La enfermedad de la tiroides durante el embarazo puede afectar la salud de la madre y del niño antes y después del parto. [1] Los trastornos de la tiroides son frecuentes en mujeres en edad fértil y, por esta razón, comúnmente se presentan como una enfermedad preexistente durante el embarazo o después del parto. [2] La disfunción tiroidea no corregida durante el embarazo tiene efectos adversos sobre el bienestar materno y fetal . [1]Los efectos nocivos de la disfunción tiroidea también pueden extenderse más allá del embarazo y el parto para afectar el desarrollo neurointelectual en la vida temprana del niño. Debido a un aumento de la globulina fijadora de tiroxina, un aumento de la desioidinasa placentaria tipo 3 y la transferencia placentaria de tiroxina materna al feto, la demanda de hormonas tiroideas aumenta durante el embarazo. [1] El aumento necesario en la producción de hormona tiroidea se ve facilitado por las altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG), que se unen al receptor de TSH y estimulan la tiroides materna para aumentar las concentraciones de hormona tiroidea materna en aproximadamente un 50%. [3]Si no se puede lograr el aumento necesario en la función tiroidea, esto puede causar que un trastorno tiroideo previamente desapercibido (leve) empeore y se haga evidente como enfermedad tiroidea gestacional. [1] Actualmente, no hay suficiente evidencia para sugerir que la detección de disfunción tiroidea sea beneficiosa, especialmente porque el tratamiento con suplementos de hormona tiroidea puede conllevar un riesgo de sobretratamiento. Después de que las mujeres dan a luz, alrededor del 5% desarrolla tiroiditis posparto que puede ocurrir hasta nueve meses después. Esto se caracteriza por un período corto de hipertiroidismo seguido de un período de hipotiroidismo; 20 a 40% permanecen hipotiroideos de forma permanente. [4]
La tiroides durante el embarazo
La tiroxina fetal se obtiene en su totalidad de fuentes maternas al comienzo del embarazo, ya que la glándula tiroides fetal solo se vuelve funcional en el segundo trimestre de gestación . Dado que la tiroxina es esencial para el desarrollo neurológico fetal , es fundamental que se garantice la entrega de tiroxina por parte de la madre al feto en las primeras etapas de la gestación. [5] En el embarazo, las pérdidas de yoduro a través de la orina y la unidad fetoplacentaria contribuyen a un estado de deficiencia relativa de yodo . [6] Por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren una ingesta adicional de yodo. Se recomienda una ingesta diaria de yodo de 250 µg durante el embarazo, pero esto no siempre se logra incluso en partes del mundo con suficiente yodo. [7]
Las concentraciones de hormona tiroidea en sangre aumentan durante el embarazo, en parte debido a los altos niveles de estrógeno y debido a los efectos estimulantes de la tiroides débiles de la gonadotropina coriónica humana (hCG) que actúa como TSH . Los niveles de tiroxina (T4) aumentan entre las 6 y 12 semanas y alcanzan su punto máximo a mediados de la gestación; se observan cambios inversos con TSH. Los rangos de referencia específicos de gestación para las pruebas de función tiroidea no se utilizan ampliamente, aunque muchos centros los están preparando ahora. [ cita requerida ]
Hipotiroidismo
Evaluación clinica
El hipotiroidismo es común en el embarazo con una prevalencia estimada de 2-3% y 0.3-0.5% para hipotiroidismo subclínico y manifiesto, respectivamente. [8] La deficiencia endémica de yodo representa la mayor parte del hipotiroidismo en mujeres embarazadas en todo el mundo, mientras que la tiroiditis autoinmune crónica es la causa más común de hipotiroidismo en partes del mundo con suficiente yodo. [9] [10] La presentación del hipotiroidismo durante el embarazo no siempre es clásica y, a veces, puede ser difícil de distinguir de los síntomas del embarazo normal. Por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha, especialmente en mujeres con riesgo de enfermedad tiroidea, por ejemplo, mujeres con antecedentes personales o familiares de enfermedad tiroidea , bocio o trastorno autoinmune primario coexistente como diabetes tipo 1 . [ cita requerida ]
Riesgos del hipotiroidismo sobre el bienestar materno y fetal
El hipotiroidismo se diagnostica al observar una TSH alta asociada con una concentración de T4 por debajo de lo normal. El hipotiroidismo subclínico (SCH) está presente cuando la TSH es alta pero el nivel de T4 está en el rango normal, pero por lo general es normal bajo. El SCH es la forma más común de hipotiroidismo en el embarazo y generalmente se debe a la destrucción progresiva de la tiroides debido a una enfermedad tiroidea autoinmune. [ cita requerida ]
