El síndrome de abstinencia de benzodiazepinas, a menudo abreviado como abstinencia de benzo o abstinencia de BZD, es el conjunto de signos y síntomas que surgen cuando una persona que ha estado tomando benzodiazepinas , ya sea médica o recreativamente, y ha desarrollado una dependencia física , se somete a una reducción de la dosis o la descontinúa. El desarrollo de dependencia física y los síntomas de abstinencia resultantes, algunos de los cuales pueden durar años, pueden resultar de tomar el medicamento según lo prescrito. La abstinencia de benzodiazepinas se caracteriza por alteraciones del sueño, irritabilidad, aumento de la tensión y ansiedad , ataques de pánico., temblor de manos, temblores, sudoración, dificultad para concentrarse, confusión y dificultad cognitiva, problemas de memoria, arcadas y náuseas secas, pérdida de peso, palpitaciones , dolor de cabeza, dolor y rigidez muscular, una serie de cambios de percepción, alucinaciones , convulsiones , psicosis , [ 2] y un mayor riesgo de suicidio [3] [4] (consulte la sección "signos y síntomas" a continuación para obtener una lista completa). Además, estos síntomas son notables por la forma en que aumentan y disminuyen y varían en gravedad de un día a otro o de una semana a otra en lugar de disminuir constantemente de una manera sencilla y monótona. [5] Este fenómeno se denomina a menudo "ondas" y "ventanas".
Síndrome de abstinencia de benzodiazepinas | |
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Otros nombres | Retirada de benzo |
En ocasiones, el diazepam se usa en el tratamiento de la abstinencia de benzodiazepinas. [1] | |
Especialidad | Psiquiatría |
Es una afección potencialmente grave, compleja y, a menudo, prolongada en su curso. [6] [7] El uso prolongado de benzodiazepinas, definido como el uso diario durante al menos tres meses, [8] no es deseable debido al aumento asociado del riesgo de dependencia, [9] aumento de la dosis, pérdida de eficacia, mayor riesgo de accidentes y caídas, especialmente en los ancianos, [10] así como deficiencias cognitivas, [11] neurológicas e intelectuales. [12] El uso de hipnóticos de acción corta , aunque es eficaz para iniciar el sueño, empeora la segunda mitad del sueño debido a los efectos de la abstinencia. [13]
La abstinencia de benzodiazepinas puede ser grave y puede provocar síntomas de abstinencia potencialmente mortales, como convulsiones, [14] particularmente con una reducción abrupta o demasiado rápida de la dosis a partir de dosis altas o el uso prolongado. [6] No obstante, puede producirse una respuesta de abstinencia grave a pesar de la reducción gradual de la dosis, o de dosis relativamente bajas en usuarios de corta duración; [15] incluso después de una sola dosis grande en modelos animales. [16] [17] Una minoría de personas experimentará un síndrome de abstinencia prolongado , cuyos síntomas pueden persistir a un nivel subagudo durante meses o años después de suspender las benzodiazepinas. La probabilidad de desarrollar un síndrome de abstinencia prolongado se puede minimizar mediante una reducción lenta y gradual de la dosis. [18]
La exposición crónica a las benzodiazepinas provoca adaptaciones neuronales que contrarrestan los efectos del fármaco, lo que genera tolerancia y dependencia . [19] A pesar de tomar una dosis terapéutica constante, el uso prolongado de benzodiazepinas puede provocar la aparición de síntomas similares a los de la abstinencia, particularmente entre dosis, cuando los pacientes son tratados con benzodiazepinas de acción más corta. [20] Cuando se suspende el medicamento o se reduce la dosis, los síntomas de abstinencia pueden aparecer y permanecer hasta que el cuerpo haya revertido las adaptaciones fisiológicas a largo plazo. [21] Estos síntomas de rebote pueden ser idénticos a los síntomas por los que se tomó inicialmente el medicamento o pueden ser parte de los síntomas de descontinuación. [22] En casos graves, la reacción de abstinencia puede exacerbar o parecerse a afecciones psiquiátricas y médicas graves, como manía , esquizofrenia y, especialmente en dosis altas, trastornos convulsivos . [23] El hecho de no reconocer los síntomas de la interrupción del tratamiento puede dar lugar a pruebas falsas de la necesidad de tomar benzodiazepinas, lo que a su vez conduce al fracaso de la abstinencia y al restablecimiento de las benzodiazepinas, a menudo en dosis más altas. [23]
El conocimiento de las reacciones de abstinencia, las estrategias de reducción individualizadas de acuerdo con la gravedad de la abstinencia, la adición de estrategias alternativas como la tranquilidad y la derivación a grupos de apoyo para la abstinencia de benzodiazepinas, aumentan la tasa de éxito de la abstinencia. [24] [25]
Signos y síntomas
