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Plaquetas
Plaquetas2.JPG
Imagen de un microscopio óptico (500 ×) de un frotis de sangre periférica teñido con Giemsa que muestra plaquetas (puntos morados) rodeadas de glóbulos rojos (estructuras circulares rosadas)
Detalles
PrecursorMegacariocitos
FunciónFormación de coágulos de sangre; prevención del sangrado
Identificadores
latínTrombocitos
MallaD001792
FMA62851
Términos anatómicos de microanatomía

Las plaquetas , también llamadas trombocitos (del griego θρόμβος, "coágulo" y κύτος, "célula"), son un componente de la sangre cuya función (junto con los factores de coagulación ) es reaccionar al sangrado de la lesión de los vasos sanguíneos aglutinando, iniciando así una coágulo de sangre . [1] Las plaquetas no tienen núcleo celular ; son fragmentos de citoplasma que se derivan de los megacariocitos [2] de la médula ósea , que luego ingresan a la circulación. Las plaquetas circulantes no activadas son estructuras discoides biconvexas (en forma de lente), [3] [4] : 117–18 2-3 µm de diámetro máximo. [5] Las plaquetas activadas tienen proyecciones de membrana celular que cubren su superficie. Las plaquetas se encuentran solo en mamíferos, mientras que en otros vertebrados (p. Ej. Aves, anfibios), los trombocitos circulan como células mononucleares intactas . [4] : 3

Los ligandos, indicados por la letra L, indican que las plaquetas (P) migren hacia la herida (sitio A). A medida que se acumulan más plaquetas alrededor de la abertura, producen más ligandos para amplificar la respuesta. Las plaquetas se congregan alrededor de la herida con el fin de crear una tapa para detener el flujo de sangre fuera del tejido.

En un frotis de sangre teñido , las plaquetas aparecen como manchas de color púrpura oscuro, aproximadamente un 20% del diámetro de los glóbulos rojos. El frotis se utiliza para examinar las plaquetas en busca de tamaño, forma, número cualitativo y aglutinación. Un adulto sano suele tener de 10 a 20 veces más glóbulos rojos que plaquetas. Una función principal de las plaquetas es contribuir a la hemostasia : el proceso de detener el sangrado en el sitio del endotelio interrumpido . Se reúnen en el sitio y, a menos que la interrupción sea físicamente demasiado grande, tapan el agujero. Primero, las plaquetas se adhieren a sustancias fuera del endotelio interrumpido: adhesión . En segundo lugar, cambian de forma, activan los receptores y secretan mensajeros químicos: activación. En tercer lugar, se conectan entre sí a través de puentes receptores: agregación . [6] La formación de este tapón plaquetario (hemostasia primaria) se asocia con la activación de la cascada de coagulación , con la deposición y unión de fibrina resultante (hemostasia secundaria). Estos procesos pueden superponerse: el espectro va desde un tapón predominantemente de plaquetas, o "coágulo blanco" hasta un predominantemente fibrina, o "coágulo rojo" o la mezcla más típica. Algunos agregarían la retracción posterior y la inhibición plaquetaria como cuarto y quinto pasos para completar el proceso [7] y otros agregarían un sexto paso, la reparación de heridas.. Las plaquetas también participan en respuestas inmunitarias intravasculares innatas [8] y adaptativas [9] . La membrana de las células plaquetarias tiene receptores de colágeno. Tras la rotura de la pared de los vasos sanguíneos, las plaquetas quedan expuestas y se adhieren al colágeno en el tejido conectivo circundante.

La baja concentración de plaquetas se denomina trombocitopenia y se debe a una disminución de la producción o una mayor destrucción . La concentración elevada de plaquetas se denomina trombocitosis y es congénita , reactiva (a las citocinas) o debido a una producción no regulada : una de las neoplasias mieloproliferativas o algunas otras neoplasias mieloides. Un trastorno de la función plaquetaria es una trombocitopatía .

Las plaquetas normales pueden responder a una anomalía en la pared del vaso en lugar de a una hemorragia, lo que da como resultado una adhesión / activación plaquetaria inapropiada y una trombosis : la formación de un coágulo dentro de un vaso intacto. Este tipo de trombosis surge por mecanismos diferentes a los de un coágulo normal: a saber, extensión de la fibrina de la trombosis venosa ; extender una placa arterial inestable o rota, lo que causa trombosis arterial ; y trombosis microcirculatoria. Un trombo arterial puede obstruir parcialmente el flujo sanguíneo, causando isquemia aguas abajo , o puede obstruirlo por completo, causando la muerte del tejido aguas abajo .

Medida [ editar ]

La concentración de plaquetas se mide manualmente usando un hemocitómetro o colocando sangre en un analizador de plaquetas automático usando impedancia eléctrica , como un contador Coulter . [10] El rango normal (99% de la población analizada) de plaquetas en caucásicos sanos es de 150.000 a 450.000 por milímetro cúbico [11] (un mm 3 equivale a un microlitro). o 150–450 × 10 9 por litro. Se ha confirmado que el rango normal es el mismo en los ancianos [12] y en la población española. [13]

La cantidad de plaquetas varía de una persona a otra. El rango fisiológico normal es de 200 000 a 500 000 por microlitro de sangre. Dado que contienen receptores para la trombopoyetina (la proteína que facilita la maduración de los megacariocitos y la liberación de plaquetas), un mayor número de plaquetas se une a más proteína. En consecuencia, existe una estimulación para una mayor producción de trombopoyetina en el hígado y los riñones. Esta es la base para la producción de más trombopoyetina y, como resultado, más plaquetas en el torrente sanguíneo durante el proceso de coagulación de la sangre.

