El trastorno disfórico premenstrual ( TDPM ) es una forma grave e incapacitante de síndrome premenstrual que afecta al 1.8% al 5.8% de las mujeres que menstrúan. [1] El trastorno consiste en una variedad de síntomas afectivos , conductuales y somáticos que se repiten mensualmente durante la fase lútea del ciclo menstrual . [2] [3] Afecta a las mujeres desde la adolescencia hasta la menopausia , excluyendo a aquellas con amenorrea hipotalámica o durante el embarazo y la lactancia . [4] Aquellos con PMDD tienen un mayor riesgo desuicidio , con tasas de pensamientos suicidas 2,8 veces más altas, antecedentes de planificación suicida 4,15 veces e intentos de suicidio 3,3 veces. [5]
Trastorno disfórico premenstrual | |
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Otros nombres | Trastorno disfórico de la fase lútea tardía |
Especialidad | Psiquiatría |
Síntomas | Cambios de humor severos, depresión , irritabilidad, agitación, malestar , cambios en el apetito, sensación de cansancio , ansiedad , ira, hinchazón, hematomas, insomnio / hipersomnia, sensibilidad en los senos, disminución del interés en las actividades habituales / sociales, disminución del interés en la actividad sexual, palpitaciones , dificultad para concentrarse. |
Inicio habitual | adolescentes tempranos |
Duración | 6 días - 3 semanas de ciclo |
Causas | desconocido |
Factores de riesgo | Historia familiar |
Método de diagnóstico | basado en síntomas y criterios |
Diagnóstico diferencial | Síndrome premenstrual , depresión , trastorno de ansiedad. |
Tratamiento | medicación, asesoramiento , cambio de estilo de vida, cirugía |
Medicamento | tratamiento hormonal, ISRS, |
Frecuencia | 1.8–5.8% de las mujeres que menstrúan |
Se teoriza que los efectos emocionales del trastorno disfórico premenstrual son el resultado de fluctuaciones severas de esteroides gonadales , ya que causan desregulación de la captación y transmisión de serotonina, y potencialmente regulación del calcio , ritmo circadiano , BDNF , el eje HPA y también la función inmune . [6]
En 2017, investigadores de los Institutos Nacionales de Salud descubrieron que las personas con TDPM tienen cambios genéticos que hacen que sus células reaccionen de forma exagerada al estrógeno y la progesterona. Creen que esta reacción exagerada puede ser responsable de los síntomas del TDPM. [7]
Algunos estudios han sugerido que las personas con TDPM tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión posparto después del embarazo, pero se ha encontrado otra evidencia que sugiere en contra de esa noción. [8] El TDPM se agregó a la lista de trastornos depresivos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en 2013. [1] Tiene 11 síntomas principales y una persona tiene que exhibir al menos cinco para calificar para el TDPM. [6] Aproximadamente el 20% de las personas que menstrúan tienen algunos síntomas de PMDD, pero tienen menos de cinco o no tienen deterioro funcional. [9]
El tratamiento suele consistir en antidepresivos , como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o tratamiento hormonal ( supresión de la ovulación ) con píldoras anticonceptivas y análogos de GnRH . [3] Los ISRS son el tratamiento más común, ya que tienden a mejorar los síntomas físicos y emocionales, así como el comportamiento general y la funcionalidad de la persona; sin embargo, el médico debe determinar el mejor tratamiento en función de los marcadores de criterio del sujeto, dado si el sujeto no muestra marcadores fuera de las fases lúteas o menstruales. [3]
Signos y síntomas
El trastorno disfórico premenstrual (PMDD) es una forma grave de síndrome premenstrual (SPM). Al igual que el síndrome premenstrual, el trastorno disfórico premenstrual sigue un patrón cíclico predecible. Los síntomas comienzan en la fase lútea tardía del ciclo menstrual (después de la ovulación) y terminan poco después de que comience la menstruación. [10] En promedio, los síntomas duran seis días, pero pueden comenzar hasta dos semanas antes de la menstruación, lo que significa que los síntomas se pueden sentir hasta por tres semanas de un ciclo. Los síntomas graves pueden comenzar y empeorar hasta el inicio de la menstruación, y muchos no sienten alivio hasta unos días después de que termina la menstruación. Los síntomas más intensos que ocurren en la semana y los días previos al primer día del flujo sanguíneo menstrual. [2] Los síntomas generalmente desaparecen poco después del inicio del período menstrual o unos días después de su finalización. [3] [11] La aparición de síntomas solo durante o alrededor de la fase lútea es clave para diagnosticar a una persona con TDPM en lugar de cualquier otro trastorno del estado de ánimo. [4]
Los síntomas pueden ser físicos o emocionales, pero los síntomas del estado de ánimo deben estar presentes para el diagnóstico. [10] Las personas con TDPM pueden tener pensamientos suicidas. [12] Un registro del estado de ánimo en el que una persona registra los patrones del estado de ánimo a lo largo del tiempo puede ayudar a dirigir. [4]
La Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales (ISPMD) define dos categorías de trastornos premenstruales: PMD central y PMD variante. [4]
El PMD básico tiene seis características, todas centradas principalmente en la naturaleza cíclica del PMDD y su inicio típico antes de la menstruación que se registra en el transcurso de más de dos ciclos menstruales. Las cuatro variantes clasificadas de PMD involucran más variables inesperadas que causan el inicio de la angustia premenstrual; tales como, PMD con ausencia de menstruación o exacerbación premenstrual, en donde los síntomas de otro trastorno psicológico preexistente pueden aumentar como resultado de la aparición de PMDD. [4]
Condiciones asociadas
La depresión bipolar , los trastornos de ansiedad y otros trastornos del Eje I son más comunes en las personas con TDPM. [13] En las personas con TDPM, hay una incidencia de por vida del 40% de varios trastornos psiquiátricos como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno afectivo estacional y el trastorno depresivo mayor. [3]
Causa
Los síntomas del estado de ánimo de PMDD solo están presentes en mujeres que menstrúan. Por lo tanto, los síntomas no ocurren durante el embarazo y después de la menopausia. Por lo general, otros trastornos del estado de ánimo persisten en todos los eventos de la vida reproductiva y son independientes del ciclo menstrual de una persona o de su ausencia. [14]
Las posibilidades más aceptadas sobre las causas del TDPM en la actualidad son una mayor sensibilidad a los niveles fluctuantes de ciertas hormonas (es decir, las hormonas reproductivas), el estrés ambiental y la predisposición genética. [4] Los esteroides sexuales, estrógeno y progesterona, son neuroactivos; se ha observado en modelos de rata que están implicados en las vías de la serotonina. [4] La serotonina participa en la regulación del estado de ánimo junto con el estrógeno, cuyos receptores se encuentran en la corteza prefrontal y el hipocampo , las regiones más conocidas por su participación en la regulación del estado de ánimo y la cognición en general. [2] [4]
Si bien el momento de los síntomas sugiere que las fluctuaciones hormonales son la causa del TDPM, no se ha identificado un desequilibrio hormonal demostrable en las personas con TDPM. De hecho, los niveles de hormonas reproductivas y sus metabolitos en personas con y sin PMDD son indistinguibles. [15] [16] [17] En cambio, se plantea la hipótesis de que las personas con PMDD son más sensibles a los niveles normales de fluctuaciones hormonales, predominantemente estrógeno y progesterona, que produce eventos bioquímicos en el sistema nervioso que causan los síntomas premenstruales. [17] Estos síntomas son más predominantes en personas que tienen predisposición al trastorno. [10]
Es evidente que los trastornos premenstruales son impulsados biológicamente y no son solo fenómenos psicológicos o culturales. El PMDD ha sido informado por personas que menstrúan en todo el mundo, lo que indica una base biológica que no es geográficamente selectiva. [2] La mayoría de los psicólogos infieren que este trastorno es causado tanto por una reacción al flujo hormonal como por componentes genéticos. Hay evidencia de la heredabilidad de los síntomas premenstruales (informados retrospectivamente) de varios estudios de gemelos y familiares realizados en la década de 1990, y la heredabilidad del TDPM es de aproximadamente el 56%. [18] [19] [20]
Los trastornos de esta naturaleza a menudo son causados por una combinación de factores ambientales y biológicos. También se ha descubierto que los factores de estrés ambientales aumentan de forma prospectiva el riesgo de síntomas de TDPM. [21] [22] La genética no opera en el vacío: los componentes ambientales como el estrés, la fluctuación hormonal y la epigenética juegan un papel clave en la patología y la aparición del trastorno. [23] Algunos estudios han observado evidencia de trauma interpersonal (violencia doméstica, trauma físico o emocional o abuso de sustancias) o cambios estacionales (que hacen que el TDPM sea potencialmente comórbido con el trastorno afectivo estacional ) que tienen un impacto en el riesgo de TDPM. [3] [24] Pero el trastorno preexistente más común que se encuentra en las personas diagnosticadas con TDPM es la depresión mayor, en la que en realidad la padecían o se les diagnosticaba erróneamente cuando solo debían haber sido diagnosticados con TDPM. [24] El último factor ambiental es principalmente sociológico: los aspectos socioculturales de ser mujer, desempeñar roles de género femeninos y el estrés de participar en la actividad sexual femenina. [1]
Factores genéticos
Si bien todavía se está discutiendo en la comunidad académica si este trastorno tiene o no una base genética específica y los posibles factores genéticos que contribuyen al TDPM aún no se han investigado a fondo, recientemente se han identificado múltiples factores genéticos que contribuyen al mal humor, la depresión, irritabilidad, aumento del apetito, dificultad para dormir, acné, retención de líquidos, dolores de cabeza, náuseas y otros síntomas asociados con este trastorno.