Los efectos de abstinencia causados por la interrupción de los sedantes-hipnóticos, como las benzodiazepinas, los barbitúricos o el alcohol , pueden causar complicaciones médicas graves. Se dice que es más peligroso retirarlos que los opioides . [26] Los usuarios suelen recibir pocos consejos y apoyo para la interrupción. [27] Algunos síntomas de abstinencia son idénticos a los síntomas para los que se recetó originalmente el medicamento, [22] y pueden ser agudos o de duración prolongada. La aparición de los síntomas de las benzodiazepinas de vida media prolongada puede retrasarse hasta tres semanas, aunque los síntomas de abstinencia de las de acción corta a menudo se presentan temprano, por lo general dentro de las 24 a 48 horas. [28] Puede que no haya diferencias fundamentales en los síntomas de la interrupción de la dosis alta o baja, pero los síntomas tienden a ser más graves con dosis más altas. [29]
La reaparición diurna y los síntomas de abstinencia de rebote, a veces confundidos con abstinencia entre dosis, pueden ocurrir una vez que se ha establecido la dependencia. 'Reemergencia' es la reaparición de los síntomas para los que se recetó inicialmente el medicamento, en contraste, los síntomas de 'rebote' son una reaparición de los síntomas para el cual se tomó inicialmente la benzodiazepina, pero a un nivel más intenso que antes; mientras que la 'abstinencia interdosis' es cuando una dosis anterior de fármaco desaparece y comienza un ciclo completamente nuevo de abstinencia, cuyos síntomas desaparecen al tomar la siguiente dosis, pero después de lo cual comienza otro ciclo completamente nuevo de abstinencia cuando esa dosis desaparece, un nuevo inicio de abstinencia entre cada dosis, por lo que se denomina ` ` abstinencia interdosis '' y, si no se trata adecuadamente, puede reaparecer indefinidamente en un círculo vicioso (para el cual se puede sustituir un benzo con una vida media larga, por ejemplo , diazepam , de modo que el medicamento no no desaparecer entre dosis). [30]
Los síntomas de abstinencia pueden aparecer por primera vez durante la reducción de la dosis e incluyen insomnio, ansiedad, angustia, pérdida de peso, mareos, sudores nocturnos, temblores, espasmos musculares, afasia, ataques de pánico, depresión, desrealización, paranoia, indigestión, diarrea, fotofobia. etc., y se asocian más comúnmente con la interrupción de las benzodiazepinas de acción corta, como el triazolam. [23] [31] Los síntomas diurnos pueden ocurrir después de unos días a algunas semanas de la administración nocturna de benzodiazepinas [32] [33] o medicamentos z como zopiclona ; [34] el insomnio relacionado con la abstinencia rebota peor que el valor inicial, [35] [36] y para las benzodiazepinas de rápida eliminación, incluidos el triazolam y el temazepam , esto puede ocurrir incluso cuando se usan brevemente e intermitentemente, según un pequeño estudio de 1991 (n = 18) . [37]
Los siguientes síntomas pueden surgir durante la reducción gradual o abrupta de la dosis:
- Acatisia
- Agitación y ansiedad , [1] posible terror y ataques de pánico [2] [38]
- Visión borrosa [38]
- Dolor de pecho [38]
- Despersonalización [39] y desrealización (sentimientos de irrealidad) [40]
- Depresión (puede ser grave), [41] posible ideación suicida
- Pupilas dilatadas [23]
- Mareos [38]
- Sequedad de boca [38]
- Disforia [42] [43]
- Elevación de la presión arterial [44]
- Fatiga y debilidad [38]
- Alteraciones gastrointestinales (incluidas náuseas, diarrea, vómitos) [45] [46] [47]
- Trastorno auditivo [38]
- Dolor de cabeza [2]
- Caliente y olas de frío [38]
- Hiperosmia [48]
- Hiperacusia [49] [50]
- Hipertensión [51]
- Alucinaciones hipnagógicas [18]
- Hipocondría [38]
- Mayor sensibilidad al tacto [40]
- Aumento de la frecuencia urinaria [38]
- Insomnio [45]
- Deterioro de la memoria y la concentración [2] [38]
- Pérdida de apetito y pérdida de peso [52]
- Afasia leve a moderada [48]
- Cambios de humor [38]
- Espasmos , calambres , malestar o fasciculaciones musculares [53]
- Pesadillas [45]
- Trastorno obsesivo compulsivo [54] [55]
- Parestesia [38] [40] [48] [6] [56]
- Paranoia [48]
- Transpiración [2]
- Fotofobia [48]
- Hipotensión postural [45]
- Rebote del sueño REM [57]
- Síndrome de piernas inquietas [25]
- Rigidez [38]
- Alteraciones del gusto y el olfato [38]
- Taquicardia [58]
- Acúfenos [59]
- Temblor [60] [61]
- Alteraciones visuales [40]
La interrupción rápida puede resultar en un síndrome más grave
- Catatonia , que puede provocar la muerte [62] [63] [64]
- Confusión [1]
- Convulsiones , [1] que pueden resultar en la muerte [65] [66]
- Coma [67] (raro)
- Delirium tremens [68] [69]
- Hipertermia [45]
- Manía [70] [71]
- Evento similar al síndrome neuroléptico maligno [72] [73] (raro)
- Síndrome cerebral orgánico [74]
- Trastorno por estrés postraumático [25]
- Psicosis [75] [76]
- Ideas suicidas [77] o suicidio [3] [4]
- Violencia y agresión [38] [78]
A medida que avanza la abstinencia, los pacientes a menudo encuentran que su salud física y mental mejora con un mejor estado de ánimo y una mejor cognición.