Forma [ editar ]

En una primera aproximación, la forma de las plaquetas se puede considerar similar a la de los esferoides oblatos , con una relación de semiaeje de 2 a 8. [14] Esta aproximación se usa a menudo para modelar las propiedades hidrodinámicas y ópticas de una población de plaquetas, así como para restaurar los parámetros geométricos de las plaquetas individuales medidas por citometría de flujo. [15] Modelos biofísicos más precisos de la morfología de la superficie plaquetaria, que modelan su forma a partir de los primeros principios, permiten obtener una geometría plaquetaria más realista en un estado de calma y activación. [dieciséis]

Estructura [ editar ]

Estructuralmente, la plaqueta se puede dividir en cuatro zonas, desde la periférica hasta la más interna:

  • Zona periférica: es rica en glicoproteínas necesarias para la adhesión, activación y agregación plaquetarias. Por ejemplo, GPIb / IX / V; GPVI; GPIIb / IIIa.
  • Zona sol-gel: es rica en microtúbulos y microfilamentos , lo que permite que las plaquetas mantengan su forma discoide.
  • Zona de orgánulos: es rica en gránulos de plaquetas. Los gránulos alfa contienen mediadores de la coagulación como factor V, factor VIII, fibrinógeno, fibronectina, factor de crecimiento derivado de plaquetas y agentes quimiotácticos. Los gránulos delta, o cuerpos densos , contienen ADP, calcio y serotonina, que son mediadores activadores de plaquetas.
  • Zona membranosa: contiene membranas derivadas del retículo endoplásmico liso megacariocítico organizado en un sistema tubular denso que es responsable de la síntesis de tromboxano A2 . Este denso sistema tubular está conectado a la membrana plaquetaria de la superficie para ayudar a la liberación de tromboxano A2.

Desarrollo [ editar ]

Las plaquetas se derivan de las células madre totipotentes de la médula ósea
  • La producción de megacariocitos y plaquetas está regulada por la trombopoyetina , una hormona producida en los riñones y el hígado.
  • Cada megacariocito produce entre 1000 y 3000 plaquetas durante su vida.
  • Un promedio de 10 11 plaquetas se producen diariamente en un adulto sano.
  • Las plaquetas de reserva se almacenan en el bazo y se liberan cuando es necesario por la contracción esplénica inducida por el sistema nervioso simpático.
Plaquetas extraídas de megacariocitos
  • La vida media de las plaquetas circulantes es de 8 a 9 días. [17] La vida útil de las plaquetas individuales está controlada por la vía de regulación apoptótica interna, que tiene un temporizador Bcl-x L. [18]
  • Las plaquetas viejas son destruidas por fagocitosis en el bazo y el hígado.

Hemostasia [ editar ]

Representación 3D de cuatro plaquetas inactivadas y tres activadas.

Es esencial una descripción general que resuma la dinámica de las plaquetas, el complejo proceso de convertir las plaquetas inactivas en un tapón plaquetario. Lo que complica cualquier descripción verbal es el hecho de que al menos 193 proteínas y 301 interacciones están involucradas en la dinámica plaquetaria. La separación de la dinámica plaquetaria en tres etapas es útil en este sentido, pero es artificial: de hecho, cada etapa se inicia en una sucesión rápida y cada una continúa hasta que el desencadenante de esa etapa ya no está presente, por lo que hay superposición. [6]

Adhesión [ editar ]

La formación de trombos en un endotelio intacto se evita mediante óxido nítrico , [19] prostaciclina , [20] y CD39 . [21]

Las células endoteliales están unidas al colágeno subendotelial por el factor von Willebrand (VWF), que producen estas células. El VWF también se almacena en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales y se secreta constitutivamente en la sangre. Las plaquetas almacenan vWF en sus gránulos alfa.

Cuando se rompe la capa endotelial, el colágeno y el VWF anclan las plaquetas al subendotelio. El receptor de plaquetas GP1b-IX-V se une al VWF; y el receptor GPVI y la integrina α2β1 se unen al colágeno. [22]

Activación [ editar ]

Micrografía electrónica de barrido de células sanguíneas. De izquierda a derecha: eritrocitos humanos , plaquetas activadas, leucocitos .

Inhibición [ editar ]

El revestimiento endotelial intacto inhibe la activación plaquetaria al producir óxido nítrico , ADPasa endotelial y PGI 2 (prostaciclina). La ADPasa endotelial degrada el activador plaquetario ADP .

Las plaquetas en reposo mantienen la salida de calcio activa a través de una bomba de calcio activada por AMP cíclico . La concentración de calcio intracelular determina el estado de activación de las plaquetas, ya que es el segundo mensajero que impulsa el cambio conformacional y la desgranulación de las plaquetas (ver más adelante). La prostaciclina endotelial se une a los receptores prostanoides en la superficie de las plaquetas en reposo. Este evento estimula la proteína Gs acoplada para aumentar la actividad de la adenilato ciclasa y aumenta la producción de AMPc, lo que promueve aún más la salida de calcio y reduce la disponibilidad de calcio intracelular para la activación plaquetaria.

El ADP, por otro lado, se une a los receptores purinérgicos en la superficie de las plaquetas. Dado que el receptor trombocítico purinérgico P2Y12 está acoplado a las proteínas Gi , el ADP reduce la actividad de la adenilato ciclasa plaquetaria y la producción de cAMP, lo que lleva a la acumulación de calcio dentro de las plaquetas al inactivar la bomba de salida de calcio de cAMP. El otro receptor de ADP P2Y1 se acopla a Gq que activa la fosfolipasa C-beta 2 ( PLCB2 ), lo que da como resultado la generación de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y la liberación intracelular de más calcio. Esto en conjunto induce la activación plaquetaria. La ADPasa endotelial degrada la ADP y evita que esto suceda. Clopidogrely los medicamentos antiplaquetarios relacionados también funcionan como antagonistas del receptor P2Y12 purinérgico .