Varios estudios, en su mayoría retrospectivos, han mostrado una asociación entre el hipotiroidismo manifiesto y los resultados obstétricos y fetales adversos (p. Ej., Glinoer 1991). [11] Las complicaciones maternas como abortos espontáneos , anemia en el embarazo, preeclampsia , desprendimiento de placenta y hemorragia posparto pueden ocurrir en mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto. [12] [13] Además, la descendencia de estas madres puede tener complicaciones como parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento de la dificultad respiratoria neonatal. [14] Se notificaron complicaciones similares en madres con hipotiroidismo subclínico. Se informó un riesgo tres veces mayor de desprendimiento de placenta y un riesgo doble de parto prematuro en madres con hipotiroidismo subclínico. [15] Otro estudio mostró una mayor prevalencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres con parto prematuro (antes de las 32 semanas) en comparación con los controles emparejados que dieron a luz a término. [16] También se ha demostrado una asociación con resultados obstétricos adversos en mujeres embarazadas con autoinmunidad tiroidea independiente de la función tiroidea. El tratamiento del hipotiroidismo reduce los riesgos de estos resultados obstétricos y fetales adversos; un estudio retrospectivo de 150 embarazos mostró que el tratamiento del hipotiroidismo condujo a una reducción de las tasas de aborto y parto prematuro. Además, un estudio de prueba de intervención prospectiva mostró que el tratamiento de las mujeres embarazadas con anticuerpos eutiroideos positivos condujo a menos tasas de aborto espontáneo que los controles no tratados. [17]
Se sabe desde hace mucho tiempo que el cretinismo (es decir, una gran reducción del coeficiente intelectual) se produce en áreas de deficiencia grave de yodo debido al hecho de que la madre es incapaz de producir T4 para transportarla al feto, especialmente en el primer trimestre. Este deterioro neurointelectual (en una escala más modesta) ahora se ha demostrado en un área con suficiente yodo (EE. UU.), Donde un estudio mostró que los puntajes de CI de niños de 7 a 9 años, nacidos de madres con hipotiroidismo no diagnosticado y no tratado en embarazo, fueron siete puntos más bajos que los de los hijos de mujeres de control emparejadas con función tiroidea normal durante el embarazo. [18] Otro estudio mostró que la hipotiroxinemia persistente a las 12 semanas de gestación se asoció con un déficit de 8 a 10 puntos en las puntuaciones de la función mental y motora en la descendencia en comparación con los hijos de madres con función tiroidea normal. [19] Se demostró que incluso los anticuerpos maternos contra la peroxidasa tiroidea están asociados con un desarrollo intelectual deficiente en la descendencia de madres con función tiroidea normal. [20] Se ha demostrado que son solo los niveles maternos de FT4 los que están asociados con el coeficiente intelectual del niño y los resultados morfológicos del cerebro, a diferencia de los niveles maternos de TSH. [5]
Manejo del hipotiroidismo durante el embarazo
Se ha descubierto que los medicamentos para tratar el hipotiroidismo son seguros durante el embarazo. [21] La levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo durante el embarazo. La función tiroidea debe normalizarse antes de la concepción en mujeres con enfermedad tiroidea preexistente. Una vez que se confirma el embarazo, la dosis de tiroxina debe aumentarse en aproximadamente un 30-50% y las titulaciones posteriores deben guiarse por pruebas de función tiroidea (FT4 y TSH) que deben controlarse de 4 a 6 semanas hasta que se alcance el eutiroidismo. Se recomienda que los niveles de TSH se mantengan por debajo de 2,5 mU / l en el primer trimestre del embarazo y por debajo de 3 mU / l en la última etapa del embarazo. [22] La dosis de mantenimiento recomendada de tiroxina durante el embarazo es de aproximadamente 2,0-2,4 µg / kg al día. Las necesidades de tiroxina pueden aumentar al final de la gestación y volver a los niveles previos al embarazo en la mayoría de las mujeres en el momento del parto. Las pacientes embarazadas con hipotiroidismo subclínico (FT4 normal y TSH elevada) también deben ser tratadas, ya que la suplementación con levotiroxina en tales casos da como resultado una tasa de parto significativamente más alta, con una probabilidad relativa combinada de 2,76. [23]
Hipertiroidismo
Evaluación clinica
El hipertiroidismo ocurre en aproximadamente el 0.2-0.4% de todos los embarazos. La mayoría de los casos se deben a la enfermedad de Graves, aunque pueden observarse causas menos comunes (por ejemplo, nódulos tóxicos y tiroiditis ). [24] En ocasiones, la evaluación clínica por sí sola puede ser inadecuada para diferenciar el hipertiroidismo del estado hiperdinámico del embarazo. Las características clínicas distintivas de la enfermedad de Graves incluyen la presencia de oftalmopatía , bocio difuso y mixedema pretibial . Además, el hipertiroidismo debe distinguirse de la tirotoxicosis transitoria gestacional, un estado de hipertiroidismo autolimitado debido a los efectos estimuladores de la tiroides de la beta-hCG . Esta distinción es importante ya que la última condición es típicamente leve y generalmente no requerirá un tratamiento antitiroideo específico. El zinc de los glóbulos rojos también puede ser útil para diferenciar los dos. [25] El hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves puede empeorar en el primer trimestre del embarazo, remitir al final del embarazo y, posteriormente, recaer en el posparto. [ cita requerida ]