Un caso que se ha identificado de un gen que puede estar relacionado con PMDD es un estudio en ratones que ha mostrado evidencia de un polimorfismo del gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), un gen que ayuda a mantener las neuronas en su función y La supervivencia en el cerebro mediante la creación de una proteína que ayuda en el crecimiento, la maduración y el mantenimiento de estas células, puede desempeñar un papel en la causa de los síntomas del TDPM. Esto se debe a que el resultado de este polimorfismo imita las características del TDPM: estados de ánimo volátiles, depresión e irritabilidad centrados en el ciclo menstrual. Este gen se ha estudiado extensamente en su asociación con la depresión y, de manera prometedora para la investigación del PMDD, los ratones homocigotos para el polimorfismo BDNF exhibieron rasgos similares a la ansiedad que fluctuaron y cambiaron alrededor del estro de los ratones, análogos a la menstruación humana, imitando por lo tanto algunos de los síntomas. de PMDD. [25]
Al comparar los genomas de las células linfoblastoides en ratones y personas con y sin PMDD, se encontraron dos biomarcadores epigenéticos comunes, ambos relacionados con la depresión posparto, que trascienden tanto las especies como los tipos de células. Dos de estos loci fueron HP1BP3 y TTC9B. Las funciones exactas de estos loci se desconocen actualmente; sin embargo, el análisis bioinformático sugiere que ambos loci pueden estar involucrados en la mediación de la plasticidad sináptica y la señalización de los estrógenos. [26] Estos loci fueron más notables porque pudieron identificar correctamente si una persona desarrollaría PPMD con un 87% de precisión en función de las diferencias en la metilación. Estos biomarcadores también fueron importantes porque podrían usarse para segregar el estado de depresión posparto en personas que se deprimieron durante el embarazo y continuaron deprimidas después de dar a luz durante el período posparto con un 88% de precisión, lo que significa que los biomarcadores también pueden ser útiles en descubrir la probabilidad de que una persona desarrolle depresión posparto. [27] [25]
Otro estudio ha demostrado que las personas con PMDD tienen desregulación del complejo ESC / E (Z). Esto hace que el cuerpo tenga una respuesta anormal a los esteroides ováricos y que la persona tenga algunos de los síntomas del TDPM. [27] El G / G genotipo de HTR1A ( rs6295 ), un receptor de serotonina que juega un papel en la regulación de los niveles de dopamina en el cerebro, se ha asociado con una mala memoria de trabajo y empeoró la función cognitiva durante la fase premenstrual para las personas con síndrome disfórico premenstrual, así , un síntoma menos común del trastorno. El genotipo G / G juega un papel específico en el PMDD porque este genotipo reduce la neurotransmisión de serotonina y es más común en individuos con trastorno depresivo mayor . Por lo tanto, este gen puede dar una idea del mecanismo a través del cual algunas personas con TDPM experimentan sus síntomas. [28]
El riesgo de PMDD también está asociado con la variación genética de ESR1 , el gen del receptor de estrógeno alfa. Específicamente, se observó que aquellos con PMDD tenían cuatro polimorfismos de un solo nucleótido , una variación en un solo nucleótido en una secuencia genética, en el intrón 4 de ESR1. Esta asociación solo se observó en individuos con un genotipo Val / Val de COMT, el gen que codifica una enzima que degrada varias catecolaminas , que son hormonas producidas por la glándula suprarrenal. Una de las catecolaminas que esta enzima degrada y que es particularmente importante para el PMDD es la dopamina. El genotipo Val / Val de COMT lo vuelve demasiado eficiente, lo que lleva a una deficiencia de dopamina. Esto proporciona una base genética para explicar algunos de los síntomas del TDPM que afectan el estado de ánimo, como la depresión, la irritabilidad y los cambios de humor. [29] Variaciones muy recurrentes en el número de copias, un fenómeno en el que las secciones del genoma se repiten en números que varían entre los individuos, en GABRB2 , un gen que codifica un receptor cerebral que desempeña un papel en la regulación de las respuestas al estrés, la función cognitiva y También se ha encontrado que la regulación energética, entre otras cosas, está asociada tanto con el PMDD como con la esquizofrenia . Esto es evidencia de que ambos trastornos neuropsiquiátricos comparten alguna base genética. [30]
