La cirugía de Mohs , desarrollada en 1938 por un cirujano general , Frederic E. Mohs , es una cirugía controlada microscópicamente que se usa para tratar tipos comunes de cáncer de piel . Durante la cirugía, después de cada extracción de tejido y mientras el paciente espera, se examina el tejido en busca de células cancerosas. Ese examen dicta la decisión de la extracción de tejido adicional. La cirugía de Mohs es el método estándar de oro para obtener un control total de los márgenes durante la extirpación de un cáncer de piel (evaluación completa del margen periférico y profundo circunferencial - CCPDMA ) utilizando histología de cortes congelados . [1] La cirugía CCPDMA o Mohs permite la extirpación de un cáncer de piel conmargen quirúrgico y alta tasa de curación.
Cirugía de Mohs | |
---|---|
Malla | D015580 |
La tasa de curación con la cirugía de Mohs citada por la mayoría de los estudios está entre el 97% y el 99,8% para el carcinoma primario de células basales , el tipo más común de cáncer de piel. [2] : 13 El procedimiento de Mohs también se usa para el carcinoma de células escamosas , pero con una tasa de curación más baja. El cáncer de células basales recurrente tiene una tasa de curación más baja con la cirugía de Mohs, más en el rango del 94%. [2] : 7 Se ha utilizado en la extirpación del melanoma in situ (tasa de curación del 77% al 98% según el cirujano) y ciertos tipos de melanoma (tasa de curación del 52%). [2] : 4 [3] : 211–20
Otras indicaciones para la cirugía de Mohs incluyen dermatofibrosarcoma protuberante , queratoacantoma , tumores de células fusiformes, carcinomas sebáceas , carcinoma anexial microquístico , carcinoma de células de Merkel , la enfermedad de Paget de la mama , fibroxantoma atípico , y leiomiosarcoma . [3] : 193–203 [4] Debido a que el procedimiento de Mohs está controlado micrográficamente, proporciona una extracción precisa del tejido canceroso, mientras que el tejido sano se conserva. La cirugía de Mohs también puede ser más rentable que otros métodos quirúrgicos, al considerar el costo de la extirpación quirúrgica y el análisis histopatológico por separado. Sin embargo, la cirugía de Mohs debe reservarse para el tratamiento de cánceres de piel en áreas anatómicas donde la preservación de los tejidos es de suma importancia (cara, cuello, manos, pantorrillas, pies, genitales). [4]
Usos
La cirugía de Mohs no debe usarse en el tronco o las extremidades para el cáncer de piel no melanoma, sin complicaciones, de menos de un centímetro de tamaño. [4] [5] En estas partes del cuerpo, los riesgos superan los beneficios del procedimiento. [4] [5] Debido al alto riesgo de recurrencia, entre otras razones, la cirugía de Mohs podría considerarse para cánceres de piel en manos, pies, tobillos, espinillas, pezones o genitales. [4] [5]
Técnica
En 2012, la Academia Estadounidense de Dermatología publicó los criterios de uso apropiado (AUC) de la cirugía micrográfica de Mohs en colaboración con las siguientes organizaciones: American College of Mohs Surgery; Sociedad Estadounidense de Cirugía de Mohs; y la Asociación Estadounidense de Cirugía Dermatológica. Más de 75 médicos contribuyeron al desarrollo de las AUC de cirugía de Mohs, que se publicaron en el Journal of the American Academy of Dermatology and Dermatologic Surgery . [4]
El Australasian College of Dermatologists, en conjunto con el Australian Mohs Surgery Committee, también ha desarrollado pautas basadas en evidencia para la cirugía de Mohs.