Mecanismo
Los procesos neuroadaptativos implicados en los mecanismos de tolerancia, dependencia y abstinencia implican tanto al sistema GABAérgico como al glutamatérgico. [19] El ácido gamma-aminobutírico ( GABA ) es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central; aproximadamente entre un cuarto y un tercio de las sinapsis usan GABA. [79] GABA media la entrada de iones de cloruro a través de canales de cloruro activados por ligando llamados receptores GABA A. Cuando el cloruro ingresa a la célula nerviosa, el potencial de la membrana celular se hiperpolariza, inhibiendo así la despolarización o reducción en la tasa de activación de la célula nerviosa postsináptica. [80] Las benzodiazepinas potencian la acción de GABA, [81] al unirse a un sitio entre las subunidades α y γ del receptor de 5 subunidades [82] , aumentando así la frecuencia de apertura del canal de cloruro regulado por GABA en presencia de GABA. [83]
Cuando la potenciación se mantiene mediante el uso a largo plazo, se producen neuroadaptaciones que dan como resultado una disminución de la respuesta GABAérgica. Lo que es seguro es que los niveles de proteína del receptor GABA A de superficie se alteran en respuesta a la exposición a las benzodiazepinas, al igual que la tasa de renovación del receptor. [84] No se ha dilucidado la razón exacta de la reducción de la capacidad de respuesta, pero la regulación a la baja del número de receptores solo se ha observado en algunas ubicaciones de los receptores, incluida la pars reticulata de la sustancia negra ; la regulación a la baja del número de receptores o la internalización no parece ser el mecanismo principal en otros lugares. [85] Existe evidencia de otras hipótesis que incluyen cambios en la conformación del receptor, cambios en la rotación, reciclaje o tasas de producción, grado de fosforilación y expresión del gen del receptor, composición de subunidades, disminución de los mecanismos de acoplamiento entre el GABA y el sitio de la benzodiazepina, disminución en la producción de GABA y aumento compensatorio de la actividad glutamatérgica. [19] [84] Una hipótesis de modelo unificado implica una combinación de internalización del receptor, seguida de degradación preferencial de ciertas subunidades del receptor, que proporciona la activación nuclear para cambios en la transcripción de genes del receptor. [84]
Se ha postulado que cuando las benzodiazepinas se eliminan del cerebro, estas neuroadaptaciones se "desenmascaran", lo que conduce a una excitabilidad sin oposición de la neurona. [86] El glutamato es el neurotransmisor excitador más abundante en el sistema nervioso de los vertebrados . [87] El aumento de la actividad excitadora del glutamato durante la abstinencia puede conducir a la sensibilización o activación del SNC, lo que posiblemente lleve a un empeoramiento de la cognición y la sintomatología y empeore cada período de abstinencia subsiguiente. [88] [89] [90] Aquellos que tienen un historial previo de abstinencia de benzodiazepinas tienen menos probabilidades de tener éxito la próxima vez. [91]
Diagnóstico
En casos graves, la reacción de abstinencia o la abstinencia prolongada pueden exacerbar o parecerse a afecciones psiquiátricas y médicas graves, como manía, esquizofrenia, depresión agitada , trastorno de pánico , trastorno de ansiedad generalizada y convulsiones parciales complejas y, especialmente en dosis altas, trastornos convulsivos. [23] El hecho de no reconocer los síntomas de la interrupción del tratamiento puede dar lugar a pruebas falsas de la necesidad de tomar benzodiazepinas, lo que a su vez conduce al fracaso de la abstinencia y al restablecimiento de las benzodiazepinas, a menudo a dosis más altas. El trastorno preexistente u otras causas generalmente no mejoran, mientras que los síntomas de abstinencia prolongada mejoran gradualmente durante los meses siguientes. [23]
Los síntomas pueden carecer de una causa psicológica y pueden fluctuar en intensidad con períodos de días buenos y malos hasta una eventual recuperación. [92] [93]
Prevención
Según el Formulario Nacional Británico , es mejor dejar de tomar benzodiazepinas con demasiada lentitud que con demasiada rapidez. [28] La tasa de reducción de la dosis se lleva a cabo mejor para minimizar la intensidad y la gravedad de los síntomas. De manera anecdótica, una tasa de reducción lenta puede reducir el riesgo de desarrollar un síndrome prolongado severo.
