Medicare Parte D , también llamado beneficio de medicamentos recetados de Medicare , es un programa opcional del gobierno federal de los Estados Unidos para ayudar a los beneficiarios de Medicare a pagar los medicamentos recetados autoadministrados através de las primas del seguro de medicamentos recetados (el costo de casi todos los medicamentos recetados administrados profesionalmente está cubierto por Parte B de Medicare de los Estados Unidos). [1] La Parte D fue propuesta originalmente por el presidente Bill Clinton en 1999, luego por los partidos políticos y las Cámaras del Congreso y el presidente Bush durante 2002 y 2003. El proyecto de ley final fue promulgado como parte de la Ley de Modernización de Medicare.de 2003 (que también realizó cambios en el programa público del plan de salud de Medicare Parte C) y entró en vigencia el 1 de enero de 2006. Las diversas propuestas eran sustancialmente similares en el sentido de que la Parte D era opcional, estaba separada de las otras tres Partes de Medicare en la mayoría de las propuestas, y utilizó administradores de beneficios farmacéuticos privados a nivel regional para negociar los precios de los medicamentos. Las diferencias incluían beneficios consistentes en todo el país en las propuestas Clinton / Demócratas (a diferencia de las múltiples opciones en los planes republicanos y el proyecto de ley finalmente promulgado) y una amplia gama de deducibles y copagos (incluido el infame "período sin cobertura"); La propuesta inicial de Bush incluía una verdadera cobertura catastrófica para las personas mayores de ingresos medios, pero no estaba en la versión final y es una característica que aún no está disponible en la Parte D. [2]
Detalles del programa
Elegibilidad e inscripción
Las personas que tienen Medicare son elegibles para la cobertura de medicamentos recetados bajo un plan de la Parte D si están inscritas en los beneficios de la Parte A y / o la Parte B de Medicare. Los beneficiarios obtienen el beneficio de medicamentos de la Parte D a través de dos tipos de planes administrados por compañías de seguros privadas u otras tipos de patrocinadores: los beneficiarios pueden inscribirse en un plan de medicamentos recetados (PDP) independiente solo para la cobertura de medicamentos o pueden inscribirse en un plan de salud público de la Parte C que cubre conjuntamente todos los servicios médicos y hospitalarios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare como mínimo, y por lo general cubre los costos de atención médica adicionales no cubiertos por las Partes A y B de Medicare, incluidos los medicamentos recetados (MA-PD). [3] (NOTA: los beneficiarios de Medicare deben inscribirse en las Partes A y B para seleccionar la Parte C, mientras que solo necesitan A o B para seleccionar la Parte D.)
Aproximadamente dos tercios de todos los beneficiarios de Medicare están inscritos directamente en la Parte D o reciben beneficios similares a la Parte D a través de un plan de salud público de la Parte C de Medicare. [4] Otro grupo grande de beneficiarios de Medicare obtiene cobertura de medicamentos recetados bajo planes ofrecidos por empleadores anteriores o por medio de la Administración de Veteranos. También es posible que un ex empleador o sindicato pueda patrocinar un plan de la Parte D para ex empleados / miembros (dichos planes se denominan planes de exención grupal de empleadores). [5]
Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse directamente a través del patrocinador del plan, o indirectamente a través de un corredor de seguros o el intercambio, llamado Buscador de planes de Medicare, administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para este propósito; Los beneficios del beneficiario y cualquier pago de asistencia adicional y derechos son los mismos independientemente del canal de inscripción. Los beneficiarios que ya están en un plan pueden elegir un plan diferente o abandonar la Parte C / D durante el período de inscripción anual o durante otros momentos durante el año en circunstancias especiales. Durante algún tiempo, el período de inscripción anual ha durado del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, pero eso está cambiando para la Parte C en 2019. [3] En particular, las personas mayores de bajos ingresos que reciben Ayuda Adicional del Seguro Social / LIS y muchas personas de mediana edad Las personas mayores con ingresos en los programas estatales de asistencia farmacéutica pueden elegir un plan diferente o abandonar la Parte C / D con más frecuencia que una vez al año. [6]
Los beneficiarios de Medicare que eran elegibles pero no se inscribieron en una Parte D cuando fueron elegibles por primera vez y luego desean inscribirse, pagan una multa por inscripción tardía, básicamente una sobretasa de prima, si no tenían una cobertura aceptable a través de otra fuente, como un empleador o la Administración de Veteranos de EE . UU . Esta multa es igual al 1% del índice nacional de primas multiplicado por la cantidad de meses calendario completos para los que eran elegibles pero no estaban inscritos en la Parte D y no tenían cobertura acreditable a través de otra fuente. La multa aumenta la prima de la Parte D para los beneficiarios, cuando y si eligen la cobertura. [7] [8]
En mayo de 2018, la inscripción superó los 44 millones, incluidos los de la Parte D independiente y los inscritos en un plan de la Parte C que incluye una cobertura similar a la de la Parte D. Aproximadamente el 20% de esos beneficiarios están en un plan de medicamentos de EGWP donde un empleador anterior recibe un subsidio de la Parte D en su nombre. Los dos últimos grupos carecen de la misma libertad de elección que tiene el grupo independiente de la Parte D porque deben usar el plan de la Parte D elegido por el patrocinador del plan de la Parte C o su antiguo empleador.
