La disfunción intestinal neurogénica (NBD) es la incapacidad para controlar la defecación debido a un deterioro o lesión del sistema nervioso , lo que resulta en incontinencia fecal o estreñimiento . [1] Es común en personas con lesión de la médula espinal (LME), esclerosis múltiple (EM) o espina bífida . [2]
El tracto gastrointestinal tiene un control complejo que se basa en la interacción coordinada entre las contracciones musculares y los impulsos neuronales. [3] La incontinencia fecal o el estreñimiento ocurren cuando hay un problema con el funcionamiento normal del intestino; esto podría deberse a una variedad de razones. La vía de defecación normal implica contracciones del colon para ayudar a mezclar el contenido, absorber agua e impulsar el contenido a lo largo del intestino. Esto hace que las heces se muevan del colon al recto. [4]La presencia de heces en el recto provoca una relajación refleja del esfínter anal interno, por lo que el contenido del recto puede moverse hacia el canal anal. Esto provoca la sensación consciente de la necesidad de defecar. En un momento adecuado, nuestro cerebro puede enviar señales que provoquen la relajación del esfínter anal externo y los músculos puborrectales, ya que están bajo control voluntario y esto permite que se produzca la defecación. [4] [5]
La lesión de la médula espinal y otros problemas neurológicos afectan principalmente al tracto gastrointestinal inferior y provocan síntomas de incontinencia o estreñimiento. Sin embargo, el tracto gastrointestinal superior también puede verse afectado y los pacientes con intestino neurogénico a menudo presentan múltiples síntomas. [6] [7] Las investigaciones muestran que existe una alta prevalencia de molestias en la parte superior del abdomen, por ejemplo, un estudio mostró que aproximadamente el 22% de los pacientes con LME informaron sentirse hinchados [6] [8] y alrededor del 31% de los pacientes con LME experimentaron distensión abdominal . [6] [9]
Signos y síntomas
La disfunción intestinal neurogénica puede tener un impacto en la vida de una persona, ya que a menudo conduce a dificultades con la autoestima, las relaciones personales, la vida social y también puede reducir la independencia de una persona. [5] También hay evidencia de estudios que muestran que la incontinencia fecal puede aumentar el riesgo de depresión y ansiedad . [10]
Causas
Los diferentes trastornos neurológicos afectan el tracto gastrointestinal de diferentes maneras:
Lesión de la médula espinal
La disfunción intestinal causada por una lesión de la médula espinal variará mucho según la gravedad y el nivel de la lesión de la médula espinal. En una lesión completa de la médula espinal, tanto las funciones sensoriales como las motoras se pierden por completo por debajo del nivel de la lesión, por lo que existe una pérdida del control voluntario y una pérdida de la sensación de necesidad de defecar. [11] Una lesión de la médula espinal incompleta es aquella en la que todavía puede haber alguna sensación o función motora por debajo del nivel de la lesión. [11]
La disfunción colorrectal debida a una lesión de la médula espinal se puede clasificar en dos tipos: una lesión de la motoneurona superior o una lesión de la motoneurona inferior . Los problemas con la neurona motora superior en un intestino neurogénico dan como resultado un intestino hipertónico y espástico porque el centro reflejo de la defecación, que causa la contracción involuntaria de los músculos del recto y el ano, permanece intacto. [5] Sin embargo, el daño a los nervios da como resultado la interrupción de las señales nerviosas y, por lo tanto, hay una incapacidad para relajar los esfínteres anales y defecar, lo que a menudo conduce al estreñimiento. [5] Una lesión de la neurona motora superior es aquella que se encuentra por encima del cono medular de la médula espinal y, por lo tanto, por encima del nivel vertebral T12. [12] Por otro lado, una lesión de la neurona motora inferior puede causar arreflexia y un esfínter anal externo flácido, por lo que lo más común es que provoque incontinencia. Las lesiones de la motoneurona inferior son daños a los nervios que se encuentran al nivel del cono medular o por debajo del mismo y por debajo del nivel vertebral T12. Sin embargo, los trastornos de las neuronas motoras superiores e inferiores pueden provocar estreñimiento y / o incontinencia. [13] [12]
Espina bífida
