El linfoma MALT ( MALToma ) es una forma de linfoma que afecta el tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), con frecuencia del estómago , pero prácticamente cualquier sitio de la mucosa puede verse afectado. Es un cáncer que se origina en las células B de la zona marginal del MALT y también se denomina linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal .
Linfoma MALT | |
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Imagen endoscópica de linfoma MALT gástrico tomada en cuerpo de estómago en paciente que presentó hemorragia digestiva alta . El aspecto es similar a la úlcera gástrica con coágulo adherente. | |
Especialidad | Oncología |
Diagnóstico y estadificación
El linfoma MALT es una enfermedad a menudo multifocal en el órgano de origen y con frecuencia es macroscópicamente indistinguible de otros procesos patológicos en el tracto gastrointestinal. La endoscopia es clave para diagnosticar el linfoma MALT , requiriendo múltiples biopsias de las lesiones visibles, así como muestras de tejido macroscópicamente normal, denominado mapeo gástrico. Histológicamente, hay expansión del compartimento de la zona marginal con desarrollo de láminas de células linfoides pequeñas neoplásicas. [1] La morfología de las células neoplásicas es variable con linfocitos maduros pequeños, células que se asemejan a centrocitos (células similares a centrocitos) o células B de zona marginal / monocitoides. Es frecuente la diferenciación plasmocitoide o plasmocítica. Los folículos linfoides son ubicuos en el linfoma MALT, pero pueden ser indistintos ya que a menudo están invadidos o colonizados por las células neoplásicas. Las células B transformadas grandes están presentes dispersas entre la población de células pequeñas. Si estas células grandes están presentes en grupos u hojas, se debe considerar un diagnóstico de linfoma de células B grandes asociado. Un rasgo característico del linfoma MALT es la presencia de células neoplásicas dentro de las estructuras epiteliales con la destrucción asociada de la arquitectura glandular para formar lesiones linfoepiteliales. [2]
El linfoma MALT puede ser difícil de distinguir de los infiltrados reactivos y, en algunos casos, se requieren múltiples endoscopias antes de llegar a un diagnóstico confiable. La puntuación de Wotherspoon, que califica la presencia de características histológicas asociadas con el linfoma MALT , es útil para expresar confianza en el diagnóstico en el momento de la presentación. La inmunohistoquímica se puede utilizar para ayudar a distinguir el linfoma MALT de otros LNH de células B pequeñas. Habitualmente se expresan antígenos asociados a células B, como CD19, CD20, CD22 y CD79a. En contraste con el linfoma linfocítico pequeño y el MCL, la tinción para CD5 suele ser negativa, y estos linfomas se pueden distinguir además con CD23 (positivo en linfoma linfocítico pequeño) y CyclinD1 (positivo en MCL). [3]
Asociaciones
El linfoma gástrico MALT se asocia con frecuencia (72-98%) con inflamación crónica como resultado de la presencia de Helicobacter pylori , [4] que potencialmente involucra inflamación crónica o la acción de factores de virulencia de H. pylori como CagA . [5]
El diagnóstico inicial se realiza mediante biopsia de lesiones sospechosas en la esofagogastroduodenoscopia (EGD, endoscopia alta). También se realizan pruebas simultáneas de H. pylori para detectar la presencia de este microbio. [ cita requerida ]
En otros sitios, también se sospecha estimulación inmune crónica en la patogénesis (por ejemplo, asociación entre enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y la tiroiditis de Hashimoto , y el linfoma MALT de la glándula salival y la tiroides ). [ cita requerida ]
Tratamiento