Planes ofrecidos
A diferencia de las Partes A y B de Medicare, no existe una opción pública para la Parte D de Medicare; todos los planes son proporcionados por empresas privadas. [9]
Hasta mayo de 2018, se habían firmado más de 700 contratos de planes de medicamentos entre CMS y los administradores, lo que a su vez significa miles de planes porque los administradores pueden variar los planes por condado. Los condados individuales pueden tener desde tres hasta 30 planes entre los que los beneficiarios pueden elegir. Esto permite a los participantes elegir el plan que mejor se adapte a sus necesidades individuales. Aunque el número de planes disponibles ha ido disminuyendo desde el inicio del programa, casi todos los condados ofrecen muchas opciones.
Los administradores del plan deben ofrecer un plan con al menos el beneficio mínimo "estándar" o uno que sea actuarialmente equivalente al estándar, y también pueden ofrecer planes con beneficios más generosos (por ejemplo, sin deducible durante la fase de gasto inicial). Los términos "estándar", "actuarialmente equivalente" y "más generoso" se relacionan con los aspectos de deducible / copago / formulario / "período sin cobertura" (ver nota) / preferencia de farmacia del plan y no tienen relevancia directa para el beneficiario además de aumentar o disminuir la elección personal. Cada plan es aprobado por el CMS antes de ser comercializado.
(NOTA: A menudo se dice que el período sin cobertura será eliminado; eso no es técnicamente cierto. El "período sin cobertura" también se llama fase de gasto; en un momento, el copago en la brecha era del 100%. 2020, el copago "estándar" en la brecha será del 25%, lo mismo que en una política de fase de gasto inicial "estándar". También es importante tener en cuenta que relativamente pocas personas como porcentaje del número total de personas en Medicare alguna vez se ve afectado financieramente por el período sin cobertura o por las fases catastróficas del gasto).
Medicare ofrece una herramienta interactiva en línea llamada Buscador de planes de Medicare [10] que permite comparar la cobertura y los costos de todos los planes en un área geográfica. La herramienta permite a los usuarios ingresar una lista de medicamentos junto con las preferencias de la farmacia y la Ayuda adicional del Seguro Social / LIS y el estado relacionado. El Buscador puede mostrar los costos anuales totales del beneficiario para cada plan junto con un desglose detallado de las primas mensuales, los deducibles y los precios de los planes para cada medicamento durante cada fase de gasto (inicial, brecha, catastrófica). Se requiere que los planes actualicen este sitio con los precios actuales y la información del formulario cada dos semanas durante el año.
Costos para los beneficiarios
Costo compartido del beneficiario (deducibles, coseguro, etc.)
La Ley de Modernización de Medicare (MMA) estableció un beneficio de medicamentos estándar que todos los planes de la Parte D deben ofrecer. El beneficio estándar se define en términos de la estructura de beneficios y sin exigir los medicamentos que deben cubrirse. Por ejemplo, en 2013, el beneficio estándar requería el pago por parte del beneficiario de un deducible de $ 325, luego requería el pago de coseguro del 25% por parte del beneficiario de los costos de los medicamentos hasta un límite de cobertura inicial de $ 2,970 (el costo minorista total de las recetas). Una vez que se alcanza este límite de cobertura inicial, el beneficiario debe pagar el costo total de sus medicamentos recetados hasta que el total de gastos de bolsillo alcance los $ 4,750 (excluyendo las primas y cualquier gasto pagado por la compañía de seguros) menos un 52.5% descuento en esta brecha, denominada " Donut Hole ". Una vez que el beneficiario alcanza el umbral de gastos de bolsillo, es elegible para la cobertura catastrófica. Durante la cobertura catastrófica, él o ella paga el mayor entre un coseguro del 5%, o $ 2.65 por medicamentos genéricos y $ 6.60 por medicamentos de marca. El monto de la cobertura catastrófica se calcula anualmente y un beneficiario que alcance la cobertura catastrófica al final del año de beneficios comenzará su deducible de nuevo al comienzo del próximo año de beneficios. Aunque es poco común, no todos los años de beneficios coinciden con el año calendario. [3] Los umbrales de cobertura catastrófica y sin cobertura se redujeron ligeramente en 2014 y, por lo general, suben y bajan ligeramente entre años determinados.
