Opiáceo es un término usado clásicamente en farmacología para referirse a una sustancia derivada del opio . Opioide , un término más moderno, se usa para designar todas las sustancias, tanto naturales como sintéticas, que se unen a los receptores de opioides en el cerebro (incluidos los antagonistas). [1] Los opiáceos son compuestos alcaloides que se encuentran naturalmente en la planta de adormidera Papaver somniferum . [2] Los compuestos psicoactivos que se encuentran en la planta de opio incluyen morfina , codeína y tebaína.. Los opiáceos se han utilizado durante mucho tiempo para una variedad de afecciones médicas con evidencia de comercio y uso de opiáceos para aliviar el dolor ya en el siglo VIII d. C. [3] Los opiáceos se consideran drogas con un potencial de abuso de moderado a alto y se enumeran en varios "Programas de control de sustancias" en virtud de la Ley de sustancias controladas uniforme de los Estados Unidos de América.
En 2014, entre 13 y 20 millones de personas consumieron opiáceos de forma recreativa (entre el 0,3% y el 0,4% de la población mundial de entre 15 y 65 años). [4] Según los CDC, de esta población, se han registrado 47.000 muertes con un total de medio millón de muertes entre 2000 y 2014. [5] En 2016, la Organización Mundial de la Salud informó que 27 millones de personas sufren de trastorno por abuso de opioides. También informaron que en 2015, 450.000 personas murieron como resultado del consumo de drogas, y entre un tercio y la mitad de ese número se atribuyó a los opioides. [6]
Descripción general
Los opiáceos pertenecen al gran grupo biosintético de los alcaloides de bencilisoquinolina y se denominan así porque son alcaloides naturales que se encuentran en la adormidera. Los principales opiáceos psicoactivos son la morfina , la codeína y la tebaína . La papaverina , la noscapina y aproximadamente otros 24 alcaloides también están presentes en el opio, pero tienen poco o ningún efecto sobre el sistema nervioso central humano . Los alcaloides que no tienen ningún efecto sobre el sistema nervioso central no se consideran opiáceos. En raras ocasiones se detectan cantidades muy pequeñas de hidrocodona e hidromorfona en los análisis de opio; parece ser producido por la planta en circunstancias y mediante procesos que no se comprenden en este momento y pueden incluir la acción de bacterias. [ cita requerida ] Dihidrocodeína , oximorfol , oxicodona , oximorfona , metopon y posiblemente otros derivados de la morfina y / o hidromorfona también se encuentran en trazas en el opio. [ cita requerida ]
A pesar de que la morfina es el opiáceo más importante desde el punto de vista médico, se consumen grandes cantidades de codeína, la mayoría sintetizada a partir de morfina. La codeína tiene una biodisponibilidad oral mayor y más predecible, lo que facilita la titulación de la dosis. La codeína también tiene menos potencial de abuso que la morfina y, debido a que es más leve, se requieren dosis más grandes de codeína. [7]
Los efectos del síndrome de abstinencia de opiáceos están asociados con el cese abrupto o la reducción del uso prolongado de opiáceos.
La manifestación de la dependencia y el abuso de opiáceos se basa en una variedad de factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas del opiáceo y la predisposición del usuario a la adicción. [8]
Síntesis
Si bien es posible la síntesis completa de opioides a partir de naftoquinona (síntesis de Gates) u otros materiales de partida orgánicos simples, son procesos tediosos y antieconómicos. Por lo tanto, la mayoría de los analgésicos de tipo opiáceo que se utilizan hoy en día se extraen de Papaver somniferum o se sintetizan a partir de esos opiáceos, especialmente tebaína . [9]
En 2015, las investigaciones informaron sobre la biosíntesis exitosa de tebaína e hidrocodona utilizando levadura genéticamente modificada . Una vez escalado para uso comercial, el proceso reduciría el tiempo de producción de un año a varios días y podría reducir los costos en un 90%. [10] [11]
Farmacocinética
Codeína
La codeína es un profármaco que se convierte en morfina y actúa sobre los receptores μ- opiáceos. Se convierte en morfina mediante el metabolismo de las enzimas CYP2D6. Es posible que las personas que tienen una actividad CYP2D6 más baja no metabolicen la codeína con la suficiente eficacia como para experimentar sus efectos analgésicos. Por el contrario, las personas con mayor actividad de CYP2D6 pueden metabolizar el fármaco con demasiada rapidez y experimentar efectos secundarios relacionados con la dosis, como sedación y depresión respiratoria. [12]
Fentanilo
El fentanilo es un opioide sintético arilpiperidinas estructuralmente similar. Es un fuerte μ-r agonista eceptor que es 80-100 veces más potente que la morfina, y tiene un inicio rápido con una duración de acción más corta que la morfina. Es metabolizado en el hígado por las enzimas CYP3A4 a norfentanilo, un fármaco inactivo. [13]
Heroína
Sustancia | Mejor estimación | Estimación baja | Estimación alta |
---|---|---|---|
Anfetamínico estimulantes de tipo | 34,16 | 13.42 | 55,24 |
Canabis | 192.15 | 165,76 | 234.06 |
Cocaína | 18.20 | 13,87 | 22,85 |
Éxtasis | 20.57 | 8,99 | 32,34 |
Opiáceos | 19,38 | 13.80 | 26.15 |
Opioides | 34,26 | 27.01 | 44,54 |
La heroína, el nombre comercial de la diacetilmorfina, es el primero de varios opioides semisintéticos que se derivan de la morfina, un componente del opio natural. [15] Aunque se deriva del opio natural, en lugar de encontrarse directamente en él, se lo conoce comúnmente como opiáceo. [ cita requerida ] La heroína (diacetilmorfina) es un profármaco de morfina ; es metabolizado por el hígado en morfina después de la administración. Uno de los principales metabolitos de la heroína, la 6-monoacetilmorfina (6-MAM), también es un profármaco de morfina.