Los pacientes con espina bífida tienen un tubo neural que no se ha formado por completo. Esto es más común en la zona lumbar en la región del cono medular o cola de caballo . Por lo tanto, afecta al intestino de manera similar a una lesión de la médula espinal que afecta a la neurona motora inferior, lo que da como resultado una pared rectal flácida que no reacciona y significa que el esfínter anal no se contrae ni se cierra, lo que provoca la pérdida de heces. [11] La mayoría de los pacientes con espina bífida también tienen hidrocefalia, lo que puede provocar déficits intelectuales y contribuir a la incontinencia fecal. [5]
Esclerosis múltiple
Hay una variedad de síntomas asociados con esta condición que son causados por la pérdida de mielina , la capa aislante que rodea las neuronas. Esto significa que las señales nerviosas se interrumpen y son más lentas, lo que provocará que las contracciones musculares sean menores e irregulares, lo que aumentará el tiempo de tránsito del colon. [11] El hecho de que las heces permanezcan en el colon durante más tiempo significará que se absorbe más agua, lo que produce heces más duras y, por lo tanto, aumenta los síntomas de estreñimiento. Este problema neurológico también puede conducir a una reducción de la sensación de llenado rectal y debilidad del esfínter anal debido a una contracción muscular débil, por lo que puede causar pérdida de heces. [11] En pacientes con esclerosis múltiple, el estreñimiento y la incontinencia fecal a menudo coexisten y pueden ser agudos, crónicos o intermitentes debido al patrón fluctuante de la EM. [5]
Lesión cerebral
El daño al centro de defecación dentro del bulbo raquídeo del cerebro puede provocar disfunción intestinal. Un derrame cerebral o una lesión cerebral adquirida pueden provocar daños en este centro del cerebro. El daño al centro de defecación puede provocar una pérdida de coordinación entre las contracciones rectales y anales y también una pérdida de conciencia de la necesidad de defecar. [11]
enfermedad de Parkinson
Esta condición difiere ya que afecta tanto al sistema nervioso extrínseco como al entérico debido a la disminución de los niveles de dopamina en ambos. Esto da como resultado una menor contracción del músculo liso del colon, lo que aumenta el tiempo de tránsito del colon. [11] Los niveles reducidos de dopamina también causan distonía de los músculos estriados del piso pélvico y del esfínter anal externo. Esto explica cómo la enfermedad de Parkinson puede provocar estreñimiento. [13]
Diabetes mellitus
El veinte por ciento de las personas con diabetes mellitus experimentan incontinencia fecal debido a una neuropatía autónoma irreversible . Esto se debe a que los niveles altos de glucosa en sangre con el tiempo dañan los nervios, lo que puede provocar una alteración de la sensibilidad rectal. [11]
Mecanismo
Hay diferentes tipos de neuronas involucradas en la inervación del tracto GI inferior, entre ellas: el sistema nervioso entérico ; ubicado dentro de la pared del intestino y el sistema nervioso extrínseco; que comprende la inervación simpática y parasimpática . [3] El sistema nervioso entérico controla directamente la motilidad intestinal, mientras que las vías nerviosas extrínsecas influyen indirectamente en la contractilidad intestinal al modificar esta inervación entérica. [3] En casi todos los casos de disfunción intestinal neurogénica, el suministro nervioso extrínseco se ve afectado y el suministro nervioso entérico permanece intacto. La única excepción es la enfermedad de Parkinson , que puede afectar tanto a la inervación entérica como a la extrínseca. [11]
La defecación involucra procesos conscientes y subconscientes, cuando el sistema nervioso extrínseco está dañado, cualquiera de estos puede verse afectado. Los procesos conscientes están controlados por el sistema nervioso somático , estos son movimientos voluntarios, por ejemplo, la contracción del músculo estriado del esfínter anal externo es instruida por el cerebro, que envía señales a lo largo de los nervios que inervan este músculo. [14] [15] Los procesos subconscientes están controlados por el sistema nervioso autónomo ; estos son movimientos involuntarios como la contracción del músculo liso del esfínter anal interno o del colon. El sistema nervioso autónomo también proporciona información sensorial; esto podría ser sobre el nivel de distensión dentro del colon o recto. [14] [15]
