La acidosis tubular renal ( ATR ) es una afección médica que implica la acumulación de ácido en el cuerpo debido a una falla de los riñones para acidificar adecuadamente la orina . [1] En fisiología renal , cuando la sangre es filtrada por el riñón, el filtrado pasa a través de los túbulos de la nefrona , lo que permite el intercambio de sales , equivalentes de ácido y otros solutos antes de drenar en la vejiga en forma de orina . LaLa acidosis metabólica que resulta de la ATR puede ser causada por una secreción insuficiente de iones de hidrógeno (que son ácidos) en las últimas porciones de la nefrona (el túbulo distal ) o por no reabsorber suficientes iones de bicarbonato (que son alcalinos ) del filtrado en la porción temprana de la nefrona (el túbulo proximal ). Aunque también ocurre acidosis metabólica en personas con enfermedad renal crónica , el término ATR se reserva para personas con una acidificación urinaria deficiente en riñones que, por lo demás, funcionan bien. Existen varios tipos diferentes de ATR, que tienen diferentes síndromes y diferentes causas. La ATR suele ser un hallazgo incidental basado en extracciones de sangre de rutina que muestran resultados anormales. Clínicamente, los pacientes pueden presentar síntomas vagos como deshidratación, cambios en el estado mental o retraso en el crecimiento en los adolescentes. [2]
Acidosis tubular renal | |
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Significativo bilateral nefrocalcinosis (calcificación de los riñones) en un frontal de rayos X (radiopacidades (blanco) en el cuadrante superior derecho superior e izquierdo de la imagen), como se ve en distal renal tubular acidosis | |
Especialidad | Nefrologia |
La palabra acidosis se refiere a la tendencia de la ATR a causar un exceso de ácido , lo que reduce el pH de la sangre . Cuando el pH de la sangre está por debajo de lo normal (7,35), esto se denomina acidemia . La acidosis metabólica causada por ATR es una acidosis con brecha aniónica normal .
Tipos
A continuación se presenta una descripción general de los tipos 1, 2 y 4 (el tipo 3 generalmente se excluye de las clasificaciones modernas):
Tipo | Tipo 1 | Tipo 2 | Tipo 4 |
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Localización | Túbulos colectores, túbulos distales | Túbulos proximales | Suprarrenal |
Acidemia | Si (muy severo) | sí | Leve cuando está presente |
Potasio | Hipopotasemia | Hipopotasemia | Hiperpotasemia |
Fisiopatología | Fallo de las células α intercaladas para secretar H + y recuperar K + | Fracaso de las células de los túbulos proximales para reabsorber H C O- 3 | Deficiencia de aldosterona o resistencia a sus efectos ( hipoaldosteronismo o pseudohipoaldosteronismo ) |
Tipo 1: distal
Distal RTA (dRTA) es la forma clásica de RTA, siendo la primera descrita. La ATR distal se caracteriza por una falla en la secreción de H + hacia el lumen de la nefrona por las células alfa intercaladas del conducto colector medular de la nefrona distal .
Esta falla en la secreción de ácido puede deberse a varias causas y conduce a una incapacidad para acidificar la orina a un pH de menos de 5.3. Dado que la excreción renal es el medio principal de eliminación de H+del cuerpo, en consecuencia, hay una tendencia a la acidemia . Hay una incapacidad para excretar H + mientras que K+no puede ser recuperado por la célula, lo que lleva a la acidemia (como H+
se acumula en el cuerpo) e hipopotasemia (como K+
no puede ser reabsorbido por la célula alfa).
Esto conduce a las características clínicas de dRTA; [1] En otras palabras, el antiportador apical H + / K + de las células intercaladas no es funcional, lo que provoca la retención de protones y la excreción de potasio. Dado que los cálculos de fosfato de calcio muestran una propensión a depositarse a pH más altos (alcalinos), la sustancia del riñón desarrolla cálculos de forma bilateral; esto no ocurre en los otros tipos de RTA.
