La apnea central del sueño ( CSA ) o el síndrome de apnea central del sueño ( CSAS ) es un trastorno relacionado con el sueño en el que el esfuerzo para respirar disminuye o está ausente, por lo general durante 10 a 30 segundos, ya sea de forma intermitente o en ciclos, y generalmente se asocia con una reducción en la saturación de oxígeno en sangre . [1] [2] La CSA generalmente se debe a una inestabilidad en los mecanismos de retroalimentación del cuerpo que controlan la respiración . [3] La apnea central del sueño también puede ser un indicador de malformación de Arnold-Chiari . [4]
Apnea central del sueño | |
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Otros nombres | hipoventilación alveolar primaria, hipoventilación alveolar secundaria a enfermedad neurológica, síndrome de hipoventilación central adquirida idiopática |
Especialidad | Neurología |
Signos y síntomas
En una persona sana durante el sueño, la respiración es regular, por lo que los niveles de oxígeno y de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo se mantienen bastante constantes: [5] Después de la exhalación, el nivel de oxígeno en sangre disminuye y el de dióxido de carbono aumenta. El intercambio de gases con una bocanada de aire fresco es necesario para reponer el oxígeno y eliminar el dióxido de carbono acumulado en el torrente sanguíneo. Los receptores de oxígeno y dióxido de carbono en el cuerpo (llamados quimiorreceptores ) envían impulsos nerviosos al cerebro, que luego indica la apertura refleja de la laringe (agrandando la abertura entre las cuerdas vocales) y los movimientos de los músculos de la caja torácica y el diafragma . Estos músculos expanden el tórax (cavidad torácica) de modo que se hace un vacío parcial dentro de los pulmones y el aire se apresura a llenarlo. [6] En ausencia de apnea central, cualquier caída repentina de oxígeno o exceso de dióxido de carbono, aunque sea pequeño, estimula fuertemente los centros respiratorios del cerebro para respirar; el impulso respiratorio es tan fuerte que ni siquiera los esfuerzos conscientes para contener la respiración lo superan. [ cita requerida ]
En la apnea central pura del sueño , los centros de control respiratorio del cerebro, ubicados en la región del cerebro humano conocida como complejo anterior a Botzinger , [7] están desequilibrados durante el sueño y no dan la señal para inhalar, lo que hace que el individuo pierda uno. o más ciclos de respiración. El mecanismo de retroalimentación neurológica que monitorea los niveles sanguíneos de dióxido de carbono y, a su vez, estimula la respiración, no reacciona lo suficientemente rápido como para mantener una frecuencia respiratoria uniforme, lo que permite que todo el sistema respiratorio cambie entre apnea e hiperpnea, incluso por un breve tiempo después de un despertar durante una pausa para respirar. El durmiente deja de respirar por hasta dos minutos y luego comienza de nuevo. [8] No se hace ningún esfuerzo para respirar durante la pausa en la respiración: no hay movimientos del pecho ni lucha muscular, aunque cuando el despertar ocurre en medio de una pausa, la incapacidad para operar inmediatamente los músculos respiratorios a menudo resulta en una lucha cognitiva. acompañado de una sensación de pánico agravada por la sensación asociada con niveles excesivos de CO 2 en sangre . Sin embargo, incluso en casos graves de apnea central del sueño, los efectos casi siempre dan como resultado pausas que hacen que la respiración sea irregular en lugar de provocar el cese total de la respiración a medio plazo. Después del episodio de apnea, la respiración puede ser más rápida y / o más intensa (hiperpnea) durante un período de tiempo, un mecanismo compensatorio para expulsar los gases residuales retenidos, absorber más oxígeno y, cuando es voluntario, permitir el retorno a la respiración instintiva normal. patrones restaurando oxígeno a los propios músculos respiratorios.
