La disfunción de la pars intermedia pituitaria ( PPID ), o enfermedad de Cushing equina , es una enfermedad endocrina que afecta a la glándula pituitaria de los caballos. Se observa con mayor frecuencia en animales más viejos, [1] y se asocia clásicamente con la formación de un pelaje largo y ondulado ( hirsutismo ) y laminitis crónica .
Fisiopatología
A diferencia de las formas humana y canina de la enfermedad de Cushing , que afectan con mayor frecuencia la región de la pars distalis de la glándula pituitaria, la enfermedad de Cushing equina es el resultado de la hiperplasia o la formación de adenomas en la pars intermedia. [2] Este adenoma luego secreta cantidades excesivas de productos normales, lo que da lugar a signos clínicos.
Control dopaminérgico de la pars intermedia
La glándula pituitaria consta de tres partes: la pars nervosa, la pars intermedia y la pars distalis. La estructura más crítica de PPID, la pars intermedia, está regulada por el hipotálamo . Las neuronas del hipotálamo inervan células conocidas como melanótropos dentro de la pars intermedia, liberando dopamina que luego se une a los receptores de dopamina en los melanótropos. La activación de estos receptores de dopamina conduce a la inhibición de la producción de proopiomelanocortina (POMC) a partir de estas células. [1]
En los caballos afectados por PPID, la dopamina no se produce a partir de estas neuronas, lo que lleva a niveles de dopamina de aproximadamente el 10% del nivel que se encuentra normalmente en la pars intermedia. [2] Se cree que esto se debe a la neurodegeneración de las neuronas, secundaria a la formación de radicales libres y al estrés oxidativo. [3] Sin la regulación de la dopamina, la pars intermedia desarrolla hiperplasia y formación de adenomas , lo que conduce a un agrandamiento macroscópico y producción excesiva de POMC. Estos adenomas también tienen el potencial de comprimir el hipotálamo y el quiasma óptico . [1] [2]
POMC
La POMC producida a partir de los melanótropos de la pars intermedia se escinde en hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y β-lipotropina (β-LPH). La mayor parte de ACTH [1] se escinde luego en α-MSH y péptido intermedio similar a la corticotropina (CLIP). Se cree que CLIP influye en la subsiguiente resistencia a la insulina que se puede observar en caballos con PPID. [4]
La ACTH también es producida por corticotropos en la pars distalis de la pituitaria equina. En un caballo normal, esto representa la mayor parte de la producción de ACTH. La ACTH producida por la pars distalis está sujeta a retroalimentación negativa en un caballo normal, por lo que los niveles altos de cortisol reducen la producción de ACTH por la pituitaria, reduciendo posteriormente los niveles de cortisol. En un caballo con PPID, los niveles de ACTH son altos como resultado de la producción de pars intermedia, pero no está sujeto a una regulación de retroalimentación negativa. A pesar de los altos niveles de ACTH, los niveles de cortisol varían y, a veces, son más bajos de lo normal. Además, la hiperplasia de la corteza suprarrenal es poco frecuente. [1] Por lo tanto, el papel de la ACTH aún no se comprende bien.
Prevalencia de edad y raza
La PPID se ha diagnosticado en caballos tan jóvenes como de 7 años, [1] aunque la mayoría de los caballos se diagnostican por primera vez entre los 19 y los 20 años. [1] Se estima que el 21% de los caballos mayores de 15 años tienen PPID. [5] Todas las razas pueden desarrollar PPID, pero las razas de ponis y Morgan parecen ser las más afectadas. [1] [6]
Signos clínicos
Muchos signos están asociados con PPID, pero solo un subconjunto de estos se muestra en un solo caballo. Algunos caballos pueden presentar laminitis crónica sin otros signos evidentes de la enfermedad. [1]
- La hipertricosis (hirsutismo) produce una capa larga, gruesa y ondulada que a menudo retrasa la muda o no se desprende por completo y puede aclararse en color. [7] Se ha sugerido que el hirsutismo es patognomónico de PPID, y hasta el 95% de los caballos tienen PPID. [5]
- Laminitis [5] [6]
- Mayor consumo de alcohol y aumento de la micción [6]
- Aspecto barrigón [6]
- Pérdida de peso [2]
- Redistribución de la grasa, lo que lleva a una almohadilla de grasa supraorbitaria abultada, un cuello "crestado" y grasa sobre la cabeza de la cola [6] o en la vaina de los machos [2].
