El manejo de las vías respiratorias incluye un conjunto de maniobras y procedimientos médicos realizados para prevenir y aliviar la obstrucción de las vías respiratorias . Esto asegura una vía abierta para el intercambio de gases entre los pulmones del paciente y la atmósfera. [1] Esto se logra despejando una vía aérea previamente obstruida; o previniendo la obstrucción de las vías respiratorias en casos como la anafilaxia , el paciente obnubilado o la sedación médica. La obstrucción de las vías respiratorias puede ser causada por la lengua, objetos extraños, los tejidos de las vías respiratorias en sí y los fluidos corporales como la sangre y el contenido gástrico ( aspiración ).
Manejo de las vías respiratorias | |
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Malla | D058109 |
El manejo de las vías respiratorias se divide comúnmente en dos categorías: básico y avanzado .
Las técnicas básicas generalmente no son invasivas y no requieren equipo médico especializado ni capacitación avanzada. Estos incluyen maniobras de cabeza y cuello para optimizar la ventilación, compresiones abdominales y golpes en la espalda.
Las técnicas avanzadas requieren entrenamiento y equipo médico especializado, y se clasifican además anatómicamente en dispositivos supraglóticos (como vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas ), técnicas infraglóticas (como intubación traqueal ) y métodos quirúrgicos (como cricotirotomía y traqueotomía ). [2]
El manejo de las vías respiratorias es una consideración primordial en los campos de reanimación cardiopulmonar , anestesia , medicina de emergencia , medicina de cuidados intensivos , neonatología y primeros auxilios . La "A" en el nemotécnico de tratamiento ABC es para las vías respiratorias. [3]
Manejo básico de la vía aérea
El manejo básico de la vía aérea implica maniobras que no requieren equipo médico especializado (a diferencia del manejo avanzado de la vía aérea). Se utiliza principalmente en primeros auxilios ya que no es invasivo , es rápido y relativamente sencillo de realizar. La forma más sencilla de determinar si la vía aérea está obstruida es evaluar si el paciente puede hablar. [4] El manejo básico de las vías respiratorias se puede dividir en tratamiento y prevención de una obstrucción en las vías respiratorias.
Tratamiento
El tratamiento incluye diferentes maniobras que tienen como objetivo eliminar el cuerpo extraño que obstruye las vías respiratorias. Este tipo de obstrucción ocurre con mayor frecuencia cuando alguien está comiendo o bebiendo. La mayoría de los protocolos modernos, incluidos los de la Asociación Americana del Corazón , la Cruz Roja Americana y el Consejo Europeo de Resucitación , [5] recomiendan varias etapas, diseñados para aplicar cada vez más presión. La mayoría de los protocolos recomiendan primero alentar a las víctimas a toser y darles la oportunidad de eliminar espontáneamente el cuerpo extraño si tosen con fuerza. Si las vías respiratorias de la persona continúan bloqueadas, se pueden realizar maniobras más contundentes, como palmadas fuertes en la espalda y compresiones abdominales ( maniobra de Heimlich ). Algunas pautas recomiendan alternar entre compresiones abdominales y palmadas en la espalda, mientras que otras recomiendan lo mismo comenzando con las palmadas en la espalda primero. [5] Hacer que la persona se incline hacia adelante reduce las posibilidades de que el cuerpo extraño regrese por las vías respiratorias al subir. [6]
Realizar compresiones abdominales en otra persona implica pararse detrás de él y realizar compresiones contundentes hacia adentro y hacia arriba en la parte superior del abdomen, concretamente en el área ubicada entre el pecho y el ombligo. El reanimador generalmente aplica las compresiones con un puño que se agarra con la otra mano.