Efectos secundarios
Las condiciones de hipoxia e hipercapnia , causadas por apnea o no, desencadenan efectos adicionales en el cuerpo. Los efectos inmediatos de la apnea central del sueño en el cuerpo dependen de cuánto tiempo dure la falta de respiración, qué tan corto sea el intervalo entre las fallas para respirar y la presencia o ausencia de condiciones independientes cuyos efectos amplifiquen los de un episodio de apnea. [ cita requerida ]
- Las células del cerebro necesitan oxígeno constante para vivir, y si el nivel de oxígeno en la sangre permanece lo suficientemente bajo durante el tiempo suficiente, se producirá daño cerebral e incluso la muerte. Sin embargo, estos efectos rara vez son el resultado de la apnea central del sueño, que es una afección crónica cuyos efectos suelen ser mucho más leves.
- Las caídas en los niveles de oxígeno en sangre que son graves pero no lo suficientemente graves como para desencadenar la muerte de las células cerebrales o en general pueden desencadenar convulsiones incluso en ausencia de epilepsia .
- En casos severos de apnea del sueño, las áreas más translúcidas del cuerpo mostrarán un tono azulado o oscuro debido a la cianosis , el cambio de tonalidad ("tornarse azul") producido por la desoxigenación de la sangre en los vasos cercanos a la piel.
- Efectos agravantes de condiciones independientes:
- En las personas con epilepsia, la hipoxia causada por la apnea puede ser lo suficientemente poderosa como para desencadenar convulsiones incluso en presencia de medicamentos que controlan bien esas convulsiones.
- En adultos con enfermedad de las arterias coronarias , una caída severa del nivel de oxígeno en sangre puede causar angina , arritmias o ataques cardíacos ( infarto de miocardio ).
- Los episodios prolongados y recurrentes de apnea pueden, durante meses y años, tener el efecto acumulativo de aumentar los niveles de dióxido de carbono en sangre hasta el punto de que se disuelva suficiente dióxido de carbono en la sangre para formar ácido carbónico en proporciones generales suficientes para causar acidosis respiratoria .
- En personas que tienen una o ambas formas de apnea del sueño, las irregularidades respiratorias durante el sueño pueden agravarse peligrosamente al tomar medicamentos que deprimen la respiración, especialmente medicamentos sedantes que actúan deprimiendo el sistema nervioso central en general; Los depresores respiratorios incluyen opiáceos , barbitúricos , benzodiazepinas y, en grandes cantidades, alcohol , los tres últimos de los cuales son depresores del SNC de amplio espectro. Las cantidades que normalmente se consideran seguras pueden hacer que la persona con apnea crónica del sueño deje de respirar por completo. Si estas personas reciben anestesia general, por ejemplo, requieren un control prolongado después de la recuperación inicial, en comparación con una persona sin antecedentes de apnea del sueño, porque es probable que la apnea ocurra incluso con niveles bajos de los medicamentos en su sistema.
- A veces se teoriza que el síndrome de muerte súbita del lactante es atribuible a la apnea del sueño; la recomendación, prevalente desde mediados de la década de 1980, de colocar a los bebés boca arriba en lugar de boca abajo para dormir, representa un intento de prevenir los casos de interrupción de la respiración que son atribuibles a la obstrucción compresiva.
- Los bebés prematuros con cerebros y sistemas reflejos inmaduros tienen un alto riesgo de padecer el síndrome de apnea central del sueño, incluso si estos bebés están sanos por lo demás. Los bebés prematuros que tienen el síndrome generalmente lo superarán a medida que maduran, siempre que reciban un seguimiento y atención de apoyo lo suficientemente cuidadosos durante la infancia para sobrevivir. Debido a la propensión de los bebés prematuros a la apnea central, los medicamentos que pueden causar depresión del impulso respiratorio no se les administran o se les administran solo bajo un control cuidadoso, con equipo de reanimación disponible de inmediato. Estas precauciones se toman de forma rutinaria para los bebés prematuros después de la anestesia general; Se ha descubierto que la administración de cafeína no solo ayuda a mantener la función respiratoria después de la anestesia general, sino que también reduce la apnea en los recién nacidos prematuros independientemente del contexto. [9]
Diagnóstico
IAH | Clasificación |
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5 a <15 apneas o hipopneas por hora de sueño | Apnea / hipopnea leve del sueño |
15 a <30 apneas o hipopneas por hora de sueño | Apnea / hipopnea del sueño moderada |
Un diagnóstico de apnea del sueño requiere una determinación por parte de un médico. El examen puede requerir un estudio de un individuo en un laboratorio del sueño, aunque la AAST ha dicho que un IHT (Prueba en el hogar) de dos cinturones reemplazará a un PSG para diagnosticar la apnea obstructiva. Allí se monitorizará al paciente en reposo y se medirán los periodos en los que cesa la respiración en cuanto a longitud y frecuencia. [6] Durante una PSG ( polisomnografía ) (un estudio del sueño), una persona con apnea del sueño muestra interrupciones respiratorias seguidas de descensos / reducciones en el oxígeno en sangre y aumentos en el nivel de dióxido de carbono en sangre.
