Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia ( NVIQ ) son un efecto secundario común de muchos tratamientos contra el cáncer . Las náuseas y los vómitos son dos de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento del cáncer más temidos por los pacientes con cáncer y sus familias. En 1983, Coates et al. encontraron que los pacientes que recibieron quimioterapia clasificaron las náuseas y los vómitos como el primer y segundo efecto secundario más grave, respectivamente. Hasta el 20% de los pacientes que recibieron agentes altamente emetógenos en esta época pospusieron, o incluso rechazaron, tratamientos potencialmente curativos. [1] Desde la década de 1990, varias clases novedosas de antieméticosse han desarrollado y comercializado, convirtiéndose en un estándar casi universal en los regímenes de quimioterapia y ayudando a controlar mejor estos síntomas en una gran parte de los pacientes. La mediación eficaz de estos síntomas desagradables y a veces paralizantes da como resultado una mayor calidad de vida para el paciente y una mejor salud general del paciente y, debido a una mejor tolerancia del paciente, ciclos de tratamiento más eficaces.
Tipos
Hay varios subtipos de CINV. Las clasificaciones de náuseas y vómitos son: [2]
- Agudo: ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la quimioterapia.
- Retrasado: ocurre entre 24 horas y 5 días después del tratamiento.
- Avance: ocurre a pesar del tratamiento profiláctico
- Anticipativo: desencadenado por el gusto, el olor, los recuerdos, las visiones o la ansiedad relacionada con la quimioterapia.
- Refractario: ocurre durante los ciclos posteriores cuando los antieméticos han fallado en ciclos anteriores.
Causa
La emesis es un mecanismo de defensa controlado por el área postrema del bulbo raquídeo . Hay varias fuentes de información para el centro de vómitos. Los receptores en el piso del cuarto ventrículo del cerebro representan la zona de activación de los quimiorreceptores . La zona de activación de los quimiorreceptores contiene los receptores D2 de la dopamina , la serotonina 5-HT 3 receptores , los receptores opioides , los receptores de acetilcolina , y los receptores para la sustancia P . La estimulación de diferentes receptores está involucrada en diferentes vías que conducen a la emesis. En la vía común final , parece estar involucrada la sustancia P, que activa el receptor de neuroquinina-1 . [3] Además, las entradas del sistema nervioso entérico y vagal transmiten información sobre el estado del sistema gastrointestinal.
La quimioterapia interfiere con la división celular, que afecta particularmente a las células que se dividen rápidamente, como las de la mucosa gastrointestinal y las células inmunes. La irritación de la mucosa GI por quimioterapia, radiación, distensión o gastroenteritis infecciosa aguda activa los receptores 5-HT 3 de estas entradas. [4] Ahora es ampliamente conocido que los agentes quimioterapéuticos citotóxicos hacen que las células enterocromafines produzcan más serotonina en respuesta al daño de los radicales libres , lo que lleva a un aumento detectable de los niveles sanguíneos de serotonina (5-HT) y su principal metabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético. (5-HIAA). [5] La presencia de estas sustancias químicas en la sangre activa los receptores 5-HT 3 en la zona de activación de los quimiorreceptores, liberando a su vez la sustancia P, que activa los receptores NK 1 para provocar una respuesta emética (vómitos).
Factores de riesgo
El riesgo de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia varía en función del tipo de tratamiento recibido, así como de varios factores externos. Algunos tipos de quimioterapia son más propensos a causar náuseas y vómitos que otros. Es posible que algunos agentes quimioterapéuticos no provoquen náuseas y vómitos por sí solos, pero pueden hacerlo cuando se utilizan en combinación con otros agentes. [6] Los regímenes que están relacionados con una alta incidencia (90% o más) de náuseas y vómitos se denominan "quimioterapia altamente emetógena", y los que causan una incidencia moderada (30-90%) de náuseas y vómitos se denominan como "quimioterapia moderadamente emetógena". [7]
Algunos agentes altamente emetógenos y regímenes de quimioterapia incluyen: [6] [8]
- ABVD
- C.A.
