La dependencia de las benzodiazepinas define una situación en la que uno ha desarrollado uno o más de tolerancia , síntomas de abstinencia , conductas de búsqueda de drogas, como el uso continuo a pesar de los efectos nocivos, y un patrón de mala adaptación del consumo de sustancias, según el DSM-IV . Sin embargo, en el caso de la dependencia de las benzodiazepinas , el uso continuado parece estar asociado con la evitación de una reacción de abstinencia desagradable más que con los efectos placenteros del fármaco. [1] La dependencia de las benzodiazepinas se desarrolla con el uso prolongado, incluso en dosis terapéuticas bajas, [2] sin el comportamiento de dependencia descrito. [ necesita cotización para verificar ][3] [ verificación fallida ] [4]
Dependencia de benzodiazepinas | |
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Otros nombres | Adicción a las benzodiazepinas |
Especialidad | Medicina de la adicción |
La adicción consiste en que las personas abusen o anhelen la droga, no para aliviar los síntomas de abstinencia, sino para experimentar sus efectos eufóricos o intoxicantes. Es necesario distinguir entre la adicción y el abuso de las benzodiazepinas y la dependencia física de ellas. El aumento de la inhibición de GABA en los sistemas neurales causada por las benzodiazepinas se contrarresta con el desarrollo de tolerancia del cuerpo a los efectos de la droga; el desarrollo de tolerancia se produce como resultado de neuroadaptaciones, que dan como resultado una disminución de la actividad de GABA y un aumento de la excitabilidad del sistema de glutamato; estas adaptaciones ocurren como resultado de que el cuerpo intenta superar los efectos depresores del sistema nervioso central del fármaco para restaurar la homeostasis . Cuando se suspenden las benzodiazepinas, estas neuroadaptaciones se "desenmascaran", lo que provoca una hiperexcitabilidad del sistema nervioso y la aparición de síntomas de abstinencia. [5]
La dependencia de la dosis terapéutica es la categoría más grande de personas dependientes de las benzodiazepinas. Por lo general, estas personas no aumentan sus dosis a niveles altos y generalmente usan su medicamento según lo previsto por su médico. Los grupos más pequeños incluyen a los pacientes que aumentan su dosis a niveles más altos y también a los consumidores indebidos de drogas. La tolerancia se desarrolla en días o semanas al anticonvulsivo, hipnótico, relajante muscular y después de 4 meses hay poca evidencia de que las benzodiazepinas retengan sus propiedades ansiolíticas. [6] Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo y creen que las benzodiazepinas conservan sus propiedades ansiolíticas. [7] El tratamiento con benzodiazepinas a largo plazo puede seguir siendo necesario en determinadas condiciones clínicas. [8]
El número de prescripciones de benzodiazepinas ha ido disminuyendo, principalmente debido a la preocupación por la dependencia. A corto plazo, las benzodiazepinas pueden ser fármacos eficaces para la ansiedad aguda o el insomnio. Con un uso prolongado, otras terapias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, se vuelven más efectivas. Esto se debe en parte a la mayor efectividad a lo largo del tiempo de otras formas de terapia, y también al eventual desarrollo de tolerancia farmacológica a las benzodiazepinas. [9] [10]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la dependencia de las benzodiazepinas incluyen sentirse incapaz de hacer frente sin el medicamento, intentos fallidos de reducir o suspender el uso de benzodiazepinas, tolerancia a los efectos de las benzodiazepinas y síntomas de abstinencia cuando no se toma el medicamento. Algunos síntomas de abstinencia que pueden aparecer incluyen ansiedad , estado de ánimo deprimido , despersonalización , desrealización , alteraciones del sueño , hipersensibilidad al tacto y al dolor, temblores , temblores , dolores musculares, dolores, espasmos y dolor de cabeza. [11] La dependencia y la abstinencia de las benzodiazepinas se han asociado con conductas suicidas y autolesivas, especialmente en los jóvenes. Las pautas de uso indebido de sustancias del Departamento de Salud recomiendan la vigilancia de los trastornos del estado de ánimo en las personas que dependen o se abstienen de las benzodiazepinas. [12]
La dependencia de las benzodiazepinas es una complicación frecuente para quienes se prescriben o consumen durante más de cuatro semanas, siendo la dependencia física y los síntomas de abstinencia el problema más común, pero también ocasionalmente el comportamiento de búsqueda de drogas. Los síntomas de abstinencia incluyen ansiedad, alteraciones de la percepción, distorsión de todos los sentidos, disforia y, en casos raros, psicosis y ataques epilépticos. [13]
Anciano
El uso prolongado y la dependencia de las benzodiazepinas es un problema grave en los ancianos. El no tratar la dependencia de las benzodiazepinas en los ancianos puede causar serias complicaciones médicas. [14] Los ancianos tienen menos reserva cognitiva y son más sensibles a los efectos de abstinencia a corto plazo (p. Ej., Entre la retirada de dosis) y prolongada de las benzodiazepinas, así como a los efectos secundarios tanto del uso a corto como a largo plazo. Esto puede provocar un contacto excesivo con su médico. La investigación ha encontrado que retirar a las personas mayores de las benzodiazepinas conduce a una reducción significativa en las visitas al médico por año, se presume, debido a la eliminación de los efectos secundarios de los medicamentos y los efectos de abstinencia. [10]
