La esclerosis múltiple puede causar una variedad de síntomas : cambios en la sensibilidad ( hipoestesia ), debilidad muscular , espasmos musculares anormaleso dificultad para moverse; dificultades con la coordinación y el equilibrio ; problemas en el habla ( disartria ) o en la deglución ( disfagia ), problemas visuales ( nistagmo , neuritis óptica , fosfenos o diplopía ), fatiga y síndromes de dolor agudo o crónico ,dificultades de vejiga e intestino ,deterioro cognitivo o sintomatología emocional (principalmente depresión mayor ). La principal medida clínica en la progresión de la discapacidad y la gravedad de los síntomas es la escala ampliada del estado de discapacidad o EDSS. [1]
Los ataques iniciales suelen ser transitorios, leves (o asintomáticos) y autolimitados. A menudo no provocan una visita de atención médica y, a veces, solo se identifican en retrospectiva una vez que se ha realizado el diagnóstico después de nuevos ataques. Los síntomas iniciales más comunes reportados son: cambios en la sensibilidad en los brazos, piernas o cara (33%), pérdida total o parcial de la visión ( neuritis óptica ) (20%), debilidad (13%), visión doble (7%), inestabilidad al caminar (5%) y problemas de equilibrio (3%); pero se han informado muchos síntomas iniciales raros, como afasia o psicosis . [2] [3] El quince por ciento de las personas tienen múltiples síntomas cuando buscan atención médica por primera vez. [4]
Vejiga e intestino
Los problemas de vejiga (ver también sistema urinario y micción ) aparecen en el 70-80% de las personas con esclerosis múltiple (EM) y tienen un efecto importante tanto en los hábitos de higiene como en la actividad social. [5] [6] Los problemas de la vejiga generalmente están relacionados con altos niveles de discapacidad y signos piramidales en las extremidades inferiores. [7]
Los problemas más comunes son un aumento de la frecuencia y la urgencia ( incontinencia ), pero también aparecen dificultades para comenzar a orinar, vacilación, fugas, sensación de micción incompleta y retención. Cuando se produce retención , son frecuentes las infecciones urinarias secundarias .
Hay muchas estructuras corticales y subcorticales implicadas en la micción [8] y las lesiones de la EM en varias estructuras del sistema nervioso central pueden causar este tipo de síntomas.
Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas de disfunción urinaria, el tratamiento de infecciones urinarias, la reducción de los factores de complicación y la preservación de la función renal . Los tratamientos se pueden clasificar en dos subtipos principales: farmacológicos y no farmacológicos. Los tratamientos farmacológicos varían mucho según el origen o el tipo de disfunción y algunos ejemplos de los medicamentos utilizados son: [9] alfuzosina para la retención, [10] trospio y flavoxato para la urgencia e incontinencia, [11] [12] y desmopresina para la nicturia . [13] [14] Los tratamientos no farmacológicos implican el uso de entrenamiento de los músculos del piso pélvico , estimulación, biorretroalimentación , pesarios , reentrenamiento de la vejiga y, a veces, cateterismo intermitente . [15] [16]
Los problemas intestinales afectan a alrededor del 70% de los pacientes, con alrededor del 50% de los pacientes que sufren de estreñimiento y hasta un 30% de incontinencia fecal . [16] La causa de las alteraciones intestinales en los pacientes con EM suele ser una motilidad intestinal reducida o una alteración del control neurológico de la defecación . El primero suele estar relacionado con la inmovilidad o los efectos secundarios de los fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad. [16] El dolor o los problemas con la defecación se pueden aliviar con un cambio en la dieta que incluye, entre otros cambios, una mayor ingesta de líquidos, laxantes o supositorios orales y enemas cuando los cambios de hábitos y las medidas orales no son suficientes para controlar los problemas. [16] [17]
Cognitivo
Algunos de los déficits más comunes afectan la memoria reciente , la atención , la velocidad de procesamiento, las habilidades visoespaciales y la función ejecutiva . [18] Los síntomas relacionados con la cognición incluyen inestabilidad emocional y fatiga, incluida la fatiga neurológica . Comúnmente se experimenta una forma de desorden cognitivo, donde los procesos cognitivos específicos pueden permanecer intactos, pero los procesos cognitivos en su conjunto se ven afectados. Los déficits cognitivos son independientes de la discapacidad física y pueden ocurrir en ausencia de disfunción neurológica. [19] La discapacidad grave es un factor de predicción importante de una baja calidad de vida, desempleo, angustia del cuidador [20] y dificultad para conducir; [21] las limitaciones en las actividades sociales y laborales de un paciente también están correlacionadas con el grado de deterioro. [19]