El beneficio estándar no es la combinación de beneficios más común que se ofrece en los planes de la Parte D. Solo el 11% de los planes en 2010 ofrecieron el beneficio estándar definido descrito anteriormente. Los planes varían ampliamente en formularios y costos compartidos. La mayoría elimina el deducible y usa copagos de medicamentos escalonados en lugar del coseguro. [3] Los únicos gastos de bolsillo que cuentan para salir de la brecha de cobertura y entrar en cobertura catastrófica son los verdaderos gastos de bolsillo (TrOOP). Los gastos de TrOOP se acumulan solo cuando los medicamentos del formulario del plan se compran de acuerdo con las restricciones de esos medicamentos. Los pagos de primas mensuales no cuentan para TrOOP.
Según la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010, el efecto de la brecha de cobertura "Donut Hole" se reduciría gradualmente mediante una combinación de medidas que incluían descuentos en medicamentos recetados de marca, descuentos en medicamentos genéricos y un aumento gradual en el porcentaje de Gastos de bolsillo cubiertos mientras se encuentra en el período sin cobertura. El "Donut Hole" continuará existiendo después de 2020, pero su efecto cambiará de alguna manera aún por determinar, porque los administradores del plan deben tratar los costos de bolsillo por debajo del nivel catastrófico de la misma manera, ya sea que el asegurado esté o no en el donut hole. o no. [11] Es decir, bajo el diseño de "beneficio estándar", todas las recetas en todos los niveles podrían estar sujetas a un copago del 25%, mientras que a partir de 2014 muchos medicamentos del Nivel 1 están disponibles sin copago.
La mayoría de los planes utilizan niveles de medicamentos especializados y algunos tienen un nivel de beneficios separado para los medicamentos inyectables. Los costos compartidos de los beneficiarios pueden ser más altos para los medicamentos en estos niveles. [12]
La prima mensual promedio (ponderada) pagada por el beneficiario por los PDP fue de $ 35.09 en 2009, lo que representa un aumento de $ 29.89 en 2008. Se proyectó que las primas aumentarán a $ 38.94 para 2010 también. [4] En 2014, el promedio es de alrededor de $ 30 al mes. La prima promedio es una estadística engañosa porque promedia las primas ofrecidas, no las primas pagadas. La mayoría de las aseguradoras ofrecen un plan de muy bajo costo (por ejemplo, $ 15 al mes) que pocos eligen. Esto reduce el promedio, pero no refleja lo que está sucediendo en el mercado.
En 2007, el 8% de los beneficiarios inscritos en un PDP eligieron uno con alguna brecha de cobertura. Entre los beneficiarios de los planes MA-PD, la inscripción en planes que ofrecen cobertura de brecha fue del 33% (frente al 27% en 2006). [13] Las primas son significativamente más altas para los planes con cobertura de brecha. Estos planes son cada vez menos comunes a medida que se cierra la brecha. El hecho de que los beneficiarios de la Ayuda Adicional del Seguro Social / LIS nunca se vieron afectados por la brecha y el hecho de que muchos programas estatales de asistencia farmacéutica protegieran a las personas mayores de ingresos medios en la brecha son las razones por las que este beneficio de brecha nunca fue especialmente popular.
Los principales patrocinadores de planes de la Parte D están abandonando sus opciones más caras y desarrollando otras de menor costo. [14]
Subsidios para personas de bajos ingresos y ayuda para personas de ingresos medios
Una opción para quienes luchan con los costos de los medicamentos es el subsidio para personas de bajos ingresos. Los beneficiarios con ingresos por debajo del 150% de la línea de pobreza son elegibles para el subsidio de bajos ingresos, que ayuda a pagar la totalidad o parte de la prima mensual, el deducible anual y los copagos. CMS estimó que 12,5 millones de beneficiarios de la Parte D eran elegibles para subsidios por bajos ingresos en 2009. [3]
A la subvención se le otorga un nivel con los siguientes efectos para el año de beneficios 2013: [ cita requerida ]
Nivel | Deducible | Copago genérico | Copago de marca | Cobertura catastrófica |
---|---|---|---|---|
1 | $ 0 | $ 2.65 | $ 6,60 | Copagos de $ 0 en todos los medicamentos |
2 | $ 0 | $ 1,15 | 3,50 USD | Copagos de $ 0 en todos los medicamentos |
3 | $ 0 | $ 0 | $ 0 | Copagos de $ 0 en todos los medicamentos |
4 | $ 66 máximo | 15% | 15% | Copagos genéricos de $ 2.65 y de marca de $ 6.60 |
Probablemente, los beneficios más importantes de la Ayuda Adicional del Seguro Social / LIS además de "gratis" es el hecho de que el beneficiario no está expuesto a costos de "período sin cobertura" y puede cambiar de plan mensualmente. Además, en muchos estados, los programas estatales de asistencia farmacéutica brindan una protección similar en la brecha para las personas mayores de ingresos medios y permiten a los beneficiarios cambiar de plan en otro momento durante el año además del período anual de inscripción / reinscripción.