El tabaco y el alcohol son las sustancias más comunes de las que las personas mayores tienen una dependencia o un uso indebido . La siguiente sustancia más común a la que las personas mayores desarrollan una dependencia a las drogas o que abusa de ellas son las benzodiazepinas . Los problemas cognitivos inducidos por fármacos pueden tener graves consecuencias para las personas mayores y pueden conducir a estados de confusión y "pseudodemencia". Aproximadamente el 10% de los pacientes de edad avanzada remitidos a clínicas de la memoria en realidad tienen una causa inducida por fármacos que con mayor frecuencia son las benzodiazepinas. Las benzodiazepinas también se han relacionado con un mayor riesgo de accidentes de tráfico y caídas en los ancianos. Los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas aún no se comprenden completamente en los ancianos o en cualquier grupo de edad. El uso prolongado de benzodiazepinas se asocia con alteraciones funcionales de la atención y visuoespaciales. La abstinencia de las benzodiazepinas puede mejorar el estado de alerta y disminuir el olvido en los ancianos. La abstinencia condujo a mejoras estadísticamente significativas en la función de la memoria y las habilidades relacionadas con el rendimiento en aquellos que se habían retirado con éxito de las benzodiazepinas, mientras que los que habían permanecido con benzodiazepinas experimentaron un empeoramiento de los síntomas. Las personas que se habían retirado de las benzodiazepinas también sintieron que su sueño era más refrescante, haciendo declaraciones como " Me siento más agudo cuando me despierto " o " Me siento mejor, más despierto ", o " Solía tardar una hora en despertarme por completo". "Esto sugiere que las benzodiazepinas en realidad pueden empeorar el insomnio en los ancianos. [15]
Causa
Se produce tolerancia a los efectos relajantes musculares, anticonvulsivos e inductores del sueño de las benzodiazepinas, y al cesar se produce un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas. Esto puede hacer que las benzodiazepinas se tomen durante más tiempo del previsto originalmente, ya que las personas continúan tomando los medicamentos durante un período prolongado para suprimir los síntomas de abstinencia. Algunas personas usan benzodiazepinas en dosis muy altas y dedican mucho tiempo a hacerlo, satisfaciendo los criterios de diagnóstico del DSM V para el trastorno por uso de sustancias . Otro grupo de personas incluye a los que reciben dosis terapéuticas de benzodiazepinas de bajas a moderadas que no usan sus benzodiazepinas de manera diferente a la recomendada por su médico, pero desarrollan tolerancia física y dependencia de las benzodiazepinas. [5] Un número considerable de personas que usan benzodiazepinas para el insomnio aumentan su dosis, a veces por encima de los niveles de dosis recetados terapéuticamente. La tolerancia al efecto ansiolítico de las benzodiazepinas se ha demostrado claramente en ratas. En los seres humanos, hay poca evidencia de que las benzodiazepinas conserven sus efectos ansiolíticos más allá de los cuatro meses de tratamiento continuo; Existe evidencia que sugiere que el uso prolongado de benzodiazepinas en realidad puede empeorar la ansiedad, lo que a su vez puede llevar a un aumento de la dosis, y un estudio encontró que el 25% de los pacientes aumentó su dosis. Sin embargo, algunos autores consideran que las benzodiazepinas son eficaces a largo plazo; sin embargo, es más probable que los fármacos actúen para prevenir los efectos de abstinencia de la ansiedad de rebote que pueden confundirse con la eficacia continua del fármaco. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares de las benzodiazepinas se produce en unas pocas semanas en la mayoría de los pacientes. [7] [16]
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la dependencia de las benzodiazepinas son el uso prolongado más allá de las cuatro semanas, el uso de dosis altas, el uso de benzodiazepinas potentes de acción corta, las personalidades dependientes y la propensión al uso de sustancias. [13] El uso de benzodiazepinas de acción corta conduce a efectos repetidos de abstinencia que se alivian con la siguiente dosis, lo que refuerza en el individuo la dependencia. [11] La dependencia física se desarrolla más rápidamente con benzodiazepinas de mayor potencia como el alprazolam (Xanax) que con benzodiazepinas de menor potencia como el clordiazepóxido (Librium). [10]
La gravedad de los síntomas empeora con el uso de dosis altas o con benzodiazepinas de alta potencia o vida media corta. Otros hipnóticos sedantes de tolerancia cruzada , como los barbitúricos o el alcohol , aumentan el riesgo de dependencia de las benzodiazepinas. [17] Similar al uso de opioides para el dolor, el uso terapéutico de benzodiazepinas rara vez conduce a un trastorno por uso de sustancias. [18]
Mecanismo
Tolerancia y dependencia física
