En caso de una cesárea previa , se puede planificar un embarazo posterior de antemano para que sea entregado por cualquiera de los siguientes dos métodos principales:
- Parto vaginal después de una cesárea (PVDC)
- Repetición de cesárea electiva (ERCS)
Parto vaginal después de una cesárea | |
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Malla | D016064 |
Ambos tienen mayores riesgos que un parto vaginal sin cesárea previa. Hay muchas cuestiones que afectan la decisión de un parto vaginal planificado o abdominal planificado. Existe un riesgo ligeramente mayor de ruptura uterina y muerte perinatal de la niña con PVDC que con ERCS, pero el riesgo absoluto aumentado de estas complicaciones es pequeño, especialmente con solo una cesárea transversal baja previa. [1] 60 a 80% de las mujeres que planean un PVDC lograrán un parto vaginal exitoso, aunque existen más riesgos para la madre y el bebé por una cesárea no planificada que por una ERCS. [2] [3] El éxito del VBAC también reduce el riesgo de complicaciones en embarazos futuros más que el ERCS. [4]
Técnica
Cuando la mujer está dando a luz con una cicatriz de sección anterior (es decir, un PVDC planificado en el trabajo de parto), según el proveedor, se pueden recomendar precauciones especiales. Estos incluyen acceso intravenoso (una cánula en la vena) y monitoreo fetal continuo (cardiotocografía o monitoreo CTG de la frecuencia cardíaca fetal con transductores en el abdomen de la madre). Se debe aconsejar a la mayoría de las mujeres en el Reino Unido que eviten la inducción del trabajo de parto si no existen razones médicas para ello, ya que los riesgos de rotura uterina de la cicatriz anterior aumentan si se induce el trabajo de parto. Otras opciones de manejo intraparto, incluida la analgesia / anestesia, son idénticas a las de cualquier trabajo de parto y parto vaginal. [5]
Para ERCS, la elección de la incisión cutánea debe estar determinada por lo que parece ser más beneficioso para la operación actual, independientemente de la elección de la ubicación anterior como se ve por su cicatriz, aunque la gran mayoría de los cirujanos incidirán a través de la cicatriz anterior para optimizar el resultado cosmético. Las cicatrices hipertróficas (muy gruesas o antiestéticas) se extirpan mejor porque dan un mejor resultado cosmético y se asocian con una mejor cicatrización de heridas . Por otro lado, las cicatrices queloides deben dejar sus márgenes sin incisión debido al riesgo de reacción tisular en la cicatriz posterior. [6]
Criteria de selección
La elección de VBAC o ERCS depende de muchos aspectos: indicaciones médicas y obstétricas, elección materna y disponibilidad de proveedor y lugar de nacimiento ( hospital , centro de maternidad u hogar). Algunos criterios comúnmente empleados incluyen: [3]
Factores que favorecen el PVDC
- Si la cesárea anterior involucró una incisión transversal baja, hay menos riesgo de ruptura uterina que si hubiera una incisión vertical baja, una incisión clásica, en forma de T, en forma de T invertida o en forma de J.
- Un parto vaginal previo exitoso (antes o después de la cesárea) aumenta las posibilidades de un PVDC exitoso.
- La indicación de cesárea anterior no debe estar presente en el embarazo actual.
- Ubicación en una institución equipada para responder a emergencias con médicos disponibles de inmediato para brindar atención de emergencia. [7]
Factores que favorecen a ERCS
- Cuantas más cesáreas haya tenido una mujer, es menos probable que sea elegible para el PVDC. VBAC después de dos o más CS transverso del segmento uterino inferior previo es controvertido. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que las mujeres con antecedentes de incluso dos cesáreas transversales bajas previas sin complicaciones, en un embarazo a término sin complicaciones y sin contraindicaciones para el parto vaginal, pueden ser consideradas adecuadas para un PVDC planificado. [1]
- La presencia de gemelos puede reducir la posibilidad de un VBAC exitoso, pero si el gemelo principal es la cabeza primero (presentación cefálica) y no hay otras razones para recomendar una cesárea, se debe ofrecer el VBAC.
