La insulina es una inflamación de los islotes de Langerhans , una colección de tejido endocrino ubicado en el páncreas que ayuda a regular los niveles de glucosa, y se clasifica según la focalización específica de la infiltración de células inmunes ( linfocitos T y B , macrófagos y células dendríticas ) en los islotes de Langerhans. [4] [5] [6] [7] Esta infiltración de células inmunitarias puede resultar en la destrucción de las células beta productoras de insulina de los islotes, lo que juega un papel importante en la patogénesis, el desarrollo de la enfermedad, de tipo 1 y tipo 2 diabetes. La insulina está presente en el 19% de las personas con diabetes tipo 1 y en el 28% de las personas con diabetes tipo 2 . [1] [8] [9] Se sabe que los factores genéticos y ambientales contribuyen al inicio de la insulitis, sin embargo, se desconoce el proceso exacto que la causa. [10] La insulina se estudia a menudo utilizando el modelo de ratón diabético no obeso (NOD) de diabetes tipo 1. La familia de proteínas de las quimiocinas puede desempeñar un papel clave en la promoción de la infiltración leucocítica en el páncreas antes de la destrucción de las células beta pancreáticas. [11]
Insulitis | |
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Una imagen histológica de una infiltración inflamatoria de los islotes de Langerhans del páncreas | |
Pronunciación |
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Especialidad | Endocrinología |
Complicaciones | Puede provocar la pérdida de la función de las células beta y puede provocar diabetes tipo 1 [1] |
Causas | Infiltración de células inmunes en islotes de langerhans [2] |
Gestión | trasplante de células de los islotes [3] |
Frecuencia | Se encuentra en el 19% de las personas con diabetes tipo 1 y en el 28% de las personas con diabetes tipo 2 [2] |
Descripción
La patogenia de la insulitis se puede evaluar basándose en el umbral de células CD3 + o CD45 + que rodean o infiltran los islotes de Langerhans, sin embargo, esto solo puede estudiarse con una muestra de tejido pancreático. CD3 + y CD45 + (grupo de células positivas de diferenciación 3 y 45) son linfocitos. [4] El estudio de ratones diabéticos no obesos ha revelado una correlación entre la progresión de la insulitis y la cantidad de producción de autoanticuerpos de insulina en la circulación sanguínea, así como un vínculo entre ciertas combinaciones de autoanticuerpos presentes y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 e insulitis. [10]
La insulina, que está presente en aproximadamente el 19% de los pacientes con diabetes tipo 1, ocurre de manera más prominente en el primer año después del diagnóstico en pacientes de 0 a 14 años con una prevalencia del 68% (32/47 pacientes estudiados). [1] La prevalencia de la insulina es del 4% en pacientes jóvenes con diabetes tipo 1 crónica (pacientes que han tenido la enfermedad durante más de un año). [1] Solo el 29% de los pacientes mayores de 15 a 39 años han mostrado una lesión insulítica dentro de un año después del diagnóstico. [1] Se desconoce la razón exacta de esta disparidad entre los grupos de edad, sin embargo, se teoriza que los adultos pueden tener una forma diferente o menos grave de diabetes tipo 1 que progresa más lentamente. [1]
Hay 2 subclasificaciones diferentes de insulitis, periinsulitis e intrainsulitis, que difieren según la ubicación de la infiltración de células inmunitarias. [4] En la periinsulitis, la infiltración celular ocurre en la periferia de los islotes, mientras que en la intrainsulitis hay infiltración celular en el parénquima, el tejido funcional, del islote. [4] A menudo, en la periinsulitis, infiltración celular en concentración en un polo del islote. [4]
Diagnóstico
Existe una correlación significativa entre la frecuencia de insulitis y las células CD45 +, CD3 +, CD4 + , CD8 + y CD20 + dentro de una lesión de insulitis , y el consenso general dentro de la comunidad científica es que una lesión en los islotes de Langerhans puede diagnosticarse como insulitis si cumple el umbral mínimo de al menos 3 islotes infiltrados, cada uno con un mínimo de 15 células CD45 +. [4] [5] [8] Un estudio que tenía como objetivo encontrar la frecuencia de personas con diabetes tipo 2 que cumplían con los requisitos de diagnóstico de insulitis encontró que la definición y los requisitos actuales de insulitis no se podían utilizar para "distinguir páncreas recuperadas de individuos con diabetes tipo 1 de aquellos con diabetes tipo 2 ”(Lundberg et al., 2017). [8] Este estudio propuso cambiar la definición aceptada de insulitis para tener un diagnóstico positivo cuando “≥ 15 células CD3 +, no células CD45 +, se encuentran en ≥ 3 islotes” (Lundberg et al., 2017) y al hacerlo disminuyó la porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 que cumplen los criterios de insulitis del 82% al 28%. [8]