Drogas excluidas
Si bien CMS no tiene un formulario establecido, la cobertura de medicamentos de la Parte D excluye los medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos , los recetados para uso no indicado en la etiqueta , los medicamentos que no están disponibles con receta para su compra en los Estados Unidos y los medicamentos cuyos pagos estar disponible en la Parte B. [15]
La cobertura de la Parte D excluye medicamentos o clases de medicamentos que pueden estar excluidos de la cobertura de Medicaid . Estos pueden incluir:
- Fármacos utilizados para la anorexia , la pérdida de peso o el aumento de peso.
- Medicamentos utilizados para promover la fertilidad.
- Medicamentos utilizados para la disfunción eréctil.
- Medicamentos utilizados con fines cosméticos (crecimiento del cabello, etc.)
- Medicamentos utilizados para el alivio sintomático de la tos y los resfriados.
- Productos vitamínicos y minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparaciones fluoradas
- Medicamentos donde el fabricante requiere como condición de venta que cualquier prueba asociada o servicio de monitoreo sea comprado exclusivamente a ese fabricante o su designado.
Si bien estos medicamentos están excluidos de la cobertura básica de la Parte D, los planes de medicamentos pueden incluirlos como un beneficio complementario, siempre que cumplan con la definición de un medicamento de la Parte D. Sin embargo, los planes que cubren medicamentos excluidos no pueden transferir esos costos a Medicare, y los planes deben reembolsar a CMS si se determina que han facturado a Medicare en estos casos. [16] Los planes de la Parte D pueden cubrir todas las benzodiazepinas y los barbitúricos utilizados en el tratamiento de la epilepsia , el cáncer o un trastorno de salud crónico. Estas dos clases de medicamentos fueron originalmente excluidas, hasta su reasignación en 2008 por la Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores .
Formularios del plan
Los planes de la Parte D no están obligados a pagar todos los medicamentos de la Parte D cubiertos. [17] Establecen sus propios formularios, o una lista de medicamentos cubiertos por los que realizarán el pago, siempre que CMS no considere que el formulario y la estructura de beneficios desalientan la inscripción de ciertos beneficiarios de Medicare. Los planes de la Parte D que siguen las clases y categorías del formulario establecidas por la Farmacopea de los Estados Unidos pasarán la primera prueba de discriminación. Los planes pueden cambiar los medicamentos en su formulario durante el transcurso del año con un aviso de 60 días a las partes afectadas.
Los montos de copago escalonado del Plan para cada medicamento generalmente solo se aplican durante el período inicial antes de la brecha de cobertura.
Las principales diferencias entre los formularios de los diferentes planes de la Parte D se relacionan con la cobertura de medicamentos de marca.
Por lo general, el formulario de cada plan está organizado en niveles y cada nivel está asociado con un monto fijo de copago. La mayoría de los formularios tienen entre 3 y 5 niveles. Cuanto menor sea el nivel, menor será el copago. Por ejemplo, el Nivel 1 podría incluir todos los medicamentos genéricos preferidos del Plan y cada medicamento dentro de este nivel podría tener un copago de $ 5 a $ 10 por receta. El nivel 2 puede incluir los medicamentos de marca preferidos del plan con un copago de $ 40 a $ 50, mientras que el nivel 3 puede reservarse para los medicamentos de marca no preferidos que están cubiertos por el plan con un copago más alto, quizás de $ 70 a $ 100. Los niveles 4 y superiores generalmente contienen medicamentos especializados , que tienen los copagos más altos porque generalmente son más costosos. Para 2011 en los Estados Unidos, un número creciente de planes de seguro médico de la Parte D de Medicare habían agregado el nivel de especialidad . [18] : 1
Apoyo al beneficiario
CMS financia un programa nacional de consejeros para ayudar a todos los beneficiarios de Medicare, incluidos los duales, con sus opciones de planes. El programa se llama Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). [19]
Historia
La Parte D de Medicare fue propuesta originalmente por el presidente Bill Clinton en 1999. Se basó en propuestas anteriores desarrolladas por la congresista Nancy Pelosi y el senador Tom Daschle . Estas propuestas de finales de la década de 1990/2000, con la excepción de la estructura de la fase de gastos, pero incluido el hecho de que Medicare mismo no haría la negociación, son sustancialmente las mismas que la actual Parte D. El cambio principal desde su aprobación ha sido la reducción gradual de el copago del "período sin cobertura" del 100% al 25%.
Los precios de los medicamentos recetados estaban aumentando y la población más vulnerable a ese aumento de precios eran las personas mayores. Luego, el presidente George W. Bush impulsó la Parte D de Medicare a la Cámara en 2002, pero luego se estancó en el Senado. Se hizo evidente que las personas mayores estadounidenses (que ya habían acudido a Canadá en busca de precios más bajos de los medicamentos) necesitaban un defensor que trabajara para crear una comisión que acreditara a las farmacias canadienses para realizar negocios transfronterizos entre farmacias canadienses y consumidores estadounidenses. La Comisión de Acreditación de Farmacias de América del Norte fue creada (por los fundadores de PBRX ), y los directores ejecutivos de las farmacias canadienses más grandes viajaron a Washington para las cumbres de NAPAC y finalmente para reunirse con el presidente George W. Bush (y muchos miembros del Senado y el Congreso junto con líneas partidistas). Al final, las farmacias canadienses se negaron a apoyar a NAPAC y optaron por certificarse. El resultado de la autocertificación finalmente dio lugar a la exportación de un gran número de medicamentos falsificados de Canadá a los Estados Unidos.
