El embarazo molar es una forma anormal de embarazo en la que un óvulo fertilizado no viable se implanta en el útero y no llega a término. Un embarazo molar es una enfermedad trofoblástica gestacional [1] que se convierte en una masa en el útero que tiene vellosidades coriónicas inflamadas . Estas vellosidades crecen en racimos que se asemejan a las uvas. [2] Un embarazo molar puede desarrollarse cuando un óvulo fertilizado no contiene un núcleo materno original. Los productos de la concepción pueden contener tejido fetal o no. Se caracteriza por la presencia de una mola hidatiforme (o mola hidatídica, mola hydatidosa). [3]Los embarazos molares se clasifican como lunares parciales o lunares completos, y la palabra lunar se usa para denotar simplemente un grupo de tejido en crecimiento o un crecimiento .
Embarazo molar | |
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Otros nombres | Mola vesicular, Mola hidatídica, Mola hidatiforme |
Imagen histopatológica de mola hidatiforme (tipo completo). Tinción H&E. | |
Especialidad | Obstetricia |
Un lunar completo es causado por un solo espermatozoide (90% del tiempo) o dos (10% del tiempo) espermatozoides combinados con un óvulo que ha perdido su ADN . En el primer caso, los espermatozoides luego se duplican, formando un conjunto "completo" de 46 cromosomas . [4] El genotipo es típicamente 46, XX ( diploide ) debido a la mitosis subsecuente de los espermatozoides fertilizantes, pero también puede ser 46, XY (diploide). [4] No se observa 46, YY (diploide). Por el contrario, una mola parcial ocurre cuando un óvulo normal es fertilizado por uno o dos espermatozoides que luego se duplican a sí mismos, produciendo los genotipos 69, XXY ( triploide ) o 92, XXXY ( tetraploide ). [4]
Las molas hidatiformes completas tienen un riesgo de 2 a 4% de convertirse en coriocarcinoma en los países occidentales y de 10 a 15% en los países orientales y un riesgo de 15% de convertirse en una mola invasora . Los lunares incompletos pueden volverse invasivos (riesgo <5%) pero no se asocian con coriocarcinoma. [4] Los lunares hidatiformes completos representan el 50% de todos los casos de coriocarcinoma.
Los embarazos molares son una complicación relativamente rara del embarazo, que representan 1 de cada 1.000 embarazos en los EE. UU., Con tasas mucho más altas en Asia (por ejemplo, hasta 1 de cada 100 embarazos en Indonesia ). [5]
Signos y síntomas
Los embarazos molares suelen presentarse con sangrado vaginal indoloro entre el cuarto y el quinto mes de gestación. [3] El útero puede ser más grande de lo esperado o los ovarios pueden estar agrandados. También puede haber más vómitos de lo esperado ( hiperemesis ). A veces hay un aumento de la presión arterial junto con proteínas en la orina. Los análisis de sangre mostrarán niveles muy altos de gonadotropina coriónica humana (hCG). [6]
Causa
La causa de esta afección no se comprende completamente. Los posibles factores de riesgo pueden incluir defectos en el óvulo, anomalías dentro del útero o deficiencias nutricionales. Las mujeres menores de 20 o mayores de 40 años tienen un mayor riesgo. Otros factores de riesgo incluyen dietas bajas en proteínas , ácido fólico y caroteno . [7] El conjunto diploide de ADN solo de esperma significa que todos los cromosomas tienen supresión de genes por metilación con patrón de esperma . Esto conduce a un crecimiento excesivo del sincitiotrofoblasto, mientras que la metilación con patrón de huevo dual conduce a una devoción de recursos al embrión, con un sincitiotrofoblasto subdesarrollado. Se considera que esto es el resultado de la competencia evolutiva , con los genes masculinos impulsando una alta inversión en el feto versus los genes femeninos impulsando la restricción de recursos para maximizar el número de hijos. [8]
Fisiopatología
Una mola hidatiforme es un embarazo / concepto en el que la placenta contiene vesículas en forma de uva (pequeños sacos) que generalmente son visibles a simple vista. Las vesículas surgen por distensión de las vellosidades coriónicas por el líquido. Cuando se inspecciona con el microscopio, se observa hiperplasia del tejido trofoblástico . Si no se trata, una mola hidatiforme casi siempre terminará como un aborto espontáneo ( aborto espontáneo).