La tolerancia se desarrolla rápidamente a los efectos inductores del sueño de las benzodiazepinas. Los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares duran unas pocas semanas antes de que se desarrolle tolerancia en la mayoría de las personas. La tolerancia da como resultado una desensibilización de los receptores GABA y una mayor sensibilización del sistema neurotransmisor excitador, como los receptores de glutamato NMDA . Estos cambios ocurren como resultado de que el cuerpo intenta superar los efectos de la droga. Otros cambios que se producen son la reducción del número de receptores GABA ( regulación a la baja ), así como posibles cambios a largo plazo en la codificación de la transcripción genética de las células cerebrales. La diferente velocidad a la que se produce la tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas puede explicarse por la velocidad de los cambios en la gama de sistemas y subsistemas de neurotransmisores que se alteran por el uso crónico de benzodiazepinas. Los diversos sistemas y subsistemas de neurotransmisores pueden revertir la tolerancia a diferentes velocidades, lo que explica la naturaleza prolongada de algunos síntomas de abstinencia. Como resultado de una dependencia física que se desarrolla debido a la tolerancia, a menudo se produce un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas característico después de la eliminación del fármaco o de una reducción de la dosis. [19] Los cambios en la expresión de neuropéptidos , como la hormona liberadora de corticotropina y el neuropéptido Y, pueden influir en la dependencia de las benzodiazepinas. [20] Las personas que toman benzodiazepinas a diario tienen una sensibilidad reducida a dosis adicionales adicionales de benzodiazepinas. [21] La tolerancia a las benzodiazepinas se puede demostrar inyectando diazepam a usuarios a largo plazo. En sujetos normales, se producen aumentos de la hormona del crecimiento, mientras que, en individuos tolerantes a las benzodiazepinas, este efecto se atenúa. [22]
Los estudios en animales han demostrado que la abstinencia repetida de las benzodiazepinas conduce a síntomas de abstinencia cada vez más graves, incluido un mayor riesgo de convulsiones; este fenómeno se conoce como encender . Los fenómenos de encendido están bien establecidos para la abstinencia repetida de etanol (alcohol); el alcohol tiene un mecanismo de tolerancia y abstinencia muy similar a las benzodiazepinas, que involucra a los receptores GABA A , NMDA y AMPA . [5]
El cambio de los receptores de benzodiazepinas a un estado de agonista inverso después del tratamiento crónico hace que el cerebro sea más sensible a fármacos o estímulos excitadores. La actividad excesiva del glutamato puede resultar en excitotoxicidad , que puede resultar en neurodegeneración . El subtipo de receptor de glutamato NMDA es bien conocido por su papel como causante de excitoneurotoxicidad. Se cree que el subtipo de receptor de glutamato AMPA juega un papel importante en la activación neuronal, así como en la excitotoxicidad durante la abstinencia del alcohol y las benzodiazepinas. Es muy posible que los receptores NMDA estén implicados en la tolerancia a algunos efectos de las benzodiazepinas. [5]
Los estudios en animales han encontrado que los cambios glutamérgicos como resultado del uso de benzodiazepinas son responsables de un síndrome de abstinencia retardada, que en ratones alcanza su punto máximo 3 días después de suspender las benzodiazepinas. Esto se demostró por la capacidad de evitar el síndrome de abstinencia mediante la administración de antagonistas de AMPA. Se cree que diferentes subreceptores de glutamato, por ejemplo, NMDA y AMPA, son responsables de diferentes etapas / puntos temporales del síndrome de abstinencia. Los receptores de NMDA están regulados positivamente en el cerebro como resultado de la tolerancia a las benzodiazepinas. Los receptores AMPA también participan en la tolerancia y la abstinencia de las benzodiazepinas. [5] [23] Una disminución en los sitios de unión a las benzodiazepinas en el cerebro también puede ocurrir como parte de la tolerancia a las benzodiazepinas. [24]
Tolerancia cruzada
Las benzodiazepinas comparten un mecanismo de acción similar con varios compuestos sedantes que actúan mejorando el receptor GABA A. La tolerancia cruzada significa que un fármaco aliviará los efectos de abstinencia de otro. También significa que la tolerancia a un fármaco dará como resultado la tolerancia a otro fármaco de acción similar. Las benzodiazepinas se utilizan a menudo por este motivo para desintoxicar a los pacientes dependientes del alcohol y pueden tener propiedades que salvan la vida para prevenir o tratar los síndromes de abstinencia del alcohol que amenazan la vida, como el delirium tremens . Sin embargo, aunque las benzodiazepinas pueden ser muy útiles en la desintoxicación aguda de los alcohólicos, las benzodiazepinas en sí mismas actúan como reforzadores positivos en los alcohólicos, aumentando el deseo por el alcohol. Se encontró que las dosis bajas de benzodiazepinas aumentan significativamente el nivel de alcohol consumido por los alcohólicos. [25] Los alcohólicos dependientes de las benzodiazepinas no deben ser retirados abruptamente, sino que deben retirarse muy lentamente de las benzodiazepinas, ya que es probable que la abstinencia demasiado rápida produzca ansiedad intensa o pánico, que es bien conocido por ser un factor de riesgo de recaída en los alcohólicos en recuperación. [26]
Existe tolerancia cruzada entre el alcohol , las benzodiazepinas , los barbitúricos , los fármacos no benzodiazepínicos y los corticosteroides , que actúan mejorando la función del receptor GABA A mediante la modulación de la función del canal de iones cloruro del receptor GABA A. [27] [28] [29] [30] [31]