Estaba claro que las farmacias canadienses estaban comercializando medicamentos recetados para los estadounidenses a precios más bajos que las farmacias con sede en los EE. UU., Sin embargo, se hizo evidente en abril de 2018 que el riesgo para la salud de comprar medicamentos en Canadá podría resultar en la venta de millones de recetas falsificadas que se venden de forma cruzada. frontera. En uno de esos casos, uno de los mayores importadores de medicamentos contra el cáncer falsificados fue CanadaDrugs.com, que fue incautado por el Departamento de Justicia. Canada Drugs fue fundada en 2001 por Kristian Thorkelson y había ganado más de $ 78 millones vendiendo drogas no solo de Canadá sino de todo el mundo. Los medicamentos estaban mal etiquetados y se vendían versiones falsificadas de los medicamentos contra el cáncer Avastin y Altuzan (que NO tenían ningún ingrediente activo) a pacientes de cáncer desprevenidos en los Estados Unidos.
Gregg Fischer caminó por los pasillos del Congreso (y el Senado de los Estados Unidos), hablando con cualquiera que estuviera dispuesto a escuchar. El presidente George W. Bush no solo estaba escuchando, sino que había recogido el desafío dejado por el presidente Bill Clinton (quien había propuesto la idea de un beneficio de medicamentos recetados de Medicare en 1999), sino que, con ambas cámaras bajo el control de los republicanos, la idea nunca se volvió. en realidad hasta que el presidente George W. Bush decidió que era hora de abordar el alto costo de los medicamentos recetados en Estados Unidos.
Durante los meses siguientes de cabildeo por medicamentos recetados de menor precio, quedó claro que una causa por la que vale la pena luchar tiene su precio. Pillbot , que ofreció la primera herramienta gratuita de comparación de precios de medicamentos en línea para los consumidores que había aparecido en Money Magazine por su tecnología innovadora y PillBid (el sitio hermano para medicamentos recetados de bajo precio) votó como el Mejor de la Web (de solo seis sitios web) , por Money Magazine en 2001 nunca son considerados como beneficiarios de un contrato de Medicare de tres millones de dólares según el New York Times para desarrollar la herramienta de comparación de precios para Medicare. Resultó que los fundadores de PBRX ofrecieron la tecnología sin costo para el gobierno, sin embargo, aquellos en el gobierno decidieron que era mejor pagar por la tecnología que ya se ofrecía de forma gratuita.
Con la creciente presión de los esfuerzos de cabildeo para llevar medicamentos más baratos a través de la frontera desde Canadá (con los riesgos asociados de que se vendan millones de medicamentos falsificados a los estadounidenses), junto con el cabildeo de las grandes farmacéuticas para mantener cerrada la puerta de la farmacia canadiense, el presidente Bush firmó la Parte de Medicare. Proyecto de ley D en noviembre de 2003. En sus comentarios en la firma del proyecto de ley, el presidente Bush declaró:
"Estas reformas son el acto de un gobierno vibrante y compasivo. Demostramos nuestra preocupación por la dignidad de nuestras personas mayores al brindarles atención médica de calidad. Mostramos nuestro respeto por las personas mayores al brindarles más opciones y más control sobre la toma de decisiones. poner a las personas a cargo de sus decisiones de atención médica.
Los desafíos que enfrentan las personas mayores con Medicare fueron evidentes durante muchos años, y esos años pasaron con mucho debate y mucha política y pocas reformas para demostrarlo. Y eso cambió con el 108º Congreso. Este año enfrentamos nuestro desafío con enfoque y perseverancia. Afrontamos problemas, en lugar de pasarlos a futuras administraciones y futuros Congresos. Superamos viejas diferencias partidistas. Cumplimos nuestra promesa y encontramos la manera de hacer el trabajo. Esta legislación es el logro de los miembros de ambos partidos políticos. Y esta legislación es una victoria para todos los adultos mayores de Estados Unidos ". Al comienzo del programa en enero de 2006, se esperaba que once millones de personas estuvieran cubiertas por la Parte D de Medicare; de ellos, seis millones serían doblemente elegibles. Aproximadamente dos millones de personas que estaban cubiertas por los empleadores probablemente perderían sus beneficios para empleados.
Al 30 de enero de 2007, casi 24 millones de personas estaban recibiendo cobertura de medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare (PDP y MA-PD combinados), según CMS. [20] Medicare ofrece otros métodos para recibir cobertura de medicamentos, incluido el Subsidio de medicamentos para jubilados . Programas federales para jubilados como TRICARE y el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP) o fuentes alternativas, como el Departamento de Asuntos de Veteranos . Incluyendo a las personas en estas categorías, más de 39 millones de estadounidenses están cubiertos para recetas por el gobierno federal.