Según la morfología , los lunares hidatiformes se pueden dividir en dos tipos: en los lunares completos , todas las vellosidades coriónicas son vesiculares y no hay signos de desarrollo embrionario o fetal . En los lunares parciales, algunas vellosidades son vesiculares, mientras que otras parecen más normales y se puede observar un desarrollo embrionario / fetal, pero el feto siempre presenta una malformación y nunca es viable.
En casos raros, una mola hidatiforme coexiste en el útero con un feto normal y viable. Estos casos se deben al hermanamiento . El útero contiene los productos de dos concepciones: una con una placenta anormal y sin feto viable (el lunar), y otra con una placenta normal y un feto viable. Bajo una cuidadosa vigilancia, a menudo es posible que la mujer dé a luz a un niño normal y se cure del lunar. [9]
Origen de los padres
En la mayoría de los lunares completos, todos los genes nucleares se heredan únicamente del padre ( androgénesis ). En aproximadamente el 80% de estos lunares androgenéticos, el mecanismo más probable es que un óvulo vacío sea fertilizado por un solo espermatozoide , seguido de una duplicación de todos los cromosomas / genes (un proceso llamado " endorreduplicación "). En aproximadamente el 20% de los lunares completos, el mecanismo más probable es que un óvulo vacío sea fertilizado por dos espermatozoides. En ambos casos, los lunares son diploides (es decir, hay dos copias de cada cromosoma). En todos estos casos, los genes mitocondriales se heredan de la madre, como es habitual.
La mayoría de los lunares parciales son triploides (tres conjuntos de cromosomas). El núcleo contiene un conjunto de genes maternos y dos conjuntos paternos. El mecanismo es normalmente la reduplicación de la paternal haploide conjunto de un solo espermatozoide, pero también puede ser la consecuencia de dispermic (dos espermatozoides) la fertilización del huevo. [10]
En casos raros, los lunares hidatiformes son tetraploides (cuatro conjuntos de cromosomas) o tienen otras anomalías cromosómicas.
Un pequeño porcentaje de lunares hidatiformes tienen genomas diploides biparentales, como en personas normales; tienen dos juegos de cromosomas, uno heredado de cada padre biológico. Algunos de estos lunares se presentan en mujeres portadoras de mutaciones en el gen NLRP7 , lo que las predispone al embarazo molar. Estas raras variantes de mola hidatiforme pueden ser completas o parciales. [11] [12] [13]
Diagnóstico
El diagnóstico está fuertemente sugerido por ecografía ( ecografía ), pero el diagnóstico definitivo requiere un examen histopatológico . En la ecografía, el lunar se asemeja a un racimo de uvas ("racimo de uvas" o "útero en forma de panal" o "tormenta de nieve"). [14] Hay un aumento de la proliferación del trofoblasto y el agrandamiento de las vellosidades coriónicas , y la angiogénesis en los trofoblastos está alterada. [15]
A veces se observan síntomas de hipertiroidismo debido a los niveles extremadamente altos de hCG, que pueden imitar los efectos de la hormona estimulante de la tiroides . [15]
Mole completo | Mole parcial | |
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Cariotipo | 46, XX (46, XY) | 69, XXY |
hCG | ↑↑↑↑ | ↑ |
Tamaño uterino | ↑ | - [ aclaración necesaria ] |
Partes fetales | No | sí |
Componentes | 2 espermatozoides + óvulo vacío | 2 espermatozoides + 1 óvulo |
Riesgo de coriocarcinoma [16] | 15% | 0,5% |
Tratamiento
Los lunares hidatiformes deben tratarse mediante la evacuación del útero por succión uterina o mediante legrado quirúrgico lo antes posible después del diagnóstico, para evitar los riesgos de coriocarcinoma . [17] Se realiza un seguimiento de los pacientes hasta que su nivel sérico de gonadotropina coriónica humana (hCG) ha caído a un nivel indetectable. Los lunares invasores o metastásicos ( cáncer ) pueden requerir quimioterapia y, a menudo, responden bien al metotrexato . Como contienen antígenos paternos , la respuesta al tratamiento es cercana al 100%. Se aconseja a los pacientes que no conciban durante medio año después de que los niveles de hCG se hayan normalizado. Las posibilidades de tener otro embarazo molar son aproximadamente del 1%.