Los esteroides neuroactivos , por ejemplo, la progesterona y su metabolito activo alopregnanolona , son moduladores positivos del receptor GABA A y son tolerantes a las benzodiazepinas. [32] Se ha descubierto que el metabolito activo de la progesterona mejora la unión de las benzodiazepinas a los sitios de unión de las benzodiazepinas en el receptor GABA A. [33] La tolerancia cruzada entre los moduladores positivos del receptor GABA A , incluidas las benzodiazepinas, se produce debido al mecanismo de acción similar y los cambios de subunidades que se producen por el uso crónico de uno o más de estos compuestos en las isoformas expresadas del receptor. La abstinencia brusca de cualquiera de estos compuestos, p. Ej., Barbitúricos , benzodiazepinas , alcohol, corticosteroides , esteroides neuroactivos y no benzodiazepinas, precipita efectos de abstinencia similares caracterizados por hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, lo que da como resultado síntomas como mayor susceptibilidad a las convulsiones y ansiedad. [34] Si bien muchos de los esteroides neuroactivos no producen tolerancia total a sus efectos terapéuticos, todavía se produce tolerancia cruzada a las benzodiazepinas, como se ha demostrado entre el esteroide neuroactivo ganaxolona y el diazepam . Las alteraciones de los niveles de esteroides neuroactivos en el cuerpo durante el ciclo menstrual, la menopausia , el embarazo y circunstancias estresantes pueden conducir a una reducción en la efectividad de las benzodiazepinas y un efecto terapéutico reducido. Durante la suspensión de los esteroides neuroactivos, las benzodiazepinas se vuelven menos efectivas. [35]
Fisiología de la abstinencia
Los síntomas de abstinencia son una respuesta normal en personas que han consumido benzodiazepinas de forma crónica, y un efecto adverso y resultado de la tolerancia al fármaco . Los síntomas suelen aparecer cuando se reduce la dosis del fármaco. El GABA es el segundo neurotransmisor más común en el sistema nervioso central (el más común es el glutamato [36] [37] [38] ) y, con mucho, el neurotransmisor inhibidor más abundante; aproximadamente entre un cuarto y un tercio de las sinapsis usan GABA. [39] El uso de benzodiazepinas tiene un efecto profundo en casi todos los aspectos de la función cerebral y corporal, ya sea directa o indirectamente. [40]
Las benzodiazepinas provocan una disminución de la noradrenalina (noradrenalina), la serotonina , la acetilcolina y la dopamina [ cita requerida ] . Estos neurotransmisores son necesarios para la memoria, el estado de ánimo, el tono muscular y la coordinación normales , las respuestas emocionales, las secreciones de las glándulas endocrinas , la frecuencia cardíaca y el control de la presión arterial. Con el uso crónico de benzodiazepinas, la tolerancia se desarrolla rápidamente a la mayoría de sus efectos, de modo que, cuando se retiran las benzodiazepinas, varios sistemas neurotransmisores se aceleran debido a la falta de actividad inhibitoria GABA -érgica. Los síntomas de abstinencia surgen como resultado y persisten hasta que el sistema nervioso invierte físicamente las adaptaciones (dependencia física) que se han producido en el SNC. [40]
Los síntomas de abstinencia típicamente consisten en una imagen especular de los efectos de la droga: los efectos sedantes y la supresión de las etapas REM y SWS del sueño pueden ser reemplazados por insomnio , pesadillas y alucinaciones hipnogógicas; sus efectos ansiolíticos se sustituyen por ansiedad y pánico; los efectos relajantes musculares se sustituyen por espasmos o calambres musculares; y los efectos anticonvulsivos se reemplazan con convulsiones, especialmente en caso de pavo frío o abstinencia demasiado rápida. [40]
La abstinencia de benzodiazepinas representa en parte excitotoxicidad para las neuronas cerebrales. [41] La actividad de rebote del eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical también juega un papel importante en la gravedad de la abstinencia de benzodiazepinas. [42] La tolerancia y el síndrome de abstinencia resultante pueden deberse a alteraciones en la expresión génica, lo que resulta en cambios a largo plazo en la función del sistema neuronal GABAérgico. [43] [44]
Durante la abstinencia de agonistas totales o parciales, se producen cambios en el receptor de benzodiazepinas con regulación al alza de algunos subtipos de receptores y regulación a la baja de otros subtipos de receptores. [45]
Retiro
El uso prolongado de benzodiazepinas conduce a un aumento de los problemas de salud física y mental y, como resultado, se recomienda la suspensión para muchos usuarios a largo plazo. El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas puede variar desde un síndrome leve y de corta duración hasta un síndrome prolongado y severo. Los síntomas de abstinencia pueden llevar al uso continuo de benzodiazepinas durante muchos años, mucho después de que haya pasado la razón original para tomar benzodiazepinas. Muchos pacientes saben que las benzodiazepinas ya no funcionan para ellos, pero no pueden suspender las benzodiazepinas debido a los síntomas de abstinencia. [40]
Los síntomas de abstinencia pueden surgir a pesar de la reducción lenta, pero pueden reducirse con una tasa de abstinencia más lenta. Como resultado, se ha recomendado que las tasas de retiro se personalicen para cada paciente individual. El tiempo necesario para la abstinencia puede variar de un par de meses a un año o más y, a menudo, depende de la duración del uso, la dosis tomada, el estilo de vida, la salud y los factores de estrés social y ambiental. [40]