Se prefieren las benzodiazepinas de vida media prolongada como el diazepam [1] o el clordiazepóxido para minimizar los efectos de rebote y están disponibles en formas de dosis bajas. Es posible que algunas personas no se estabilicen completamente entre las reducciones de dosis, incluso cuando la tasa de reducción se reduce. A veces, estas personas simplemente necesitan persistir, ya que es posible que no se sientan mejor hasta que se hayan alejado por completo de ellas durante un período de tiempo. [94]
Gestión
El manejo de la dependencia de las benzodiazepinas implica considerar la edad de la persona, la comorbilidad y las vías farmacológicas de las benzodiazepinas. [96] Las intervenciones psicológicas pueden proporcionar un beneficio adicional pequeño pero significativo sobre la reducción gradual de la dosis sola después del cese y durante el seguimiento. [97] Las intervenciones psicológicas estudiadas fueron el entrenamiento de relajación, el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio y el autocontrol del consumo y los síntomas, el establecimiento de objetivos, el manejo de la abstinencia y el afrontamiento de la ansiedad. [97]
No existe un enfoque estándar para el manejo de la abstinencia de benzodiazepinas. [98] Con suficiente motivación y el enfoque adecuado, casi cualquier persona puede dejar de tomar benzodiazepinas con éxito. Sin embargo, un síndrome prolongado y severo puede provocar matrimonios colapsados, quiebras comerciales, quiebra, hospitalización y el efecto adverso más grave, el suicidio. [3] Como tal, no se debe obligar a los usuarios a largo plazo a interrumpir el tratamiento contra su voluntad. [6]
La abstinencia demasiado rápida, la falta de explicación y el hecho de no asegurarles a las personas que están experimentando síntomas de abstinencia temporal llevaron a algunas personas a experimentar un mayor pánico y temores de volverse locas, y algunas personas desarrollaron una condición similar al trastorno de estrés postraumático como un trastorno. resultado. Un régimen de abstinencia lento, junto con la tranquilidad de familiares, amigos y compañeros, mejora el resultado. [6] [18] Según una revisión Cochrane de 2015, la terapia cognitivo-conductual más puesta a punto fue eficaz para lograr la interrupción a corto plazo, pero el efecto no fue seguro después de seis meses. [99]
Medicamentos
Si bien algunas farmacoterapias sustitutivas pueden ser prometedoras, la evidencia actual es insuficiente para respaldar su uso. [97] Algunos estudios encontraron que la sustitución abrupta de la farmacoterapia sustitutiva fue en realidad menos efectiva que la reducción gradual de la dosis sola, y solo tres estudios encontraron beneficios de agregar melatonina, [100] paroxetina, [101] trazodona, [102] o valproato [102 ] junto con una reducción gradual de la dosis. [97]
- Los antipsicóticos generalmente son ineficaces para la psicosis relacionada con la abstinencia de benzodiazepinas. [56] [103] Se deben evitar los antipsicóticos durante la abstinencia de benzodiazepinas, ya que tienden a agravar los síntomas de abstinencia, incluidas las convulsiones. [28] [104] [105] [106] Algunos agentes antipsicóticos pueden ser más riesgosos que otros durante la abstinencia, especialmente clozapina , olanzapina o fenotiazinas de baja potencia (p. Ej., Clorpromazina ), ya que reducen el umbral convulsivo y pueden empeorar los efectos de abstinencia; si se usa, se requiere extrema precaución. [107]
- Los barbitúricos son tolerantes a las benzodiazepinas y generalmente deben evitarse; sin embargo, se puede usar fenobarbital , ya que es relativamente seguro, [108] ver más abajo.
- Deben evitarse las benzodiacepinas o los fármacos tolerantes cruzados después de la interrupción, incluso ocasionalmente. Estos incluyen los medicamentos Z no benzodiazepínicos , que tienen un mecanismo de acción similar. Esto se debe a que se ha demostrado que la tolerancia a las benzodiazepinas sigue presente entre cuatro meses y dos años después de la abstinencia, según la bioquímica personal. Las reexposiciones a las benzodiazepinas generalmente dieron como resultado una reactivación de la tolerancia y el síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas. [109] [110]
- El bupropión , que se utiliza principalmente como antidepresivo y ayuda para dejar de fumar, está contraindicado en personas que experimentan una abstinencia abrupta de las benzodiazepinas u otros sedantes-hipnóticos (por ejemplo, alcohol), debido a un mayor riesgo de convulsiones. [111]
- No se encontró que el aumento de buspirona aumentara la tasa de éxito de la interrupción. [8]
- La cafeína puede empeorar los síntomas de abstinencia debido a sus propiedades estimulantes. [6] Al menos un estudio en animales ha mostrado cierta modulación del sitio de las benzodiazepinas por la cafeína, lo que produce una reducción del umbral de convulsiones. [112]
- La carbamazepina , un anticonvulsivo , parece tener algunos efectos beneficiosos en el tratamiento y manejo de la abstinencia de benzodiazepinas; sin embargo, la investigación es limitada y, por lo tanto, la capacidad de los expertos para hacer recomendaciones sobre su uso para la abstinencia de benzodiacepinas no es posible en la actualidad. [109]
- Se ha descubierto que el etanol , el alcohol principal de las bebidas alcohólicas , incluso de uso leve a moderado, es un predictor significativo de la insuficiencia de abstinencia, probablemente debido a su tolerancia cruzada con las benzodiazepinas. [6] [109] [113]
- Se ha descubierto que el flumazenilo estimula la inversión de la tolerancia y la normalización de la función del receptor. Sin embargo, se necesitan más investigaciones en forma de ensayos aleatorios para demostrar su función en el tratamiento de la abstinencia de benzodiazepinas. [114] El flumazenil estimula la sobre regulación e invierte el desacoplamiento de receptores de benzodiazepina al GABA A receptor , invirtiendo de esta manera la tolerancia y la reducción de los síntomas de abstinencia y las tasas de recaída. [115] [116] Debido a la investigación y la experiencia limitadas en comparación con los posibles riesgos involucrados, el método de desintoxicación con flumazenil es controvertido y solo se puede realizar como un procedimiento para pacientes hospitalizados bajo supervisión médica.