- BEP
- Cisplatino
- Carmustina (> 250 mg / m 2 )
- CBV
- Ciclofosfamida (> 1500 mg / m 2 )
- Dacarbazina
- Mecloretamina
- MOPP / COPP / BEACOPP
- Estreptozocina
- VIP
Algunos agentes y regímenes moderadamente emetógenos incluyen: [8]
- Carboplatino
- CHOP / CHOP-R
- Ciclofosfamida (≤1500 mg / m 2 )
- Docetaxel
- Doxorrubicina / Adriamicina
- Etopósido
- Ifosfamida
- Metotrexato
- Paclitaxel
Además del tipo de tratamiento, los factores personales pueden poner a un paciente en mayor riesgo de NVIQ. Otros factores de riesgo incluyen: [2] [6] [9]
- Anticipación de CINV
- Ansiedad o depresión
- Sexo femenino
- Historial de consumo leve de alcohol
- Historia de la cinetosis
- Historia de náuseas y vómitos durante el embarazo.
- Historia de CINV anterior
- Edad del paciente (menores de 55 años)
Tratos
Hay varios métodos de tratamiento disponibles para ayudar a prevenir las NVIQ. El tratamiento farmacéutico generalmente se divide en dos tipos: tratamiento profiláctico (preventivo), que se administra antes de la dosis de agentes de quimioterapia, y tratamiento de rescate, que se administra para tratar las náuseas y los vómitos irruptivos.
Inhibidores de 5-HT 3
Los antagonistas del receptor 5-HT 3 son antieméticos muy eficaces y constituyen un gran avance en el manejo de las NVIQ. Estos medicamentos bloquean una o más de las señales nerviosas que causan náuseas y vómitos. Durante las primeras 24 horas después de la quimioterapia, el enfoque más eficaz parece ser el bloqueo de la señal nerviosa 5-HT 3 [ cita requerida ] . Los inhibidores de 5-HT 3 aprobados incluyen dolasetron (Anzemet), granisetron (Kytril, Sancuso) y ondansetron (Zofran). Su efecto antiemético se debe al bloqueo del receptor 5HT3 sobre el aferente vagal en el intestino. además, también bloquean los receptores 5-HT3 en CTZ y STN. El inhibidor de 5-HT 3 más nuevo , palonosetron (Aloxi), también previene las náuseas y los vómitos tardíos, que pueden ocurrir durante los 2 a 5 días posteriores al tratamiento. Dado que algunos pacientes tienen problemas para tragar las píldoras, estos medicamentos a menudo están disponibles mediante inyección , como tabletas que se desintegran por vía oral o como parches transdérmicos .
Inhibidores de NK 1
Una clase más nueva de fármacos conocidos como antagonistas de NK 1 es una clase de fármacos muy eficaces desarrollados recientemente para controlar las NKIN. Estos medicamentos a menudo se usan junto con inhibidores de 5HT 3 y corticosteroides para formar un cóctel muy potente de antieméticos que están al borde de lograr una respuesta casi completa del paciente (es decir, detener por completo las NVIQ). [10] El inhibidor de la sustancia P aprepitant (Emend), que estuvo disponible en 2005, es muy eficaz para controlar las náuseas y los vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer. [10] Se ha demostrado que Aprepitant inhibe la emesis aguda y retardada inducida por fármacos quimioterapéuticos citotóxicos al bloquear el aterrizaje de la sustancia P en los receptores de las neuronas del cerebro. Esto ha sido probado por estudios de tomografía por emisión de positrones (PET), que han demostrado que aprepitant puede penetrar en el cerebro y en los receptores NK 1 del cerebro. [11] También se ha demostrado que aumenta la actividad de los antagonistas del receptor 5-HT 3 ondansetrón y el corticosteroide dexametasona , que también se utilizan para prevenir las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia. [10] Netupitant ha sido aprobado recientemente por la USFDA. También se ha comercializado en combinación con palonosetrón. Rolapitant es la incorporación más reciente en la lista de antagonistas aprobados de NK1. Tiene la ventaja de una vida media muy larga, la duración de acción es de alrededor de 150 horas. Rolapitant obtuvo la aprobación de la USFDA en 2015.