El manejo es más complicado cuando el lunar se presenta junto con uno o más fetos normales .
En algunas mujeres, el crecimiento puede convertirse en una neoplasia trofoblástica gestacional . Para las mujeres que tienen mola hidatiforme completa y tienen un alto riesgo de esta progresión, la evidencia sugiere que administrar quimioterapia profiláctica (conocida como P-chem) puede reducir el riesgo de que esto suceda. [18] Sin embargo, P-chem también puede aumentar los efectos secundarios tóxicos, por lo que se necesita más investigación para explorar sus efectos. [18]
Anestesia
El legrado uterino se realiza generalmente bajo el efecto de anestesia, preferiblemente anestesia espinal en pacientes hemodinámicamente estables. Las ventajas de la anestesia espinal sobre la anestesia general incluyen facilidad de técnica, efectos favorables sobre el sistema pulmonar, seguridad en pacientes con hipertiroidismo y propiedades farmacológicas no tocolíticas . Además, al mantener la conciencia de la paciente, se pueden diagnosticar las complicaciones como perforación uterina , distrés cardiopulmonar y tormenta tiroidea en una etapa más temprana que cuando la paciente está sedada o bajo anestesia general. [19]
Pronóstico
Más del 80% de los lunares hidatiformes son benignos . El resultado después del tratamiento suele ser excelente. Un seguimiento cercano es esencial para garantizar que el tratamiento haya tenido éxito. [20] Se recomiendan métodos anticonceptivos muy eficaces para evitar el embarazo durante al menos 6 a 12 meses. Las mujeres que han tenido una mola parcial o completa previa, tienen un riesgo ligeramente mayor de una segunda mola hidatiforme en un embarazo posterior, lo que significa que un embarazo futuro requerirá una ecografía más temprana. [20]
En el 10 al 15% de los casos, los lunares hidatiformes pueden convertirse en lunares invasores. Esta afección se denomina enfermedad trofoblástica persistente (PTD). Los lunares pueden penetrar tanto en la pared uterina que se desarrollan hemorragias u otras complicaciones. Es por esta razón que a menudo se solicitará una radiografía completa de abdomen y tórax posoperatorio .
En 2 a 3% de los casos, los lunares hidatiformes pueden convertirse en coriocarcinoma , que es una forma de cáncer maligno, de rápido crecimiento y metastásico (diseminación). A pesar de estos factores que normalmente indican un mal pronóstico, la tasa de curación después del tratamiento con quimioterapia es alta.
Más del 90% de las mujeres con cáncer maligno que no se propaga pueden sobrevivir y conservar su capacidad para concebir y tener hijos. En aquellas con cáncer metastásico (diseminado), la remisión permanece entre el 75 y el 85%, aunque su capacidad de procrear generalmente se pierde.
Epidemiología
Los lunares hidatiformes son una complicación poco común del embarazo, que ocurre una vez de cada 1.000 embarazos en los EE. UU., Con tasas mucho más altas en Asia (por ejemplo, hasta uno de cada 100 embarazos en Indonesia ). [5]
Etimología
La etimología se deriva de hidatisia (del griego "una gota de agua"), refiriéndose al contenido acuoso de los quistes, y mole (del latín mola = piedra de molino / falsa concepción). [21] El término, sin embargo, proviene de la apariencia similar del quiste a un quiste hidatídico en una equinococosis . [22]
Ver también
- Equinococosis
- Enfermedad trofoblástica gestacional
Referencias
- ^ "Enfermedad trofoblástica gestacional" . Sociedad Americana del Cáncer. 14 de abril de 2011.
- ^ "Mola hidatiforme" . Merriam Webster . Consultado el 7 de mayo de 2012 .
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- ^ Entradas HYDATID n. ( a. ) y MOLE, n. 6 en el Oxford English Dictionary en línea. ( http://dictionary.oed.com/ - requiere suscripción).
- ^ "Hidatidiforme" .
enlaces externos
- Humpath # 3186 (imágenes de patología)
- Información sobre coriocarcinoma y embarazo molar revisada clínicamente para pacientes de Cancer Research UK
- MyMolarPregnancy.com : recurso para personas diagnosticadas con embarazo molar. Enlaces, historias personales y grupos de apoyo.
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