- En los adultos, una pausa debe durar 10 segundos para que se califique como apnea. Sin embargo, en los niños pequeños, que normalmente respiran a un ritmo mucho más rápido que los adultos, las pausas más breves pueden considerarse apneas. [ aclaración necesaria ]
- Las hipopneas en adultos se definen como una reducción del 30% en el flujo de aire durante más de diez segundos, seguida de una disminución de la saturación de oxígeno de al menos 3% o 4% según los estándares de la AASM. [ aclaración necesaria ] y / o activación de EEG . El índice de apnea-hipopnea (IAH) se expresa como el número de apneas o hipopneas por hora de sueño. [10]
Como se señaló anteriormente, en la apnea central del sueño, el cese del flujo de aire se asocia con la ausencia de intentos físicos de respirar; específicamente, los polisomnogramas revelan una correlación entre la ausencia de movimientos abdominales y de la caja torácica y el cese del flujo de aire en la nariz y los labios. Por el contrario, en la apnea obstructiva del sueño , las pausas no están correlacionadas con la ausencia de intentos de respirar e incluso pueden estar correlacionadas con una respiración más esforzada en un intento instintivo de superar la presión sobre las vías respiratorias del paciente. Si la mayoría de las apneas / hipopneas de una persona que sufre de apnea del sueño son centrales, su condición se clasifica como central; asimismo, si la mayoría son obstructivas, su condición se clasifica como obstructiva. [ cita requerida ]
Criterios
La CSA se divide en 6 categorías, CSA primaria, respiración de Cheyne-Stokes , respiración periódica a gran altitud, CSA debido a una afección médica sin CSB, apnea central del sueño debido a un medicamento o sustancia y tratamiento de la apnea central emergente (también llamada apnea compleja del sueño ). [11] Los siguientes síntomas están presentes en el CSA primario: somnolencia diurna excesiva, despertares y despertares frecuentes durante el sueño o quejas de insomnio, dificultad para respirar al despertar, ronquidos, presencia de apneas. [12] Su polisomnografía muestra ≥5 apneas centrales y / o hipopneas centrales por hora de sueño, lo que representa al menos el 50% de los eventos respiratorios totales en el índice de apnea-hipopnea. [12] La CSA con respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por al menos uno de los criterios de CSA primaria o la presencia de fibrilación / aleteo auricular, CHF o un trastorno neurológico. [12] Su polisomnografía se parece a la polisomnografía de CSA primaria con la adición de un patrón ventilatorio compatible con CSB. [12] La respiración periódica a gran altitud requiere que el paciente haya medido recientemente al menos 2500 metros. [12] En el CSA debido a un medicamento o sustancia se debe haber tomado opioides o depresores respiratorios. [12] Para la CSA debida a una afección médica sin CSB, los criterios son los mismos que para la CSA primaria, pero los síntomas son causados por una enfermedad. [12] En el Tratamiento Emergente de la Apnea Central, primero hubo algunos eventos respiratorios obstructivos pero después de su desaparición, ha aparecido el CSA. [12]
Diagnóstico diferencial
Aunque la apnea del sueño central y obstructiva tienen algunos signos y síntomas en común, otros están presentes en uno pero ausentes en otro, lo que permite el diagnóstico diferencial entre los dos tipos: [ cita requerida ]
Signos y síntomas de la apnea del sueño en general
- Señales :
- Pausas respiratorias observadas durante el sueño
- Alta saturación de dióxido de carbono de la sangre , especialmente justo antes de los despertares, durante los cuales el paciente experimenta una necesidad urgente de respirar (consulte "Síntomas" a continuación).