Gatillo (inducción) [ editar ]

La activación plaquetaria comienza segundos después de que se produzca la adhesión. Se desencadena cuando el colágeno del subendotelio se une a sus receptores ( receptor GPVI e integrina α2β1) en las plaquetas. GPVI está asociado con la cadena gamma del receptor Fc y conduce a través de la activación de una cascada de tirosina quinasa finalmente a la activación de PLC-gamma2 ( PLCG2 ) y más liberación de calcio.

El factor tisular también se une al factor VII en la sangre, lo que inicia la cascada de coagulación extrínseca para aumentar la producción de trombina . La trombina es un potente activador plaquetario que actúa a través de Gq y G12. Estos son receptores acoplados a proteína G y activan vías de señalización mediadas por calcio dentro de las plaquetas, superando el flujo de salida de calcio inicial. Las familias de tres proteínas G (Gq, Gi, G12) operan juntas para una activación completa. La trombina también promueve el refuerzo secundario de fibrina del tapón plaquetario. La activación plaquetaria, a su vez, desgranula y libera factor V y fibrinógeno., potenciando la cascada de la coagulación. Entonces, en realidad, el proceso de taponamiento y coagulación plaquetario ocurre simultáneamente en lugar de secuencialmente, y cada uno induce al otro a formar el trombo final entrecruzado con fibrina.

Componentes (consecuencias) [ editar ]

Activación de GPIIb / IIIa [ editar ]

La señalización de GPVI mediada por colágeno aumenta la producción de plaquetas de tromboxano A2 (TXA2) y disminuye la producción de prostaciclina . Esto ocurre al alterar el flujo metabólico de la vía de síntesis de eicosanoides de las plaquetas , que involucra a las enzimas fosfolipasa A2 , ciclooxigenasa 1 y tromboxano-A sintasa . Las plaquetas secretan tromboxano A2, que actúa sobre los propios receptores de tromboxano de las plaquetas en la superficie de las plaquetas (de ahí el llamado mecanismo "out-in"), y los de otras plaquetas. Estos receptores desencadenan la señalización intraplaquetaria, que convierte GPIIb / IIIareceptores a su forma activa para iniciar la agregación . [6]

Secreción de gránulos [ editar ]
Diagrama de la estructura de una plaqueta que muestra los gránulos.

Las plaquetas contienen gránulos densos , gránulos lambda y gránulos alfa . Las plaquetas activadas secretan el contenido de estos gránulos a través de sus sistemas canaliculares hacia el exterior. De manera simplista, las plaquetas unidas y activadas se degranulan para liberar agentes quimiotácticos plaquetarios para atraer más plaquetas al sitio de la lesión endotelial. Características de los gránulos:

  • Gránulos α (gránulos alfa) : contienen P-selectina , factor plaquetario 4 , factor de crecimiento transformante β1 , factor de crecimiento derivado de plaquetas , fibronectina , tromboglobulina B , vWF , fibrinógeno y factores de coagulación V y XIII
  • δ gránulos (delta o gránulos densos) - que contienen ADP o ATP , calcio y serotonina
  • Gránulos γ (gránulos gamma): similares a los lisosomas y contienen varias enzimas hidrolíticas
  • Gránulos de λ (gránulos de lambda): contenido involucrado en la reabsorción durante las etapas posteriores de la reparación de los vasos
Cambio de morfología [ editar ]

Como muestra la citometría de flujo y la microscopía electrónica, el signo más sensible de activación, cuando se expone a plaquetas usando ADP, son los cambios morfológicos. [23] La hiperpolarización mitocondrial es un evento clave para iniciar cambios en la morfología. [24] La concentración de calcio intraplaqueta aumenta, estimulando la interacción entre el complejo filamento de microtúbulos / actina. Los continuos cambios de forma de la plaqueta inactivada a la totalmente activada se ven mejor con microscopía electrónica de barrido. Tres pasos a lo largo de este camino se denominan dendríticas tempranas , propagación temprana y propagación.. La superficie de la plaqueta inactivada se ve muy similar a la superficie del cerebro, con un aspecto arrugado debido a numerosos pliegues superficiales que aumentan el área de la superficie; dendrítico temprano , un pulpo con múltiples brazos y piernas; propagación temprana , un huevo crudo para freír en una sartén, siendo la "yema" el cuerpo central; y el para untar , un huevo frito cocido con un cuerpo central más denso.

Todos estos cambios son provocados por la interacción del complejo microtúbulo / actina con la membrana celular plaquetaria y el sistema canalicular abierto (OCS), que es una extensión e invaginación de esa membrana. Este complejo corre justo debajo de estas membranas y es el motor químico que literalmente extrae el OCS invaginado del interior de las plaquetas, como si se volvieran los bolsillos de los pantalones al revés, creando las dendritas. Este proceso es similar al mecanismo de contracción en una célula muscular . [25] Por lo tanto, todo el OCS se vuelve indistinguible de la membrana plaquetaria inicial, ya que forma el "huevo frito". Este espectacular aumento de la superficie se produce sin estirar ni añadir fosfolípidos a la membrana plaquetaria. [26]

Interacciones plaquetario-factor de coagulación: facilitación de la coagulación [ editar ]

La activación plaquetaria hace que la superficie de su membrana se cargue negativamente. Una de las vías de señalización enciende el scramblase , que mueve los fosfolípidos cargados negativamente desde el interior hacia la superficie exterior de la membrana plaquetaria. Estos fosfolípidos se unen luego a los complejos tenasa y protrombinasa , dos de los sitios de interacción entre las plaquetas y la cascada de la coagulación. Los iones de calcio son esenciales para la unión de estos factores de coagulación.