- Acidosis / acidemia metabólica con brecha aniónica normal
- Hipopotasemia , hipocalcemia , hipercloremia
- Formación de cálculos urinarios (relacionada con orina alcalina, hipercalciuria y citrato urinario bajo). [3]
- Nefrocalcinosis (depósito de calcio en la sustancia del riñón)
- Desmineralización ósea (que causa raquitismo en niños y osteomalacia en adultos)
- Deficiencia de crecimiento
- Quistes medulares
- Hipoacusia neurosensorial
- Anemia hemolítica hereditaria
La ATR distal también se ha relacionado con mutaciones genéticas específicas que alterarán el momento en que la enfermedad se presente en la vida del paciente. Los pacientes con mutaciones en ATP6V1B1 y ATP6V0A4 presentarán síntomas dentro del primer año de vida, mientras que aquellos con mutación de SLC4A1 tienen un inicio tardío alrededor de los 10 años de edad. [4] Los desequilibrios de electrolitos siguen siendo los mismos, mientras que en casos graves los síntomas pueden avanzar a amino aciduria e hiperamonemia . [5] En una gran serie asiática de acidosis tubular renal distal en el síndrome de Sjogren, el diagnóstico tardío es una regla a pesar de la parálisis periódica hipopotasémica manifiesta en una gran mayoría de ellos [6]
La dRTA es la forma más común de ATR diagnosticada en los países occidentales y puede clasificarse como hereditaria (primaria) o adquirida (secundaria). La ATR primaria generalmente es el resultado de enfermedades sistémicas y autoinmunes [7] o la exposición a fármacos y toxinas en adultos, mientras que la ATR pediátrica es el resultado de defectos genéticos en las proteínas que facilitan la acidificación de la orina en el túbulo distal. La dRTA hereditaria generalmente se presenta como retraso del crecimiento durante los primeros meses de vida. Otras manifestaciones clínicas comunes en los niños incluyen una variedad de síntomas gastrointestinales y urinarios, que incluyen poliuria, polidipsia, estreñimiento, diarrea, episodios de deshidratación y disminución del apetito. [8]
Tipo 2: proximal
La RTA proximal (pRTA) es causada por una falla de las células de los túbulos proximales para reabsorber el bicarbonato filtrado de la orina, lo que lleva a la pérdida de bicarbonato urinario y la consecuente acidemia . La reabsorción de bicarbonato es típicamente de 80 a 90% en el túbulo proximal y la falla de este proceso conduce a una disminución del tampón sistémico y acidosis metabólica . [9] Las células intercaladas distales funcionan normalmente, por lo que la acidemia es menos grave que la dRTA y las células intercaladas alfa pueden producir H + para acidificar la orina a un pH de menos de 5,3. [10] La pRTA también tiene varias causas, y ocasionalmente puede presentarse como un defecto solitario, pero generalmente se asocia con una disfunción más generalizada de las células tubulares proximales llamada síndrome de Fanconi , en el que también hay fosfaturia , glucosuria , aminoaciduria, uricosuria, y proteinuria tubular . [ cita requerida ]
La característica principal del síndrome de Fanconi es la desmineralización ósea ( osteomalacia o raquitismo ) debido a la pérdida de fosfato.
Tipo 3: proximal y distal combinados
En algunos pacientes, RTA comparte características tanto de dRTA como de pRTA. Este patrón poco común se observó en las décadas de 1960 y 1970 como un fenómeno transitorio en bebés y niños con dRTA (posiblemente en relación con algún factor exógeno como la ingesta elevada de sal) y ya no se observa. [11] Esta forma de RTA también se ha denominado RTA juvenil. [12]
También se observa una combinación de dRTA y pRTA como resultado de la deficiencia hereditaria de anhidrasa carbónica II. Las mutaciones en el gen que codifica esta enzima dan lugar a un síndrome autosómico recesivo de osteopetrosis , acidosis tubular renal, calcificación cerebral y retraso mental. [13] [14] [15] Es muy raro y se han reportado casos en todo el mundo, de los cuales alrededor del 70% son de la región del Magreb en el norte de África, posiblemente debido a la alta prevalencia de consanguinidad allí. [16] Los problemas renales se tratan como se describió anteriormente. No existe tratamiento para la osteopetrosis o calcificación cerebral.
Rara vez se habla del tipo 3. [17] La mayoría de las comparaciones de RTA se limitan a una comparación de los tipos 1, 2 y 4.
Tipo 4: hipoaldosteronismo absoluto o insensibilidad a la aldosterona
La ATR de tipo 4 no es en realidad un trastorno tubular ni tiene un síndrome clínico similar a los otros tipos de ATR descritos anteriormente. Se incluyó en la clasificación de las acidosis tubulares renales por estar asociada con una acidosis metabólica leve (gap aniónico normal) debido a una reducción fisiológica en la excreción de amonio tubular proximal (amoniagénesis alterada), que es secundaria a hipoaldosteronismo , y resulta en una disminución en la capacidad amortiguadora de la orina. Su característica fundamental es la hiperpotasemia , y la acidificación urinaria medida es normal, por lo que a menudo se denomina ATR hiperpotasémica o hiperpotasemia tubular. [17]
Las causas incluyen:
- Deficiencia de aldosterona ( hipoaldosteronismo ): primaria frente a hiporreninémica (incluida la nefropatía diabética)
- Resistencia a la aldosterona
- Fármacos: AINE , inhibidores de la ECA y ARB , eplerenona , espironolactona , trimetoprim , pentamidina
- Pseudohipoaldosteronismo
Historia
La acidosis tubular renal fue descrita por primera vez en 1935 por Lightwood y en 1936 por Butler et al. en ninos. [18] [19] Baines y col. lo describió por primera vez en adultos en 1945. [20]
Donald L. Lewis postuló que el personaje Tiny Tim , de A Christmas Carol , sufría de acidosis tubular renal. [21]
Los investigadores publicaron PLOS ONE en 2009 especularon que el infamemente afligido Carlos II de España pudo haber sufrido de acidosis tubular renal junto con una deficiencia combinada de la hormona pituitaria . [22]
Ver también
- Carlos II de España , de quien se especula que sufrió con dRTA
- Acidosis hiperclorémica
- Acidosis hipopotasémica
- Síndrome de Lightwood-Albright
Referencias
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