- Baja saturación de oxígeno en sangre.
- Aumento de la frecuencia cardíaca (respuesta tanto a la hipercapnia como a la hipoxemia / hipoxia), a menos que también existan problemas con el propio músculo cardíaco o con el sistema nervioso autónomo lo suficientemente graves como para hacer imposible este aumento compensatorio.
- Síntomas :
- Alta frecuencia de necesidad urgente de respirar al despertar (síntoma creado por hipercapnia ), especialmente entre un subconjunto de despertares que ocurren en momentos distintos a los normales para el horario de sueño y los ritmos circadianos de una persona.
Signos y síntomas de la apnea central del sueño
- Señales :
- Falta de movimiento abdominal y torácico durante 10 segundos o más durante el sueño y coincidiendo con pausas respiratorias
- Síntomas :
- Incapacidad, ya sea completa o sin un esfuerzo excesivo, para operar voluntariamente el diafragma y otros músculos torácicos al despertar.
- La combinación de este síntoma con una alta frecuencia de necesidad urgente de respirar al despertar es especialmente específica porque la copresencia de este último síntoma diferencia la presentación de la apnea central del sueño de la de la parálisis del sueño en general.
Signos, síntomas y afecciones asociadas con la apnea obstructiva del sueño [13]
- Señales :
- Movimientos respiratorios notoriamente ineficaces (falta observable de flujo de aire a pesar de los movimientos musculares observables que indican esfuerzos para respirar)
- Ronquidos (alta sensibilidad pero baja especificidad)
- Boca o garganta notablemente secas (alta sensibilidad pero baja especificidad)
- Síntomas :
- Somnolencia, fatiga o cansancio, que a menudo se elevan al nivel de somnolencia diurna excesiva
- Sensaciones frecuentes de asfixia (compresión de las vías respiratorias y / o pulmón), a diferencia de la mera sensación de asfixia inespecífica con respecto a la presencia / ausencia de presión, al despertar
- Condiciones asociadas :
- Uso de medicamentos opioides
- Gran circunferencia del cuello (> 16 "para mujeres,> 17" para hombres) (factor causal frecuente y posible síntoma indirecto; consulte "Obesidad" a continuación)
- Obesidad (factor causal frecuente y posible, aunque de baja especificidad, signo tanto directo como indirecto): la obesidad frecuentemente implica la acumulación de grasa debajo del mentón y alrededor del cuello, deprimiendo la tráquea cuando uno está en posición supina, y la obesidad central puede, dependiendo de la distribución de la grasa de un individuo, conducen a un aumento de la presión directa sobre la cavidad torácica y / o al desplazamiento anterior compresivo (hacia la cabeza) de los órganos abdominales, en el segundo caso reduciendo el espacio y aumentando la dificultad del movimiento del diafragma . La respiración deficiente durante el sueño a ] reduce el oxígeno disponible para el metabolismo y, por lo tanto, puede deprimir la tasa metabólica basal durante el sueño, lo que aumenta la diferencia entre el suministro de energía alimentaria y la demanda durante ese tiempo y, por lo tanto, promueve el aumento de peso, y b ] reduce la calidad del sueño y la recuperación. por unidad de tiempo de sueño, lo que produce somnolencia y / o fatiga que pueden hacer que los pacientes coman más en un intento por aumentar los niveles de energía a corto plazo.
- Correlación con trastornos cardíacos:
- Fibrilación auricular (FA): un estudio de la revista médica Sleep encontró que la prevalencia de fibrilación auricular entre los pacientes con apnea central idiopática del sueño era significativamente mayor que la prevalencia entre los pacientes con apnea obstructiva del sueño o sin apnea del sueño (27%, 1,7%, y 3,3%, respectivamente). El estudio se basó en 180 sujetos con 60 personas en cada uno de los 3 grupos. Las posibles explicaciones para la asociación entre CSA y FA incluyen una relación causal en una dirección u otra entre las dos condiciones o una causa común que implica una anomalía de la regulación cardiorrespiratoria central. [14]
- Los adultos que padecen insuficiencia cardíaca congestiva corren el riesgo de padecer una forma de apnea central llamada respiración de Cheyne-Stokes , que se manifiesta tanto durante el sueño como durante las horas de vigilia. La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por una respiración periódica con episodios recurrentes de apnea que se alternan con episodios de respiración rápida. Existe buena evidencia [se necesita aclaración ] de que el reemplazo del corazón defectuoso ( trasplante de corazón ) cura la apnea central en estos pacientes. Las medidas temporales ( p . Ej. , Las que se toman en espera de la disponibilidad de un donante de órganos ) incluyen la administración de medicamentos cuyos efectos incluyen la estimulación respiratoria , aunque estos medicamentos no son universalmente eficaces para reducir la gravedad de las apneas de Cheyne-Stokes.