Las deficiencias cognitivas ocurren en alrededor del 40 al 60 por ciento de los pacientes con esclerosis múltiple, [22] con los porcentajes más bajos generalmente de estudios basados en la comunidad y los más altos de estudios basados en hospitales. Las deficiencias pueden estar presentes al comienzo de la enfermedad. [23] Los probables pacientes con esclerosis múltiple, es decir, después de un primer ataque pero antes de uno confirmatorio secundario, tienen hasta el 50 por ciento de los pacientes con deterioro al inicio. [24] La demencia es poco común y ocurre solo en el cinco por ciento de los pacientes. [19]
Las medidas de atrofia tisular están bien correlacionadas y predicen la disfunción cognitiva. Los resultados neuropsicológicos están altamente correlacionados con medidas lineales de atrofia subcortical. El deterioro cognitivo es el resultado no solo del daño tisular, sino también de la reparación tisular y la reorganización funcional adaptativa. [20] Las pruebas neuropsicológicas son importantes para determinar el alcance de los déficits cognitivos. La rehabilitación neuropsicológica puede ayudar a revertir o disminuir los déficits cognitivos, aunque los estudios sobre el tema han sido de baja calidad. [25] Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se usan comúnmente para tratar la demencia relacionada con la enfermedad de Alzheimer y, por lo tanto, se cree que tienen potencial para tratar los déficits cognitivos en la esclerosis múltiple. Se ha descubierto que son eficaces en ensayos clínicos preliminares. [25]
Emocional
Los síntomas emocionales también son comunes y se cree que son tanto una respuesta normal a tener una enfermedad debilitante como el resultado de daños en áreas específicas del sistema nervioso central que generan y controlan las emociones.
La depresión clínica es la afección neuropsiquiátrica más común: se han informado tasas de prevalencia de depresión a lo largo de la vida del 40% al 50% y tasas de prevalencia a los 12 meses de alrededor del 20% para muestras de personas con EM; estas cifras son considerablemente más altas que las de la población general o de personas con otras enfermedades crónicas. [26] [27] Los estudios de imágenes cerebrales que intentan relacionar la depresión con lesiones en ciertas regiones del cerebro han tenido un éxito variable. En conjunto, la evidencia parece favorecer una asociación con la neuropatología en las regiones temporal / parietal anterior izquierda. [28]
Otros sentimientos como ira , ansiedad , frustración y desesperanza también aparecen con frecuencia y el suicidio es una amenaza muy real, ya que resulta en el 15% de las muertes en pacientes con EM. [29]
Rara vez también se puede presentar psicosis . [30]
Fatiga
La fatiga es muy común e incapacitante en la EM y está estrechamente relacionada con la sintomatología depresiva. [31] Cuando se reduce la depresión, la fatiga también tiende a reducirse y se recomienda que los pacientes sean evaluados en busca de depresión antes de utilizar otros enfoques terapéuticos. [32] De manera similar, otros factores como trastornos del sueño, dolor crónico, mala nutrición o incluso algunos medicamentos pueden contribuir a la fatiga y se alienta a los profesionales médicos a identificarlos y modificarlos. [33] También hay diferentes medicamentos que se usan para tratar la fatiga; tales como amantadina , [34] [35] o pemolina ; [36] [37] así como intervenciones psicológicas de conservación de energía; [38] [39] pero sus efectos son pequeños [ cita requerida ] y por estas razones la fatiga es un síntoma difícil de manejar. La fatiga también se ha relacionado con áreas específicas del cerebro en la EM utilizando imágenes de resonancia magnética . [40]
Oftalmoplejía internuclear
La oftalmoplejía internuclear es un trastorno de la mirada lateral conjugada. El ojo afectado muestra deterioro de la aducción . El ojo del compañero diverge del ojo afectado durante la abducción, produciendo diplopía ; durante la abducción extrema, se puede ver nistagmo compensatorio en el ojo del compañero. La diplopía significa visión doble, mientras que el nistagmo es un movimiento ocular involuntario caracterizado por una búsqueda suave alternante en una dirección y un movimiento sacádico en la otra dirección.