Un desafío principal para el estudio de la patogenia de la insulitis y la diabetes tipo 1 y 2 se debe a la falta de acuerdo en la definición y las condiciones diagnósticas de la insulitis. Esta falta de consenso existe porque hay muchos marcadores de inmunofenotipado diferentes y umbrales de infiltración celular que se utilizan para distinguir la insulitis de otras afecciones inflamatorias, y debido al pequeño tamaño de la muestra disponible para el estudio, hay mucha investigación centrada en identificar más claramente las características de la insulitis. . [4] [1] [8]
Debido a que los islotes de Langerhans son pequeños grupos de células en el páncreas, es difícil estudiar y diagnosticar la insulitis, ya que requiere que se tome un informe de patología en muestras de donantes de tejido de los islotes de Langerhans, y a partir de 2014, solo había datos histopatológicos. datos de ~ 250 casos. [4] [1] [12] Una estrategia para evaluar el desarrollo temprano de diabetes tipo 1 y el posible desarrollo de insulitis es realizar un análisis de sangre para medir el nivel de autoanticuerpos de los islotes en la circulación de una persona. El diagnóstico de insulitis también puede ocurrir a partir de la obtención de imágenes de las lesiones de insulitis utilizando técnicas de imagen radiológica o de imagen óptica ; sin embargo, la principal dificultad para diagnosticar la insulitis a partir de imágenes se debe a la dificultad de detectar los islotes pancreáticos dentro del tejido del páncreas. [12] Las técnicas de imágenes radiológicas incluyen imágenes por resonancia magnética (IRM) , ultrasonido y tomografía computarizada. [12]
Historia
La insulina fue descrita por primera vez en 1902 por el patólogo alemán Martin Benno Schmidt y posteriormente etiquetada como insulitis por el patólogo suizo Hanns von Meyenburg en 1940. [1] [2] [13] Schmidt observó inflamación causada por infiltración linfocítica en los islotes de Langerhans en la periferia de islotes (periinsulitis) en un niño diabético de 10 años. [4] [2] [13] Se creía que la insulina era una condición poco común hasta 1928 cuando los científicos Oliver Stansfield y Shields Warren descubrieron la correlación entre la insulitis y la edad del paciente en su estudio de varios niños diabéticos que murieron poco después de su diagnóstico de diabetes. [2] [14] Los pacientes jóvenes fueron el foco principal de su investigación debido a que los niños tienen "los mejores ejemplos de diabetes mellitus pura y sin complicaciones" (In't Veld, 2011) y tienen menos complicaciones que surgen con la edad. [2] Además de relacionar la insulitis con la edad, Stansfield y Warren encontraron una correlación entre la insulitis y la aparición repentina (<1 año) de la diabetes tipo 1. [1] [2] Warren también observó que la insulitis no siempre estaba presente en pacientes con diabetes, y llegó a la conclusión de que, dado que la insulitis no se encontraba en casos simples de diabetes, la insulitis no estaba causando diabetes, era simplemente un síntoma de la misma. [2] [13]
En 1958, Philip LeCompte reexaminó la enfermedad de inicio agudo y de corta duración mediante el estudio de 4 casos de insulitis relacionados. [2] [13] LeCompte teorizó que la insulitis era una lesión rara, pero significativa que puede haber sido subdiagnosticada, y que el infiltrado celular podría ser causado por un agente de infección, una cepa funcional de los islotes, una reacción al daño de un fuente no bacteriana, o una reacción antígeno-anticuerpo . [1] [2] [13] En 1965, el patólogo Willy Gepts especuló sobre el posible origen inmunológico que pudo haber tenido la insulitis cuando publicó el primer análisis sobre insulitis y diabetes juvenil con un tamaño de muestra relativamente grande, 22 pacientes. [2] [13] Los 22 pacientes estudiados habían fallecido dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico y Gepts encontró la presencia de insulitis en 68% (15/22) de los pacientes, lo cual fue significativo ya que mostró una prevalencia mucho más alta que la descubierta anteriormente. . [2] [13] En un estudio de seguimiento, Gepts también encontró una reducción muy variable de la masa de células beta pancreáticas, con un promedio de ~ 10% menos que lo que se encontró en los controles no diabéticos, una tendencia a la inflamación que se encuentra en los islotes que todavía tenía inmunorreactividad a la insulina y más evidencia de un proceso autoinmune en funcionamiento. [2] [13] Un estudio adicional en 1978 llevó a Gepts a la conclusión de que "la insulitis representa una reacción inmunitaria de tipo retardado, dirigida específicamente contra las células beta" (In't Veld, 2011). [2] Los estudios sobre la enfermedad pancreática de la década de 1920 a la de 1970 revelaron muchas cosas sobre la insulitis, y cuando se combinaron con estudios inmunológicos y genéticos en pacientes con diabetes tipo 1, apuntaron hacia una conexión entre la insulitis y la diabetes tipo 1, y una base autoinmune para la tipo 1 diabetes. [14]