Los empujes abdominales también se pueden realizar sobre uno mismo con la ayuda de los objetos cercanos, por ejemplo: inclinándose sobre una silla. De todos modos, cuando la víctima de asfixia es uno mismo, una de las opciones más fiables es el uso de cualquier dispositivo anti-asfixia específico. En los adultos, hay pruebas limitadas de que la posición con la cabeza hacia abajo se puede utilizar para el autotratamiento de la asfixia y parece ser una opción solo si otras maniobras no funcionan. [7] Por el contrario, en los niños menores de 1 año se recomienda que se coloque al niño en una posición con la cabeza hacia abajo, ya que esto parece ayudar a aumentar la eficacia de las palmadas en la espalda y las compresiones abdominales. [8]
Cuando la víctima no puede recibir presiones sobre el abdomen (puede suceder en caso de embarazo u obesidad excesiva, por ejemplo), se recomiendan compresiones torácicas en lugar de compresiones abdominales. Las compresiones torácicas son el mismo tipo de compresiones, pero se aplican en la mitad inferior del esternón (no en el extremo, que es un punto llamado apófisis xifoides y podría romperse).
La Asociación Médica Estadounidense y el Consejo Australiano de Resucitación abogan por pasar los dedos por la parte posterior de la garganta para intentar desalojar las obstrucciones de las vías respiratorias, una vez que la víctima de asfixia pierde el conocimiento. [9] [10] Sin embargo, muchos protocolos y literatura modernos recomiendan no usar el barrido con los dedos. [11] Si la persona está consciente, debe poder quitarse el objeto extraño por sí misma, y si está inconsciente, un barrido con el dedo puede causar más daño. Un barrido con el dedo puede empujar el cuerpo extraño hacia abajo en las vías respiratorias, dificultando su extracción o provocando aspiración al inducir a la persona a vomitar. Además, existe la posibilidad de que el reanimador sufra daños si no puede ver claramente la cavidad bucal (por ejemplo, si se corta un dedo con los dientes dentados).
Prevención
Las técnicas de prevención se enfocan en prevenir la obstrucción de las vías respiratorias por la lengua y reducir la probabilidad de aspiración del contenido del estómago o sangre. Las maniobras de inclinación de la cabeza / elevación de la barbilla y empuje de la mandíbula son útiles para los primeros, mientras que la posición de recuperación es útil para los segundos. Si se realizan maniobras de inclinación de la cabeza / elevación de la barbilla y empuje de la mandíbula con cualquier objeto en las vías respiratorias, es posible que se desprendan más abajo de las vías respiratorias y, por lo tanto, provoquen más obstrucciones y una extracción más difícil. [ cita requerida ]
La inclinación de la cabeza / elevación de la barbilla es la maniobra principal que se utiliza en cualquier paciente en el que la lesión de la columna cervical no sea una preocupación. Esta maniobra implica la flexión del cuello y la extensión de la cabeza en la articulación atlantooccipital (también llamada posición de olfateo), que abre las vías respiratorias al levantar la lengua de la parte posterior de la garganta. Colocar una toalla doblada detrás de la cabeza logra el mismo resultado. [4]
La maniobra de empuje de la mandíbula es una técnica eficaz de las vías respiratorias, especialmente en el paciente en el que la lesión de la columna cervical es una preocupación. Es más fácil cuando el paciente está en decúbito supino . El médico coloca sus dedos índice y medio detrás del ángulo de la mandíbula para empujar físicamente la parte posterior de la mandíbula hacia arriba mientras sus pulgares presionan el mentón hacia abajo para abrir la boca. Cuando la mandíbula se desplaza hacia adelante, tira de la lengua hacia adelante y evita que obstruya la entrada a la tráquea. [12]
La posición de recuperación es una técnica de prevención importante para una persona inconsciente que respira con indiferencia. Esta posición implica que la persona se acueste en una posición estable de costado con la cabeza en una posición dependiente para que los líquidos no se escurran por las vías respiratorias, reduciendo el riesgo de aspiración. [6]