La oftalmoplejía internuclear ocurre cuando la EM afecta una parte del tronco encefálico llamada fascículo longitudinal medial , que es responsable de la comunicación entre los dos ojos al conectar el núcleo abducens de un lado con el núcleo motor ocular común del lado opuesto. Esto da como resultado que el músculo recto medial no se contraiga adecuadamente, de modo que los ojos no se muevan de manera uniforme (lo que se denomina mirada desconjugada).
Se pueden utilizar diferentes fármacos, así como sistemas de compensación óptica y prismas para mejorar estos síntomas. [41] [42] [43] [44] La cirugía también se puede utilizar en algunos casos para este problema. [45]
Restricciones de movilidad
Las restricciones en la movilidad (caminar, traslados, movilidad en la cama, etc.) son comunes en las personas que padecen esclerosis múltiple. Dentro de los 10 años posteriores al inicio de la EM, un tercio de los pacientes alcanza una puntuación de 6 en la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS), lo que requiere el uso de una ayuda para caminar unilateral, y a los 30 años la proporción aumenta al 83%. Dentro de los cinco años posteriores al inicio, la EDSS es de seis en el 50% de las personas con la forma progresiva de EM. [46]
Puede existir una amplia gama de deficiencias en los pacientes con EM que pueden actuar solas o en combinación para afectar directamente el equilibrio, la función y la movilidad de una persona. Tales deficiencias incluyen fatiga , debilidad , hipertonicidad, baja tolerancia al ejercicio, deterioro del equilibrio , ataxia y temblor . [47]
Las intervenciones pueden estar dirigidas a las deficiencias individuales que reducen la movilidad o al nivel de discapacidad. Esta intervención de segundo nivel incluye la provisión, educación e instrucción en el uso de equipos tales como ayudas para caminar, sillas de ruedas, patinetes motorizados y adaptaciones de automóviles, así como instrucción sobre estrategias compensatorias para realizar una actividad, por ejemplo, realizar transferencias seguras girando en una posición flexible. postura en lugar de levantarse y caminar.
Neuritis óptica
Hasta el 50% de los pacientes con EM desarrollarán un episodio de neuritis óptica y el 20% de las veces la neuritis óptica es el signo de presentación de la EM. La presencia de lesiones desmielinizantes de la sustancia blanca en las resonancias magnéticas cerebrales en el momento de la presentación de la neuritis óptica es el predictor más fuerte en el desarrollo del diagnóstico clínico de la EM. Casi la mitad de los pacientes con neuritis óptica tienen lesiones en la sustancia blanca compatibles con esclerosis múltiple.
A los cinco años de seguimiento, el riesgo general de desarrollar EM es del 30%, con o sin lesiones de resonancia magnética. Los pacientes con una resonancia magnética normal todavía desarrollan EM (16%), pero a una tasa menor en comparación con aquellos pacientes con tres o más lesiones de resonancia magnética (51%). Sin embargo, desde la otra perspectiva, el 44% de los pacientes con alguna lesión desmielinizante en la RM en el momento de la presentación no habrán desarrollado EM diez años después. [48] [49]
Los individuos experimentan un inicio rápido del dolor en un ojo seguido de visión borrosa en parte o en todo su campo visual . También puede haber destellos de luz ( fosfenos ). [50] La inflamación del nervio óptico causa pérdida de la visión generalmente por inflamación y destrucción de la vaina de mielina que cubre el nervio óptico.
La visión borrosa generalmente se resuelve en 10 semanas, pero las personas a menudo quedan con una visión de colores menos vívidos , especialmente rojos, en el ojo afectado. [ cita requerida ]
Un tratamiento intravenoso sistémico con corticosteroides puede acelerar la curación del nervio óptico, prevenir la pérdida completa de la visión y retrasar la aparición de otros síntomas. [ cita requerida ]
Dolor
El dolor es un síntoma común en la EM. Un estudio reciente que agrupa sistemáticamente los resultados de 28 estudios (7101 pacientes) estima que el dolor afecta al 63% de las personas con EM. [51] Estos 28 estudios describieron el dolor en una amplia variedad de personas con EM. Los autores no encontraron evidencia de que el dolor fuera más común en personas con tipos progresivos de EM, en mujeres en comparación con hombres, en personas con diferentes niveles de discapacidad o en personas que habían tenido EM durante diferentes períodos de tiempo.