Además de interactuar con el vWF y la fibrina, las plaquetas interactúan con la trombina, los factores X, Va, VIIa, XI, IX y la protrombina para completar la formación a través de la cascada de coagulación. [27] [28] Seis estudios sugirieron que las plaquetas expresan factor tisular : el estudio definitivo muestra que no lo hacen. [27] Se demostró de manera concluyente que las plaquetas de ratas expresan la proteína del factor tisular y también se demostró que las plaquetas de las ratas portan tanto el pre-mRNA del factor tisular como el mRNA maduro. [29]

Agregación [ editar ]

Grumos de plaquetas en un frotis de sangre

La agregación comienza minutos después de la activación y se produce como resultado de la activación del receptor GPIIb / IIIa , lo que permite que estos receptores se unan al vWF o al fibrinógeno . [6] Hay alrededor de 60.000 de estos receptores por plaqueta. [30] Cuando uno o más de al menos nueve receptores de superficie plaquetaria diferentes se encienden durante la activación, las vías de señalización intraplaquetaria hacen que los receptores GpIIb / IIIa existentes cambien de forma (curvados a rectos) y, por lo tanto, se vuelvan capaces de unirse. [6]

Dado que el fibrinógeno es una proteína en forma de varilla con nódulos en cada extremo capaces de unirse a GPIIb / IIIa, las plaquetas activadas con GPIIb / IIIa expuestas pueden unir fibrinógeno para agregar. GPIIb / IIIa también puede anclar más las plaquetas al vWF subendotelial para una estabilización estructural adicional.

Clásicamente se pensaba que este era el único mecanismo involucrado en la agregación, pero se han identificado tres nuevos mecanismos que pueden iniciar la agregación, dependiendo de la velocidad del flujo sanguíneo (es decir, rango de cizallamiento). [31]

Reparación de heridas [ editar ]

Artículo principal: Reparación de heridas

El coágulo de sangre es solo una solución temporal para detener el sangrado; se necesita reparación de tejidos. Las pequeñas interrupciones en el endotelio son manejadas por mecanismos fisiológicos; grandes interrupciones por parte del cirujano traumatólogo. [32] La fibrina se disuelve lentamente mediante la enzima fibrinolítica, plasmina, y las plaquetas se eliminan mediante fagocitosis . [33]

Función inmunológica [ editar ]

Las plaquetas tienen un papel central en la inmunidad innata, iniciando y participando en múltiples procesos inflamatorios, uniéndose directamente a los patógenos e incluso destruyéndolos. Esto respalda los datos clínicos que muestran que muchos con infecciones bacterianas o virales graves tienen trombocitopenia, lo que reduce su contribución a la inflamación. Además, los agregados de plaquetas y leucocitos (PLA) que se encuentran en la circulación son típicos en la sepsis o la enfermedad inflamatoria intestinal , y muestran la conexión entre los trombocitos y las células inmunes en sentido estricto . [34]

Inmunotrombosis [ editar ]

Dado que la hemostasia es una función básica de los trombocitos en los mamíferos, también tiene sus usos en el posible confinamiento de infecciones. [8] En caso de lesión, las plaquetas, junto con la cascada de coagulación, forman la primera línea de defensa al formar un coágulo de sangre. Por tanto, la hemostasia y la defensa del huésped se entrelazaron en la evolución. Por ejemplo, en el cangrejo herradura del Atlántico ( fósil vivo estimado en más de 400 millones de años), el único tipo de célula sanguínea, el amebocito , facilita tanto la función hemostática como la encapsulación y fagocitosis de patógenos mediante exocitosis de gránulos intracelulares que contienen bactericidamoléculas de defensa. La coagulación de la sangre apoya la función inmunológica al atrapar las bacterias patógenas en su interior. [35]

Aunque la trombosis, la coagulación de la sangre en vasos sanguíneos intactos, generalmente se considera una respuesta inmunitaria patológica, que conduce a la obturación de la luz del vaso sanguíneo y al daño tisular hipóxico subsiguiente, en algunos casos, la trombosis dirigida, llamada inmunotrombosis, puede controlar localmente la diseminación de la sangre. infección. La trombosis se dirige en concordancia de plaquetas, neutrófilos y monocitos . El proceso lo inician las células inmunes en sentido estricto activando sus receptores de reconocimiento de patrones (PRR) o mediante la unión plaquetaria-bacteriana. Las plaquetas pueden unirse a las bacterias directamente a través de los PRR trombocíticos [34] y las proteínas de la superficie bacteriana, o mediante las proteínas plasmáticas que se unen tanto a las plaquetas como a las bacterias. [36]Los monocitos responden a patrones moleculares asociados a patógenos bacterianos (PAMP) o patrones moleculares asociados a daños (DAMP) activando la vía extrínseca de la coagulación. Los neutrófilos facilitan la coagulación sanguínea por NETosis . A su vez, las plaquetas facilitan la NETosis de los neutrófilos. Los NET se unen al factor tisular, uniendo los centros de coagulación al lugar de la infección. También activan la vía de coagulación intrínseca al proporcionar su superficie cargada negativamente al factor XII. Otras secreciones de neutrófilos, como las enzimas proteolíticas, que escinden los inhibidores de la coagulación, también refuerzan el proceso. [8]

En caso de desequilibrio en la regulación de la inmunotrombosis, este proceso puede volverse rápidamente aberrante. Se sospecha que los defectos regulatorios en la inmunotrombosis son un factor importante que causa trombosis patológica en muchas formas, como la coagulación intravascular diseminada (CID) o la trombosis venosa profunda . La CID en la sepsis es un excelente ejemplo tanto de un proceso de coagulación desregulado como de una respuesta inflamatoria sistémica indebida que da como resultado una multitud de microtrombos de composición similar a la de la inmunotrombosis fisiológica: fibrina, plaquetas, neutrófilos y NET. [8]

Inflamación [ editar ]

Las plaquetas se despliegan rápidamente en los sitios de lesión o infección y modulan potencialmente los procesos inflamatorios al interactuar con los leucocitos y secretar citocinas , quimiocinas y otros mediadores inflamatorios. [37] [38] [39] [40] [41] Las plaquetas también secretan factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).