Hidromorfona
La hidromorfona se utiliza como alternativa a la morfina. Tiene un alto metabolismo de primer paso y se glucuronida principalmente en el hígado a hidromorfona-3-glucorónido (H3G). El 75% de la hidromorfona se excreta por vía renal y el 7% se excreta como opiáceo original. [13]
Meperidina
La meperidina es un opiáceo sintético que pertenece a la clase de las arilpiperidinas. Es un fuerte μ-r agonista eceptor con 1 / 10a la potencia de la morfina. Se usa para tratar rigores y tiene una vida media de tres a cuatro horas. Se metaboliza por vía hepática a los metabolitos activos de normeperidina, ácido normepiridínico y ácido medperidínico. La normeperidina a niveles tóxicos puede provocar convulsiones y excitación del SNC. [13]
Metadona
La metadona tiene una mayor biodisponibilidad y vida media en comparación con la morfina. [16] Es metabolizado a un producto inactivo por N-desmetilación por las enzimas CYP3A4 en el hígado. Tiene una gran variabilidad de persona a persona debido a los niveles variables de CYP3A4 en los individuos. [17] Está aprobado para el tratamiento del dolor moderado a intenso, así como para la dependencia de opioides. [18] Debido a su alto riesgo de interacciones medicamentosas, toxicidad hepática y variabilidad del paciente, los pacientes deben ser monitoreados de cerca en las clínicas de metadona . [19]
Morfina
La nicomorfina ( dinicotinato de morfina), dipropanoilmorfina (dipropionato de morfina), desomorfina (di-hidro-desoxi-morfina), metildesorfina , acetilpropionilmorfina , dibenzoilmorfina , diacetildihidromorfina y varios otros también se derivan de la morfina. [20]
La morfina se metaboliza en el hígado a morfina-3-glucurónido (M3G) y morfina-6-glucurónido (M6G), y se excreta por los riñones. También pueden cruzar la barrera hematoencefálica hacia el líquido cefalorraquídeo. M6G tiene una potente actividad analgésica, se une a los receptores de opioides y es un contribuyente principal al beneficio terapéutico de la morfina. [21] La M3G no actúa como analgésico, tiene una baja afinidad por los receptores opioides y posiblemente antagonice los efectos terapéuticos de la morfina y la M6G. Además, altas dosis de morfina, y por tanto M3G, se asocian con efectos secundarios neurotóxicos como hiperalgesia , alodinia y mioclonías . [22]
Oximorfona
La oximorfona es un congénere de la morfina. Se metaboliza a 6-hidroxi-oximorfona y oximorfona-3-glucurónido, y el 40% se excreta como metabolitos. La 6-hidroxi-oximorfina es activa y existe en una proporción de 1: 1 con el fármaco original. Se desconoce la actividad de la oximorfona-3-glucurónido. [13]
Indicación
Los opiáceos se utilizan principalmente para el tratamiento del dolor con la premisa de que habrá beneficios tanto para el dolor como para la función que superarán los riesgos para el paciente. [23] Otra indicación es el alivio sintomático de la falta de aire , tanto en situaciones agudas (por ejemplo, edema pulmonar ) como en pacientes terminales. [24] [25]
Las conversiones de la dosis de opiáceos pueden ser necesarias cuando se cambia de medicamento debido a las diferentes farmacodinámicas entre los opiáceos. Generalmente, la morfina se usa como estándar para convertir entre opiáceos para lograr efectos analgésicos equivalentes. Estas diferencias en equivalentes de morfina pueden diferir entre formulaciones del mismo medicamento. [26] El cálculo de la dosis diaria total utilizando equivalentes de miligramos de morfina se utiliza para identificar a los pacientes en riesgo de sobredosis. [27]
Complicaciones y efectos secundarios.