El dolor puede ser intenso y debilitante, y puede tener un efecto profundo en la calidad de vida y la salud mental de quien lo sufre. [52] Se cree que algunos tipos de dolor aparecen a veces después de una lesión en los tractos ascendentes o descendentes que controlan la transmisión de estímulos dolorosos, como el sistema anterolateral , pero también son posibles muchas otras causas. [43] Se cree que los tipos de dolor más prevalentes son dolores de cabeza (43%), dolor disestésico en las extremidades (26%), dolor de espalda (20%), espasmos dolorosos (15%), fenómeno de Lhermitte doloroso (16%) y trigémino. Neuralgia (3%). [51] Sin embargo, estos autores no encontraron datos suficientes para cuantificar la prevalencia de neuritis óptica dolorosa.
El dolor agudo se debe principalmente a neuritis óptica , neuralgia del trigémino , signo de Lhermitte o disestesias . [53] El dolor subagudo suele ser secundario a la enfermedad y puede ser consecuencia de pasar demasiado tiempo en la misma posición, retención urinaria o úlceras cutáneas infectadas. El dolor crónico es común y más difícil de tratar. [ cita requerida ]
Neuralgia trigeminal
La neuralgia del trigémino (o "tic doloroso") es un trastorno del nervio trigémino que causa episodios de dolor intenso en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y mandíbula, que afecta al 2-4% de los pacientes con EM. [51] Los episodios de dolor ocurren de forma paroxística (repentina) y los pacientes la describen como un área desencadenante en la cara, tan sensible que el tacto o incluso las corrientes de aire pueden provocar un episodio de dolor. Por lo general, se trata con éxito con anticonvulsivos como carbamazepina , [54] o la fenitoína [55] aunque otros tales como gabapentina [56] se puede utilizar. [57] Cuando los medicamentos no son efectivos, se puede recomendar la cirugía. Se ha estudiado la rizotomía con glicerol (inyección quirúrgica de glicerol en un nervio) [58], aunque todavía se están debatiendo los efectos beneficiosos y los riesgos en pacientes con EM de los procedimientos que alivian la presión sobre el nervio. [59] [60]
Signo de Lhermitte
El signo de Lhermitte es una sensación eléctrica que recorre la espalda y las extremidades y se produce al doblar el cuello hacia adelante. El signo sugiere una lesión de las columnas dorsales de la médula cervical o de la médula caudal , que se correlaciona significativamente con anomalías de la resonancia magnética cervical . [61] Entre el 25 y el 40% de los pacientes con EM informan tener el signo de Lhermitte durante el curso de su enfermedad. [62] [63] [64] No siempre se experimenta como doloroso, pero alrededor del 16% de las personas con EM experimentarán el doloroso signo de Lhermitte. [51]
Disestesias
Las disestesias son sensaciones desagradables producidas por estímulos ordinarios . Las sensaciones anormales son causadas por lesiones de las vías sensoriales periféricas o centrales y se describen como sensaciones dolorosas como ardor, humedad, picazón, descargas eléctricas o hormigueo. Tanto el signo de Lhermitte como las disestesias dolorosas suelen responder bien al tratamiento con carbamazepina , clonazepam o amitriptilina . [65] [66] [67] Un síntoma relacionado es una sensación agradable pero inquietante que no tiene una explicación normal (como la sensación de calor suave que surge del contacto con la ropa)
Sexual
La disfunción sexual (SD) es uno de los muchos síntomas que afectan a las personas con diagnóstico de EM. La SD en los hombres abarca tanto el trastorno eréctil como el eyaculatorio. La prevalencia de MS en hombres con EM oscila entre el 75 y el 91%. [68] La disfunción eréctil parece ser la forma más común de MS documentada en la EM. La MS puede deberse a una alteración del reflejo eyaculatorio que puede verse afectado por afecciones neurológicas como la EM. [69] La disfunción sexual también es frecuente en las pacientes con EM, por lo general la falta de orgasmo, probablemente relacionada con la sensación genital alterada.
