El síndrome de Lennox-Gastaut ( LGS ) es una epilepsia compleja, rara y grave de inicio en la infancia . Se caracteriza por múltiples tipos de convulsiones concurrentes, disfunción cognitiva y ondas de pico lentas en el electroencefalograma (EEG). Por lo general, se presenta en niños de 3 a 5 años y puede persistir hasta la edad adulta. [1] [2] Se ha asociado con varias mutaciones genéticas , agresiones perinatales, infecciones congénitas, tumores / malformaciones cerebrales y trastornos genéticos como la esclerosis tuberosa y el síndrome de West . El pronóstico para LGS es malo con una mortalidad del 5% en la infancia y convulsiones persistentes en la edad adulta (80% -90%). [3]
Síndrome de Lennox-Gastaut | |
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Descargas de ondas y picos generalizados de 3 Hz en un niño con epilepsia de ausencia infantil. | |
Especialidad | Neurología |
LGS recibió su nombre en honor a los neurólogos William G. Lennox (Boston, EE. UU.) Y Henri Gastaut (Marsella, Francia), [4] que describieron de forma independiente la afección. El Día Internacional de Concienciación sobre LGS es el 1 de noviembre. [5]
Signos y síntomas
Los síntomas varían y progresan con la edad. Los síntomas se caracterizan por una tríada de convulsiones, disfunción cognitiva y hallazgos en el electroencefalograma. Es posible que la tríada no emerja por completo hasta uno o dos años después del primer episodio convulsivo. [ cita requerida ]
Convulsiones
La edad máxima de aparición de las convulsiones suele ser entre los 3 y los 5 años de edad. [6] Los síntomas principales son las convulsiones que son frecuentes (ocurren a diario) y son difíciles de tratar con medicamentos anticonvulsivos . Se ha informado que aproximadamente el 30% de los pacientes con espasmos infantiles ( síndrome de West ) progresan a LGS. [7] [8]
Las convulsiones suelen ser convulsiones tónicas . Ocurren con mayor frecuencia durante el sueño no REM (90%). Las convulsiones inicialmente duran solo unos segundos y se activan con el sueño. La presentación puede ser sutil. A menudo se presentan como una apertura tónica del párpado con algunos cambios en la respiración junto con dilatación pupilar , incontinencia urinaria , aumento de la frecuencia cardíaca y enrojecimiento. [ cita requerida ]
El estado epiléptico no convulsivo se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes. Las convulsiones pueden provocar caídas repentinas que a menudo provocan lesiones. Estos "ataques de caída" suelen ser la primera manifestación de LGS. Los ataques se caracterizan por una sacudida monoclónica generalizada única que precede a la contracción tónica de los músculos axiales . [ cita requerida ]
Hallazgos del electroencefalograma
Los hallazgos que sugieren fuertemente LGS incluyen un pico de onda lento constante (<3 hercios [Hz]) en el EEG despierto . Los complejos típicamente consisten en un pico (duración <70 milisegundos) o una onda aguda (70-200 milisegundos), seguida primero por un valle profundo positivo, luego una onda negativa (350-400 milisegundos). No todas las olas están precedidas por un pico. Las ráfagas aumentan y disminuyen sin un inicio y una compensación claros. Las ondas de pico lentas pueden ocurrir durante una convulsión o entre convulsiones, o pueden ocurrir en ausencia de cualquier cambio clínico observable que ayude a distinguir el patrón de las descargas de onda de pico de 3 Hz extendidas. [ cita requerida ]
Anormalidad ocular
Las anomalías oculares afectan a alrededor del 90% de los niños. Pueden presentarse como error refractivo , estrabismo , deterioro visual cortical y retinopatía prematura . [9]
Causas