El procedimiento de Mohs es un método de seccionamiento patológico que permite el examen completo del margen quirúrgico. Es diferente de la técnica estándar de cortar el pan , en la que se examinan muestras aleatorias del margen quirúrgico. [6] : 112–3 [2] : 3–4 [7]
La cirugía de Mohs se realiza en cuatro pasos:
- Extirpación quirúrgica de tejido (Oncología quirúrgica)
- Mapear la pieza de tejido, congelar y cortar el tejido entre 5 y 10 micrómetros con un criostato y teñir con hematoxilina y eosina (H&E) u otras tinciones (incluido azul de toluidina )
- Interpretación de portaobjetos de microscopio (Patología)
- Posible reconstrucción del defecto quirúrgico (Cirugía reconstructiva)
El procedimiento generalmente se realiza en el consultorio de un médico con anestesia local. Se utiliza un pequeño bisturí para cortar alrededor del tumor visible. Se utiliza un margen quirúrgico muy pequeño, normalmente con 1 a 1,5 mm de "margen libre" o piel no afectada. La cantidad de margen libre eliminado es mucho menor que los 4 a 6 mm habituales que se requieren para la escisión estándar de los cánceres de piel . [8] Después de cada extracción quirúrgica de tejido, la muestra se procesa, se corta en el criostato y se coloca en portaobjetos, se tiñe con H&E y luego se lee por el cirujano / patólogo de Mohs que examina las secciones en busca de células cancerosas. Si se encuentra cáncer, su ubicación se marca en el mapa (dibujo del tejido) y el cirujano extrae el tejido canceroso indicado del paciente. Este procedimiento se repite hasta que no se encuentra más cáncer. [9] Luego, el cirujano de Mohs reconstruye la gran mayoría de los casos. Algunos cirujanos utilizan 100 micrómetros entre cada sección, y algunos utilizan 200 micrómetros entre las dos primeras secciones y 100 micrómetros entre las secciones siguientes (10 manivelas de tejido ajustadas a 6 a 10 micrómetros equivalen aproximadamente a 100 micrómetros si se permite la compresión física debido a la hoja).
Anticoagulantes
La tendencia en la cirugía de la piel durante los últimos 10 años ha sido continuar con los anticoagulantes mientras se realiza la cirugía de la piel. La mayoría de las hemorragias cutáneas se pueden controlar con electrocauterio, especialmente con fórceps bipolares. El beneficio obtenido por la facilidad de la hemostasia se compara con el riesgo de suspender los anticoagulantes; y generalmente se prefiere continuar con los anticoagulantes. [10]
Tasa de curación
Pocos especialistas discuten la tasa de curación de Mohs, especialmente los patólogos familiarizados con el procedimiento. [6] : 116 Se han informado en la bibliografía estudios extensos realizados por Mohs en los que participaron miles de pacientes con casos de tejido fijo y tejido fresco. [11] Otros cirujanos repitieron los estudios también con miles de casos, con casi los mismos resultados. [2] [ página necesaria ]
Tasas de curación clínica a los 5 años con la cirugía de Mohs:
- 4085 casos de cáncer primario y recurrente de cara, cuero cabelludo y cuello. Tasa de curación del 96,6%. [11] : 55
- 1.065 casos de carcinoma de células escamosas de cara, cuero cabelludo y cuello: tasa de curación del 94,8% [11] : 57
- 2075 casos de cáncer de nariz de células basales tanto primario como recurrente, tasa de curación del 99,1%. [11] : 79
- Tasa de curación del cáncer de oído de células basales, menos de 1 cm, 124 casos, tasa de curación del 100%. [11] : 101
- Tasa de curación del cáncer de oído de células basales, 1 a 2 cm, 170 casos, 100%. [ cita requerida ] Hay que tener en cuenta que los casos realizados por Mohs fueron para tumores grandes y extensos, a menudo tratados varias veces antes por otros cirujanos. Independientemente, su tasa de curación para los tumores primarios pequeños fue del 100% o cerca del 100% cuando se separó de los tumores más grandes o recurrentes.