- El PVDC puede desaconsejarse si hay otras complicaciones médicas, pero esto requerirá una evaluación y discusión individualizada entre la mujer y su obstetra.
De acuerdo con las pautas de la ACOG, los siguientes criterios pueden reducir la probabilidad de éxito del PVDC, pero NO deben excluir una prueba de trabajo de parto: tener dos cesáreas previas, sospecha de macrosomía fetal a término (feto de más de 4000-4500 gramos de peso), gestación de más de 40 semanas, gestación gemelar y anterior baja vertical o tipo de incisión previa desconocida, siempre que no se sospeche una incisión uterina clásica. [8]
Criterios donde se debe realizar ERCS
La presencia de cualquiera de los siguientes significa prácticamente siempre que se realizará una ERCS, pero esta decisión siempre debe discutirse con un obstetra experimentado: [9]
- Solicitud materna de cesárea repetida electiva después del asesoramiento
- Razones maternas o fetales para evitar el parto vaginal en el embarazo actual
- Incisión uterina previa distinta del segmento transversal, incluida la clásica (longitudinal). El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres con antecedentes de una cesárea clásica (longitudinal) deben dar a luz mediante cesárea repetida electiva (ERCS). [1]
- Incisión uterina previa desconocida
- Rotura uterina previa
- Histerotomía o miomectomía previa donde se rompió la cavidad uterina
PVDC versus ninguna cesárea previa
El PVDC, en comparación con el parto vaginal sin antecedentes de cesárea, confiere un mayor riesgo de placenta previa , placenta accreta , trabajo de parto prolongado, hemorragia anteparto , ruptura uterina , parto prematuro , bajo peso al nacer y muerte fetal . Sin embargo, algunos riesgos pueden deberse a factores de confusión relacionados con la indicación de la primera cesárea, más que al procedimiento en sí. [10]
Resultados en VBAC versus ERCS
VBAC y ERCS difieren en los resultados en muchos puntos finales.
El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) afirma que el VBAC se asocia con una menor morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en embarazos futuros que el ERCS. [4]
Ruptura uterina
Una cesárea deja una cicatriz en la pared del útero que se considera más débil que la pared uterina normal. Un PVDC conlleva un riesgo de rotura uterina de 22 a 74/10 000. Prácticamente no hay riesgo de rotura uterina en mujeres que se someten a ERCS (es decir, una sección antes del inicio del trabajo de parto). [1] Si ocurre una ruptura uterina, el riesgo de muerte perinatal es de aproximadamente 6%. [11] Las madres con una cesárea del segmento uterino inferior anterior se consideran las mejores candidatas para el PVDC, ya que esa región del útero está sometida a menos estrés físico durante el trabajo de parto y el parto.