Las plaquetas modulan los neutrófilos formando agregados plaquetas-leucocitos (PLA). Estas formaciones inducen la producción regulada al alza de la integrina αmβ2 ( Mac-1 ) en los neutrófilos. La interacción con PLA también induce la desgranulación y el aumento de la fagocitosis en los neutrófilos. Las plaquetas también son la fuente más grande de CD40L soluble que induce la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y regula al alza la expresión de moléculas de adhesión, como E-selectina, ICAM-1 y VCAM-1, en neutrófilos, activa los macrófagos y activa la respuesta citotóxica en Linfocitos T y B. [34]

Recientemente, se rompió el dogma de que las plaquetas de mamíferos que carecen de núcleo no pueden moverse de forma autónoma. [42] De hecho, las plaquetas son eliminadores activos, escalando las paredes de los vasos sanguíneos y reorganizando el trombo. Son capaces de reconocer y adherirse a muchas superficies, incluidas las bacterias. Incluso son capaces de envolverlos completamente en su sistema canalicular abierto (OCP), lo que lleva a que el nombre propuesto del proceso sea "covercitosis", en lugar de fagocitosis, ya que OCS es simplemente una invaginación de la membrana plasmática externa. Estos haces de plaquetas-bacterias se utilizan luego como una plataforma de interacción para los neutrófilos que destruyen las bacterias mediante la NETosis y la fagocitosis.

Las plaquetas también participan en enfermedades inflamatorias crónicas, como la sinovitis o la artritis reumatoide. [43] Las plaquetas son activadas por la glucoproteína IV del receptor de colágeno (GPVI). Las microvesículas de plaquetas proinflamatorias desencadenan la secreción constante de citocinas de los sinoviocitos vecinos similares a los fibroblastos , más prominentemente Il-6 e Il-8 . El daño inflamatorio a la matriz extracelular circundante revela continuamente más colágeno, manteniendo la producción de microvesículas.

Inmunidad adaptativa [ editar ]

Las plaquetas activadas pueden participar en la inmunidad adaptativa, interactuando con los anticuerpos . Son capaces de unirse específicamente a IgG a través de FcγRIIA , receptor de fragmento constante (Fc) de IgG. Cuando se activan y se unen a bacterias opsonizadas con IgG , las plaquetas posteriormente liberan especies reactivas de oxígeno (ROS), péptidos antimicrobianos, defensinas, quinocidinas y proteasas, matando a las bacterias directamente. [44] Las plaquetas también secretan mediadores proinflamatorios y procoagulantes como los polifosfatos inorgánicos o el factor plaquetario 4 (PF4), que conectan las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. [44] [45]

Signos y síntomas de trastornos [ editar ]

Puede ocurrir sangrado espontáneo y excesivo debido a trastornos plaquetarios. Este sangrado puede ser causado por un número deficiente de plaquetas, plaquetas disfuncionales o un número muy excesivo de plaquetas: más de 1,0 millones / microlitro. (Los números excesivos crean una deficiencia relativa del factor von Willebrand debido al secuestro). [46] [47]

Uno puede tener una pista sobre si el sangrado se debe a un trastorno plaquetario o un trastorno del factor de coagulación por las características y la ubicación del sangrado. [4] : 815, cuadro 39-4. Todo lo siguiente sugiere hemorragia plaquetaria, no hemorragia por coagulación: la hemorragia de un corte en la piel, como una raspadura, es rápida y excesiva, pero puede controlarse con presión; sangrado espontáneo en la piel que provoca una mancha violácea denominada por su tamaño: petequias , púrpura , equimosis ; sangrado en las membranas mucosas que causa sangrado de encías, hemorragia nasal y hemorragia gastrointestinal; menorragia; y hemorragia intrarretiniana e intracraneal.

Un número excesivo de plaquetas y / o plaquetas normales que responden a paredes de vasos anormales pueden provocar trombosis venosa y trombosis arterial . Los síntomas dependen del sitio de la trombosis.

Pruebas de funcionamiento [ editar ]

Por ejemplo, en la densitometría óptica, se observa una primera y una segunda onda de agregación plaquetaria, en este caso para una agregación iniciada por ADP . Los datos sugieren que el ADP activa la vía PI3K / Akt durante la primera ola de agregación, lo que lleva a la generación de trombina y la activación de PAR-1 , que evoca la segunda ola de agregación. [48]

Tiempo de sangrado [ editar ]

El tiempo de sangrado fue desarrollado por primera vez como una prueba de la función plaquetaria por Duke en 1910. [49] La prueba de Duke midió el tiempo que tardaba el sangrado en detenerse en una herida estandarizada en el lóbulo de la oreja que se secaba cada 30 segundos. El tiempo normal para que se detuviera el sangrado fue de menos de 3 minutos. [50] Ahora se utilizan técnicas más modernas. Un tiempo de hemorragia normal refleja una cantidad y función de plaquetas suficientes, además de una microvasculatura normal .

