. [80] [81]
Los ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios parecen ser útiles en el síndrome del túnel carpiano. [82]
Pronóstico
La mayoría de las personas que se alivian de los síntomas del túnel carpiano con tratamiento conservador o quirúrgico encuentran un "daño nervioso" o residual mínimo. [83] El síndrome del túnel carpiano crónico a largo plazo (que se observa típicamente en los ancianos) puede resultar en un "daño nervioso" permanente, es decir, entumecimiento irreversible, atrofia muscular y debilidad. Los que se someten a una liberación del túnel carpiano tienen casi el doble de probabilidades que los que no se someten a una cirugía de desarrollar el pulgar en gatillo en los meses posteriores al procedimiento. [84]
Si bien los resultados son generalmente buenos, ciertos factores pueden contribuir a peores resultados que tienen poco que ver con los nervios, la anatomía o el tipo de cirugía. Un estudio mostró que los parámetros del estado mental o el consumo de alcohol producen resultados generales mucho más deficientes del tratamiento. [85]
La recurrencia del síndrome del túnel carpiano después de una cirugía exitosa es rara. [86]
Epidemiología
Se estima que el síndrome del túnel carpiano afecta a una de cada diez personas durante su vida y es el síndrome de compresión nerviosa más común. [7] Representa aproximadamente el 90% de todos los síndromes de compresión nerviosa . [87] En los EE. UU., El 5% de las personas tienen los efectos del síndrome del túnel carpiano. Los caucásicos tienen el mayor riesgo de STC en comparación con otras razas, como los sudafricanos no blancos. [88] Las mujeres sufren más de STC que los hombres con una proporción de 3: 1 entre las edades de 45 a 60 años. Solo el 10% de los casos notificados de STC son menores de 30 años. [88] La edad avanzada es un factor de riesgo . El CTS también es común durante el embarazo . [7]
Ocupacional
A partir de 2010[actualizar], El 8% de los trabajadores estadounidenses informó haber tenido alguna vez el síndrome del túnel carpiano y el 4% informó haber tenido síndrome del túnel carpiano en los últimos 12 meses. Las tasas de prevalencia del síndrome del túnel carpiano en los últimos 12 meses fueron más altas entre las mujeres que entre los hombres; entre los trabajadores de 45 a 64 años que entre los de 18 a 44 años. En general, el 67% de los casos actuales de síndrome del túnel carpiano entre los trabajadores actuales / recientes se atribuyeron al trabajo de los profesionales de la salud, lo que indica que la tasa de prevalencia del síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo entre los trabajadores fue del 2% y que hubo aproximadamente 3,1 millones de casos. del síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo entre los trabajadores estadounidenses en 2010. Entre los casos actuales de síndrome del túnel carpiano atribuidos a trabajos específicos, el 24% se atribuyó a trabajos en la industria manufacturera, una proporción 2,5 veces mayor que la proporción de trabajadores actuales / recientes empleados en la industria manufacturera, lo que sugiere que los trabajos en esta industria están asociados con un mayor riesgo de síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo. [89]
Historia
La afección conocida como síndrome del túnel carpiano tuvo apariciones importantes a lo largo de los años, pero se escuchó con mayor frecuencia en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial. [9] Las personas que habían padecido esta afección se han descrito en la literatura quirúrgica de mediados del siglo XIX. [9] En 1854, Sir James Paget fue el primero en informar sobre la compresión del nervio mediano en la muñeca en dos casos. [90] [91]
Los primeros en notar la asociación entre la patología del ligamento carpiano y la compresión del nervio mediano parecen haber sido Pierre Marie y Charles Foix en 1913. [92] Describieron los resultados de una autopsia de un hombre de 80 años con síndrome del túnel carpiano bilateral . Sugirieron que la división del ligamento carpiano sería curativa en tales casos. Putman había descrito previamente una serie de 37 pacientes y sugirió un origen vasomotor. [93] La asociación entre la atrofia del músculo tenar y la compresión se observó en 1914. [94] El nombre "síndrome del túnel carpiano" parece haber sido acuñado por Moersch en 1938. [95]
A principios del siglo XX hubo varios casos de compresión del nervio mediano debajo del ligamento transverso del carpo . [91] El médico George S. Phalen de la Clínica Cleveland identificó la patología después de trabajar con un grupo de pacientes en las décadas de 1950 y 1960. [96] [97]
- Tratamiento
Paget describió dos casos de síndrome del túnel carpiano. La primera se debió a una lesión en la que se había enrollado un cordón alrededor de la muñeca de un hombre. El segundo se debió a una fractura de radio distal. En el primer caso, Paget realizó una amputación de la mano. Para el segundo caso, Paget recomendó una férula para la muñeca, un tratamiento que todavía se usa en la actualidad. La cirugía para esta afección inicialmente involucró la extirpación de las costillas cervicales a pesar del tratamiento sugerido por Marie y Foix. En 1933, Sir James Learmonth esbozó un método de descompresión del nervio en la muñeca. [98] Este procedimiento parece haber sido iniciado por los cirujanos canadienses Herbert Galloway y Andrew MacKinnon en 1924 en Winnipeg, pero no se publicó. [99] La liberación endoscópica se describió en 1988. [100]
Ver también
- Lesión por esfuerzo repetitivo
- Síndrome del túnel tarsal
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Hoja informativa sobre el síndrome del túnel carpiano (Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares)
- El sitio web del NHS carpal-tunnel.net proporciona un cuestionario de autodiagnóstico en línea validado y de uso gratuito para CTS
- "Síndrome del túnel carpiano" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.