Riesgos para el niño
Un VBAC conlleva un riesgo adicional de 2 a 3 / 10,000 de muerte perinatal relacionada con el nacimiento en comparación con ERCS. [1] El riesgo absoluto de tal pérdida perinatal relacionada con el parto es comparable al riesgo de que las mujeres tengan su primer parto. [1] El PVDC planificado conlleva un riesgo de 8/10 000 de que el niño desarrolle encefalopatía isquémica hipóxica , pero se desconoce el resultado a largo plazo del bebé con EHI y está relacionado con muchos factores. [1]
Por otro lado, intentar VBAC reduce el riesgo de que el niño tenga problemas respiratorios después del nacimiento, como el síndrome de dificultad respiratoria infantil (IRDS), ya que las tasas se estiman en 2-3% con VBAC planificado y 3-4% con ERCS. [1]
Conversión de PVDC planificado a cesárea
De las mujeres que han tenido una cesárea anteriormente, solo alrededor del 8% optará por un PVDC. Sin embargo, del 8% que opta por un PVDC, entre el 75% y el 80% dará a luz con éxito por vía vaginal, lo que es comparable a la tasa general de parto vaginal en los Estados Unidos en 2010. [2] [3] [12]
La probabilidad de tener un VBAC exitoso se reduce por los siguientes factores: [1]
- Inducción del parto
- Sin parto vaginal previo
- Índice de masa corporal superior a 30
- Cesárea previa por trabajo de parto obstruido
- Sin anestesia epidural
- Parto por cesárea pretérmino anterior
- Dilatación cervical al ingreso a la sala de partos menor de 4 cm
- Menos de 2 años desde el parto por cesárea anterior
- Edad materna avanzada
- Apoyo del hospital, el proveedor de atención y el personal
Cuando están presentes los primeros cuatro factores, el VBAC exitoso se logra en solo el 40% de los casos. Por el contrario, en las mujeres con una cesárea previa que han tenido un parto vaginal posterior, la probabilidad de un parto vaginal exitoso nuevamente se estima en 87 a 90%. [1]
Riesgos en futuros embarazos
ERCS, en comparación con VBAC, aumenta aún más los riesgos de complicaciones en embarazos futuros. Las complicaciones cuyos riesgos aumentan significativamente con el aumento del número de cesáreas repetidas incluyen: [1]
- Placenta accreta , estimada en 0,2%, 0,3%, 0,6%, 2,1%, 2,3% y 6,7% de las mujeres sometidas a su primera, segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta o más cesáreas, respectivamente. Según la Agencia de los Estados Unidos para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, "la placentación anormal se ha asociado con la morbilidad materna y neonatal, incluida la necesidad de hospitalización antes del parto, parto prematuro, parto por cesárea de emergencia, histerectomía , transfusión de sangre, lesión quirúrgica, unidad de cuidados intensivos (UCI) ) permanecen, y la muerte fetal y materna y pueden ser potencialmente mortales para la madre y el bebé ". [11]
- Histerectomía , que se estima que se realiza en 0,7%, 0,4%, 0,9%, 2,4%, 3,5% y 9,0% de las mujeres que se someten a su primera, segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta o más cesáreas, respectivamente
- Lesión en la vejiga , el intestino o el uréter.
- Íleo
- La necesidad de ventilación posoperatoria.
- Admisión a la unidad de cuidados intensivos
- Requerimiento de transfusión de sangre , estimado en 7%, 8% y 14% con antecedentes de dos, tres y cinco partos por cesárea, respectivamente.
- Duración del tiempo operatorio y estancia hospitalaria.
Otro
Aparte del riesgo de rotura uterina, los inconvenientes del VBAC suelen ser menores e idénticos a los de cualquier parto vaginal, incluido el riesgo de desgarro perineal . La morbilidad materna, los ingresos a la UCIN , la duración de la estadía en el hospital y los costos médicos generalmente se reducen después de un PVDC en lugar de una cesárea repetida.