- Se encontró que el flumazenil es más eficaz que el placebo para reducir los sentimientos de hostilidad y agresión en pacientes que habían estado libres de benzodiazepinas durante 4 a 266 semanas. [117] Esto puede sugerir una función del flumazenil en el tratamiento de los síntomas prolongados de abstinencia de las benzodiazepinas.
- Lader y Morton llevaron a cabo un estudio de los efectos del antagonista del receptor de benzodiazepinas, flumazenil, sobre los síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas que persisten después de la abstinencia. Los sujetos del estudio habían estado libres de benzodiazepinas durante entre un mes y cinco años, pero todos informaron efectos de abstinencia persistentes en diversos grados. Los síntomas persistentes incluyeron pensamientos nublados, cansancio, síntomas musculares como tensión en el cuello, despersonalización, calambres y temblores y los síntomas perceptivos característicos de la abstinencia de benzodiazepinas, a saber, sensación de hormigueo, ardor en la piel, dolor y sensaciones subjetivas de distorsión corporal. En un estudio controlado con placebo, se encontró que la terapia con 0.2 a 2 mg de flumazenil por vía intravenosa disminuye estos síntomas . Esto es de interés ya que los antagonistas de los receptores de benzodiazepinas son neutrales y no tienen efectos clínicos. El autor del estudio sugirió que la explicación más probable es el uso anterior de benzodiazepinas y la tolerancia posterior había bloqueado la conformación del complejo del receptor GABA-BZD en una conformación agonista inversa , y el antagonista flumazenil restablece los receptores de benzodiazepina a su sensibilidad original. En este estudio se encontró que el flumazenil es un tratamiento exitoso para el síndrome de abstinencia prolongada de las benzodiazepinas, pero se requieren más investigaciones. [118] Un estudio realizado por el profesor Borg en Suecia produjo resultados similares en pacientes que sufrían de abstinencia prolongada. [38] En 2007, Hoffmann-La Roche, los fabricantes de flumazenil, reconocieron la existencia de síndromes prolongados de abstinencia de benzodiazepinas, pero no recomendaron el flumazenil para tratar la afección. [119]
- Se ha observado que los antibióticos fluoroquinolónicos [120] [121] [122] aumentan la incidencia de una toxicidad del SNC del 1% en la población general al 4% en la población dependiente de las benzodiazepinas o en quienes se someten a abstinencia de ellos. Este es probablemente el resultado de sus efectos antagonistas de GABA, ya que se ha descubierto que desplazan competitivamente a las benzodiazepinas de los sitios receptores de benzodiazepinas. Este antagonismo puede precipitar síntomas agudos de abstinencia, que pueden persistir durante semanas o meses antes de remitir. Los síntomas incluyen depresión, ansiedad, psicosis, paranoia , insomnio severo , parestesia , tinnitus , hipersensibilidad a la luz y al sonido, temblores , estado epiléptico, pensamientos suicidas e intento de suicidio. Los antibióticos fluoroquinolónicos deben estar contraindicados en pacientes dependientes o con abstinencia de benzodiazepinas. [6] [123] [124] [125] [126] Los AINE tienen algunas propiedades antagonistas de GABA leves y la investigación en animales indica que algunos incluso pueden desplazar a las benzodiazepinas de su sitio de unión. Sin embargo, los AINE tomados en combinación con fluoroquinolonas provocan un aumento muy significativo del antagonismo de GABA, toxicidad de GABA, convulsiones y otros efectos adversos graves. [127] [128] [129]
- Imidazenil ha recibido algunas investigaciones para el manejo de la abstinencia de benzodiazepinas, pero actualmente no se usa para la abstinencia. [130]
- Se encontró que la imipramina aumenta estadísticamente la tasa de éxito de la interrupción. [8]
- Se encontró que el aumento de melatonina aumenta estadísticamente la tasa de éxito de la interrupción para las personas con insomnio. [8]
- El fenobarbital , (un barbitúrico ), se usa en instalaciones de "desintoxicación" u otras instalaciones hospitalarias para prevenir convulsiones durante la abstinencia rápida o de golpe . Al fenobarbital le sigue una disminución gradual de una a dos semanas, aunque se prefiere una disminución gradual del fenobarbital. [23] En un estudio comparativo, se encontró que una reducción rápida con benzodiazepinas era superior a una reducción rápida con fenobarbital. [131] [132]
- La pregabalina puede ayudar a reducir la gravedad de los síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas [133] y reducir el riesgo de recaída. [134]
- No se encontró que el propranolol aumentara la tasa de éxito de la interrupción. [8]
- Se ha descubierto que los antidepresivos ISRS tienen poco valor en el tratamiento de la abstinencia de benzodiazepinas. [135]
- No se encontró que la trazodona aumentara la tasa de éxito de la interrupción. [8]
Tratamiento hospitalario
Las instalaciones de desintoxicación o rehabilitación de drogas para pacientes hospitalizados pueden ser inapropiadas para aquellos que se han vuelto tolerantes o dependientes mientras toman la droga según lo prescrito, en contraposición al uso recreativo. Tales derivaciones para pacientes hospitalizados pueden ser traumáticas para estas personas. [23]