Diagnóstico
Para manejar correctamente la disfunción intestinal neurogénica, es importante diagnosticarla con precisión. Esto se puede hacer mediante una variedad de métodos, el más comúnmente utilizado sería tomar una historia clínica y realizar exámenes físicos que pueden incluir: exámenes abdominales, neurológicos y rectales. [16] Los pacientes pueden usar la Tabla de heces de Bristol para ayudarles a describir y caracterizar las características morfológicas de sus heces, esto es útil ya que da una indicación del tiempo de tránsito. [17] Un método objetivo que se utiliza para evaluar la motilidad del colon y ayudar con el diagnóstico es el tiempo de tránsito del colon. [18] Otra prueba útil para diagnosticar esta afección puede ser una radiografía abdominal, ya que puede mostrar la distribución de las heces y mostrar cualquier anomalía en el colon, por ejemplo, un megacolon . [13] Los métodos utilizados para el diagnóstico pueden variar según si el paciente tiene incontinencia o estreñimiento [ cita requerida ]
Gestión
El manejo y el tratamiento de la disfunción intestinal neurogénica dependen de los síntomas y el diagnóstico biomédico de la causa de la afección. [13] Los médicos generales a menudo derivan a los pacientes a un gastroenterólogo para controlar eficazmente la disfunción intestinal neurogénica. Se han realizado investigaciones sobre una variedad de terapias y tratamientos para la disfunción intestinal neurogénica que incluyen: modificación de la dieta, laxantes, estimulación magnética y eléctrica, evacuación manual de heces y masaje abdominal, enemas y evacuación con irrigación pulsada (PIE). [14] [19] [20] Los estudios de eficacia para la evacuación por irrigación pulsada con PIEMED demostraron resultados favorables, eliminando las heces del 98% de los pacientes que lo usaron para una rutina intestinal ineficaz, impactación sintomática o impactación asintomática. [19] En los casos más graves de impactación fecal inducida por disfunción intestinal neurogénica , se utilizan intervenciones quirúrgicas como la colostomía para alterar la masa densa de heces. [21]
Referencias
- ^ "Registros de muestra para disfunción intestinal neurogénica" . science.gov . Science.gov . Archivado desde el original el 29 de septiembre de 2018 . Consultado el 28 de septiembre de 2018 .
- ^ Emmanuel, A (9 de febrero de 2010). "Revisión de la eficacia y seguridad de la irrigación transanal para la disfunción intestinal neurogénica" . Médula espinal . 48 (9): 664–673. doi : 10.1038 / sc.2010.5 . PMID 20142830 .
- ^ a b c Brookes, SJ; Comedor, PG; Gladman, MA (diciembre de 2009). "Neuroanatomía y fisiología de la función colorrectal y defecación: de la ciencia básica a los estudios clínicos en humanos". Neurogastroenterol Motil . 21 : 9-19. doi : 10.1111 / j.1365-2982.2009.01400.x . PMID 19824934 .
- ^ a b Palit, Somnath; Lunniss, Peter J .; Scott, S. Mark (26 de febrero de 2012). "La fisiología de la defecación humana". Dig Dis Sci . 57 (6): 1445–1464. doi : 10.1007 / s10620-012-2071-1 . PMID 22367113 .
- ^ a b c d e f Krogh, K; Christensen, P; Laurberg, S (junio de 2001). "Síntomas colorrectales en pacientes con enfermedades neurológicas". Acta Neurol Scand . 103 (6): 335–343. doi : 10.1034 / j.1600-0404.2001.103006335.x . PMID 11421845 .
- ^ a b c Qi, Zhengyan; Middleton, James W; Malcolm, Allison (29 de agosto de 2018). "Disfunción intestinal en la lesión de la médula espinal". Curr Gastroenterol Rep . 20 (10): 47. doi : 10.1007 / s11894-018-0655-4 . PMID 30159690 .
- ^ Nielsen, SD; Faaborg, PM; Christensen, P; Krogh, K; Finnerup, NB (9 de agosto de 2016). "Dolor abdominal crónico en la lesión de la médula espinal a largo plazo: un estudio de seguimiento" . Médula espinal . 55 (3): 290-293. doi : 10.1038 / sc.2016.124 . PMID 27502843 .
- ^ Ng, Clinton; Prott, Gillian; Rutkowski, Susan; Li, Yueming; Hansen, Ross; Kellow, John; Malcolm, Allison (2005). "Síntomas gastrointestinales en la lesión de la médula espinal: relaciones con el nivel de lesión y factores psicológicos". Dis Colon Rectum . 48 (8): 1562-1568. doi : 10.1007 / s10350-005-0061-5 . PMID 15981066 .
- ^ Coggrave, M; Norton, C; Wilson-Barnett, J (18 de noviembre de 2008). "Manejo de la disfunción intestinal neurogénica en la comunidad después de una lesión de la médula espinal: una encuesta postal en el Reino Unido" . Médula espinal . 47 (4): 323–333. doi : 10.1038 / sc.2008.137 . PMID 19015665 .