La mayoría de las maniobras de las vías respiratorias se asocian con algún movimiento de la columna cervical . [13] [14] Cuando existe la posibilidad de una lesión cervical, se utilizan collares para ayudar a mantener la cabeza alineada. La mayoría de estas maniobras de las vías respiratorias están asociadas con algún movimiento de la columna cervical. Aunque los collares cervicales pueden causar problemas para mantener las vías respiratorias y la presión arterial, [15] no se recomienda quitar el collar sin el personal adecuado para mantener manualmente la cabeza en su lugar. [dieciséis]
Manejo avanzado de las vías respiratorias
A diferencia de las maniobras básicas de manejo de las vías respiratorias, como la inclinación de la cabeza o el empuje de la mandíbula, el manejo avanzado de las vías respiratorias se basa en el uso de equipo médico. El manejo avanzado de las vías respiratorias se puede realizar "a ciegas" o con visualización de la glotis mediante el uso de un laringoscopio . El manejo avanzado de las vías respiratorias se realiza con frecuencia en pacientes con lesiones críticas, con enfermedad pulmonar extensa o pacientes anestesiados para facilitar la oxigenación y la ventilación mecánica . Además, se utiliza la implementación de un sistema de manguitos para evitar la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias. [17]
Se utilizan muchos métodos en el manejo avanzado de la vía aérea. Los ejemplos en orden creciente de invasividad incluyen el uso de dispositivos supraglóticos tales como vías respiratorias orofaríngeas o nasofaríngeas , técnicas infraglóticas tales como intubación traqueal y finalmente métodos quirúrgicos. [18] [19]
Eliminación de objetos extraños
La ingestión y aspiración de objetos extraños plantea un problema común y peligroso en los niños pequeños. Sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años. [20] Los alimentos comunes (zanahorias, cacahuetes, etc.) y los objetos domésticos (monedas, metales, etc.) pueden alojarse en varios niveles del tracto de las vías respiratorias y causar una obstrucción significativa de las vías respiratorias. La obstrucción completa de las vías respiratorias representa una emergencia médica . Durante tal crisis, los cuidadores pueden intentar golpes en la espalda, empuje abdominal o la maniobra de Heimlich para desalojar el objeto inhalado y restablecer el flujo de aire hacia los pulmones. [21]
En el entorno hospitalario, los médicos realizarán el diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño a partir de la historia clínica y los hallazgos del examen físico. En algunos casos, los proveedores solicitarán radiografías de tórax, que pueden mostrar signos de atrapamiento de aire en el pulmón afectado. Sin embargo, en el manejo avanzado de las vías respiratorias, los objetos extraños inhalados se eliminan mediante el uso de un dispositivo de succión de plástico simple (como una punta de succión Yankauer ) o bajo inspección directa de las vías respiratorias con un laringoscopio o broncoscopio . Si la extracción no es posible, se deben considerar otros métodos quirúrgicos. [22]
Técnicas supraglóticas
Las técnicas supraglóticas utilizan dispositivos que están diseñados para que la punta distal descanse por encima del nivel de la glotis cuando está en su posición sentada final. Los dispositivos supraglóticos aseguran la permeabilidad del tracto respiratorio superior sin entrar en la tráquea al unir los espacios oral y faríngeo. [17] Existen muchos métodos para subcategorizar esta familia de dispositivos, incluida la ruta de inserción, la ausencia o presencia de un manguito y la ubicación anatómica del extremo distal del dispositivo. Los dispositivos más utilizados son las máscaras laríngeas y los tubos supraglóticos, como las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) y nasofaríngeas (NPA). [17] En general, las características de una vía aérea supraglótica ideal incluyen la capacidad de desviar la vía aérea superior, producir una baja resistencia de la vía aérea, permitir tanto la presión positiva como la ventilación espontánea, proteger el tracto respiratorio de las secreciones gástricas y nasales, ser fácilmente insertado por incluso un no especialista, producen una alta tasa de inserción por primera vez, permanecen en el lugar una vez en posición sentada, minimizan el riesgo de aspiración y producen efectos secundarios mínimos. [17]