El diazepam se recomienda a menudo debido a su larga vida media de eliminación y también a su disponibilidad en dosis de baja potencia. Los fármacos no benzodiazepínicos Z como zolpidem, zaleplon y zopiclone no deben utilizarse como sustitutos de las benzodiazepinas, ya que tienen un mecanismo de acción similar y pueden inducir una dependencia similar. El mecanismo farmacológico de la tolerancia y dependencia de las benzodiazepinas es la internalización (eliminación) del sitio del receptor en el cerebro y cambios en los códigos de transcripción de genes en el cerebro. [40]
Con el uso a largo plazo y durante la abstinencia de las benzodiazepinas, la depresión y el tratamiento emergente [7] embotamiento emocional puede surgir y la ideación suicida a veces también. Existe evidencia de que cuanto mayor es la dosis utilizada, más probable es que el uso de benzodiazepinas induzca estos sentimientos. En tales casos, puede estar indicado reducir la dosis o suspender las benzodiazepinas. Los síntomas de abstinencia pueden persistir durante bastante tiempo después de suspender las benzodiazepinas. Algunos síntomas de abstinencia prolongados comunes incluyen ansiedad , depresión , insomnio y síntomas físicos como efectos gastrointestinales , neurológicos y musculoesqueléticos . El estado de abstinencia prolongado aún puede ocurrir a pesar de la titulación lenta de la dosis. Se cree que los efectos prolongados de abstinencia se deben a neuroadaptaciones persistentes. [10]
Diagnóstico
Para realizar un diagnóstico de dependencia de las benzodiazepinas, la CIE-10 requiere que se cumplan al menos 3 de los siguientes criterios y que hayan estado presentes durante al menos un mes o, si es menos de un mes, que hayan aparecido repetidamente durante un período de 12 meses. [46] [47]
- Fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que están asociados con el uso repetido y que típicamente incluyen un fuerte deseo de tomar la droga.
- Dificultad para controlar el uso
- Uso continuado a pesar de las consecuencias dañinas
- Preferencia dada al consumo de drogas en lugar de otras actividades y obligaciones.
- Mayor tolerancia a los efectos de la droga y, a veces, un estado de abstinencia física .
Estos criterios de diagnóstico son buenos para fines de investigación, pero, en la práctica clínica diaria, deben interpretarse de acuerdo con el juicio clínico. En la práctica clínica, debe sospecharse dependencia de las benzodiazepinas en aquellos que hayan consumido benzodiazepinas durante más de un mes, en particular, si pertenecen a un grupo de alto riesgo. Los principales factores asociados con una mayor incidencia de dependencia de las benzodiazepinas incluyen: [46]
- Dosis
- Duración
- Uso concomitante de antidepresivos
La dependencia de las benzodiazepinas también debe sospecharse en personas que tienen trastornos por uso de sustancias, incluido el alcohol, y debe sospecharse en personas que obtienen sus propios suministros de benzodiazepinas. La dependencia de las benzodiazepinas es casi segura en individuos que son miembros de un grupo de autoayuda de tranquilizantes. [46]
La investigación ha encontrado que alrededor del 40 por ciento de las personas con un diagnóstico de dependencia de las benzodiazepinas no saben que son dependientes de las benzodiazepinas, mientras que alrededor del 11 por ciento de las personas que se considera que no son dependientes creen que lo son. Al evaluar a una persona para determinar la dependencia de las benzodiazepinas, los expertos recomiendan hacer preguntas específicas en lugar de preguntas basadas en conceptos como el mejor enfoque para obtener un diagnóstico más preciso. Por ejemplo, preguntar a las personas si "piensan en la medicación en momentos del día que no sean cuando toman la droga" proporcionaría una respuesta más significativa que preguntar "¿cree que es psicológicamente dependiente?". [46] El cuestionario de autoinforme de dependencia de benzodiazepinas es un cuestionario que se utiliza para evaluar y diagnosticar la dependencia de benzodiazepinas. [46]
Definición
La dependencia de las benzodiazepinas es la condición resultante del uso repetido de benzodiazepinas. Puede incluir tanto una dependencia física como una dependencia psicológica y se caracteriza por un síndrome de abstinencia tras una caída de los niveles plasmáticos de benzodiazepinas, por ejemplo, durante la reducción de la dosis o la abstinencia abrupta. [48]
Prevención
Debido al riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia y efectos adversos para la salud, [49] como deterioro cognitivo, [20] las benzodiazepinas están indicadas para uso a corto plazo solamente, unas pocas semanas, seguidas de una reducción gradual de la dosis. [50]
Comité de Revisión de Medicamentos (Reino Unido)
El Comité de Revisión de Medicamentos llevó a cabo una revisión de las benzodiazepinas debido a preocupaciones importantes de tolerancia, dependencia de drogas , problemas de abstinencia de benzodiazepinas y otros efectos adversos y publicó los resultados en el British Medical Journal en marzo de 1980. El comité encontró que las benzodiazepinas no no tienen propiedades antidepresivas o analgésicas y, por lo tanto, son tratamientos inadecuados para afecciones como depresión, dolores de cabeza tensionales y dismenorrea . Las benzodiazepinas tampoco son beneficiosas en el tratamiento de la psicosis . El comité también recomendó el uso de benzodiazepinas en el tratamiento de la ansiedad o el insomnio en los niños. [6]