Una encuesta publicada por AARP en noviembre de 2007 encontró que el 85% de los afiliados informaron estar satisfechos con su plan de medicamentos y el 78% dijeron que habían tomado una buena decisión al seleccionar su plan. [21]
Costos del programa
A fines de 2008, el gasto promedio anual por beneficiario para la Parte D fue de $ 1,517, [22] lo que hace que los gastos totales del programa para 2008 sean de $ 49,3 mil millones.
Desde una perspectiva presupuestaria, la Parte D es efectivamente tres programas diferentes:
- Aproximadamente el 40% se gasta para los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (20% de los que tienen Medicare en general) mencionados anteriormente y los costos de medicamentos de las personas de bajos ingresos en la Parte C.Este gasto anteriormente (antes de la Parte D) estaba cubierto principalmente por Medicaid, el Programa de Veteranos. Administración de salud y programas estatales de asistencia farmacéutica. Un gran porcentaje de este primer grupo también tiene Medicaid.
- Aproximadamente el 40% es apoyo premium que permite a los beneficiarios de Medicare de ingresos medios y al resto de las personas de la Parte C (aproximadamente el 40% de los que tienen Medicare en general) obtener cobertura de medicamentos. Después de los primeros cinco años de la Parte D, la investigación de la oficina de rendición de cuentas del gobierno muestra que esta parte del "presupuesto de la Parte D" parecía contener otros costos de Medicare relacionados con los servicios de los proveedores porque los beneficiarios tomaban sus medicamentos de manera más constante. Como resultado, la porción de ingresos medios del programa de la Parte D puede en realidad pagarse por sí misma a largo plazo.
- Aproximadamente el 20% del presupuesto de la Parte D cubre el reaseguro por costos catastróficos de medicamentos como se describe anteriormente. La Parte D paga el 95% de los costos sobre el TROOP. Esta parte del presupuesto ayuda a aproximadamente el 1% de las personas con Medicare que están muy enfermas.
Cálculo de la subvención
A partir de 2015, el programa solicitó ofertas de varias empresas y utilizó esas ofertas para estimar los subsidios, luego también pagó un subsidio adicional en función de la puntuación de riesgo del consumidor. [23]
Utilización de costos
Las medidas de utilización de costos de la Parte D de Medicare se refieren a las limitaciones impuestas a los medicamentos cubiertos en el formulario de una aseguradora específica para un plan. La utilización de costos consiste en técnicas que intentan reducir los costos de las aseguradoras. Las tres principales medidas de utilización de costes son los límites de cantidad, la autorización previa y la terapia escalonada.
Los límites de cantidad se refieren a la cantidad máxima de un medicamento que se puede dispensar durante un período calendario determinado. Por ejemplo, un plan puede dictar que cubrirá 90 píldoras de un medicamento determinado dentro de un período de 30 días.
Un requisito de autorización previa requiere que un trabajador de la salud reciba la aprobación formal de un plan antes de que acepte cubrir una receta específica. Las aseguradoras pueden usarlo para medicamentos que a menudo se usan indebidamente. La autorización previa ayuda a garantizar que los pacientes reciban los medicamentos correctos.
La terapia escalonada es un proceso en el que un plan requiere que una persona pruebe, y resulte ineficaz, uno o más medicamentos especificados de menor costo antes de que se apruebe un medicamento de mayor costo en la misma clase terapéutica.
Problemas de implementación
- Alineación de los objetivos del plan y del proveedor de atención médica: los PDP y MA son recompensados por centrarse en medicamentos de bajo costo para todos los beneficiarios, mientras que los proveedores son recompensados por la calidad de la atención, a veces con tecnologías costosas.
- Metas en conflicto: los planes deben tener un proceso de exenciones escalonadas para que los beneficiarios obtengan un medicamento de nivel superior a un costo menor, pero los planes deben otorgar excepciones médicamente necesarias. Sin embargo, la regla niega a los beneficiarios el derecho a solicitar una excepción de nivel para ciertos medicamentos de alto costo. [ cita requerida ]
- Falta de estandarización: debido a que cada plan puede diseñar su formulario y niveles, los medicamentos que aparecen en el Nivel 2 en un plan pueden estar en el Nivel 3 en otro plan. Los copagos pueden variar según los planes. Algunos planes no tienen deducibles y el coseguro de los medicamentos más costosos varía ampliamente. Algunos planes pueden insistir en la terapia escalonada, lo que significa que el paciente debe usar primero los genéricos antes de que la compañía pague por medicamentos de mayor precio. Los pacientes pueden apelar y las aseguradoras deben responder en un plazo breve para no aumentar la carga del paciente.