Una vía respiratoria nasofaríngea es un tubo de goma blanda o plástico que se pasa a través de la nariz hasta la faringe posterior . Las vías respiratorias nasofaríngeas se producen en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Funcionalmente, el dispositivo se inserta suavemente a través de la nariz del paciente después de una lubricación cuidadosa con un gel de lidocaína viscoso. La colocación exitosa facilitará la ventilación espontánea, la ventilación enmascarada o la ventilación asistida por máquina con una vía aérea nasofaríngea modificada diseñada con accesorios especiales en el extremo proximal. Los pacientes generalmente toleran muy bien los NPA. Se prefieren los NPA a los OPA cuando la mandíbula del paciente está apretada o si el paciente está semiconsciente y no puede tolerar un OPA. [23] Sin embargo, los NPA generalmente no se recomiendan si existe la sospecha de una fractura en la base del cráneo . En estas circunstancias, la inserción del NPA puede causar daño neurológico al ingresar al cráneo durante la colocación. [23] Sin embargo, no hay consenso con respecto al riesgo de daño neurológico secundario a una fractura de la base del cráneo en comparación con la hipoxia debido a un manejo insuficiente de las vías respiratorias. [24] [25] Otras complicaciones del uso de las vías respiratorias nasofaríngeas incluyen laringoespasmo, epistaxis, vómitos y necrosis tisular con el uso prolongado. [17]
Las vías respiratorias orofaríngeas son dispositivos de plástico rígido y curvos que se insertan en la boca del paciente. Las vías respiratorias orofaríngeas se producen en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Es especialmente útil en pacientes con exceso de lengua y otros tejidos blandos. Los OPA evitan la obstrucción de las vías respiratorias al garantizar que la lengua del paciente no obstruya la epiglotis creando un conducto. Debido a que una vía aérea orofaríngea puede estimular mecánicamente el reflejo nauseoso , solo debe usarse en un paciente profundamente sedado o que no responde para evitar vómitos y aspiración. [26] Se debe prestar mucha atención al insertar un OPA. El usuario debe evitar empujar la lengua más abajo por la garganta del paciente. Por lo general, esto se hace insertando el OPA con su curva hacia arriba y girándolo 180 grados al ingresar a la faringe posterior. [18]
Los dispositivos extraglóticos son otra familia de dispositivos supraglóticos que se insertan a través de la boca para colocarse en la parte superior de la laringe . [27] Los dispositivos extraglóticos se utilizan en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general. [28] En comparación con un tubo traqueal con balón, los dispositivos extraglóticos brindan menos protección contra la aspiración, pero se insertan más fácilmente y causan menos traumatismo laríngeo. [27] Las limitaciones de los dispositivos extraglóticos surgen en pacientes con obesidad mórbida, procedimientos quirúrgicos prolongados, cirugía que involucra las vías respiratorias, procedimientos laparoscópicos y otros debido a su diseño más voluminoso y capacidad inferior para prevenir la aspiración. [29] En estas circunstancias, generalmente se prefiere la intubación endotraqueal. El dispositivo extraglótico más utilizado es la vía aérea con mascarilla laríngea (LMA). Un LMA es un sellador perilaríngeo con manguito que se inserta en la boca y se coloca sobre la glotis. Una vez que está en su posición sentada, el brazalete se infla. [30] Otras variaciones incluyen dispositivos con puertos de acceso esofágico, de modo que se pueda insertar un tubo separado desde la boca hasta el estómago para descomprimir los gases acumulados y drenar el contenido líquido. [27] Otras variaciones del dispositivo pueden hacer pasar un tubo endotraqueal a través de la LMA hasta la tráquea. [27]
Técnicas infraglóticas
A diferencia de los dispositivos supraglóticos, los dispositivos infraglóticos crean un conducto entre la boca, pasando a través de la glotis y hacia la tráquea. Hay muchos métodos infraglóticos disponibles y la técnica elegida depende de la accesibilidad del equipo médico, la competencia del médico y la lesión o enfermedad del paciente. La intubación traqueal , a menudo denominada simplemente intubación , es la colocación de un tubo de goma o plástico flexible en la tráquea para mantener las vías respiratorias abiertas o para que sirva como conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos. [30] La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Las alternativas a los tubos endotraqueales estándar incluyen el tubo laríngeo y el tubo combinado .