El comité estuvo de acuerdo con el Instituto de Medicina (EE. UU.) Y las conclusiones de un estudio realizado por la Oficina de Política de Drogas de la Casa Blanca y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (EE. UU.) De que hay poca evidencia de que el uso a largo plazo de Los hipnóticos de benzodiazepina son beneficiosos en el tratamiento del insomnio debido al desarrollo de tolerancia. Las benzodiazepinas tienden a perder sus propiedades promotoras del sueño dentro de los 3 a 14 días de uso continuo y, en el tratamiento de la ansiedad, el comité encontró que había poca evidencia convincente de que las benzodiazepinas conservan su eficacia en el tratamiento de la ansiedad después de 4 meses de uso continuo. debido al desarrollo de tolerancia. [6]
El comité descubrió que el uso regular de benzodiazepinas provoca el desarrollo de dependencia caracterizada por tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas y el desarrollo del síndrome de abstinencia de benzodiazepinas, incluidos síntomas como ansiedad , aprensión , temblores , insomnio , náuseas y vómitos al cesar el tratamiento. uso de benzodiazepinas. Los síntomas de abstinencia tienden a aparecer dentro de las 24 horas posteriores a la interrupción de las benzodiazepinas de acción corta y de 3 a 10 días después de la interrupción de las benzodiazepinas de acción prolongada. Los efectos de abstinencia podrían incluso ocurrir después de que el tratamiento durara solo 2 semanas a niveles de dosis terapéutica; sin embargo, los efectos de abstinencia tienden a ocurrir con el uso habitual más allá de las 2 semanas y son más probables cuanto mayor es la dosis. Los síntomas de abstinencia pueden parecer similares a la afección original. [6]
El comité recomendó que todo tratamiento con benzodiazepinas se retire gradualmente y recomendó que el tratamiento con benzodiazepinas se use solo en pacientes cuidadosamente seleccionados y que la terapia se limite al uso a corto plazo solamente. En la revisión se señaló que el alcohol puede potenciar los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiazepinas y debe evitarse. Los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiazepinas pueden hacer que conducir o manejar maquinaria sea peligroso, y los ancianos son más propensos a estos efectos adversos. Se ha informado que dosis únicas altas o dosis bajas repetidas producen hipotonía , mala succión e hipotermia en el recién nacido e irregularidades en el corazón fetal . El comité recomendó evitar las benzodiazepinas durante la lactancia . [6]
El comité recomendó que la abstinencia de benzodiazepinas sea gradual, ya que la abstinencia abrupta de dosis altas de benzodiazepinas puede causar confusión , psicosis tóxica , convulsiones o una condición que se asemeja al delirium tremens . La abstinencia brusca de dosis más bajas puede causar depresión, nerviosismo , insomnio de rebote , irritabilidad , sudoración y diarrea . [6]
El comité también cometió un error [ cita requerida ] concluyendo: [6]
Según la evidencia disponible actual, el verdadero potencial de adicción de las benzodiazepinas era bajo. Se ha calculado que el número de personas dependientes de las benzodiazepinas en el Reino Unido entre 1960 y 1977 fue de 28 personas. Esto equivale a una tasa de dependencia de 5 a 10 casos por millón de pacientes al mes.
Tratamiento
Las benzodiazepinas se consideran una clase de drogas altamente adictivas. [51] Una dependencia psicológica y física puede desarrollarse en tan solo unas pocas semanas, pero puede tardar años en desarrollarse en otras personas. Los pacientes que desean dejar de tomar benzodiazepinas generalmente reciben pocos consejos o apoyo, y tal retiro debe realizarse en pequeños incrementos durante un período de meses. [52]
Las benzodiazepinas generalmente se prescriben solo a corto plazo, ya que hay poca justificación para su prescripción a largo plazo. [53] Sin embargo, algunos médicos no están de acuerdo y creen que el uso a largo plazo más allá de las 4 semanas a veces está justificado, aunque hay pocos datos que apoyen este punto de vista. [9] Estos puntos de vista son una minoría en la literatura médica. [54]
No hay evidencia de que las "vacaciones de drogas" o los períodos de abstinencia reduzcan el riesgo de dependencia; Existe evidencia de estudios en animales de que tal enfoque no evita que ocurra la dependencia. El uso de benzodiazepinas de acción corta se asocia con síntomas de abstinencia entre dosis. Kindling tiene relevancia clínica con respecto a las benzodiazepinas; por ejemplo, hay un cambio creciente hacia el uso de benzodiazepinas con una vida media más corta y un uso intermitente, lo que puede resultar en efectos de rebote y abstinencia entre dosis. [5]
Terapia de conducta cognitiva