Espasticidad
La espasticidad se caracteriza por una mayor rigidez y lentitud en el movimiento de las extremidades, el desarrollo de ciertas posturas, una asociación con la debilidad de la fuerza muscular voluntaria y con espasmos involuntarios y, a veces, dolorosos de las extremidades. [33] Los espasmos dolorosos afectan aproximadamente al 15% de las personas con EM en general. [51] Un fisioterapeuta puede ayudar a reducir la espasticidad y evitar el desarrollo de contracturas con técnicas como el estiramiento pasivo . [70] Hay pruebas, aunque limitadas, de la eficacia clínica de los extractos de THC y CBD , [71] baclofeno , [72] dantroleno , [73] diazepam , [74] y tizanidina . [75] [76] [77] En los casos más complicados, se pueden usar inyecciones intratecales de baclofeno. [78] También existen medidas paliativas como yesos , férulas o asientos personalizados. [33]
Discurso
Los problemas del habla incluyen dificultad para hablar , tono de voz bajo ( disfonía ), disminución de la velocidad para hablar y problemas con la articulación de los sonidos ( disartria ). Un problema relacionado, dado que involucra estructuras anatómicas similares, es la dificultad para tragar ( disfagia ). [79]
Mielitis transversa
Algunos pacientes con EM desarrollan entumecimiento , debilidad, disfunción del intestino o de la vejiga y / o pérdida de la función muscular de inicio rápido , por lo general en la mitad inferior del cuerpo. [ cita requerida ] Este es el resultado de la EM que ataca la médula espinal . Los síntomas y signos dependen de los cordones nerviosos afectados y de la extensión de la afectación.
El pronóstico de recuperación completa es generalmente malo. La recuperación de la mielitis transversa generalmente comienza entre las semanas 2 y 12 después del inicio y puede continuar hasta por 2 años en algunos pacientes y hasta el 80% de las personas con mielitis transversa quedan con discapacidades duraderas. [ cita requerida ]
Aunque durante muchos años se consideró que la mielitis transversal era una consecuencia normal de la EM, desde el descubrimiento de los biomarcadores anti-AQP4 y anti-MOG no lo es. Ahora la MT se considera un indicador de neuromielitis óptica y una señal de alerta contra el diagnóstico de EM. [80]
Temblor y ataxia
El temblor es un movimiento muscular involuntario, algo rítmico, que implica movimientos de vaivén (oscilaciones) de una o más partes del cuerpo. Es el más común de todos los movimientos involuntarios y puede afectar las manos, los brazos, la cabeza, la cara, las cuerdas vocales, el tronco y las piernas. La ataxia es un movimiento torpe e inestable de las extremidades o el torso debido a una falla en la coordinación general de los movimientos musculares. Las personas con ataxia experimentan una falla en el control de los músculos en sus brazos y piernas, lo que resulta en una falta de equilibrio y coordinación o una alteración de la marcha .
El temblor y la ataxia son frecuentes en la EM y están presentes en el 25 al 60% de los pacientes. Pueden ser muy incapacitantes y vergonzosos, y son difíciles de manejar. [81] El origen del temblor en la EM es difícil de identificar, pero puede deberse a una combinación de diferentes factores, como daño en las conexiones cerebelosas , debilidad, espasticidad , etc.
Se han propuesto muchos medicamentos para tratar el temblor; sin embargo, su eficacia es muy limitada. Se ha informado que los medicamentos que proporcionan algún alivio son la isoniazida , [82] [83] [84] [85] carbamazepina , [54] propranolol [86] [87] [88] y gluthetimida [89], pero las pruebas publicadas de eficacia son limitado. [90] La fisioterapia no está indicada como tratamiento para el temblor o la ataxia, aunque el uso de estos dispositivos puede ayudar. Un ejemplo es el uso de muñequeras con pesas, que pueden ser útiles para aumentar la inercia del movimiento y por tanto reducir el temblor. [91] Los objetos de uso diario también están adaptados para que sean más fáciles de agarrar y usar.
Si todas estas medidas fallan, los pacientes son candidatos a la cirugía de tálamo . Este tipo de cirugía puede ser tanto una talamotomía como la implantación de un estimulador talámico . Las complicaciones son frecuentes (30% en talamotomía y 10% en estimulación cerebral profunda) e incluyen empeoramiento de ataxia, disartria y hemiparesia . La talamotomía es un tratamiento quirúrgico más eficaz para el temblor intratable de la EM, aunque la mayor incidencia de déficits neurológicos persistentes en pacientes sometidos a cirugía lesional apoya el uso de estimulación cerebral profunda como la estrategia quirúrgica preferida. [92]
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