Estos son solo un pequeño número de casos reportados por Mohs, y muchos otros artículos de otros autores han mostrado tremendas tasas de curación para el carcinoma primario de células basales. Los estudios de Smeet, et al. mostrando una tasa de curación de Mohs de aproximadamente el 95%, y otro estudio en Suecia que muestra una tasa de curación de Mohs de aproximadamente el 94%. [12]
Variación de la tasa de curado
Algunos de los datos de Mohs revelaron una tasa de curación tan baja como del 96%, pero a menudo se trataba de tumores muy grandes, previamente tratados con otras modalidades. Algunos autores afirman que su tasa de curación a 5 años para el cáncer de células basales primario excedió el 99%, mientras que otros señalaron una tasa de curación más conservadora del 97%. La tasa de curación cotizada para la cirugía de Mohs en el cáncer de células basales previamente tratado es de aproximadamente el 94%. [2] : 6–7 Las razones de las variaciones en la tasa de curación incluyen las siguientes.
- Método moderno de sección congelada. La histología de la sección congelada no proporciona el margen adicional de seguridad de la pasta citotóxica de Mohs, [13] utilizada originalmente por Mohs. Esta pasta podría haber destruido cualquier célula cancerosa residual no detectada por el patólogo.
- Márgenes epidérmicos faltantes. Idealmente, la sección de Mohs debería incluir el 100% del margen epidérmico, pero a menudo se acepta más del 95%. [3] : 62 Desafortunadamente, el lavado vigoroso, el legrado inicial mal controlado, la mala salud de los tejidos, el error del técnico y el error del cirujano pueden introducir áreas sin margen epitelial. Algunos cirujanos consideran aceptable un margen epitelial del 70%, mientras que otros sugieren un margen del 100%. En la situación ideal, el 100% del margen epitelial debe estar disponible para ser revisado en el corte en serie de la muestra de Mohs.
- Lectura errónea de la diapositiva de patología. Es difícil diferenciar entre una pequeña isla de carcinoma de células basales y una estructura de folículo piloso. Muchos cirujanos de Mohs limitan el procesamiento de sus tejidos para incluir solo 2 secciones de tejido. [2] : 307 Esto obstaculiza gravemente su capacidad para determinar si una estructura es un folículo piloso o un carcinoma. Dos secciones histológicas no pueden distinguir completamente estas dos estructuras casi idénticas y pueden dar lugar a errores de "falso negativo" o "falso positivo" ya sea llamando a una sección libre de tumor o llamando a una sección positiva para tumor, respectivamente. [6] : 134, 453 Otros cirujanos prefieren la sección en serie del tumor. [3] : 62, 272 Los cirujanos que realizan cortes en serie a través del bloque de tejido (generalmente separados por 100 micrómetros) están seguros de la naturaleza contigua de su tumor y la distancia del tumor desde el margen quirúrgico, y están familiarizados con la naturaleza de el tumor. La sección en serie también facilita el trabajo con tumores tridimensionales con márgenes que son difíciles de comprimir.
- Artefacto de compresión, artefacto de congelación, artefacto de cauterización, pliegues de tejido, artefacto de aplastamiento de fórceps, artefacto de incisión relajante, caída del cartílago, compresión de la grasa, tinción deficiente, caída del tumor, etc. [6] : 149-62 Estos pueden introducirse como el el tumor está "aplanado". La tinción puede correr desde el borde quirúrgico y teñir el margen quirúrgico, dando una falsa impresión de que todo el margen quirúrgico está limpio, cuando no lo es. Si bien algunos cirujanos no están familiarizados con la "pieza completa" o " PacMan " [3] : 86-9 métodos de procesamiento pueden sugerir que la sección de múltiples piezas es mejor que una, de hecho, cuantas más secciones de tejido se cortan, más artefactos en la tinción y Se introducirá una malformación tisular. Es imperativo que el cirujano esté completamente familiarizado con la manipulación y el procesamiento de tejidos; y no depender simplemente de un técnico capacitado para realizar su seccionamiento.