La patofisiología de la enfermedad se desconoce en su mayor parte, pero algunas pruebas implican que la hiperexcitabilidad cortical ocurre en períodos críticos del desarrollo del cerebro. [ cita requerida ]
Hay dos tipos de LGS: idiopático y secundario. Se desconoce la causa del subtipo idiopático. El LGS secundario ocurre cuando una patología subyacente identificable es responsable. El tipo más común de LGS (70 a 78%) es secundario. [10] Estos pacientes tienden a tener un pronóstico peor que aquellos con LGS idiopático. [11] Hasta en un tercio de los casos no se puede encontrar la causa. [11]
Daño cerebral
Lennox-Gastaut ocurre con mayor frecuencia como consecuencia de daño cerebral. El daño cerebral puede ocurrir por lesiones perinatales, encefalitis , meningitis , tumores y malformaciones cerebrales. [ cita requerida ]
Mutaciones genéticas
Otros trastornos identificados incluyen trastornos genéticos como la esclerosis tuberosa y la deficiencia hereditaria de metilentetrahidrofolato reductasa . Algunos de estos casos que alguna vez se pensó que eran de causa desconocida pueden tener una etiología definitiva según las pruebas genéticas modernas. [11]
El progreso en la secuenciación del genoma y del exoma está revelando que algunas personas diagnosticadas con el síndrome de Lennox-Gastaut tienen mutaciones de novo en una variedad de genes, incluidos CHD2 , GABRB3 , ALG13 y SCN2A . [12] [13] El consorcio del estudio Epi4K (2013) observó mutaciones de novo en al menos el 15% de una cohorte de estudio de 165 pacientes con LGS y espasmos infantiles mediante la secuenciación del exoma completo. [14] Un estudio de 2013 encontró una alta frecuencia de variación rara en el número de copias (CNV) en pacientes adultos con LGS o epilepsia similar a LGS. [15]
Las mutaciones en el gen IQSEC2 se han asociado con este síndrome. [16] Este gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma X (Xp11.22). [ cita requerida ]
Diagnóstico
Se debe sospechar el diagnóstico de LGS en niños menores de 8 años con convulsiones de varios tipos que no pueden tratarse con medicamentos anticonvulsivos . Debido al alto riesgo de daño cerebral irreversible en las primeras etapas del síndrome (particularmente en bebés y niños pequeños), el diagnóstico temprano es esencial. Pueden pasar de uno a dos años después de la primera convulsión inicial para que surjan todos los criterios para el diagnóstico, por lo que se debe considerar el LGS si hay signos y síntomas sugestivos sin la presencia de una tríada completa. [ cita requerida ]
Para confirmar el diagnóstico, se realizan un electroencefalograma despierto y dormido y una resonancia magnética (IRM). La resonancia magnética se utiliza para detectar lesiones cerebrales focales. [ cita requerida ]
Descartar otros diagnósticos
Se deben descartar ciertos diagnósticos antes de diagnosticar LGS. Estos diagnósticos son: [ cita requerida ]
- Síndrome de Doose
- Síndrome de dravet
- síndrome de pseudo-Lennox Gastaut ( epilepsia parcial benigna atípica )
LGS se distingue más fácilmente del síndrome de Doose por el tipo de convulsión después de que el síndrome ha progresado. El síndrome de Doose tiene más convulsiones mioclónicas y LGS tiene más convulsiones tónicas . Los síndromes de Doose tienen menos probabilidades de tener discapacidades cognitivas. [ cita requerida ]
El síndrome de Dravet tiene una fuerte historia familiar de epilepsia, a diferencia de LGS. Además, muchos niños con síndrome de Dravet tienen convulsiones provocadas por la luz . [ cita requerida ]
El síndrome de pseudo-Lennox-Gastaut se puede distinguir del LGS porque el pseudo-LGS tiene diferentes patrones de picos y ondas en el EEG. [ cita requerida ]
Tratamiento
Hay varias opciones de tratamiento, que incluyen medicamentos, cirugía y dieta.