Agregometría de electrodos múltiples [ editar ]

Artículo principal: Agregometría de múltiples electrodos

En la agregometría de electrodos múltiples , la sangre total anticoagulada se mezcla con solución salina y un agonista plaquetario en una cubeta de un solo uso con dos pares de electrodos. El aumento de impedancia entre los electrodos a medida que las plaquetas se agregan sobre ellos se mide y se visualiza como una curva. [ cita requerida ]

Función de agregación plaquetaria por trastornos y agonistas   editar
ADPEpinefrinaColágenoRistocetina
Defecto del receptor P2Y [51] (incluido clopidogrel )DisminuidoNormalNormalNormal
Defecto del receptor adrenérgico [51]NormalDisminuidoNormalNormal
Defecto del receptor de colágeno [51]NormalNormalDisminuido o ausenteNormal
  • Enfermedad de Von Willebrand [52]
  • Síndrome de Bernard-Soulier [51]
NormalNormalNormalDisminuido o ausente
  • Trombastenia de Glanzmann [51]
  • Afibrinogenemia
DisminuidoDisminuidoDisminuidoNormal o disminuido
Deficiencia de la agrupación de almacenamiento [52]Ausente segunda olaParcial
Aspirina o trastorno similar a la aspirinaAusente segunda olaAusenteNormal

Agregometría de transmisión de luz [ editar ]

En la agregometría de transmisión de luz (LTA), el plasma rico en plaquetas se coloca entre una fuente de luz y una fotocélula. El plasma no agregado permite que pase relativamente poca luz. Después de agregar un agonista, las plaquetas se agregan, lo que resulta en una mayor transmisión de luz, que es detectada por la fotocélula. [53]

PFA-100 [ editar ]

El PFA-100 (Ensayo de función plaquetaria - 100) es un sistema para analizar la función plaquetaria en el que se aspira sangre completa con citrato a través de un cartucho desechable que contiene una abertura dentro de una membrana recubierta con colágeno y epinefrina o colágeno y ADP. Estos agonistas inducen la adhesión, activación y agregación plaquetarias, lo que conduce a una rápida oclusión de la apertura y al cese del flujo sanguíneo, lo que se denomina tiempo de cierre (CT). Una TC elevada con EPI y colágeno puede indicar defectos intrínsecos como enfermedad de von Willebrand , uremiao inhibidores de plaquetas circulantes. La prueba de seguimiento que involucra colágeno y ADP se usa para indicar si la CT anormal con colágeno y EPI fue causada por los efectos del ácido acetil sulfosalicílico (aspirina) o medicamentos que contienen inhibidores. [54]

Trastornos [ editar ]

Adaptado de: [4] : vii

Las tres amplias categorías de trastornos plaquetarios "no son suficientes"; "disfuncional"; y "demasiados". [4] : vii

Trombocitopenia [ editar ]

  • Trombocitopenias inmunes (PTI): anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica inmune y púrpura trombocitopénica idiopática
  • Esplenomegalia
    • Enfermedad de Gaucher
  • Trombocitopenia familiar [55]
  • Quimioterapia
  • Babesiosis
  • Dengue
  • Onyalai
  • Púrpura trombocitopénica trombótica
  • Síndrome de HELLP
  • Síndrome urémico hemolítico
  • Púrpura trombocitopénica inducida por fármacos (cinco fármacos conocidos; el más problemático es la trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
  • Asociado al embarazo
  • Neonatal aloinmune asociado
  • Anemia aplásica
  • Transfusión asociada
  • Pseudotrombocitopenia
  • Púrpura trombocitopénica idiopática
  • Síndrome de Gilbert [56]

Función plaquetaria alterada [ editar ]

  • Congénito
    • Trastornos de la adherencia
      • Síndrome de Bernard-Soulier
    • Trastornos de activación
      • Trastornos de la cantidad o liberación de gránulos
      • Síndrome de Hermansky-Pudlak
      • Síndrome de las plaquetas grises
      • Defecto del receptor de ADP
      • Disminución de la actividad de la ciclooxigenasa.
      • Defectos del pool de almacenamiento, adquiridos o congénitos
    • Trastornos de agregación
      • Trombastenia de Glanzmann
      • Síndrome de Wiskott-Aldrich
  • Adquirido
    • Trastornos de la adherencia
      • Hemoglobinuria paroxística nocturna
      • Asma [57]
      • Tríada de Samter (enfermedad respiratoria agravada por el ácido acetilsalicílico / EREA) [58]
      • Cáncer [59]
      • Paludismo [60]
      • Disminución de la actividad de la ciclooxigenasa.

Trombocitosis y trombocitemia [ editar ]

  • Reactivo
    • Infección crónica
    • Inflamación crónica
    • Malignidad
    • Hiposplenismo (posesplenectomía)
    • Deficiencia de hierro
    • Pérdida aguda de sangre
  • Neoplasias mieloproliferativas : las plaquetas están elevadas y activadas
    • Trombocitosis esencial
    • Policitemia vera
  • Asociado con otras neoplasias mieloides
  • Congénito

Drogas que afectan a [ editar ]

Medicamentos antiinflamatorios [ editar ]

Algunos medicamentos que se usan para tratar la inflamación tienen el efecto secundario no deseado de suprimir la función normal de las plaquetas. Estos son los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La aspirina altera irreversiblemente la función plaquetaria al inhibir la ciclooxigenasa -1 (COX1) y, por tanto, la hemostasia normal. Las plaquetas resultantes no pueden producir nueva ciclooxigenasa porque no tienen ADN. La función normal de las plaquetas no regresará hasta que cese el uso de aspirina y se hayan reemplazado suficientes plaquetas afectadas por otras nuevas, lo que puede tardar más de una semana. El ibuprofeno , otro AINE , no tiene un efecto de duración tan prolongada, y la función plaquetaria generalmente regresa en 24 horas, [61]y tomar ibuprofeno antes que la aspirina previene los efectos irreversibles de la aspirina. [62]

Fármacos que inhiben la función plaquetaria [ editar ]

Estos medicamentos se utilizan para prevenir la formación de trombos.