- Tumor difícil de ver en infiltrado inflamatorio denso. [6] : 446 Esto puede ocurrir con el carcinoma de células escamosas, especialmente cuando se complica con una infección local o con trastornos linfoproliferativos intrínsecos (leucemia linfocítica crónica). Debido al perfil anormal de la sangre periférica, la respuesta a las afecciones inflamatorias de la piel en pacientes con leucemia mielomonocítica puede tener la aparición de células atípicas en los sitios de inflamación, lo que confunde al cirujano de Mohs. [6] : 446
- Diseminación perineural y cambios benignos que simulan diseminación perineural. El tumor que se disemina a lo largo de un nervio puede ser difícil de visualizar y, en ocasiones, las células plasmáticas benignas pueden rodear el nervio, simulando un cáncer. [6] : 446–7
- Zona anatómica difícil de cortar y procesar. [14] : 16 Ejemplos serían la oreja y otras estructuras tridimensionales como los párpados. La capacidad de realizar una incisión en forma de festón es cada vez más difícil cuando la superficie quirúrgica ya no es un plano, sino una estructura rígida tridimensional.
- Cáncer de piel recurrente con múltiples islas de recurrencia. Esto puede ocurrir con escisión previa o después de electrodesecación y legrado. Como estos cánceres de piel residuales a menudo se adhieren al tejido cicatricial y están presentes en múltiples ubicaciones en la cicatriz del defecto quirúrgico anterior, ya no son contiguos por naturaleza. Algunos cirujanos abogan por la eliminación de la cicatriz completa en el tratamiento de cánceres de piel "recurrentes". Otros abogan por eliminar solo la isla de recurrencia local y dejar atrás la cicatriz quirúrgica anterior. La decisión a menudo se toma según la ubicación del tumor y el objetivo del paciente y el médico.
- Recurrencia no declarada o subregistrada. Muchos pacientes no regresan al cirujano original para informar una recurrencia. Es posible que el cirujano asesor sobre la cirugía repetida no informe al primer cirujano de la recurrencia. El tiempo que tarda un tumor recurrente en ser visible para el paciente puede ser de 5 años o más. Las tasas de "curación" citadas deben considerarse en el entendimiento de que una tasa de curación a 5 años podría no ser necesariamente correcta. Dado que el carcinoma de células basales es un tumor que progresa muy lentamente, una tasa sin recurrencia de 5 años podría no ser adecuada. Podría ser necesario un seguimiento más prolongado para detectar un tumor de crecimiento lento que queda en la cicatriz quirúrgica.
- Mala formación del cirujano / patólogo / histotecnólogo. Si bien la cirugía de Mohs es esencialmente un método técnico de manipulación y procesamiento de tejidos, la habilidad y la capacitación del cirujano pueden afectar en gran medida el resultado. El éxito requiere una base de un buen manejo de los tejidos y una buena habilidad quirúrgica y hemostasia, basada en la técnica de procesamiento y tinción de los tejidos. Un cirujano sin un buen histotecnólogo no tiene acceso a información de calidad suficientemente alta sobre el cáncer, y un histotecnólogo sin un buen cirujano no puede producir diapositivas de calidad. Originalmente, los cirujanos aprendían el procedimiento pasando de unas horas a varios meses con Mohs. [3] : 4 Hoy en día, los cirujanos completan la residencia y la beca y pasan cientos de horas observando y realizando la cirugía de Mohs. Se recomienda encarecidamente que un médico interesado en aprender sobre la cirugía de Mohs dedique más tiempo a observar, cortar, procesar y teñir las muestras de Mohs. El bloque de histología debe montarse y cortarse correctamente la primera vez, ya que no hay una segunda oportunidad en la histología de Mohs. No es un procedimiento que se pueda enseñar o aprender en un corto período de tiempo. Muchas residencias y becas de Mohs continúan enseñando el procesamiento de solo 2 secciones de Mohs por tumor. [2] : 307
Comparación con otras modalidades de tratamiento
La cirugía de Mohs no es adecuada para todos los cánceres de piel . [4]
La cirugía micrográfica de Mohs es la forma más confiable de control de márgenes; utilizando una técnica única de procesamiento histológico de cortes congelados, que permite el examen completo del 100% del margen quirúrgico. El método es único en el sentido de que es una forma sencilla de manipular tejidos blandos y difíciles de cortar. Es superior al pan en serie con un intervalo de 0,1 mm para mejorar la tasa de errores de falsos negativos, requiriendo menos tiempo, manipulación de tejidos y menos portaobjetos de vidrio montados.