Métodos quirúrgicos
Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias se basan en realizar una incisión quirúrgica debajo de la glotis para lograr un acceso directo al tracto respiratorio inferior , sin pasar por el tracto respiratorio superior . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias se realiza a menudo como último recurso en los casos en que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias también se usa cuando una persona necesitará un ventilador mecánico durante un período más prolongado. Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias incluyen cricotirotomía y traqueotomía . [ cita requerida ]
Una cricotirotomía es un procedimiento quirúrgico de emergencia en el que se realiza una incisión a través de la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones potencialmente mortales, como la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño, angioedema o traumatismo facial masivo. [31] La cricotirotomía es mucho más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones inmediatas. [32] Algunas complicaciones de la cricotirotomía incluyen sangrado, infección y lesiones en la piel circundante y las estructuras de tejido blando.
Una traqueotomía es un procedimiento quirúrgico en el que un cirujano hace una incisión en el cuello y se inserta un tubo de respiración directamente en la tráquea. [33] Una razón común para realizar una traqueotomía incluye la necesidad de estar conectado a un ventilador mecánico durante un período más prolongado. [33] Las ventajas de una traqueotomía incluyen un menor riesgo de infección y daño a la tráquea durante el período posquirúrgico inmediato. [33] Aunque son raras, algunas complicaciones a largo plazo de las traqueotomías incluyen estenosis traqueal y fístulas traqueoinominadas. [34]
Manejo de la vía aérea en situaciones específicas
Reanimación cardiopulmonar
El método óptimo de manejo de las vías respiratorias durante la RCP no está bien establecido en este momento dado que la mayoría de los estudios sobre el tema son de naturaleza observacional. Sin embargo, estos estudios guían las recomendaciones hasta que se realizan ensayos controlados aleatorios prospectivos.
La evidencia actual sugiere que para el paro cardíaco extrahospitalario, las intervenciones básicas de las vías respiratorias (maniobras de inclinación de la cabeza y elevación del mentón, enmascaramiento de la válvula-bolsa o ventilación boca a boca, vías respiratorias nasofaríngeas y / o orofaríngeas ) resultaron en una mayor a largo plazo y a largo plazo, así como mejores resultados neurológicos en comparación con las intervenciones avanzadas de las vías respiratorias (intubación endotraqueal, vía aérea con máscara laríngea, todos los tipos de vías respiratorias supraglóticas (PEG) y vías respiratorias con membrana transtraqueal o transcricotiroidea). [35] [36] Dado que se trata de estudios observacionales, se debe tener cuidado con la posibilidad de confusión por indicación. Es decir, los pacientes que requieren una vía aérea avanzada pueden haber tenido un peor pronóstico en relación con aquellos que requieren intervenciones básicas para empezar.
Sin embargo, para el tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario, los estudios respaldan actualmente el establecimiento de una vía aérea avanzada. Está bien documentado que las compresiones torácicas de calidad con una interrupción mínima dan como resultado una mejor supervivencia. [37] Se sugiere que esto se debe, en parte, a la disminución del tiempo sin flujo en el que los órganos vitales, incluido el corazón, no están adecuadamente perfundidos. El establecimiento de una vía aérea avanzada ( tubo endotraqueal , vía aérea con mascarilla laríngea ) permite la ventilación asincrónica, reduciendo la relación de ausencia de flujo, en comparación con la vía aérea básica ( mascarilla bolsa-válvula ) para la que se deben pausar las compresiones para ventilar adecuadamente al paciente. [38]
Los transeúntes sin formación médica que vean a un individuo colapsar repentinamente deben pedir ayuda y comenzar las compresiones torácicas de inmediato. La American Heart Association actualmente apoya la RCP "Hands-only" ™ , que aboga por las compresiones torácicas sin respiraciones de rescate para adolescentes o adultos. [39] Esto es para minimizar la renuencia a iniciar la RCP debido a la preocupación de tener que proporcionar reanimación boca a boca .