Otras drogas
La olanzapina , así como varios otros fármacos neurolépticos , también se han investigado para el control de las NVIQ. [12] Un estudio de 2007 demostró el potencial exitoso de la olanzapina para este uso, logrando una respuesta completa en la prevención aguda de náuseas y vómitos en el 100% de los pacientes tratados con quimioterapia moderada y altamente emetógena, cuando se usa en combinación con palonosetrón y dexametasona . [13] Los agentes neurolépticos ahora están indicados para el tratamiento de rescate y el control de las náuseas y los vómitos irruptivos. [12]
Algunos estudios [14] y grupos de pacientes afirman que el uso de cannabinoides derivados del cannabis durante la quimioterapia reduce en gran medida las náuseas y los vómitos asociados y permite al paciente comer. El tetrahidrocannabinol sintetizado (también uno de los principales principios activos de la marihuana) se comercializa como Marinol y puede resultar práctico para esta aplicación. Algunos oncólogos también usan y recomiendan el cannabis medicinal natural , aunque su uso está regulado y no es legal en todas las jurisdicciones. [15] Sin embargo, Marinol fue menos eficaz que el acetato de megestrol para ayudar a los pacientes con cáncer a recuperar el apetito perdido. [16] Un estudio de fase III no encontró diferencias en los efectos de un extracto de cannabis oral o THC sobre el apetito y la calidad de vida (QOL) en pacientes con síndrome de anorexia - caquexia relacionada con el cáncer (CACS) frente al placebo . [17] [se necesita una fuente de terceros ]
La dexametasona , un corticosteroide, se usa a menudo junto con otros medicamentos antieméticos, ya que tiene una acción sinérgica con muchos de ellos, aunque su mecanismo de acción antiemético específico no se comprende completamente. La metoclopramida , un antagonista del receptor de dopamina D 2 con otros posibles mecanismos, es un fármaco más antiguo que a veces se usa, ya sea solo o en combinación con otros. Los bloqueadores de histamina como la difenhidramina o la meclozina pueden usarse en el tratamiento de rescate. El lorazepam y el diazepam a veces se pueden usar para aliviar la ansiedad asociada con las NVIQ antes de la administración de quimioterapia, y también se usan a menudo en el caso del tratamiento de rescate. [12]
Tratamientos alternativos
Jengibre ( Zingiber officinale )
Hay varios compuestos que se han identificado dentro del jengibre que han demostrado poseer propiedades que probablemente sean beneficiosas en el tratamiento de las NVIQ. Esto incluye antagonismo de 5-HT3 y sustancia P, modulación de la motilidad gastrointestinal y propiedades antioxidantes. [18] [19] Se han realizado varios ensayos clínicos que han investigado el uso de suplementos de jengibre como tratamiento para las NVIQ. Sin embargo, debido a resultados contradictorios y problemas metodológicos, una revisión sistemática de siete ensayos clínicos de 2013 resumió la evidencia actual diciendo que "A pesar del uso generalizado del jengibre en el tratamiento de las náuseas en otros contextos, como las náuseas gestacionales, la literatura actual proporciona resultados mixtos apoyo para el uso de jengibre como parte estándar del control anti-CINV para pacientes sometidos a quimioterapia ". [20]
Otro
Los enfoques no farmacológicos para remediar las CINV generalmente implican pequeñas alteraciones en el estilo de vida, como el uso de desodorantes y jabones sin perfume, evitar los olores fuertes por completo y modificaciones dietéticas como comer varias comidas pequeñas durante el día, comer alimentos ricos en proteínas y calorías, beber muchos líquidos claros y eliminar de la dieta los alimentos picantes, grasos, fritos o ácidos. [21] Los pacientes también pueden participar en prácticas alternativas como autohipnosis , terapia de relajación e imágenes, distracción, musicoterapia , biorretroalimentación , desensibilización o acupresión . [2]
Ver también
- Cáncer
- Cáncer y náuseas
- Quimioterapia
- Náusea
- Vómitos
Referencias
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