Se ha descubierto que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz para el tratamiento a largo plazo del insomnio que los fármacos hipnóticos sedantes. No existen programas formales de abstinencia de benzodiazepinas con proveedores locales en el Reino Unido. El metanálisis de los datos publicados sobre tratamientos psicológicos para el insomnio muestra una tasa de éxito entre el 70 y el 80%. [ cita requerida ] Un ensayo a gran escala que utilizó la terapia cognitivo-conductual en usuarios crónicos de hipnóticos sedantes como nitrazepam, temazepam y zopiclona encontró que la TCC es un tratamiento a largo plazo significativamente más eficaz para el insomnio crónico que los hipnóticos sedantes. Se encontraron mejoras persistentes en la calidad del sueño, latencia del inicio del sueño, aumento del sueño total, mejoras en la eficiencia del sueño, mejoras significativas en la vitalidad, la salud física y mental en los seguimientos de 3, 6 y 12 meses en los que recibieron TCC. Se encontró una marcada reducción en el uso total de sedantes hipnóticos en los que recibieron TCC, y el 33% informó que no consumía drogas hipnóticas. Se ha descubierto que la edad no es una barrera para el resultado exitoso de la TCC. Se concluyó que la TCC para el manejo del insomnio crónico es un tratamiento flexible, práctico y rentable, y también se concluyó que la TCC conduce a una reducción de la ingesta de benzodiazepinas en un número significativo de pacientes. [55]
No se recomienda el uso crónico de medicamentos hipnóticos debido a sus efectos adversos sobre la salud y al riesgo de dependencia . Una reducción gradual es un curso clínico habitual para que las personas dejen de tomar benzodiazepinas, pero, incluso con una reducción gradual, una gran proporción de personas no dejan de tomar benzodiazepinas. Los ancianos son particularmente sensibles a los efectos adversos de los medicamentos hipnóticos . Un ensayo clínico en ancianos dependientes de hipnóticos benzodiazepínicos mostró que la adición de TCC a un programa de reducción gradual de benzodiazepinas aumentó la tasa de éxito de la suspensión de los fármacos hipnóticos benzodiazepínicos del 38% al 77% y en el seguimiento de 12 meses del 24% al 77%. 70%. El documento concluyó que la TCC es una herramienta eficaz para reducir el uso de hipnóticos en los ancianos y reducir los efectos adversos para la salud asociados con los hipnóticos, como la drogodependencia , las deficiencias cognitivas y el aumento de los accidentes de tráfico. [56]
Un estudio de pacientes sometidos a abstinencia de benzodiazepinas que tenían un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada mostró que aquellos que habían recibido TCC tenían una tasa de éxito muy alta al suspender las benzodiazepinas en comparación con los que no habían recibido TCC. Esta tasa de éxito se mantuvo a los 12 meses de seguimiento. Además, se encontró que, en los pacientes que habían suspendido las benzodiazepinas , ya no cumplían con el diagnóstico de trastorno de ansiedad general , y que el número de pacientes que ya no cumplían con el diagnóstico de trastorno de ansiedad general era mayor en el grupo que había recibido TCC. Por lo tanto, la TCC puede ser una herramienta eficaz para agregar a un programa de reducción gradual de la dosis de benzodiazepinas que conduce a beneficios de salud mental mejorados y sostenidos (en disputa). [57]
Carta a los pacientes
Se ha comprobado que el envío de una carta a los pacientes advirtiendo de los efectos adversos del uso prolongado de benzodiazepinas y recomendando la reducción de la dosis es una estrategia eficaz y rentable para reducir el consumo de benzodiazepinas en la práctica general. Un año después de la publicación de la carta, se encontró una caída del 17% en el número de benzodiazepinas que se prescribían, y el 5% de los pacientes habían suspendido totalmente las benzodiazepinas. [58] [59] Un estudio en los Países Bajos informó una tasa de éxito más alta al enviar una carta a los pacientes que dependen de las benzodiazepinas. Los resultados del estudio holandés informaron que el 11,3% de los pacientes interrumpieron por completo las benzodiazepinas en un año. [60]
Flumazenil
El flumazenil administrado a través de una infusión subcutánea lenta representa un procedimiento seguro para quienes se retiran de la dependencia de benzodiazepinas a dosis altas a largo plazo. [61] Tiene un riesgo bajo de convulsiones incluso entre aquellos que han experimentado convulsiones al intentar previamente la abstinencia de benzodiazepinas. [62]
Epidemiología
Los estudios de investigación han llegado a diferentes conclusiones sobre el número de usuarios de dosis terapéuticas que desarrollan dependencia física y síndrome de abstinencia. Las investigaciones estiman que entre el 20 y el 100% (que es una amplia gama) de los pacientes que toman benzodiacepinas en dosis terapéuticas a largo plazo, son físicamente dependientes y experimentarán síntomas de abstinencia. [63]
Las benzodiazepinas pueden ser adictivas e inducir dependencia incluso en dosis bajas, y el 23% se vuelve adicto dentro de los 3 meses de uso. La adicción a las benzodiazepinas se considera un problema de salud pública. Aproximadamente el 68,5% de las recetas de benzodiazepinas provienen de los centros de salud locales, y la psiquiatría y los hospitales generales representan el 10% cada uno. Una encuesta a médicos generales informó que la razón para iniciar las benzodiazepinas se debió a la empatía por los pacientes que sufren y la falta de otras opciones terapéuticas en lugar de que los pacientes las demanden. Sin embargo, se presume que el uso a largo plazo fue más común por insistencia del paciente, porque se había desarrollado dependencia física o adicción. [64] [65] [66]
Aproximadamente el doble de mujeres que de hombres reciben benzodiazepinas. Se cree que esto se debe en gran parte a que los hombres generalmente recurren al alcohol para lidiar con el estrés y las mujeres a los medicamentos recetados. La percepción sesgada de las mujeres por parte de los médicos varones también puede influir en el aumento de las tasas de prescripción a las mujeres; sin embargo, el aumento de las características de ansiedad en las mujeres no explica por sí solo la gran brecha entre hombres y mujeres. [22]