Trauma
La vía aérea representa la "A" en el nemotécnico ABC para la reanimación traumatológica.
El manejo de las vías respiratorias en un traumatismo puede ser particularmente complicado y depende del mecanismo, la ubicación y la gravedad de la lesión de las vías respiratorias y los tejidos circundantes. Las lesiones de la columna cervical, la rotura traumática de la vía aérea en sí, el edema en el contexto de un trauma cáustico o térmico y el paciente combativo son ejemplos de escenarios que un proveedor puede necesitar tener en cuenta al evaluar la urgencia de asegurar una vía aérea y los medios. de hacerlo. [40] [41]
El entorno prehospitalario presenta desafíos únicos para el manejo de las vías respiratorias, incluidos espacios reducidos, inmovilización del cuello, iluminación deficiente y, a menudo, la complejidad adicional de intentar procedimientos durante el transporte. Cuando sea posible, se debe priorizar el manejo básico de las vías respiratorias, incluidas las maniobras de inclinación de la cabeza, la elevación del mentón y el enmascaramiento de la bolsa y la válvula. Si es ineficaz, se puede utilizar una vía aérea supraglótica para ayudar en la oxigenación y el mantenimiento de una vía aérea permeable. Es aceptable una vía aérea orofaríngea, sin embargo, deben evitarse las vías respiratorias nasofaríngeas en caso de traumatismo, sobre todo si se sospecha una fractura de la base del cráneo . [42] La intubación endotraqueal conlleva muchos riesgos, particularmente cuando se utilizan paralizantes, ya que el mantenimiento de las vías respiratorias se convierte en un desafío si falla la intubación. Por lo tanto, debe ser intentado por personal experimentado, solo cuando fallan los métodos menos invasivos o cuando se considere necesario para el transporte seguro del paciente, para reducir el riesgo de falla y el aumento asociado de morbilidad y mortalidad debido a la hipoxia. [43] [44]
El manejo de la vía aérea en urgencias es óptimo dada la presencia de personal capacitado de múltiples especialidades, así como el acceso a "equipos de vía aérea difícil" ( videolaringoscopia , introductor de tubo traqueal de Eschmann , fibrobroncoscopia , métodos quirúrgicos, etc.). [4] La principal preocupación es el estado y la permeabilidad de las estructuras maxilofaciales , la laringe , la tráquea y los bronquios, ya que son todos componentes del tracto respiratorio y la falla en cualquier lugar a lo largo de esta vía puede impedir la ventilación. El vello facial excesivo, las quemaduras graves y los traumatismos maxilofaciales pueden impedir la obtención de un buen sellado de la mascarilla, dificultando la ventilación de la mascarilla con válvula y bolsa. El edema de las vías respiratorias puede dificultar la laringoscopia y, por lo tanto, en aquellos con sospecha de quemaduras térmicas, se recomienda la intubación en un intento de asegurar rápidamente una vía aérea antes de la progresión de la hinchazón. [45] Además, la sangre y el vómito en las vías respiratorias pueden dificultar la visualización de las cuerdas vocales, lo que dificulta la laringoscopia directa y la video, así como la fibrobroncoscopia. [46] El establecimiento de una vía aérea quirúrgica es un desafío en el contexto de una extensión del cuello restringida (como en un collar en C ), ruptura laringotraqueal o distorsión de la anatomía por una fuerza penetrante o un hematoma. Se recomienda la traqueotomía en el quirófano por parte de profesionales capacitados en lugar de la cricotiroidotomía en el caso de una rotura laringotraqueal completa o en niños menores de 12 años [47].
Ver también
- Asfixia, tratamiento de primeros auxilios
Referencias
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Otras lecturas
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