Las cotizaciones clínicas para la tasa de curación de la cirugía de Mohs son del 97% al 99,8% después de 5 años para el cáncer de células basales (BCC) recién diagnosticado, y disminuyen al 94% o menos para el cáncer de células basales recurrente. Los oncólogos radioterapeutas calculan tasas de curación del 90 al 95% para los CBC de menos de 1 o 2 cm y del 85 al 90% para los CBC de más de 1 o 2 cm. La tasa de curación de la escisión quirúrgica varía del 90 al 95% para los márgenes anchos (4 a 6 mm) y los tumores pequeños, hasta tan solo el 70% para los márgenes estrechos y los tumores grandes.
sociedad y Cultura
Algunos comentaristas argumentan que la cirugía de cáncer de piel, incluida la cirugía de Mohs, se utiliza en exceso a medida que aumentan las tasas de cirugía de cáncer de piel en todo el mundo. No está claro si esto se relaciona con tasas más altas de cáncer de piel, mayor vigilancia en el diagnóstico y mayor disponibilidad del procedimiento o preferencias del paciente y del médico. La incidencia de la cirugía de Mohs aumentó significativamente durante la década entre 2004 y 2014. En una muestra de 100 cirugías de Mohs, el costo total osciló entre US $ 474 y US $ 7594, con los costos más altos para los procedimientos complejos basados en hospitales. En Australia, el costo directo de bolsillo para los pacientes puede variar de $ 0 a $ 4000. Cuando la cirugía que no es de Mohs es realizada por varios médicos, incluidos patólogos, los costos pueden aumentar aún más. Esto es especialmente cierto cuando el cáncer se extirpa de forma incompleta y requiere una nueva cirugía.
Historia
Originalmente, Mohs usaba una pasta química (un agente escarótico ) para cauterizar y matar el tejido. Estaba hecho de cloruro de zinc y sanguinaria (raíz de la planta Sanguinaria canadensis , que contiene el alcaloide sanguinarina ). Los ingredientes originales fueron 40,0 g de estibnita , 10,0 g de Sanguinaria canadensis y 34,5 ml de solución saturada de cloruro de zinc. [11] : 3–6
Esta pasta es similar al ungüento negro o "pasta de Hoxsey" (ver Terapia Hoxsey ), un medicamento de patente fraudulenta , pero su uso es diferente. Hoxsey usó la pasta durante largos períodos, una práctica dañina que fue rápidamente desacreditada. [15] Mohs dejó la pasta sobre la herida solo durante la noche y, al día siguiente, el cáncer y la piel circundante serían anestesiados y se extirpó el cáncer. A continuación, se extirpó la muestra y se examinó el tejido bajo el microscopio. Si persistía el cáncer, se aplicaba más pasta y el paciente regresaba al día siguiente. Posteriormente, la anestesia local y la histopatología de la sección congelada aplicada a tejido fresco permitió que el procedimiento se realizara el mismo día, con menor destrucción de tejido y una tasa de curación similar. [2] : 3–4
Ver también
- Cirugía del Colegio Americano de Mohs
Referencias
- ^ Minton TJ (agosto de 2008). "Aplicaciones contemporáneas de la cirugía de Mohs". Opinión Actual en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello . 16 (4): 376–80. doi : 10.1097 / MOO.0b013e3283079cac . PMID 18626258 . S2CID 10668953 .