Pronóstico
Un metaanálisis de 2006 encontró evidencia de la eficacia de la atención escalonada: intervención mínima (por ejemplo, enviar una carta de advertencia o reunirse con un gran número de pacientes para recomendar la interrupción), seguida de una interrupción gradual sistemática sola sin aumento si el primer intento no tuvo éxito. [8] La terapia cognitivo-conductual mejoró las tasas de éxito de la interrupción para el trastorno de pánico, la melatonina para el insomnio y el flumazenil o el valproato de sodio para el uso general de benzodiazepinas a largo plazo. [8] Un seguimiento de diez años encontró que más de la mitad de los que se habían retirado con éxito del uso a largo plazo seguían abstinentes dos años después y que si podían mantener este estado a los dos años, era probable que mantener este estado en el seguimiento de diez años. [10] Un estudio encontró que después de un año de abstinencia del uso prolongado de benzodiazepinas, las deficiencias cognitivas, neurológicas e intelectuales habían vuelto a la normalidad. [136]
Aquellos que tenían un diagnóstico psiquiátrico previo tuvieron una tasa de éxito similar de una reducción gradual en un seguimiento de dos años. [94] [137] La abstinencia de las benzodiazepinas no dio lugar a un mayor uso de antidepresivos. [138]
Proceso de retirada
Puede resultar demasiado difícil dejar de tomar las benzodiazepinas de acción corta o intermedia debido a la intensidad de los síntomas de rebote que se sienten entre las dosis. [6] [139] [140] [141] Además, las benzodiazepinas de acción corta parecen producir un síndrome de abstinencia más intenso. [142] Por esta razón, la interrupción a veces se lleva a cabo sustituyendo primero una dosis equivalente de una benzodiazepina de acción corta por una de acción más prolongada como diazepam o clordiazepóxido . No utilizar la cantidad equivalente correcta puede precipitar una reacción de abstinencia grave. [143] Las benzodiazepinas con una vida media de más de 24 horas incluyen clordiazepóxido, diazepam , clobazam , clonazepam , ácido chlorazepinic, ketazolam , medazepam , nordazepam , y prazepam . Las benzodiazepinas con una vida media de menos de 24 horas incluyen alprazolam , bromazepam , brotizolam , flunitrazepam , loprazolam , lorazepam , lormetazepam , midazolam , nitrazepam , oxazepam y temazepam . [10] La dosis equivalente resultante se reduce luego gradualmente.
El consenso es reducir la dosis gradualmente durante varias semanas, por ejemplo, 4 o más semanas para dosis de diazepam superiores a 30 mg / día, [1] con la tasa determinada por la capacidad de la persona para tolerar los síntomas. [144] Las tasas de reducción recomendadas oscilan entre el 50% de la dosis inicial cada semana aproximadamente, [145] y el 10-25% de la dosis diaria cada 2 semanas. [144] Por ejemplo, la tasa de reducción utilizada en el protocolo de Heather Ashton exige eliminar el 10% de la dosis restante cada dos a cuatro semanas, según la gravedad y la respuesta a las reducciones con la dosis final de 0,5 mg de diazepam o 2,5 mg de diazepam. mg de clordiazepóxido. [6] Para la mayoría de las personas, es adecuado suspender el tratamiento durante 4 a 6 semanas o 4 a 8 semanas. [146] Debe evitarse un período prolongado de reducción durante muchos meses para evitar que el proceso de abstinencia se convierta en un "foco mórbido" para la persona. [109]
Duración
Después de que se ha tomado la última dosis, la fase aguda de la abstinencia generalmente dura aproximadamente dos meses, aunque los síntomas de abstinencia, incluso por el uso de dosis bajas, pueden persistir durante seis a doce meses mejorando gradualmente durante ese período, [29] [94] sin embargo, los síntomas de abstinencia clínicamente significativos pueden persistir durante años, aunque disminuyen gradualmente.
Un ensayo clínico de pacientes que tomaron la benzodiazepina alprazolam durante tan solo ocho semanas desencadenó síntomas prolongados de déficit de memoria que todavía estaban presentes hasta ocho semanas después de la interrupción del alprazolam. [147]
Síndrome de abstinencia prolongada
El síndrome de abstinencia prolongada se refiere a los síntomas que persisten durante meses o incluso años. Una minoría significativa de personas que se retiran de las benzodiazepinas, quizás del 10% al 15%, experimenta un síndrome de abstinencia prolongado que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir tinnitus, [59] [148] psicosis, déficits cognitivos, molestias gastrointestinales , insomnio, parestesia (hormigueo y entumecimiento), dolor (generalmente en extremidades y extremidades), dolor muscular, debilidad, tensión, temblor doloroso, ataques de temblores, espasmos, mareos y blefaroespasmo [18] y pueden ocurrir incluso sin antecedentes preexistentes de estos síntomas. El tinnitus que se produce durante la reducción de la dosis o la interrupción de las benzodiazepinas se alivia con la reanudación de las benzodiazepinas. A menudo se informa que el mareo es el síntoma de abstinencia que dura más tiempo.