Agentes orales [ editar ]

  • Aspirina
  • Clopidogrel
  • Cilostazol
  • Ticlopidina
  • Ticagrelor
  • Prasugrel

Fármacos que estimulan la producción de plaquetas [ editar ]

  • Miméticos de trombopoyetina
  • Desmopresina
  • Factor VIIa

Agentes intravenosos [ editar ]

  • Abciximab
  • Eptifibatida
  • Tirofiban
  • Otros: oprelvekin , romiplostim , eltrombopag , argatroban

Terapia con plaquetas [ editar ]

Transfusión [ editar ]

Artículo principal: Transfusión de plaquetas

Indicaciones [ editar ]

La transfusión de plaquetas se usa con mayor frecuencia para corregir recuentos de plaquetas inusualmente bajos, ya sea para prevenir hemorragias espontáneas (generalmente en recuentos por debajo de 10 × 10 9 / L) o en anticipación de procedimientos médicos que necesariamente involucrarán algo de sangrado. Por ejemplo, en pacientes sometidos a cirugía , un nivel por debajo de 50 × 10 9 / L se asocia con sangrado quirúrgico anormal, y los procedimientos anestésicos regionales como la epidural se evitan para niveles por debajo de 80 × 10 9 / L. [63] Las plaquetas también se pueden transfundir cuando el recuento de plaquetas es normal pero las plaquetas son disfuncionales, como cuando una persona está tomando aspirina oclopidogrel . [64] Por último, las plaquetas se pueden transfundir como parte de un protocolo de transfusión masiva , en el que los tres componentes sanguíneos principales (glóbulos rojos, plasma y plaquetas) se transfunden para tratar una hemorragia grave. La transfusión de plaquetas está contraindicada en la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), ya que estimula la coagulopatía .

Colección [ editar ]

Concentrado de plaquetas.

Las plaquetas se aíslan de las unidades recolectadas de sangre completa y se combinan para hacer una dosis terapéutica, o se recolectan por aféresis plaquetaria : la sangre se extrae del donante, se pasa a través de un dispositivo que extrae las plaquetas y el resto se devuelve al donante en un bucle cerrado. El estándar de la industria es que se analicen las plaquetas para detectar bacterias antes de la transfusión para evitar reacciones sépticas, que pueden ser fatales. Recientemente, los Estándares de la industria de la AABB para bancos de sangre y servicios de transfusión (5.1.5.1) han permitido el uso de tecnología de reducción de patógenos como una alternativa a los exámenes bacterianos en plaquetas. [sesenta y cinco]

Las plaquetas de sangre total agrupadas, a veces llamadas plaquetas "aleatorias", se separan mediante uno de dos métodos. [66] En los EE. UU., Una unidad de sangre completa se coloca en una centrífuga grande en lo que se conoce como "centrifugado suave". En estos ajustes, las plaquetas permanecen suspendidas en el plasma. El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae de los glóbulos rojos y luego se centrifuga a un ajuste más rápido para recolectar las plaquetas del plasma. En otras regiones del mundo, la unidad de sangre total se centrifuga usando configuraciones que hacen que las plaquetas se suspendan en la " capa leucocitaria"capa, que incluye las plaquetas y los glóbulos blancos. La" capa leucocitaria "se aísla en una bolsa estéril, se suspende en una pequeña cantidad de glóbulos rojos y plasma, luego se centrifuga nuevamente para separar las plaquetas y el plasma del rojo y Glóbulos blancos Independientemente del método inicial de preparación, se pueden combinar múltiples donaciones en un recipiente utilizando un dispositivo de conexión estéril para fabricar un solo producto con la dosis terapéutica deseada.

Las plaquetas de aféresis se recolectan usando un dispositivo mecánico que extrae sangre del donante y centrifuga la sangre recolectada para separar las plaquetas y otros componentes que se recolectarán. La sangre restante se devuelve al donante. La ventaja de este método es que una sola donación proporciona al menos una dosis terapéutica, en contraposición a las múltiples donaciones de plaquetas de sangre total. Esto significa que un receptor no está expuesto a tantos donantes diferentes y tiene menos riesgo de contraer enfermedades transmitidas por transfusiones y otras complicaciones. A veces, una persona como un paciente con cáncer que requiere transfusiones de plaquetas de rutina recibirá donaciones repetidas de un donante específico para minimizar aún más el riesgo. Reducción de patógenos de plaquetas utilizando, por ejemplo,También se pueden realizar tratamientos con riboflavina y luz ultravioleta para reducir la carga infecciosa de patógenos contenidos en los hemoderivados donados, reduciendo así el riesgo de transmisión de enfermedades transmitidas por transfusión. [67] [68] Se ha desarrollado otro proceso de tratamiento fotoquímico que utiliza amotosaleno y luz UVA para la inactivación de virus, bacterias, parásitos y leucocitos que pueden contaminar los componentes sanguíneos destinados a la transfusión. [69] Además, las plaquetas de aféresis tienden a contener menos glóbulos rojos contaminantes porque el método de recolección es más eficiente que la centrifugación de "centrifugado suave" para aislar el componente sanguíneo deseado.

Almacenamiento [ editar ]

Las plaquetas recolectadas por cualquiera de los métodos tienen una vida útil muy corta, típicamente cinco días. Esto da como resultado problemas frecuentes con escasez de suministros, ya que la prueba de las donaciones a menudo requiere hasta un día completo. Dado que no existen soluciones conservantes eficaces para las plaquetas, pierden potencia rápidamente y son mejores cuando están frescas.