Relación con el embarazo
Las personas con TDPM suelen ver que sus síntomas desaparecen durante el embarazo . El trastorno disfórico premenstrual es principalmente un trastorno del estado de ánimo que se asocia con el inicio de la menstruación; el embarazo, la menopausia y las histerectomías provocan el cese de la menstruación, lo que impide que se produzcan los síntomas propuestos causados por los esteroides sexuales / serotonina. [31] [32] Aunque uno podría esperar una tasa más alta de depresión posparto entre las personas con TDPM, un estudio grande de mujeres con TDPM confirmado de manera prospectiva no encontró una prevalencia más alta de depresión posparto que en los controles. [8] [32] Si una persona había experimentado la depresión posparto de antemano, se encontró que había menos del 12% de probabilidad de que surgiera una patología del trastorno del espectro autista (PMDD), casi ninguna diferenciación de la población normal de personas que nunca han experimentado depresión posparto. [32] Sin embargo, los síntomas del TDPM pueden empeorar después del embarazo u otros eventos asociados como el nacimiento y el aborto espontáneo. [12]
La menopausia lanza a una persona a un trastorno del estado de ánimo asociado llamado depresión climatérica. [8] La interrupción permanente del ciclo menstrual causa una gran cantidad de síntomas y problemas fisiológicos y psicológicos, todos asociados con la deficiencia natural de estrógenos después de la menopausia. [8]
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico para el TDPM son proporcionados por una serie de guías médicas expertas. El diagnóstico se puede respaldar haciendo que las mujeres que buscan tratamiento para el TDPM utilicen un método de registro diario para registrar sus síntomas. [4] El registro diario ayuda a distinguir cuándo se experimentan alteraciones del estado de ánimo y permite que el TDPM se distinga más fácilmente de otros trastornos del estado de ánimo. Con el TDPM, los síntomas del estado de ánimo están presentes solo durante la fase lútea, o las últimas dos semanas, del ciclo menstrual. [10] Si bien los síntomas del estado de ánimo del TDPM son de naturaleza cíclica, otros trastornos del estado de ánimo son variables o constantes a lo largo del tiempo. Aunque hay una falta de consenso sobre el instrumento más eficiente para confirmar un diagnóstico de TDPM, varias escalas validadas para registrar síntomas premenstruales incluyen el Calendario de Experiencias Premenstruales (COPE), Registro Diario de Severidad de Problemas (DRSP) y Registro Prospectivo. de la severidad de la menstruación (PRISM). [33] [34] En el contexto de la investigación, a menudo se aplican límites numéricos estandarizados para verificar el diagnóstico. [33] La dificultad de diagnosticar el TDPM es una de las razones por las que puede resultar difícil para los abogados citar el trastorno como una defensa del delito, en los casos muy raros en los que el TDPM está supuestamente asociado con la violencia delictiva. [35]
DSM-5
El DSM-5 que estableció siete criterios (A a G) para el diagnóstico de PMDD. [1] Existe una superposición entre los criterios para PMDD en el DSM-5 y los criterios que se encuentran en el Registro diario de gravedad de problemas (DRSP). [33] [34]
Según el DSM-5, un diagnóstico de PMDD requiere la presencia de al menos cinco de estos síntomas, siendo uno de los síntomas los números 1-4. [1] Estos síntomas deben ocurrir durante la semana antes de la menstruación y remitir después del inicio de la menstruación. Con el fin de cumplir con los criterios para el diagnóstico, los síntomas deben registrarse prospectivamente durante dos ciclos de ovulación consecutivos a fin de confirmar la naturaleza temporal y cíclica de los síntomas. Los síntomas también deben ser lo suficientemente graves como para afectar el trabajo normal, la escuela, las actividades sociales y / o las relaciones con los demás. [1]
Los síntomas de los Criterios AC deben haberse cumplido para la mayoría de los ciclos menstruales que ocurrieron en el año anterior y deben haber afectado el funcionamiento normal en algún grado ( Criterio D ).