- Los estándares para la prescripción electrónica de la Parte D de Medicare entran en conflicto con las regulaciones de muchos estados de EE. UU. [24]
Impacto en los beneficiarios
Un estudio de 2008 encontró que el porcentaje de beneficiarios de Medicare que informaron haber renunciado a los medicamentos debido al costo se redujo con la Parte D, del 15,2% en 2004 y el 14,1% en 2005 al 11,5% en 2006. El porcentaje que informó omitir otras necesidades básicas para pagar los medicamentos también disminuyó, de 10,6% en 2004 y 11,1% en 2005 a 7,6% en 2006. Los beneficiarios más enfermos no informaron reducción, pero menos informaron haber renunciado a otras necesidades para pagar los medicamentos. [25] [26]
Un estudio paralelo encontró que los beneficiarios de la Parte D omiten dosis o cambian a medicamentos más baratos y que muchos no entienden el programa. [25] Otro estudio encontró que la Parte D resultó en aumentos modestos en la utilización promedio de medicamentos y disminuciones en los gastos promedio de bolsillo. [27] Otros estudios realizados por el mismo grupo de investigadores encontraron que el impacto neto entre los beneficiarios fue una disminución en el uso de medicamentos genéricos. [28]
Un estudio adicional concluye que aunque hubo una reducción sustancial en los costos de bolsillo y un aumento moderado en la utilización entre los beneficiarios de Medicare durante el primer año después de la Parte D, no hubo evidencia de mejora en el uso del departamento de emergencias, hospitalizaciones o servicio de salud para aquellos elegibles para la Parte D durante su primer año de implementación. [29] También se encontró que no hubo cambios significativos en las tendencias en los gastos de bolsillo, los gastos mensuales totales, los días de píldora o el número total de recetas debido a la Parte D. [30]
Un estudio de 2020 encontró que la Parte D de Medicare condujo a una fuerte reducción en la cantidad de personas mayores de 65 años que trabajaban a tiempo completo. Los autores dicen que esto es evidencia de que antes del cambio, las personas evitaban jubilarse para mantener un seguro médico basado en el empleador. [31] [32]
Criticas
El gobierno federal no puede negociar los precios de los medicamentos de la Parte D con las compañías farmacéuticas, como lo hacen las agencias federales en otros programas. Se ha estimado que el Departamento de Asuntos de Veteranos , que puede negociar los precios de los medicamentos y establecer un formulario, paga entre un 40% [33] y un 58% [34] menos por los medicamentos, en promedio, que la Parte D. Por otro lado , VA solo cubre aproximadamente la mitad de las marcas que cubre un plan típico de la Parte D.
Parte del problema es que Medicare no paga los medicamentos de la Parte D, por lo que no tiene un apalancamiento real. Los proveedores de medicamentos de la Parte D están utilizando el apalancamiento de las aseguradoras privadas, que generalmente es un bloque de consumidores más grande que los 40 millones que en realidad usan las Partes A y B de Medicare para la atención médica.
Aunque ahora se encuentran disponibles versiones genéricas de medicamentos [recetados con frecuencia a los ancianos], los planes ofrecidos por tres de las cinco aseguradoras [ejemplares de la Parte D de Medicare] excluyen actualmente algunos o todos estos medicamentos de sus formularios. ... Además, los precios de las versiones genéricas no son sustancialmente más bajos que sus equivalentes de marca. El precio más bajo de simvastatina (Zocor genérico) 20 mg es un 706 por ciento más caro que el precio de VA para Zocor de marca. El precio más bajo de la sertralina HCl (Zoloft genérico) es un 47 por ciento más caro que el precio de VA para la marca Zoloft ".
- Families USA 2007 "Sin gangas: los planes de medicamentos de Medicare ofrecen precios altos"
Calculando cuánto dinero se podría ahorrar si se le hubiera permitido a Medicare negociar los precios de los medicamentos, el economista Dean Baker ofrece un "escenario de alto costo más conservador" de $ 332 mil millones entre 2006 y 2013 (aproximadamente $ 50 mil millones al año). El economista Joseph Stiglitz en su libro titulado El precio de la desigualdad estimó un "escenario de costo medio" de $ 563 mil millones en ahorros "para la misma ventana presupuestaria". [35] : 48
El ex congresista Billy Tauzin , republicano por La., Quien dirigió el proyecto de ley en la Cámara, se retiró poco después y aceptó un trabajo de $ 2 millones al año como presidente de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), el principal grupo de presión de la industria . El jefe de Medicare, Thomas Scully , quien amenazó con despedir al Actuario Jefe de Medicare, Richard Foster, si informaba cuánto costaría realmente el proyecto de ley, estaba negociando un nuevo trabajo como cabildero farmacéutico mientras el proyecto de ley estaba en trámite en el Congreso. [36] [37] 14 asistentes del Congreso renunciaron a sus trabajos para trabajar para grupos de presión relacionados inmediatamente después de la aprobación del proyecto de ley. [38]