Un estudio que evaluó los factores neuropsicológicos encontró marcadores psicofisiológicos diferentes de los normales y concluyó que el síndrome de abstinencia prolongada era una condición iatrogénica genuina causada por el uso prolongado. [149] Las causas de los síntomas persistentes son una combinación de factores farmacológicos, como cambios persistentes en los receptores inducidos por el fármaco, factores psicológicos tanto causados por el fármaco como separados del fármaco y posiblemente en algunos casos, en particular los usuarios de dosis altas, daño cerebral estructural o daño estructural daño neuronal. [18] [150] Los síntomas continúan mejorando con el tiempo, a menudo hasta el punto en que las personas finalmente reanudan su vida normal, incluso después de años de incapacidad. [6]
Una tasa de abstinencia lenta reduce significativamente el riesgo de un estado de abstinencia prolongado o grave. Los síntomas de abstinencia prolongados pueden estar marcados por períodos de días buenos y días malos. Cuando los síntomas aumentan periódicamente durante la abstinencia prolongada, pueden presentarse cambios fisiológicos, que incluyen pupilas dilatadas , así como un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. [23] Se ha propuesto que el cambio en los síntomas se debe a cambios en la sensibilidad del receptor para GABA durante el proceso de reversión de la tolerancia. [6] Un metaanálisis encontró que las deficiencias cognitivas en muchas áreas debido al uso de benzodiazepinas muestran mejoras después de seis meses de abstinencia, pero las deficiencias significativas en la mayoría de las áreas pueden ser permanentes o pueden requerir más de seis meses para revertirse. [151]
Los síntomas prolongados continúan desapareciendo durante un período de muchos meses o varios años. No existe una cura conocida para el síndrome de abstinencia prolongada de benzodiazepinas excepto el tiempo, [18] sin embargo, se encontró que el medicamento flumazenil es más efectivo que el placebo para reducir la sensación de hostilidad y agresión en pacientes que habían estado libres de benzodiazepinas durante 4 a 266 semanas. [117] Esto puede sugerir una función del flumazenil en el tratamiento de los síntomas prolongados de abstinencia de las benzodiazepinas.
Epidemiología
La gravedad y la duración del síndrome de abstinencia probablemente estén determinadas por varios factores, incluida la tasa de disminución, la duración del uso y el tamaño de la dosis, y posibles factores genéticos. [6] [152] Aquellos que tienen un historial previo de abstinencia de benzodiazepinas pueden tener un sistema nervioso central sensibilizado o encendido que empeora la cognición y la sintomatología, y empeora cada período de abstinencia subsiguiente. [88] [89] [90] [153]
Poblaciones especiales
Pediatría
Un síndrome de abstinencia neonatal, a veces grave, puede ocurrir cuando la madre ha tomado benzodiazepinas, especialmente durante el tercer trimestre . Los síntomas incluyen hipotonía , episodios de apnea , cianosis , alteraciones de las respuestas metabólicas al estrés por frío y convulsiones . Se ha informado que el síndrome de abstinencia de benzodiazepinas neonatal persiste desde horas hasta meses después del nacimiento. [154]
Se observa un síndrome de abstinencia en aproximadamente el 20% de los niños de la unidad de cuidados intensivos pediátricos después de las infusiones con benzodiazepinas u opioides. [155] La probabilidad de tener el síndrome se correlaciona con la duración total de la infusión y la dosis, aunque se cree que la duración es más importante. [156] El tratamiento para la abstinencia generalmente implica el destete durante un período de 3 a 21 días si la infusión duró más de una semana. [157] Los síntomas incluyen temblores, agitación, insomnio, llanto inconsolable, diarrea y sudoración. En total, en este artículo de revisión se enumeran más de cincuenta síntomas de abstinencia. [155] [158] Las medidas ambientales destinadas a aliviar los síntomas de los recién nacidos con síndrome de abstinencia severo tuvieron poco impacto, pero proporcionar un ambiente tranquilo para dormir ayudó en los casos leves. [155]
El embarazo
Suspender las benzodiazepinas o los antidepresivos abruptamente debido a preocupaciones sobre los efectos teratogénicos de los medicamentos tiene un alto riesgo de causar complicaciones graves, por lo que no se recomienda. Por ejemplo, la abstinencia abrupta de benzodiazepinas o antidepresivos tiene un alto riesgo de causar síntomas extremos de abstinencia, incluida la ideación suicida y un efecto rebote severo del regreso del trastorno subyacente, si está presente. Esto puede llevar a la hospitalización y potencialmente al suicidio. Un estudio informó que un tercio de las madres que interrumpieron repentinamente o disminuyeron muy rápidamente sus medicamentos se volvieron agudamente suicidas debido a "síntomas insoportables". Una mujer tuvo un aborto con medicamentos , ya que sintió que ya no podía sobrellevarlo, y otra mujer usó alcohol en un intento por combatir los síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas. Los abortos espontáneos también pueden resultar de la suspensión abrupta de medicamentos psicotrópicos, incluidas las benzodiazepinas. El estudio informó que los médicos generalmente no son conscientes de las graves consecuencias de la abstinencia abrupta de medicamentos psicotrópicos como las benzodiazepinas o los antidepresivos. [77]