- ^ a b c d e f g h yo Mikhail, George R .; Mohs, Frederic Edward (1991). Cirugía micrográfica de Mohs . Filadelfia: WB Saunders. pag. 13. ISBN 978-0-7216-3415-9.
- ^ a b c d e f Gross, Kenneth Gary; Steinman, Howard K .; Rapini, Ronald P. (1999). Cirugía de Mohs: Fundamentos y Técnicas . San Luis: Mosby. ISBN 978-0-323-00012-3.
- ^ a b c d e f g Grupo de trabajo ad hoc .; et al. (Octubre 2012). "AAD / ACMS / ASDSA / ASMS 2012 criterios de uso apropiado para la cirugía micrográfica de Mohs: un informe de la Academia Estadounidense de Dermatología, el Colegio Estadounidense de Cirugía de Mohs, la Sociedad Estadounidense de Asociación de Cirugía Dermatológica y la Sociedad Estadounidense de Cirugía de Mohs" . Revista de la Academia Estadounidense de Dermatología . 67 (4): 531–50. doi : 10.1016 / j.jaad.2012.06.009 . PMID 22959232 .
- ^ a b c Academia Estadounidense de Dermatología (febrero de 2013), "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar" , Elegir sabiamente : una iniciativa de la Fundación ABIM , Academia Estadounidense de Dermatología , consultado el 5 de diciembre de 2013
- ^ a b c d e f g Maloney, Mary E. (1999). Dermatopatología quirúrgica . Malden, Mass: Blackwell Science. ISBN 978-0-86542-299-5.
- ^ Bowen GM, White GL, Gerwels JW (septiembre de 2005). "Cirugía micrográfica de Mohs" . Médico de familia estadounidense . 72 (5): 845–8. PMID 16156344 .
- ^ O'Reilly, Susan E .; Knowling, Meg (4 de marzo de 2005). "Carcinoma de células basales" . Pautas para el manejo del cáncer . Agencia BC Cancer . Archivado desde el original el 2 de febrero de 2009.
- ^ "Cirugía de Mohs" . Mayo Clinic . Consultado el 12 de mayo de 2020 .
- ^ Alcalay J (agosto de 2001). "Cirugía cutánea en pacientes en tratamiento con warfarina". Cirugía dermatológica . 27 (8): 756–8. doi : 10.1046 / j.1524-4725.2001.01056.x . PMID 11493301 . S2CID 43738930 .
- ^ a b c d e f Mohs, Frederic Edward (1978). Quimiocirugía: cirugía controlada microscópicamente para el cáncer de piel . Springfield, enfermo: Thomas. ISBN 978-0-398-03725-3.[ página necesaria ]
- ^ Wennberg AM, Larkö O, Stenquist B (septiembre de 1999). "Resultados de cinco años de la cirugía micrográfica de Mohs para el carcinoma facial de células basales agresivo en Suecia" . Acta Dermato-venereologica . 79 (5): 370–2. doi : 10.1080 / 000155599750010292 . PMID 10494714 .
- ^ McDaniel S, Goldman GD (diciembre de 2002). "Consecuencias del uso de agentes escaróticos como tratamiento primario para el cáncer de piel no melanoma" . Archivos de Dermatología . 138 (12): 1593–6. doi : 10.1001 / archderm.138.12.1593 . PMID 12472348 .
- ^ Mohs, Frederic Edward (1956). Quimiocirugía en cáncer, gangrena e infecciones: presenta un nuevo método para la extirpación del cáncer controlada microscópicamente . Springfield, enfermo: Thomas. OCLC 488726321 .
- ^ "Esta semana en la historia de la FDA" . Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos . Archivado desde el original el 8 de noviembre de 2006 . Consultado el 27 de agosto de 2008 .
enlaces externos
- Declaración de la Sociedad Estadounidense del Cáncer sobre el tratamiento del carcinoma de células basales, incluso mediante la cirugía de Mohs
- Cirugía del Colegio Americano de Mohs