En respuesta, el centro de estudios de libre mercado Manhattan Institute emitió un informe del profesor Frank Lichtenberg que decía que el Formulario Nacional de VA excluye muchos medicamentos nuevos. Solo el 38% de los medicamentos aprobados en la década de 1990 y el 19% de los medicamentos aprobados desde 2000 estaban en el formulario. [ cita requerida ]
En 2012, el plan requería que los beneficiarios de Medicare cuyos costos totales de medicamentos alcanzaran los $ 2,930 pagaran el 100% de los costos de los medicamentos recetados hasta que se gastaran $ 4,700 de su bolsillo. (Los montos de umbral reales cambian de año en año y de plan por plan, y muchos planes ofrecieron cobertura limitada durante esta fase). Si bien esta brecha de cobertura no afecta a la mayoría de los participantes del programa, aproximadamente el 25% de los beneficiarios inscritos en programas estándar los planes se encuentran en esta brecha. [39]
Como candidato, Barack Obama propuso "cerrar el 'período sin cobertura'" y posteriormente propuso un plan para reducir los costos para los destinatarios del 100% al 50% de estos gastos. [40] El costo del plan correría a cargo de los fabricantes de medicamentos para los medicamentos de marca y del gobierno para los genéricos. [40]
Ver también
- Salud
- Economía de la Salud
- Seguro médico en los Estados Unidos
- Ley de mejora, modernización y mejora de medicamentos recetados de Medicare
- Política nacional de productos farmacéuticos
- Compañia farmaceutica
- Farmacología
- Precios de medicamentos recetados en los Estados Unidos
- Costos de prescripción
Notas
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Referencias
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( ayuda )
Otras lecturas
2019
- McManus, John (julio de 2019). "Reestructuración de Medicare Parte D inminente" . Líder de Ciencias de la Vida . 11 (7): 10-11.
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- "The Big Drug Scam" , de Rich Lowry, National Review Online , 16 de enero de 2007.
2006
- "A Recipe for Cynicism" , de Jonah Goldberg, National Review Online , 29 de noviembre de 2006.
- "Success of Drug Plan Challenges Democrats" , por Lori Montgomery y Christopher Lee, Washington Post , 26 de noviembre de 2006.
- "Medicare Part D Gets a Bipartisan F" , por Jerry Mazza, Online Journal , 3 de febrero de 2006.
- "Part D From Outer Space" , de Trudy Lieberman, The Nation , 30 de enero de 2006.
- Los estados intervienen mientras Medicare flaquea; Personas mayores rechazadas, sobrecargadas bajo el nuevo programa de medicamentos recetados , por Ceci Connolly, Washington Post , sábado 14 de enero de 2006.
- Problemas con el programa de medicamentos recetados de Medicare , PBS NewsHour con Jim Lehrer, 16 de enero de 2006.
2004
- "La gran sociedad se encuentra con el siglo XXI" , por Michael Johns, Orthopaedic Technology Review , enero de 2004.
enlaces externos
- Recursos gubernamentales
- Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) .
- Medicare.gov , el sitio web oficial para personas con Medicare.
- La página de inicio de Cobertura de medicamentos recetados en Medicare.gov, una ubicación central para la información basada en la web de Medicare sobre el beneficio de la Parte D.
- "Panorama de planes" , en Medicare.gov, desglose por estado de todos los planes de la Parte D disponibles por área, incluidos los planes independientes (solo cobertura de medicamentos) y otros planes de cobertura.
- Programas estatales de asistencia farmacéutica en Medicare.gov, enlaces a la información de contacto del programa SPAP de cada estado.
- Inscríbase en un plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov, la herramienta web para inscribirse en línea en un plan de la Parte D.
- Publicaciones oficiales de Medicare en Medicare.gov, incluye publicaciones oficiales sobre el beneficio de la Parte D.
- El manual Medicare y usted para 2006 en Medicare.gov, incluye información sobre el beneficio de la Parte D.
- Información sobre la línea de ayuda 1-800-MEDICARE de Medicare.gov, un número gratuito disponible las 24 horas, los 7 días de la semana , al que cualquier persona puede llamar si tiene preguntas sobre el beneficio de la Parte D.
- La página de inicio de Cobertura de medicamentos recetados en Medicare.gov, una ubicación central para la información basada en la web de Medicare sobre el beneficio de la Parte D.
- Otros recursos
- "Sala informativa de la Parte D de Medicare" , de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos Consultores .
- "Columna de preguntas y respuestas semanales sobre el beneficio de medicamentos recetados de Medicare" , de Kaiser Family Foundation .
- "Mi Medicare importa" , patrocinado por el Consejo Nacional sobre el Envejecimiento .
- "Problemas de salud de la Parte D de Medicare" , del National Senior Citizens Law Center .
- "Bob Dole sobre Medicare" : campaña de inscripción / educación del ex senador Bob Dole y Pfizer .
- Patrones de gasto para medicamentos recetados bajo la Oficina de Presupuesto del Congreso de la Parte D de Medicare
- "Press Gaggle" con Scott McClellan y el Dr. Mark McClellan que incluye una discusión sobre el beneficio de medicamentos recetados de Medicare, 29 de agosto de 2005.