Un VBAC, en comparación con ERCS, conlleva alrededor de un 1% de riesgo adicional de transfusión de sangre (principalmente debido a hemorragia anteparto ), hemorragia posparto o endometritis . [1]
sociedad y Cultura
Si bien los partos vaginales después de una cesárea (VBAC) no son infrecuentes en la actualidad, la tasa de VBAC ha disminuido para incluir menos del 10% de los partos después de una cesárea anterior en los EE. UU. [13] [14] Aunque los partos por cesárea representaron solo el 5% de los nacimientos en general en los EE. UU. Hasta mediados de la década de 1970, comúnmente se creía que para las mujeres con cesáreas previas, "Una vez que se realizó una cesárea, siempre una cesárea". Un movimiento impulsado por los consumidores que apoyaba el PVDC cambió la práctica médica y provocó un aumento de las tasas de PVDC en la década de 1980 y principios de la de 1990, pero las tasas de PVDC disminuyeron drásticamente después de la publicación de un estudio científico muy publicitado que mostró peores resultados para los PVDC en comparación con la cesárea repetida y los cambios médico-legales resultantes dentro de la obstetricia. [15] En 2010, los Institutos Nacionales de Salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Y el Congreso Estadounidense de Obstetricia y Ginecología publicaron declaraciones en apoyo del aumento del acceso y las tasas de PVDC. [16] [17] [18] [19]
Tendencias en Estados Unidos
Aunque las cesáreas representaron sólo el 5% de todos los partos a principios de la década de 1970, [20] entre las mujeres que sí se sometieron a cesáreas primarias, la opinión centenaria sostenía: "Una vez que se ha realizado una cesárea, siempre se ha realizado una cesárea". En general, las cesáreas se volvieron tan comunes que la tasa de partos por cesárea subió a más del 31% en 2006. [4] Un movimiento impulsado por la madre que apoyaba el PVDC cambió la práctica médica estándar y las tasas de PVDC aumentaron en la década de 1980 y principios de la de 1990. Sin embargo, un importante punto de inflexión ocurrió en 1996 cuando un estudio bien publicitado en The New England Journal of Medicine informó que el parto vaginal después de una cesárea anterior resultó en más complicaciones maternas que una cesárea repetida. [21] El Congreso Estadounidense de Obstetricia y Ginecología emitió posteriormente pautas que identificaron el VBAC como un parto de alto riesgo que requiere la disponibilidad de un anestesiólogo , un obstetra y un quirófano en espera. [22] Las preocupaciones logísticas y legales (responsabilidad profesional) llevaron a muchos hospitales a promulgar prohibiciones abiertas o de facto de PVDC. Como resultado, la tasa a la que se intentó VBAC cayó del 26 por ciento a principios de la década de 1990 al 8,5 por ciento en 2006. [4] [23]
En marzo de 2010, los Institutos Nacionales de Salud se reunieron para consolidar y discutir el cuerpo general actualizado de datos científicos del PVDC y concluyeron: "Dada la evidencia disponible, la prueba del trabajo de parto es una opción razonable para muchas mujeres embarazadas con una baja previa incisión uterina transversal. ". [16] Simultáneamente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de EE. UU. Informó que el PVDC es una opción razonable y segura para la mayoría de las mujeres con cesárea previa y que existe evidencia emergente de daños graves relacionados con múltiples cesáreas. [11] En julio de 2010, el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) revisó de manera similar sus propias pautas para ser menos restrictivas del VBAC, afirmando: "Intentar un parto vaginal después de una cesárea (VBAC) es una opción segura y apropiada para la mayoría de las mujeres que han tenido un parto por cesárea anterior, incluso para algunas mujeres que han tenido dos cesáreas anteriores ". [24] y esta es también la posición actual del Royal College of Obstetricians and Gynecologists en el Reino Unido.
Se ha recomendado un acceso mejorado al VBAC basado en los datos científicos más recientes sobre la seguridad del VBAC en comparación con la cesárea repetida, incluida la siguiente recomendación que surgió del panel de conferencias del NIH VBAC en marzo de 2010, "Recomendamos que los hospitales, los proveedores de atención de maternidad , las aseguradoras de atención médica y de responsabilidad profesional, los consumidores y los formuladores de políticas colaboran en el desarrollo de servicios integrados que podrían mitigar o incluso eliminar las barreras actuales al juicio laboral ". [16] La iniciativa Healthy People 2020 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Incluye objetivos para reducir la tasa de cesáreas primarias y aumentar la tasa de PVDC en al menos un 10% cada una. [25]
El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) modificó las pautas sobre el parto vaginal después de un parto por cesárea anterior en 1999, 2004 y nuevamente en 2010. [26] En 2004, esta modificación de la guía incluyó la adición de la siguiente recomendación:
Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica, el PVDC debe intentarse en instituciones equipadas para responder a emergencias con médicos disponibles de inmediato para brindar atención de emergencia. [7]
En 2010, el ACOG modificó estas pautas nuevamente para expresar un mayor estímulo al VBAC, pero mantuvo que aún debe realizarse en instalaciones capaces de brindar atención de emergencia, aunque se debe respetar la autonomía del paciente para asumir mayores niveles de riesgo (Boletín de práctica del ACOG número 115, agosto de 2010). ).