- Letargo [1] [2]
- Cambios de comportamiento, a menudo una mayor docilidad [1]
- Pérdida de masa muscular, especialmente a lo largo de la línea superior [1] [6]
- Aumento de la sudoración o, con menor frecuencia, disminución de la sudoración [8]
- Aumento del apetito [1]
- Disminución de la sensibilidad al dolor [1]
- Infecciones recurrentes debidas a inmunodeficiencia [6] [8]
- Rara vez signos neurológicos como narcolepsia , ceguera o convulsiones [1] [2]
- Degeneración del ligamento suspensario [9]
Descubrimientos de laboratorio
Los recuentos sanguíneos completos y los perfiles químicos séricos pueden ser normales en los caballos afectados. Es muy común observar hiperglucemia y glucosuria persistentes. [1] Puede haber hiperlipidemia, especialmente en ponis. [1] Otras anomalías asociadas con la enfermedad incluyen anemia leve, neurofilia, linfopenia, eosinopenia y aumento de las enzimas hepáticas. [2]
Diferenciación del síndrome metabólico equino
PPID comparte similitudes con el síndrome metabólico equino , que también causa adiposidad regional, laminitis y resistencia a la insulina. El tratamiento y el manejo pueden diferir entre las dos endocrinopatías, lo que hace que la diferenciación sea importante. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los caballos con EMS pueden desarrollar PPID, por lo que ambas enfermedades pueden ocurrir simultáneamente. [10]
EMS | PPID | |
---|---|---|
Edad de inicio | 5-15 años | 15+ años |
Signos clínicos | Resistencia a la pérdida de peso. | Hirsutismo, aumento del consumo de alcohol y de la micción, atrofia muscular |
Niveles séricos de ACTH | Normal | Elevado |
Diagnóstico
Concentración plasmática de ACTH
Esta prueba también puede denominarse "ACTH en reposo", "ACTH endógena" o "ACTH basal". La mayor parte de la ACTH producida en caballos normales proviene de células corticotrópicas en la pars distalis, y se cree que solo el 2% proviene de melanótropos en la pars intermedia. En caballos con PPID, los melanótropos producen niveles anormalmente altos de ACTH. [7] Por lo tanto, las concentraciones plasmáticas basales de ACTH, que miden los niveles sanguíneos de ACTH circulante, pueden ser útiles para diagnosticar la enfermedad.
Los niveles de ACTH fluctúan naturalmente en caballos sanos, con un aumento significativo en otoño (agosto a octubre) en caballos norteamericanos. Los caballos con PPID tienen un aumento similar, pero mucho más significativo, en otoño. Por lo tanto, se debe utilizar un rango de referencia ajustado estacionalmente que se correlacione con la época del año en que se toma la muestra. [7] No utilizar un rango de referencia ajustado estacionalmente puede dar lugar a resultados falsos positivos en caballos normales si se toman muestras en el otoño. Se cree que las pruebas otoñales son más sensibles y específicas que las pruebas en otras épocas del año, por lo que se prefieren. [5] Los niveles de ACTH plasmática basal pueden aumentar si el caballo está gravemente enfermo o bajo mucho estrés o dolor, como si tiene laminitis. Sin embargo, tales eventos deben ser bastante significativos para confundir los resultados. [7] Además, es posible que los niveles de ACTH no aumenten significativamente al comienzo de la enfermedad, lo que da lugar a falsos negativos. [11]
Prueba de estimulación de la hormona liberadora de tirotropina
Los receptores de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) están presentes tanto en los melanótropos de la pars intermedia como en los corticotropos de la pars distalis. La administración de TRH exógena provoca un aumento de ACTH y α-MSH en el plasma tanto de caballos normales como de aquellos con PPID. En ambos casos, la ACTH plasmática alcanza su punto máximo de 2 a 10 minutos después de la administración, antes de descender lentamente a niveles normales en el transcurso de una hora. Los caballos PPID, sin embargo, muestran un pico mucho mayor que los caballos normales, especialmente en otoño. [7] La prueba es relativamente simple, involucra una muestra de sangre tomada antes de la administración de TRH y otra 10 minutos después de TRH. [11]