Criterio A : Durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año, al menos 5 de los siguientes 11 síntomas (especialmente incluyendo al menos 1 de los primeros 4 enumerados) deben estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, deben comenzar a mejorar dentro de unos días después del inicio de la menstruación y se vuelven mínimos o ausentes en la semana posterior a la menstruación: [1]
- Labilidad marcada (p. Ej., Cambios de humor)
- Irritabilidad o enojo marcados
- Estado de ánimo marcadamente deprimido
- Ansiedad y tensión marcadas
- Disminución del interés en las actividades habituales.
- Dificultad para concentrarse
- Letargo y falta de energía marcada
- Cambio marcado en el apetito (p. Ej., Comer en exceso o antojos de alimentos específicos)
- Hipersomnia o insomnio
- Sentirse abrumado o fuera de control
- Síntomas físicos (p. Ej., Sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor articular o muscular, sensación de hinchazón y aumento de peso) [1] [3]
Criterio B: Deben presentarse uno (o más) de los siguientes síntomas: [1]
- Labilidad afectiva marcada (p. Ej., Cambios de humor, sentirse repentinamente triste o lloroso, o mayor sensibilidad al rechazo)
- Irritabilidad o enojo marcados o aumento de los conflictos interpersonales
- Estado de ánimo depresivo marcado, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autocrítica
- Ansiedad marcada, tensión y / o sentimientos de estar nervioso o nervioso
Criterio C: Uno (o más) de los siguientes síntomas deben estar presentes además, para alcanzar un total de 5 síntomas cuando se combinan con los síntomas presentes del Criterio B anterior: [1]
- Disminución del interés en las actividades habituales (p. Ej., Trabajo, escuela, amigos, pasatiempos).
- Dificultad subjetiva de concentración.
- Letargo, fatiga fácil o falta de energía marcada.
- Cambio marcado en el apetito; comer en exceso o antojos de alimentos específicos.
- Hipersomnio o insomnio.
- Una sensación de estar abrumado o fuera de control.
- Síntomas físicos como sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor articular o muscular, sensación de "hinchazón" o aumento de peso.
Criterio D: Los síntomas observados en el Criterio AC están asociados con angustia clínicamente significativa o interferencia con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás (p. Ej., Evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y la eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar). . [1]
- La angustia clínicamente significativa no está definida explícitamente por el DSM-IV , donde ha sido criticada por varios académicos por ser demasiado vaga y potencialmente perjudicial para quienes tienen síntomas de depresión, ansiedad u otros trastornos del estado de ánimo porque no cumplen con los requisitos clínicos. requisito de importancia. [36] [37]
Criterio E : La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico , trastorno depresivo persistente ( distimia ) o trastorno de la personalidad, aunque puede coexistir con cualquiera de estos trastornos. [1]
Criterio F : El criterio A debe ser confirmado por evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos. El diagnóstico puede hacerse de forma provisional antes de esta confirmación. [1]
Criterio G Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, abuso de drogas , un medicamento, otros tratamientos) u otra condición médica (por ejemplo, hipertiroidismo ). [1]
ICD 11
Los criterios de diagnóstico para el TDPM también los proporciona la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud de 2016 (CIE-11-MC): [38] [39]
GA34.41 Trastorno disfórico premenstrual
Descripción
Durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año, un patrón de síntomas del estado de ánimo (estado de ánimo deprimido, irritabilidad), síntomas somáticos (letargo, dolor en las articulaciones, comer en exceso) o síntomas cognitivos (dificultades de concentración, olvido) que comienzan varios días antes del inicio. de la menstruación, comienzan a mejorar unos días después del inicio de la menstruación, y luego se vuelven mínimas o están ausentes dentro de aproximadamente 1 semana después del inicio de la menstruación. La relación temporal de los síntomas y las fases lútea y menstrual del ciclo puede confirmarse mediante un diario de síntomas prospectivo. Los síntomas son lo suficientemente graves como para causar una angustia significativa o un deterioro significativo en las áreas personal, familiar, social, educativa, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento y no representan la exacerbación de un trastorno mental.