Los efectos secundarios comunes asociados con el uso de opioides incluyen: sedación , náuseas , mareos, vómitos, estreñimiento , dependencia física, tolerancia y depresión respiratoria . De estos, los más comunes son el estreñimiento y las náuseas y no hay desarrollo de tolerancia a estos efectos secundarios. [28] Esta es la razón por la que los laxantes o ablandadores de heces (polietilenglicol, docusato y sen) a menudo se recetan con opioides. [29]
Los efectos secundarios menos comunes incluyen: vaciamiento gástrico retardado, hiperalgesia , disfunción inmunológica y hormonal, rigidez muscular y mioclonías . [30]
El uso de opiáceos para el dolor está ampliamente aceptado en el sistema sanitario. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo para el dolor crónico es muy controvertido ya que existe un alto riesgo de adicción asociado con su uso que conduce al abuso y la desviación hacia otros, incluso cuando se toma correctamente. [31] Los adictos a los opiáceos priorizarán la adquisición de estas drogas sobre otras actividades en sus vidas, lo que afectará negativamente sus relaciones profesionales y personales.
El uso crónico de opioides puede provocar tolerancia . Esto a menudo hace que el paciente necesite dosis más altas y / o más frecuentes del fármaco para obtener los efectos deseados. [32]
Los efectos adversos de la concentración-dependencia pueden variar según los polimorfismos genéticos del usuario que pueden alterar el metabolismo del fármaco. El citocromo P450 (en particular CYP2D6 ) es responsable del metabolismo de varios opiáceos a metabolitos activos y las variaciones en la actividad de CYP450 conducen a niveles variables del fármaco en suero. [33]
Farmacología del dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial. Es una función defensiva esencial donde el dolor actúa como una alarma para evitar o limitar el daño tisular. Los opiáceos actúan sobre los receptores opioides que están acoplados a los receptores acoplados a la proteína G inhibidora (GPCR). Estos receptores se dividen en 3 clases: receptores μ (mu) , δ (delta) y κ (kappa) . [34]
Más del 70% de los receptores opioides son receptores μ, ubicados predominantemente en las terminales centrales de los nociceptores en el asta dorsal de la médula espinal. El 30% restante de los receptores opioides se encuentran postsinápticamente en las dendritas de las neuronas e interneuronas espinotalámicas de segundo orden . [34]
Cuando un opiáceo se une como agonista al GPCR, habrá una cascada de señalización que dará como resultado la inhibición de la adenilato ciclasa y los canales de iones de calcio con la estimulación de los canales de iones de potasio. El efecto neto de estos cambios es un cAMP intracelular reducido y una hiperpolarización de la célula neuronal que reduce la liberación de neurotransmisores. [35] A través de esta vía, cuando los opiáceos se unen al receptor mu y lo activan, hay una menor transmisión de las señales de dolor. Esta vía está dirigida a las propiedades analgésicas por las que se conocen y utilizan los opiáceos. Otras funciones clínicamente importantes de mu son su participación en las funciones respiratoria y cardiovascular, la peristalsis gastrointestinal , la alimentación y el estado de ánimo. [36] Estas otras vías son importantes porque explican los efectos secundarios del uso de opiáceos, como la depresión respiratoria en dosis altas, el estreñimiento con el uso crónico y las propiedades adictivas. [30]
Contraindicaciones absolutas
Aquellos con las siguientes condiciones no deben usar opioides: [37]
- inestabilidad respiratoria severa
- inestabilidad psiquiátrica aguda
- riesgo de suicidio incontrolado
- abuso de sustancias no nicotínicas diagnosticado
- Intervalos QTc de más de 500 milisegundos si se prescribe metadona
- desvío agudo de sustancias controladas
- intolerancia por el uso de ensayos anteriores con opioides específicos
- efectos adversos graves o falta de eficacia.
Factores de riesgo de abuso de recetas
Los siguientes son factores de riesgo de abuso de prescripción de opiáceos: [38]
- historial pasado o actual de abuso de sustancias
- trastornos psiquiátricos que no han sido tratados
- pacientes de una edad temprana
- antecedentes familiares de abuso de sustancias
- entornos sociales que fomentan el consumo de sustancias
- uso prolongado o tratamiento con opioides.
Estadísticamente, los pacientes de mediana edad con antecedentes de consumo de sustancias y comorbilidades psiquiátricas se ven con mayores riesgos de mortalidad, como el suicidio.
Ver también
- Comparación de opiáceos
- Epidemia de opioides
Referencias
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Opiáceo es el término más antiguo usado clásicamente en farmacología para referirse a una droga derivada del opio. Opioide, un término más moderno, se usa para designar todas las sustancias, tanto naturales como sintéticas, que se unen a los receptores opioides (incluidos los antagonistas).
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enlaces externos
- Directrices de la Organización Mundial de la Salud para la disponibilidad y accesibilidad de sustancias controladas