- ^ Branagan, G; Tromans, A; Finnis, D (2003). "Efecto de la formación de estomas en el cuidado intestinal y la calidad de vida en pacientes con lesión de la médula espinal" . Médula espinal . 41 (12): 680–683. doi : 10.1038 / sj.sc.3101529 . PMID 14639447 .
- ^ a b c d e f g h yo Pellatt, Glynis Collis (2008). "Continencia neurogénica. Parte 1: fisiopatología y calidad de vida". Br J Nurs . 17 (13): 836–841. doi : 10.12968 / bjon.2008.17.13.30534 . PMID 18856146 .
- ^ a b Cotterill, Nikki; Madersbacher, Helmut; Wyndaele, Jean J .; Apostolidis, Apostolos; Drake, Marcus J .; Gajewski, Jerzy; Heesakkers, John; Panicker, Jalesh; Radziszewski, Piotr (22 de junio de 2017). "Disfunción intestinal neurogénica: recomendaciones de manejo clínico del Comité de Incontinencia Neurológica de la Quinta Consulta Internacional sobre Incontinencia 2013" . Neurourol Urodyn . 37 (1): 46–53. doi : 10.1002 / nau.23289 . PMID 28640977 .
- ^ a b c d den Braber-Ymker, Marjanne; Lammens, Martin; van Putten, Michel JAM; Nagtegaal, Iris D. (6 de enero de 2017). "El sistema nervioso entérico y la musculatura del colon se encuentran alterados en pacientes con espina bífida y lesión de la médula espinal" . Virchows Archiv . 470 (2): 175-184. doi : 10.1007 / s00428-016-2060-4 . PMC 5306076 . PMID 28062917 .
- ^ a b c Preziosi, Giuseppe; Emmanuel, Anton (2009). "Disfunción intestinal neurogénica: fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento". Experto Rev Gastroenterol Hepatol . 3 (4): 417–423. doi : 10.1586 / egh.09.31 . PMID 19673628 .
- ^ a b Awad, Richard A (2011). "Disfunción intestinal neurogénica en pacientes con lesión medular, mielomeningocele, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson" . Revista mundial de gastroenterología . 17 (46): 5035–48. doi : 10.3748 / wjg.v17.i46.5035 . PMC 3235587 . PMID 22171138 .
- ^ Krogh, Klaus; Christensen, Peter (2009). "Disfunción neurogénica del suelo pélvico y colorrectal". Best Pract Res Clin Gastroenterol . 23 (4): 531–543. doi : 10.1016 / j.bpg.2009.04.012 . PMID 19647688 .
- ^ Amarenco, G. (2014). "Cuadro de heces de Bristol: étude prospective et monocentrique de" l'introspection fécale "chez des sujets volontaires". Progrès en Urol . 24 (11): 708–713. doi : 10.1016 / j.purol.2014.06.008 . PMID 25214452 .
- ^ Faaborg, PM; Christensen, P; Rosenkilde, M; Laurberg, S; Krogh, K (23 de noviembre de 2010). "¿Cambian los tiempos de tránsito gastrointestinal y las dimensiones del colon con el tiempo desde la lesión de la médula espinal?" . Médula espinal . 49 (4): 549–553. doi : 10.1038 / sc.2010.162 . PMID 21102573 .
- ^ a b Gramlich, T .; Puet, T. (agosto de 1998). "Seguridad a largo plazo del uso de la evacuación por irrigación pulsada (PIE) con afecciones intestinales crónicas" . Enfermedades y Ciencias Digestivas . 43 (8): 1831–1834. doi : 10.1023 / a: 1018808408880 . ISSN 0163-2116 . PMID 9724176 .
- ^ McClurg, Doreen; Norton, Christine (27 de julio de 2016). "¿Cuál es la mejor manera de manejar la disfunción intestinal neurogénica?" . BMJ . 354 : i3931. doi : 10.1136 / bmj.i3931 . PMID 27815246 . Archivado desde el original el 29 de septiembre de 2018 . Consultado el 18 de septiembre de 2018 .
- ^ Ray, Kausik; McFall, Malcolm (abril de 2010). "Enema de intestino grueso mediante colostomía con sonda de Foley: una técnica sencilla y eficaz" . Anales del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra . 92 (3): 263. doi : 10.1308 / rcsann.2010.92.3.263 . ISSN 1478-7083 . PMC 3080060 . PMID 20425893 .