La recomendación de acceso a la atención de emergencia durante la prueba del trabajo de parto ha tenido, en algunos casos, un impacto importante en la disponibilidad de VBAC para las madres que dan a luz en los EE. Por ejemplo, un estudio sobre el cambio en la frecuencia de partos de PVDC en California después del cambio en las pautas, publicado en 2006, encontró que la tasa de PVDC cayó al 13.5% después del cambio, en comparación con la tasa de PVDC del 24% antes del cambio. [27] Muchos hospitales han interpretado la nueva recomendación en el sentido de que indica que un equipo quirúrgico completo debe estar preparado para realizar una cesárea durante todo el trabajo de parto de una mujer PVDC. Se dice que los hospitales que prohíben los PVDC por completo tienen una 'prohibición de PVDC'. En estas situaciones, las madres que dan a luz se ven obligadas a elegir entre repetir la cesárea, buscar un hospital alternativo en el que dar a luz a sus bebés o intentar el parto fuera del entorno hospitalario. [28]
Más recientemente, se recomendó un acceso mejorado al PVDC basado en datos científicos actualizados sobre la seguridad del PVDC en comparación con la cesárea repetida, incluida la siguiente recomendación que surgió del panel de conferencias del NIH VBAC en marzo de 2010, "Recomendamos que los hospitales, la atención de maternidad proveedores, aseguradores de responsabilidad profesional y de atención médica, consumidores y legisladores colaboran en el desarrollo de servicios integrados que podrían mitigar o incluso eliminar las barreras actuales a los juicios laborales ". [16] La iniciativa Healthy People 2020 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Incluye objetivos para reducir la tasa de cesáreas primarias y aumentar la tasa de PVDC en al menos un 10% cada una. [19]
Declaraciones de posición
ACOG recomienda que los obstetras ofrezcan a la mayoría de las mujeres con una cesárea previa con una incisión transversal baja una prueba de trabajo de parto ( TOLAC ) y que los obstetras deben discutir los riesgos y beneficios del VBAC con estas pacientes. [4]
Esta calculadora de éxito del PVDC es una herramienta educativa útil (señalada por la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica de EE. UU.) Para los médicos que analizan los riesgos y beneficios del PVDC con sus pacientes. [29]
Ver también
- seccion de cesárea
Referencias
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enlaces externos
- www.caesarean.org.uk : sitio web independiente del Reino Unido que proporciona información y apoyo sobre temas relacionados con la cesárea y el PVDC.
- med / 3434 en eMedicine este es un buen resumen de los conocimientos y opiniones actuales sobre este tema.
- http://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm : Declaración del panel de expertos médicos sobre la seguridad del PVDC.
- http://www.ahrq.gov/clinic/tp/vbacuptp.htm : Se incluye un resumen detallado de la investigación científica sobre la seguridad del PVDC y la cesárea repetida en un informe de evidencia en formato pdf al final de la página.
- https://web.archive.org/web/20120605011838/http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2010/Ob_Gyns_Issue_Less_Restrictive_VBAC_Guidelines : pautas actualizadas de ACOG con respecto a VBAC.
- https://web.archive.org/web/20120320064948/http://www.guideline.gov/syntheses/printView.aspx?id=25231 : Comparación de las directrices actuales de ACOG (EE. UU.) y RCOG (Reino Unido) relacionadas con Gestión de PVDC.