Actualmente, la TRH no tiene licencia para su uso en caballos y puede causar varios efectos secundarios, como bostezos, temblores, temblores musculares y tos. [12] Se cree que esta prueba tiene mayor sensibilidad que otras pruebas, pero tiene inconvenientes como el costo, la disponibilidad de TRH y la falta de intervalos de referencia estacionales definidos. [7] Debido a la falta de referencias estacionales, solo se recomienda su uso de diciembre a junio. [11]
Prueba de supresión de dexametasona
La prueba de supresión con dexametasona implica la administración de dexametasona , un glucocorticoide sintético , al caballo y la medición de sus niveles de cortisol sérico antes y 19 a 24 horas después de la inyección. En un caballo normal, la administración de dexametasona da como resultado una retroalimentación negativa a la pituitaria, lo que resulta en una disminución de la producción de ACTH de la pars distalis y, por lo tanto, una disminución de la síntesis de cortisol a nivel de la glándula suprarrenal. Un caballo con PPID, que tiene una pars intermedia hiperactiva no regulada por los niveles de glucocorticoides, no suprime la producción de ACTH y, por lo tanto, los niveles de cortisol permanecen altos. Pueden ocurrir falsos negativos en las primeras etapas de la enfermedad. [1] Además, la administración de dexametasona puede aumentar el riesgo de laminitis en caballos que ya son propensos a la enfermedad. [7] Por estas razones, la prueba de supresión con dexametasona actualmente no se recomienda para la prueba de PPID.
Relación corticoide / creatinina en orina
Aunque las proporciones de corticoides a creatinina son generalmente más altas en caballos con PPID, se producen numerosos falsos positivos y falsos negativos con esta prueba, por lo que no se recomienda. [1]
Concentración de cortisol en plasma
El cortisol plasmático en reposo puede estar ligeramente elevado en los caballos afectados, pero habitualmente se encuentra dentro de los límites normales o por debajo de lo normal. Además, las elevaciones pueden ocurrir como consecuencia del estrés, enfermedades concurrentes y debido a variaciones individuales. Por lo tanto, los niveles de cortisol en reposo por sí solos no son adecuados para diagnosticar o descartar la presencia de PPID. [2]
Recomendaciones actuales para las pruebas
A partir de 2013, los caballos sospechosos de tener PPID deben someterse a pruebas tanto para la enfermedad como para la disfunción de la insulina (ver más abajo). Los caballos que muestren signos obvios de PPID probablemente tendrán una prueba de ACTH endógena positiva. Los caballos con enfermedad temprana pueden producir un resultado falso negativo. En estos caballos, la prueba de estimulación de la hormona liberadora de tirotropina debe utilizarse como prueba de detección inicial o para confirmar una ACTH falsa en reposo. [11]
Desregulación de la insulina
La desregulación de la insulina se observa comúnmente en caballos con PPID o síndrome metabólico equino y se asocia con obesidad. Es de interés principalmente por su vínculo con la laminitis. Los caballos con DI tendrán una mayor respuesta de insulina después de que se les administre azúcares orales, lo que provocará un aumento posterior de los niveles de insulina en sangre o hiperinsulinemia . La hiperinsulinemia da como resultado una disminución de la sensibilidad del tejido a la insulina o resistencia a la insulina, especialmente en el músculo esquelético, el hígado y el tejido adiposo. La resistencia a la insulina en los tejidos provoca un aumento de la secreción de insulina, lo que perpetúa el ciclo. [4]
El desencadenante de la resistencia a la insulina no se comprende completamente. Es probable que la genética tenga algún impacto sobre el riesgo de hiperinsulinemia posprandial . La obesidad, el embarazo, la PPID y los estados inflamatorios pueden contribuir a la resistencia tisular a la insulina. Se cree que la PPID da como resultado un aumento de la secreción de insulina debido a niveles más altos de CLIP producidos por los melanótrofos y que causa resistencia a la insulina secundaria al hiperadrenocorticismo. [4]
Prueba de resistencia a la insulina
Debido al fuerte vínculo entre PPID y resistencia a la insulina, se recomienda realizar pruebas en todos los caballos que se sospecha o se confirma que padecen PPID. Hay dos pruebas que se utilizan comúnmente para determinar la resistencia a la insulina: la prueba de azúcar oral y la concentración sanguínea de insulina en ayunas.