Riesgos del hipertiroidismo sobre el bienestar materno y fetal
El hipertiroidismo incontrolado durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia grave y un riesgo hasta cuatro veces mayor de partos con bajo peso al nacer. Algunos de estos resultados desfavorables son más marcados en las mujeres a las que se les diagnostica por primera vez durante el embarazo. Un estudio reciente también ha demostrado que los niveles maternos normales altos de FT4 se asocian con una disminución en el coeficiente intelectual del niño y los volúmenes de materia gris y corteza, similar a los efectos del hipotiroidismo. [5]
El hipertiroidismo materno no controlado y tratado de forma inadecuada también puede dar lugar a hipertiroidismo fetal y neonatal [26] debido a la transferencia transplacentaria de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TRAb). [27] El hipertiroidismo clínico neonatal ocurre en aproximadamente el 1% de los bebés nacidos de madres con enfermedad de Graves. En raras ocasiones, también se puede observar hipotiroidismo neonatal en los bebés de madres con hipertiroidismo de Graves. Esto puede resultar de la transferencia transplacentaria de fármacos antitiroideos maternos circulantes, supresión del eje pituitario-tiroideo por transferencia de tiroxina materna. [ cita requerida ]
Manejo del hipertiroidismo durante el embarazo
Idealmente, una mujer que se sabe que tiene hipertiroidismo debería buscar asesoramiento antes del embarazo, aunque todavía no hay evidencia de su beneficio. La educación adecuada debería disipar los temores que suelen estar presentes en estas mujeres. Se la debe derivar para recibir atención especializada para un control frecuente de su estado de la tiroides, una evaluación de anticuerpos de la tiroides y un seguimiento cercano de sus necesidades de medicación. La terapia médica con medicamentos antitiroideos es el tratamiento de elección para el hipertiroidismo durante el embarazo. [28] [29] El metimazol y el propiltiouracilo (PTU) son eficaces para prevenir las complicaciones del embarazo por hipertiroidismo. [30] Se considera la cirugía para pacientes que sufren reacciones adversas graves a los fármacos antitiroideos y es mejor realizarla en el segundo trimestre del embarazo. El yodo radiactivo está absolutamente contraindicado durante el embarazo y el puerperio. Si una mujer ya está recibiendo carbimazol , se recomienda un cambio a propiltiouracilo (PTU), pero debe cambiarse de nuevo a carbimazol después del primer trimestre. Esto se debe a que el carbimazol rara vez se puede asociar con la piel y también con defectos de la línea media en el feto, pero la PTU a largo plazo también puede causar efectos secundarios hepáticos en el adulto. Tanto el carbimazol como el PTU se secretan en la leche materna, pero la evidencia sugiere que los fármacos antitiroideos son seguros durante la lactancia. [31] No hay efectos adversos sobre el coeficiente intelectual o el desarrollo psicomotor en niños cuyas madres han recibido fármacos antitiroideos durante el embarazo. Las pautas actuales sugieren que una paciente embarazada debe estar en PTU durante el primer trimestre del embarazo debido a un efecto tetragénico más bajo y luego cambiar al metimazol durante el segundo y tercer trimestre debido a los efectos secundarios más bajos de la disfunción hepática. [ cita requerida ]
Tiroiditis posparto
La disfunción tiroidea posparto (PPTD) es un síndrome de disfunción tiroidea que ocurre dentro de los primeros 12 meses después del parto como consecuencia del rebote inmunológico posparto que sigue al estado inmunológico tolerante del embarazo. La PPTD es una tiroiditis destructiva con características patogénicas similares a la tiroiditis de Hashimoto . [32]
La enfermedad es muy común con una prevalencia del 5-9% de mujeres posparto no seleccionadas. Por lo general, hay una fase de hipertiroidismo transitoria seguida de una fase de hipotiroidismo. El hipotiroidismo permanente ocurre hasta en 30% de los casos después de 3 años y en 50% a los 7-10 años. La fase hipertiroidea no suele requerir tratamiento pero, en raras ocasiones, se puede utilizar propanolol para controlar los síntomas en casos graves. La fase hipotiroidea debe tratarse con tiroxina si las pacientes presentan síntomas, planean quedar embarazadas o si los niveles de TSH están por encima de 10 mU / L. Es necesario un seguimiento a largo plazo debido al riesgo de hipotiroidismo permanente. [ cita requerida ]
Casi todas las mujeres con PPTD tienen anticuerpos TPO positivos. Este marcador puede ser una prueba de detección útil al comienzo del embarazo, ya que el 50% de las mujeres con anticuerpos desarrollarán disfunción tiroidea después del parto. Además, algunos estudios, aunque no todos, han demostrado una asociación entre la depresión posparto y la depresión posparto, por lo que se debe controlar la función tiroidea en mujeres con cambios de humor. [ cita requerida ]
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