Debido a la relación causal entre la infección por H. pylori y el linfoma MALT, la identificación de la infección es imperativa. El examen histológico de las biopsias GI arroja una sensibilidad del 95% con cinco biopsias, [6] pero estas deben ser de sitios no afectados por linfoma y la identificación del organismo puede verse comprometida por áreas de metaplasia intestinal extensa. Como la inhibición de la bomba de protones puede suprimir la infección, cualquier tratamiento con esta clase de fármaco debe suspenderse 2 semanas antes de la extracción de la biopsia. Se debe realizar una serología si la histología es negativa, para detectar infecciones suprimidas o tratadas recientemente. [7] Tras el reconocimiento de la asociación del linfoma MALT gástrico con la infección por H. pylori , se estableció que la enfermedad gástrica en etapa temprana podría curarse mediante la erradicación de H. pylori , que ahora es el pilar del tratamiento. Cincuenta a 95% de los casos logran una respuesta completa (RC) con el tratamiento de H. pylori . [8] [9]
Una translocación cromosómica t (11; 18) (q21; q21) , que da lugar a un gen de fusión API2 - MLT , [10] predice una respuesta deficiente a la terapia de erradicación. [11]
Radioterapia
La radioterapia es una primera opción válida para el linfoma MALT . Proporciona control local y cura potencial en la enfermedad localizada en estadio gástrico IE y II 1E con una SSC a 5 años de 85-100% informada en estudios retrospectivos. [12] [13] Sin embargo, el campo de irradiación es potencialmente grande ya que debe incluir todo el estómago, que puede variar mucho en tamaño y forma. Las técnicas de irradiación han mejorado considerablemente en los últimos 20 años, incluido el tratamiento del paciente en ayunas, la disminución del campo irradiado y la dosis requerida. La dosis moderada de 30 Gray (Gy) de radioterapia del campo involucrado administrada en 15 fracciones (dosis) puede asociarse con una toxicidad tolerable y excelentes resultados. Por lo tanto, la radioterapia es el enfoque preferido para la enfermedad local donde la terapia con antibióticos ha fallado o no está indicada. La evidencia también sugiere que la radioterapia se puede utilizar para controlar las recaídas localizadas fuera del campo de radiación original. [14]
Quimioterapia
El linfoma MALT es sumamente sensible a la inmunoterapia. La quimioterapia se reserva para aquellos pacientes poco frecuentes con enfermedad diseminada en el momento de la presentación o falta de respuesta al tratamiento local. El rituximab, el anticuerpo quimérico anti-CD20, es un componente clave de la terapia. Las respuestas varían del 55% al 77% con monoterapia y del 100% en combinación con quimioterapia . [15] [16] Los agentes alquilantes orales como la ciclofosfamida o el clorambucilo se han administrado durante una mediana de 12 meses con tasas altas de control de la enfermedad (RC hasta 75%) pero parecen no ser activos en t (11; 18) enfermedad. [17] Los análogos de nucleósidos de purina fludarabina y cladribina también demuestran actividad, [18] esta última confiere una tasa de RC del 84% (100% en aquellos con primarios gástricos) en un estudio pequeño. [19] Un estudio fundamental de rituximab más clorambucilo en comparación con clorambucilo solo (estudio IELSG-19, n = 227) demostró una tasa de RC significativamente más alta (78% frente a 65%; p = 0,017) y SSC a 5 años (68% vs.50%; p = 0.024) sobre clorambucil solo. Sin embargo, la SG a 5 años no mejoró (88% en ambos brazos). El tratamiento de primera línea de elección es generalmente rituximab en combinación con agentes alquilantes únicos o fludarabina, o una combinación de los tres fármacos. Los resultados finales de este estudio, incluida la posterior adición de un brazo de rituximab solo, están pendientes. [20]
Se conocen otras dos alteraciones genéticas : [ cita requerida ]
- t (1; 14) (p22; q32), que desregula BCL10 , en el locus 1p22 .
- t (14; 18) (q32; q21), que desregula MALT1 , en el locus 18q21 .
Estos parecen seguir la misma vía que API2-MLT (es decir, la de NF-κB ). Ambos actúan sobre IGH , [21] que se encuentra en el locus 14q32 .
Epidemiología
De todos los cánceres que involucran la misma clase de células sanguíneas , el 8% de los casos son linfomas MALT. [22]
Ver también
- Linfoma cutáneo primario de zona marginal
Referencias
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enlaces externos
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