Anciano
Un estudio de los ancianos que eran dependientes de las benzodiazepinas encontró que la abstinencia podría llevarse a cabo con pocas complicaciones y podría conducir a mejoras en el sueño y las capacidades cognitivas. A las 52 semanas después de una abstinencia exitosa, se encontró una mejora del 22% en el estado cognitivo, así como un mejor funcionamiento social. Aquellos que permanecieron con benzodiazepinas experimentaron una disminución del 5% en las capacidades cognitivas, que parecía ser más rápida que la observada en el envejecimiento normal, lo que sugiere que cuanto más prolongada es la ingesta de benzodiazepinas, peores se vuelven los efectos cognitivos. Se observó cierto empeoramiento de los síntomas en los primeros meses de abstinencia de benzodiazepinas, pero en un seguimiento de 24 semanas, los sujetos de edad avanzada mejoraron claramente en comparación con los que continuaron tomando benzodiazepinas. Se observaron mejoras en el sueño en los seguimientos de 24 y 52 semanas. Los autores concluyeron que las benzodiacepinas no eran efectivas a largo plazo para los problemas del sueño, excepto para suprimir el insomnio de rebote relacionado con la abstinencia . Se observaron mejoras entre 24 y 52 semanas después de la abstinencia en muchos factores, incluida la mejora del sueño y varias habilidades cognitivas y de rendimiento. Algunas habilidades cognitivas, que son sensibles a las benzodiazepinas, así como la edad, como la memoria episódica , no mejoraron. Los autores, sin embargo, citaron un estudio en pacientes más jóvenes que en un seguimiento de 3.5 años no mostraron deterioro de la memoria y especularon que ciertas funciones de la memoria tardan más en recuperarse del uso crónico de benzodiazepinas y pueden ocurrir mejoras adicionales en la función cognitiva de las personas mayores después de 52 años. semanas después de la abstinencia. La razón por la que se necesitaron 24 semanas para ver las mejoras después de suspender el uso de benzodiazepinas se debió al tiempo que le toma al cerebro adaptarse al entorno libre de benzodiazepinas. [159]
A las 24 semanas, se encontraron mejoras significativas, incluida la precisión del procesamiento de la información, pero se observó una disminución en aquellos que continuaron tomando benzodiazepinas. Se observaron mejoras adicionales en el seguimiento de 52 semanas, lo que indica mejoras continuas con la abstinencia de benzodiazepinas. Las personas más jóvenes que toman benzodiazepinas también experimentan un deterioro cognitivo en la memoria visual-espacial, pero no son tan vulnerables como los ancianos a los efectos cognitivos. [159] Se observaron tiempos de reacción mejorados a las 52 semanas en pacientes ancianos sin benzodiazepinas. Esta es una función importante en los ancianos, especialmente si conducen un automóvil debido al mayor riesgo de accidentes de tráfico en los usuarios de benzodiazepinas. [159] En el seguimiento de 24 semanas, el 80% de las personas se habían retirado con éxito de las benzodiazepinas. Parte del éxito se atribuyó al método placebo utilizado para parte del ensayo que rompió la dependencia psicológica de las benzodiazepinas cuando los pacientes ancianos se dieron cuenta de que habían completado su reducción gradual varias semanas antes y solo habían estado tomando tabletas de placebo. Esto ayudó a asegurarles que podían dormir sin sus pastillas. [159]
Los autores también advirtieron sobre las similitudes en la farmacología y el mecanismo de acción de los nuevos fármacos Z distintos de la benzodiazepina . [159]
La semivida de eliminación del diazepam y el clordiazepóxido, así como de otras benzodiazepinas de semivida prolongada, es dos veces más prolongada en los ancianos en comparación con los individuos más jóvenes. Muchos médicos no ajustan la dosis de benzodiazepinas de acuerdo con la edad en los pacientes de edad avanzada. [160]
Ver también
- Síndrome de abstinencia de alcohol
- Dependencia de benzodiazepinas
- Equivalencia de benzodiazepinas
- Síndrome de abstinencia de opioides
- Dependencia física
- Síndrome de abstinencia posaguda
- Efecto rebote
- Síndrome de interrupción de ISRS
- Síndrome de discontinuación neuroléptica
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He tratado a diez mil pacientes por problemas con el alcohol y las drogas y he desintoxicado a aproximadamente 1.500 pacientes con benzodiazepinas; la desintoxicación de las benzodiazepinas es una de las desintoxicaciones más difíciles que hacemos. Puede llevar un tiempo extremadamente largo, aproximadamente la mitad del tiempo que han sido adictos; los retiros incesantes en curso pueden ser tan incapacitantes que pueden causar una destrucción total en la vida de uno; los matrimonios se rompen, los negocios se pierden, la quiebra, la hospitalización y de Por supuesto, el suicidio es probablemente el efecto secundario más grave.
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enlaces externos
Clasificación | D
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- Benzodiazepinas: cómo funcionan y cómo retirarlas por la profesora Heather Ashton
- The Minor Tranquillizer Project, para apoyo, Camden, Reino Unido
- Síndrome de abstinencia de benzodiazepinas en Curlie