Tratamiento
Terapia inmunosupresora administrada al inicio del desarrollo de insulitis
Este tratamiento sería eficaz si se administrara al principio del desarrollo de la insulitis. Si el desarrollo de insulitis y diabetes tipo 1 se detectara con éxito en un método no invasivo antes de la pérdida extensa de células beta secretoras de insulina, la administración de terapia inmunosupresora evitaría la infiltración de células inmunes en los islotes de langerhans. Esta prevención de la insulitis también serviría como prevención del desarrollo de la diabetes tipo 1 porque si no hay destrucción de las células beta productoras de insulina, el cuerpo podrá producir niveles suficientes de glucosa. [10]
Trasplante alogénico de células de los islotes pancreáticos
En este procedimiento quirúrgico, las células de los islotes pancreáticos se obtienen de donantes con muerte cerebral (a menudo se requieren 2 donantes) y se infunden en el hígado del paciente para reemplazar los islotes destruidos en el paciente. El paciente también comienza con la terapia inmunosupresora para evitar que el sistema inmunológico del paciente dañe las células trasplantadas. El trasplante se realiza bajo anestesia local y se inserta un catéter guiado por imágenes por vía percutánea en la vena porta , un vaso sanguíneo que transporta sangre al hígado. [15] El primer trasplante notificado tuvo lugar en 1977. [16]
El procedimiento muestra un éxito a corto plazo con alguna evidencia de éxito a largo plazo. Cuando tiene éxito, este procedimiento da como resultado un control diabético significativamente mejorado y una reducción de los episodios hipoglucémicos , lo que indica que las células beta productoras de insulina implantadas de los islotes producen y secretan con éxito insulina a los niveles requeridos. En un estudio de registro de 112 pacientes, el trasplante de islotes fracasó en el 13% de los pacientes y el 76% de los pacientes eran insulinodependientes en los 2 años posteriores al procedimiento. [3] La baja tasa de éxito de un trasplante podría deberse a un número inadecuado de células de los islotes implantadas, falla del injerto de las células de los islotes, daño de las células de los islotes en el hígado, inmunosupresión ineficaz y diabetes autoinmune recurrente. [16] Pueden surgir complicaciones graves de este procedimiento; sin embargo, la mayoría de los procedimientos de trasplante no producen efectos adversos para los pacientes. También existe el riesgo de efectos adversos como resultado del uso prolongado de la terapia inmunosupresora. [15] Si bien las tasas de éxito de este procedimiento han aumentado desde que se realizó por primera vez, este procedimiento a menudo no se ofrece debido a la alta tasa de rechazo por parte del cuerpo del paciente y el riesgo a largo plazo de la terapia inmunosupresora. [16] [3]
Autotrasplante de células de los islotes pancreáticos
Este procedimiento quirúrgico es similar al trasplante alogénico de células de islotes pancreáticos , con la principal diferencia de dónde se obtienen los islotes pancreáticos implantados. En un trasplante autólogo de células de los islotes pancreáticos, las células de los islotes se obtienen del paciente, mientras que en el trasplante alogénico de células de los islotes pancreáticos se obtienen de los donantes. [17]
Este procedimiento se realiza junto con una pancreatectomía bajo anestesia general . Primero, se realiza la pancreatectomía, y el páncreas completo solo se extrae en casos más extremos, como el dolor debilitante de la pancreatitis crónica , luego se aíslan las células de los islotes viables y se implantan en el hígado del paciente a través de la vena porta con un catéter guiado por imágenes. [3] [17] Debido a que las células de los islotes implantados provienen del cuerpo del paciente, no hay rechazo inmunológico ni necesidad de terapia inmunosupresora. [3]
Este procedimiento muestra un éxito a corto plazo en la mejora del control del azúcar en sangre del paciente, pero a largo plazo la mayoría de los pacientes terminan necesitando terapia con insulina. Las complicaciones que surgen de este procedimiento surgen principalmente de la pancreatectomía. [17]
Referencias
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