Los primeros borradores de la CIE no reconocían el TDPM como una condición separada. [40] En el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), el PMDD figura como una "enfermedad del sistema genitourinario". [41]
Otro
Otras organizaciones que han publicado criterios de diagnóstico para el TDPM son el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales (ISPMD). [42] [38] El ISPMD fue un grupo de consenso establecido por un grupo internacional multidisciplinario de expertos. Los criterios de diagnóstico del grupo para el TDPM se centran en la naturaleza cíclica de los síntomas que ocurren durante la fase lútea del ciclo menstrual, así como en los síntomas que están ausentes después de la menstruación y antes de la ovulación y que causan un deterioro significativo. Los criterios de diagnóstico de ISPMD para PMDD no especifican las características de los síntomas o el número de síntomas. [42]
En 2003, el Comité de Productos Medicinales patentados requirió que el fabricante de fluoxetina eliminara el PMDD de la lista de indicaciones en Europa. [43] En Australia, el PMDD está reconocido por la Administración de Productos Terapéuticos . Sin embargo, los antidepresivos no son reembolsados por PMDD bajo el Esquema de Beneficios Farmacéuticos . [44]
Diagnóstico diferencial
Además de los trastornos del Eje I, varias otras enfermedades médicas como el síndrome de fatiga crónica , la fibromialgia , el síndrome del intestino irritable y el trastorno de migraña pueden presentar síntomas similares o idénticos a los del PMDD.
Los síntomas que coinciden con los trastornos del estado de ánimo, es decir, el trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar, pueden empeorar durante el período premenstrual y, por tanto, pueden imitar el PMDD. Este fenómeno se conoce como exacerbación premenstrual (PME) y se refiere al empeoramiento de los síntomas del trastorno del estado de ánimo durante la fase premenstrual. Se estima que el 40% de los que buscan tratamiento para el TDPM no tienen TDPM, sino más bien una EMP de un trastorno del estado de ánimo subyacente. [45]
Tratamiento
Medicamento
Varios medicamentos han recibido apoyo empírico para el tratamiento del TDPM. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el medicamento de primera línea. [10] [46] [47] La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó cuatro ISRS para el tratamiento del TDPM: fluoxetina (disponible como genérico o como Prozac o Sarafem), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), y oxalato de escitalopram (Lexapro). [48] A diferencia de los tratamientos para los trastornos depresivos, no es necesario tomar los ISRS a diario, sino que solo se pueden tomar en la fase lútea o durante los síntomas del TDPM. [3] Esto se debe a que quienes responden a los ISRS generalmente experimentan alivio de los síntomas en 1 a 2 días. [49] Los estudios en ratas sugieren que esta respuesta rápida a los ISRS se debe a la elevación del metabolito neuroactivo de progesterona alopregnanolona en el cerebro, en lugar de a la serotonina. [50] [51] La dosificación de la fase lútea puede iniciarse 14 días antes de la menstruación y posteriormente suspenderse después del inicio del flujo menstrual. [48] Las mujeres que toman ISRS para aliviar el TDPM generalmente informan un alivio> 50% de los síntomas, lo que representa una mejora significativa en comparación con el placebo. [49]
Aunque menos estudiados, los IRSN también han mostrado beneficios para las personas con TDPM. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado de mujeres con PMDD, el 60% de los sujetos que tomaron venlafaxina (Effexor) mejoraron, frente al 35% con placebo. Se notó una mejoría durante el primer ciclo de tratamiento con una reducción de los síntomas del 80%. [52]
Otro tratamiento aprobado por la FDA para el TDPM es el anticonceptivo oral con etinilestradiol y drospirenona (una nueva progestina) que se toma en un horario 24-4 (24 píldoras activas, 4 píldoras inactivas). [48] Se ha demostrado que los anticonceptivos hormonales que contienen drospirenona y niveles bajos de estrógeno ayudan a aliviar los síntomas graves de PMDD, al menos durante los primeros tres meses de uso. [53] La idea detrás del uso de anticonceptivos orales es suprimir la ovulación y, por tanto, suprimir las fluctuaciones de las hormonas sexuales.