La concentración de insulina en ayunas implica darle a un caballo una sola hojita de heno a las 10 pm la noche anterior a la prueba, y extraerle sangre a la mañana siguiente. Se miden tanto los niveles de insulina como de glucosa en sangre. La hiperinsulinemia sugiere resistencia a la insulina, pero la insulina en ayunas normal o baja no descarta la PPID. Esta prueba es fácil de realizar, pero es menos sensible que la prueba de azúcar oral. [11] Se usa mejor en casos donde los riesgos de laminitis hacen que la prueba del azúcar oral sea potencialmente insegura. [13]
La prueba de azúcar oral también requiere darle al caballo solo un copo de heno a las 10 pm la noche anterior a la prueba. A la mañana siguiente, se administra por vía oral jarabe de maíz karo y se miden los niveles de glucosa e insulina a los 60 y 90 minutos después de la administración. Los niveles de insulina normales o excesivamente altos son diagnósticos. Sin embargo, los resultados de prueba equívocos requieren volver a realizar la prueba en una fecha posterior o realizar una prueba diferente. [11] Una prueba similar está disponible fuera de los EE. UU., En áreas donde los productos de jarabe de maíz están menos disponibles, donde los caballos reciben una comida matutina de paja con dextrosa en polvo y los niveles de insulina en sangre se miden 2 horas después. [13]
Manejo de la resistencia a la insulina
Los principales métodos de tratamiento incluyen el ejercicio y el cambio de dieta, además del tratamiento de la PPID. El objetivo principal es la reducción de peso en un animal obeso. Los cambios en la dieta incluyen limitar el acceso a los pastos y reducir o eliminar el grano. Los animales obesos a menudo se mantienen mejor con una dieta que consiste en equilibrador de raciones y heno, alimentados al 1,5% del peso corporal y disminuidos si es necesario. [13] Los piensos deben seleccionarse basándose en niveles bajos de carbohidratos no estructurales. Los niveles de heno NSC pueden reducirse sumergiéndolo en agua fría durante 30 minutos. [13]
El ejercicio aumenta en caballos no laminíticos. Los animales resistentes a la pérdida de peso, a pesar de los cambios en la dieta y el ejercicio, pueden recibir levotiroxina para aumentar el metabolismo. La metformina también se puede utilizar para reducir la absorción de glucosa a través del tracto intestinal. [13]
Tratamiento
El tratamiento principal de la PPID es la pergolida , un agonista de la dopamina que suprime la pars intermedia en lugar del hipotálamo disfuncional. Los caballos deben reevaluarse en los 30 días siguientes al inicio del tratamiento, mediante la evaluación de los signos clínicos y mediante pruebas de diagnóstico de referencia, para garantizar que se prescribe la dosis adecuada. Los resultados de esa prueba dictan cambios en la dosis. Los caballos que responden al tratamiento deben volver a someterse a pruebas cada 6 meses, incluida una prueba en otoño cuando hay un aumento estacional de ACTH, para garantizar que sus niveles de ACTH se supriman adecuadamente durante este tiempo. Los efectos secundarios de los medicamentos incluyen una disminución transitoria del apetito, que puede reducirse aumentando lentamente la dosis a niveles terapéuticos y dividiendo la dosis diaria en administraciones de dos veces al día. [11]
La actitud, los niveles de actividad, la hiperglucemia y el aumento del consumo de alcohol y de la micción suelen mejorar en los 30 días posteriores al inicio del tratamiento. Otros signos clínicos, como hirsutismo, apariencia barrigón, atrofia muscular, episodios laminíticos y aumento de la predisposición a la infección, suelen tardar entre 30 días y 1 año en mejorar. [11]
La ciproheptadina se puede agregar al régimen de tratamiento en caballos que no responden adecuadamente a la pergolida, [11] pero generalmente solo se usa en caballos con PPID avanzado en dosis altas de pergolida. [13]
Ver también
- Síndrome metabólico equino
- Sistema de puntuación de la condición corporal del caballo Henneke
Referencias
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