Medicamentos
En la mayoría de los pacientes con LGS, el tratamiento no termina con la recurrencia de las convulsiones. Los objetivos del tratamiento son reducir la frecuencia y la gravedad de las convulsiones en la mayor medida posible. El tratamiento apropiado varía según el individuo. [17] [ necesita actualización ]
Los tratamientos para LGS han evolucionado a lo largo de los años. Se ha demostrado que varios tratamientos tienen cierto grado de eficacia. En 1997–1999, se descubrió que lamotrigina era eficaz y estaba aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos y Health Canada. [18] [19] [20] En 1999, los ensayos con topiramato mostraron que el topiramato disminuyó la aparición de convulsiones en más de un 50%. [21] [22]
El felbamato es el tratamiento de último recurso en caso de que todo lo demás falle, [23] y se encontró que es superior al placebo para controlar las convulsiones parciales resistentes al tratamiento y las convulsiones atónicas . [24] [25] Sin embargo, se sabe que causa anemia aplásica y toxicidad hepática. [26]
Medicamentos de primera línea
- valproato ( ácido valproico , valproato de sodio y valproato semisódico ) [ cita requerida ]
Medicamentos de segunda línea
- lamotrigina [ cita requerida ]
Fármacos de tercera línea
- rufinamida [27]
- topiramato [ cita requerida ]
Tratamiento de último recurso
- felbamato [ cita requerida ]
Medicamentos adyuvantes
Son los siguientes: [ cita requerida ]
- benzodiazepinas , específicamente clonazepam , nitrazepam y clobazam
- zonisamida
- cannabidiol
Cirugía
En el pasado, los pacientes con LGS no eran elegibles para la cirugía, ya que la comunidad médica pensaba que el LGS involucraba a todo el cerebro como una epilepsia generalizada en todos los casos. Desde 2010, esta suposición ha sido cuestionada. [28] Dos estudios sobre series de pacientes con LGS que se sometieron a cirugía curativa en Corea [29] y China, [30] mostraron muy buenos resultados, hasta el 80% de estos pacientes menores de 5 años y 40% mayores de 5 años viejo. Como todas las cirugías curativas de la epilepsia, las convulsiones pueden reaparecer en los años posteriores a la cirugía, pero la cirugía permite que el niño tenga un mejor desarrollo cerebral durante el período libre de convulsiones. [ cita requerida ]
Hay varios procedimientos que han demostrado su eficacia: [ cita requerida ]
- estimulación del nervio vago , que implica la implantación de un generador de estímulos eléctricos intermitentes que funciona con pilas a un electrodo envuelto alrededor del nervio vago izquierdo . Algunos estudios han demostrado que tiene una reducción superior al 50% en las convulsiones informadas en más de la mitad de los pacientes.
- cuerpo callosotomía , que ha demostrado ser eficaz con las convulsiones atónicas . Este procedimiento se considera en los casos en los que ha fallado la estimulación del nervio vago.
- estimulación transcraneal de corriente continua
- resección
Dieta
Una dieta cetogénica es una dieta que causa cetosis , un estado en el que hay una mayor cantidad de cetonas en el cuerpo. Adoptar y mantener una dieta rígida puede resultar difícil para algunas familias. La dieta cetogénica a corto plazo podría estar asociada con disminuciones no significativas en la frecuencia de las convulsiones informadas por los padres en niños con LGS. [31] Un estudio de una serie de casos mostró una reducción del 50% de las convulsiones en casi la mitad de los niños con LGS después de 1 año de dieta cetogénica. Sin embargo, la solidez del estudio se cuestiona porque representa informes en lugar de análisis científicos de los resultados clínicos, como en un ensayo controlado aleatorio . [32]
Pronóstico
La tasa de mortalidad varía de 3 a 7% en un período de seguimiento medio de 8,5 a 9,7 años. La muerte suele estar relacionada con accidentes. [33]
Epidemiología
El LGS se observa en aproximadamente el 4% de los niños con epilepsia y es más común en hombres que en mujeres. [10] El inicio habitual es entre los tres y los cinco años. [6] Los niños no pueden tener problemas neurológicos antes del diagnóstico o tener otras formas de epilepsia. El síndrome de West se diagnostica en el 20% de los pacientes antes de que evolucione a LGS aproximadamente a los 2 años. [11]
Finlandia
Según un estudio retrospectivo comunitario de 1997 en el área metropolitana de Helsinki y la provincia de Uusimaa , la incidencia anual de Lennox-Gastaut fue de 2 en 100.000 (0,002%) entre 1975 y 1985. [34]
Estados Unidos
Se estimó que el 0.026% de todos los niños en el área metropolitana de Atlanta, Georgia tenían LGS en 1997, que se definió como "inicio de múltiples tipos de convulsiones antes de los 11 años, con al menos un tipo de convulsión que resultó en caídas, y un EEG demostrando complejos lentos de pico-onda (<2,5 Hz) ". El estudio concluyó que LGS representa el 4% de las epilepsias infantiles. [10]
Investigar
La vigabatrina fue encontrada por Feucht et al. para ser un complemento eficaz en pacientes cuyas convulsiones no fueron controladas satisfactoriamente por valproato. De 20 niños, solo 1 experimentó un efecto secundario grave ( discinesia ). [35]
La zonisamida se mostró prometedora en una descripción general de los ensayos controlados y no controlados realizados en Japón. [36] Sin embargo, en una encuesta a médicos realizada en diciembre de 2004, sólo el 28% de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut y West mejoraron con la zonisamida. [37]
Un estudio aún por publicar de 2017 apoyó el uso de cannabidiol . [38]
Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine ha demostrado una reducción significativa de las convulsiones en pacientes que toman 10 y 20 mg / kg al día en comparación con el placebo. [ cita requerida ]
Referencias
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