Otro tratamiento, que normalmente se usa cuando otras opciones han fallado, es la inyección de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina. [54] Estos medicamentos crean una condición similar a la menopausia, temporal, inducida por medicamentos. Se recomienda la adición de estradiol para prevenir la pérdida ósea a largo plazo; esto generalmente requiere la adición simultánea de progesterona para prevenir la hiperplasia endometrial inducida por estradiol. Dos estudios de referencia han demostrado que la reaparición de estradiol o progesterona sobre los agonistas de GnRH puede provocar un resurgimiento de los síntomas de PMDD, pero que esta reaparición de síntomas remite después de un mes de reaparición estable. [55] [56] [57]
Psicoterapia
Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para reducir los síntomas premenstruales en mujeres con síndrome premenstrual (informado retrospectivamente). [58] La TCC es un enfoque basado en la evidencia para tratar la depresión y se centra en el vínculo entre el estado de ánimo, los pensamientos y las acciones para ayudar a las personas a abordar los problemas y síntomas actuales. Cuando se comparó la TCC con los ISRS solo o en combinación con los ISRS, los grupos que recibieron TCC tuvieron una mejora significativa de los síntomas del síndrome premenstrual. [58] A través de la práctica de la TCC, las personas pueden reconocer y modificar mejor los problemas recurrentes, así como los patrones de pensamiento y comportamiento que interfieren con el buen funcionamiento o que empeoran los síntomas depresivos. Sin embargo, un metaanálisis reciente sugiere que las psicoterapias existentes pueden ser principalmente útiles para reducir el deterioro (en lugar de la gravedad de los síntomas) en el TDPM. [58]
Cirugía
Cuando los tratamientos basados en medicamentos son ineficaces o producen efectos secundarios importantes, la extirpación de los ovarios mediante ooforectomía puede producir una cura inmediata y permanente. [31] Por lo general, el útero se extrae durante la misma cirugía y se prescribe a la mujer un parche de estrógeno de dosis baja para reducir los síntomas producidos por la menopausia inducida quirúrgicamente . [31]
Epidemiología
La mayoría de las mujeres que menstrúan tienen sensación de síntomas premenstruales hasta cierto punto, con un 20-30% sintiendo síntomas suficientes para calificar para el diagnóstico de PMS y un 3-8% de ese grupo califica para el diagnóstico de PMDD. [2] [3] Dado que solo una pequeña fracción siente una angustia tan intensa relacionada con el inicio de la menstruación, es innecesario cualquier temor de patologización social de los síntomas emocionales y físicos normales como resultado de la menstruación; El PMDD es distinto, y tenerlo incluido en el DSM-5 funciona para afirmarlo. [24]
Historia
En el siglo XVIII, hubo relatos tempranos de llanto y otros síntomas recurrentes casi todos los meses, [59] y en 1822 Prichard dio esta descripción: “Muchas mujeres ... muestran un grado de excitación e irritación ... en el período de la menstruación; se trata principalmente de mujeres de hábitos muy irritables. En tales casos, ... se observa una vehemencia inusual de sentimiento y expresión ... o hay letargo y abatimiento de la mente con una disposición abatida ”. [60] En 1827, una madre alemana fue absuelta de infanticidio por un trastorno del estado de ánimo menstrual. [61] La tensión premenstrual también se describió en la literatura francesa de principios del siglo XIX. [62] Casi cien años después, hubo descripciones estadounidenses de un cambio cíclico de personalidad que apareció entre 10 y 14 días antes y terminó dramáticamente en la menstruación. [63]
La categoría de diagnóstico se discutió en el DSM-IIIR (1987), en el que la afección propuesta se denominó "Trastorno disfórico de la fase lútea tardía" y se incluyó en el apéndice como una categoría de diagnóstico propuesta que necesita más estudio. [64] Los preparativos para el DSM-IV llevaron a un debate sobre si mantener la categoría en absoluto, solo mantenerla en el apéndice o eliminarla por completo; los revisores determinaron que la afección todavía estaba muy mal estudiada y definida, por lo que se mantuvo en el apéndice pero se elaboró con criterios de diagnóstico para ayudar en el estudio posterior. [32] [65]