Basado en los hallazgos en los EE. UU. Del Conjunto de datos de episodios de tratamiento (TEDS), una recopilación anual de las características de los pacientes en las instalaciones de tratamiento de trastornos por uso de sustancias en los Estados Unidos, las admisiones debido a un "tranquilizante primario" (que incluye, entre otros, benzodiazepina- tipo) el consumo de drogas aumentó un 79% entre 1992 y 2002. [67]
Un estudio publicado en el British Journal of General Practice en julio de 2017 encontró que en una muestra tomada de una encuesta realizada en 2014-2015 en Bradford, a una media del 0,69% de los pacientes registrados se les habían recetado benzodiazepinas durante más de un año. Esto sugeriría que había alrededor de 300.000 usuarios a largo plazo de diazepina en el Reino Unido. [68]
Historia
Anteriormente, se pensaba en gran medida que la dependencia física de las benzodiazepinas solo ocurría en personas con rangos de dosis terapéuticos altos. La dependencia a dosis bajas o normales no se sospechó hasta la década de 1970, y no fue hasta principios de la de 1980 que se confirmó. [69] [70] La dependencia de dosis bajas ahora se ha demostrado claramente tanto en estudios en animales como en humanos, [71] [72] y es una desventaja clínica reconocida de las benzodiazepinas. Pueden producirse síndromes de abstinencia graves con estas dosis bajas de benzodiazepinas incluso después de una reducción gradual de la dosis. [73] [74] Se estima que 30 a 45% de los consumidores crónicos de benzodiazepinas en dosis bajas son dependientes y se ha recomendado que las benzodiazepinas, incluso en dosis bajas, se prescriban durante un máximo de 7 a 14 días para evitar la dependencia. [75] Como resultado, la tendencia mundial es hacia regulaciones estrictas para la prescripción de benzodiazepinas debido a este riesgo de dependencia de dosis bajas. [76]
Sin embargo, persiste cierta controversia en la literatura médica en cuanto a la naturaleza exacta de la dependencia de dosis bajas y la dificultad para lograr que los pacientes dejen de tomar benzodiazepinas, y algunos artículos atribuyen el problema a un comportamiento predominantemente de búsqueda de drogas y ansias de drogas, mientras que otros artículos habiendo encontrado lo contrario, atribuyendo el problema a un problema de dependencia física con la búsqueda y el ansia de drogas que no es típico de los consumidores de benzodiazepinas en dosis bajas. [77] [78]
sociedad y Cultura
Mal uso y adicción
Las benzodiazepinas son una de las clases más grandes de sustancias de uso ilícito; se clasifican como medicamentos controlados de la lista IV debido a sus reconocidos usos médicos. [79] En todo el mundo, las benzodiazepinas desviadas con mayor frecuencia y que no se utilizan con fines médicos incluyen temazepam, diazepam, nimetazepam, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam, midazolam y en los Estados Unidos alprazolam, clonazepam y lorazepam.
Las benzodiazepinas pueden causar serios problemas de adicción. Una encuesta de médicos en Senegal encontró que muchos médicos sienten que su formación y conocimiento de las benzodiazepinas es, en general, deficiente; un estudio en Dakar encontró que casi una quinta parte de los médicos ignoraban las pautas de prescripción con respecto al uso a corto plazo de benzodiazepinas, y casi tres cuartas partes de los médicos consideraban que su formación y conocimientos sobre las benzodiazepinas eran inadecuados. Se ha recomendado a los médicos más formación sobre las benzodiazepinas. [80] Debido a las serias preocupaciones de la adicción, se recomendó a los gobiernos nacionales que buscaran con urgencia aumentar el conocimiento a través de la capacitación sobre la naturaleza adictiva de las benzodiazepinas y la prescripción adecuada de benzodiazepinas. [81]
Se llevó a cabo un estudio de seis años en 51 veteranos de Vietnam que tenían un trastorno por consumo de sustancias relacionado principalmente con estimulantes (11 personas), opiáceos (26 personas) o benzodiazepinas (14 personas) para evaluar los síntomas psiquiátricos relacionados con las sustancias específicas. Después de seis años, las personas que consumían opiáceos tenían pocos cambios en la sintomatología psiquiátrica; cinco de las personas que usaron estimulantes desarrollaron psicosis y ocho de las personas que usaron benzodiazepinas desarrollaron depresión. Por lo tanto, el uso prolongado y la dependencia de las benzodiazepinas parecen tener un efecto negativo sobre la salud mental , con un riesgo significativo de causar depresión. [82] A veces, las benzodiazepinas también se toman por vía intranasal cuando su médico no las recomienda para su uso de esta manera. [83]
En los ancianos , el alcohol y las benzodiazepinas son las sustancias adictivas más comúnmente utilizadas, y la población anciana es más susceptible al síndrome de abstinencia de benzodiazepinas y al delirio que los pacientes más jóvenes. [84]
Ver también
- Efectos a largo plazo de las benzodiazepinas
- Síndrome de abstinencia de alcohol
- Efectos a largo plazo del consumo de alcohol
- Síndrome de interrupción de ISRS
- Delitos relacionados con las drogas
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