Las plaquetas se almacenan en agitación constante a 20–24 ° C (68–75,2 ° F). Las unidades no se pueden refrigerar ya que esto hace que las plaquetas cambien de forma y pierdan su función. El almacenamiento a temperatura ambiente proporciona un entorno en el que las bacterias que se introducen en el componente sanguíneo durante el proceso de recogida pueden proliferar y provocar posteriormente bacteriemia en el paciente. En los Estados Unidos existen reglamentaciones que exigen que los productos se analicen para detectar la presencia de contaminación bacteriana antes de la transfusión. [70]

Plaquetas recolectadas mediante aféresis en un centro de donación de la Cruz Roja Americana .

Entrega a destinatarios [ editar ]

No es necesario que las plaquetas pertenezcan al mismo grupo sanguíneo ABO que el receptor o que tengan compatibilidad cruzada para garantizar la compatibilidad inmunitaria entre el donante y el receptor, a menos que contengan una cantidad significativa de glóbulos rojos (RBC). La presencia de glóbulos rojos imparte un color naranja rojizo al producto y generalmente se asocia con plaquetas de sangre total. A veces se hace un esfuerzo para emitir plaquetas específicas de tipo, pero esto no es crítico como ocurre con los glóbulos rojos.

Antes de emitir plaquetas al receptor, se pueden irradiar para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión o se pueden lavar para eliminar el plasma si está indicado.

El cambio en el recuento de plaquetas del receptor después de la transfusión se denomina "incremento" y se calcula restando el recuento de plaquetas previo a la transfusión del recuento de plaquetas posterior a la transfusión. Muchos factores afectan el incremento, incluido el tamaño corporal del receptor, la cantidad de plaquetas transfundidas y las características clínicas que pueden causar la destrucción prematura de las plaquetas transfundidas. Cuando los receptores no logran demostrar un incremento postransfusional adecuado, esto se denomina refractariedad a la transfusión de plaquetas .

Las plaquetas, ya sean de aféresis o de donante aleatorio, se pueden procesar mediante un proceso de reducción de volumen . En este proceso, las plaquetas se centrifugan en una centrífuga y se elimina el exceso de plasma, dejando de 10 a 100 ml de concentrado de plaquetas. Estas plaquetas de volumen reducido normalmente se transfunden solo a pacientes neonatales y pediátricos, cuando un gran volumen de plasma podría sobrecargar el pequeño sistema circulatorio del niño. El menor volumen de plasma también reduce las posibilidades de una reacción adversa a la transfusión a las proteínas plasmáticas. [71] Las plaquetas de volumen reducido tienen una vida útil de sólo cuatro horas. [72]

Terapia de heridas [ editar ]

Las plaquetas liberan factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), un potente agente quimiotáctico ; y TGF beta , que estimula el depósito de matriz extracelular ; factor de crecimiento de fibroblastos , similar a la insulina factor de crecimiento 1 , derivado de plaquetas factor de crecimiento epidérmico , y factor de crecimiento endotelial vascular . La aplicación local de estos factores en concentraciones aumentadas a través del plasma rico en plaquetas (PRP) se utiliza como complemento en la cicatrización de heridas. [73]

Otros animales [ editar ]

En lugar de tener plaquetas, los vertebrados no mamíferos tienen trombocitos nucleados, que se asemejan a los linfocitos B en morfología. Se agregan en respuesta a la trombina, pero no al ADP, la serotonina ni la adrenalina, como lo hacen las plaquetas. [74] [75]

Historia [ editar ]

  • George Gulliver en 1841 hizo dibujos de plaquetas [76] utilizando el microscopio de doble lente (compuesto) inventado en 1830 por Joseph Jackson Lister . [77] Este microscopio mejoró la resolución lo suficiente como para permitir ver las plaquetas por primera vez.
  • William Addison en 1842 hizo dibujos de un coágulo de plaquetas y fibrina. [78]
  • Lionel Beale en 1864 fue el primero en publicar un dibujo que mostraba plaquetas. [79]
  • Max Schultze en 1865 describió lo que llamó "esférulas", que señaló que eran mucho más pequeñas que los glóbulos rojos, ocasionalmente agrupadas y, a veces, se encontraban en colecciones de material de fibrina. [80]
  • Giulio Bizzozero en 1882 estudió la sangre de anfibios microscópicamente in vivo . Llamó a las esférulas de Schultze (It.) Piastrino : pequeños platos. [81] [82]
  • William Osler observó plaquetas y, en conferencias publicadas en 1886, las llamó tercer corpúsculo y placa de sangre ; y los describió como "un disco protoplásmico incoloro". [83]
  • James Wright examinó los frotis de sangre utilizando la tinción que lleva su nombre, y utilizó el término placas en su publicación de 1906 [84], pero cambió a plaquetas en su publicación de 1910 [85], que se ha convertido en el término universalmente aceptado.

El término trombocito (célula del coágulo) se empezó a utilizar a principios del siglo XX y a veces se utiliza como sinónimo de plaquetas; pero no generalmente en la literatura científica, excepto como raíz de otros términos relacionados con las plaquetas (por ejemplo, trombocitopenia, que significa plaquetas bajas). [4] : v3 El término trombocitos es apropiado para las células mononucleares que se encuentran en la sangre de vertebrados no mamíferos: son el equivalente funcional de las plaquetas, pero circulan como células intactas en lugar de fragmentos citoplasmáticos de megacariocitos de la médula ósea. [4] : 3

En algunos contextos, la palabra trombo se usa indistintamente con la palabra coágulo , independientemente de su composición (blanco, rojo o mixto). En otros contextos se utiliza para contrastar un coágulo normal de uno anormal: el trombo surge de la hemostasia fisiológica, la trombosis surge de una cantidad patológica y excesiva de coágulo. [86] En un tercer contexto se utiliza para contrastar el resultado del proceso: el trombo es el resultado, la trombosis es el proceso.

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Enlaces externos [ editar ]

  • Video que resume la dinámica de las plaquetas (la página reproducirá audio cuando se cargue)