A medida que se realizaban los preparativos en 1998 para el DSM-IV-TR , la conversación cambió, ya que Eli Lilly and Company pagaron un gran ensayo clínico de fluoxetina como posible tratamiento para la afección que luego realizaron académicos canadienses y se publicó en el New England Journal of Medicine en 1995. [66] También se han realizado otros estudios, en los que todos encontraron que aproximadamente el 60% de las mujeres con PMDD en los ensayos mejoraron con el fármaco; representantes de Lilly & Co. y la FDA participaron en la discusión. [32] [65]
En dicha discusión se tomaron varias posiciones fuertes. Sally Severino, psiquiatra, argumentó que debido a que los síntomas eran más frecuentes en los Estados Unidos, el TDPM era un síndrome ligado a la cultura y no una condición biológica; también afirmó que patologizaba innecesariamente los cambios hormonales del ciclo menstrual. [32] Jean Endicott, otro psiquiatra y presidente del comité, ha argumentado que era una condición válida que padecen las mujeres y debe ser diagnosticada y tratada, y ha afirmado que si los síntomas los sintieran los hombres, mucho más esfuerzo e investigación habría sido hecho en ese momento. Al final, el comité mantuvo PMDD en el apéndice. [32]
La decisión ha sido criticada por estar impulsada por los intereses económicos de Lilly y posiblemente por los intereses económicos de los miembros del comité que habían recibido financiación de Lilly. [32] Paula Caplan , una psicóloga que había formado parte del comité del DSM-IV, señaló en el momento de la decisión del DSM-IV-TR que había evidencia de que los suplementos de calcio podían tratar el TDPM, pero el comité no le prestó atención. También había afirmado que la categoría de diagnóstico es dañina para las mujeres con TDPM, lo que las lleva a creer que están mentalmente enfermas y, potencialmente, lleva a otras personas a desconfiar de ellas en situaciones tan importantes como promociones laborales o casos de custodia de menores. [32] Ella ha llamado al PMDD un trastorno falso. [67] Nada Stotland ha expresado su preocupación de que las mujeres con TDPM en realidad puedan tener una afección más grave, como un trastorno depresivo mayor, o que puedan estar enfrentando circunstancias difíciles, como el abuso doméstico, y por lo tanto, sus verdaderos problemas permanezcan sin diagnosticar y mal manejados si su ginecólogo los diagnostica. con PMDD y les da medicamentos para tratarlo. [32]
La validez del PMDD se debatió una vez más cuando llegó el momento de crear el DSM-5 en 2008. [68] [69] Al final, se trasladó del apéndice al texto principal como una categoría formal. Una revisión en el Journal of Clinical Psychiatry publicado en 2014 examinó los argumentos en contra de la inclusión, que resumió como:
- la etiqueta PMDD dañará a las mujeres económica, política, legal y domésticamente;
- no existe una etiqueta médica equivalente a base de hormonas para los hombres;
- la investigación sobre PMDD es defectuosa;
- El PMDD es una afección ligada a un cultivo;
- El PMDD se debe a factores situacionales, más que biológicos; y
- El PMDD fue fabricado por compañías farmacéuticas para obtener beneficios económicos. [70]
Se abordó cada argumento y los investigadores encontraron:
- Sin evidencia de daño;
- no se ha descubierto ningún trastorno equivalente impulsado por hormonas en los hombres a pesar de que las investigaciones lo buscan;
- la base de investigación ha madurado y se han realizado muchos más estudios de renombre;
- se han notificado o identificado varios casos de PMDD;
- una pequeña minoría de mujeres tiene la enfermedad; y
- si bien ha habido un conflicto de intereses financieros, no ha inutilizado la investigación disponible. [2] [70]
Llegó a la conclusión de que históricamente las mujeres han recibido un tratamiento insuficiente y se les ha dicho que estaban inventando sus síntomas, y que los criterios de diagnóstico formales impulsarían más financiación, investigación, diagnóstico y tratamiento para las mujeres con TDPM. [70]
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Recursos externos |
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