Síndrome de hipoventilación central congénita
El síndrome de hipoventilación central congénita (CCHS), a menudo denominado por su antiguo nombre " la maldición de Ondine " , es una forma innata rara y muy grave de interrupción anormal y reducción de la respiración durante el sueño. Esta condición involucra un gen homeobox específico , PHOX2B , que guía la maduración del sistema nervioso autónomo; ciertas mutaciones de pérdida de función interfieren con el desarrollo de la capacidad del cerebro para controlar eficazmente la respiración. Puede haber un patrón reconocible de rasgos faciales entre las personas afectadas por este síndrome. [15]
Alguna vez fue casi uniformemente fatal, CCHS ahora es tratable. Los niños que lo tienen deben someterse a traqueotomías y acceso a ventilación mecánica con respiradores mientras duermen, pero la mayoría no necesita usar un respirador mientras están despiertos. El uso de un marcapasos diafragmático puede ofrecer una alternativa para algunos pacientes. Cuando los marcapasos permitieron que algunos niños durmieran sin el uso de un respirador mecánico, los casos reportados aún requerían que la traqueotomía permaneciera en su lugar porque las cuerdas vocales no se separaban con la inhalación. [ cita requerida ]
A las personas con el síndrome que sobreviven hasta la edad adulta se les recomienda encarecidamente que eviten ciertos factores que agravan la afección, como el consumo de alcohol, que fácilmente pueden resultar letales. [dieciséis]
Tratamiento
Una vez que un paciente recibe un diagnóstico, el médico que realiza el diagnóstico puede ofrecer diferentes opciones de tratamiento. Si la apnea central del sueño es inducida por medicamentos (p. Ej., Opioides), la reducción de la dosis o la eventual retirada del medicamento causante a menudo mejora la CSA. [ cita requerida ]
- La FDA aprobó recientemente un dispositivo implantable similar a un marcapasos llamado remedē System para pacientes adultos con apnea central del sueño de moderada a grave. Después de un procedimiento que se realiza con frecuencia, el dispositivo estimula un nervio en el pecho (nervio frénico) para enviar señales al músculo grande que controla la respiración (el diafragma). Controla las señales respiratorias durante el sueño y ayuda a restaurar los patrones respiratorios normales. El dispositivo es silencioso, se activa automáticamente durante la noche y no requiere que el paciente use una máscara. [17] [18]
- Regulación mecánica del flujo de aire y / o presión de las vías respiratorias:
- El tratamiento para la apnea central del sueño se diferencia en que el dispositivo no se ajusta a una presión óptima constante, sino a dos ajustes diferentes, uno para inhalación (IPAP) y para exhalación (EPAP), manteniendo el ritmo respiratorio normal inflando los pulmones del paciente a intervalos regulares. cuyos detalles, como la frecuencia respiratoria y la duración de una sola respiración, se pueden programar. Los dispositivos diseñados para este propósito se conocen como dispositivos BiPAP (" presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias ").
- Tanto los dispositivos CPAP como BiPAP se pueden conectar a un humidificador para humidificar y calentar el aire inhalado, reduciendo así síntomas desagradables como dolor de garganta o nariz tapada que pueden resultar de inhalar aire frío y seco.
- Los dispositivos CPAP y BiPAP pueden desencadenar apneas centrales en personas con apnea obstructiva del sueño que requieren el uso de un dispositivo ASV (servoventilación automática), que también es la máquina adecuada para quienes tienen apnea central del sueño o apnea mixta / compleja.
Referencias
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