Hemorragia gastrointestinal
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Hemorragia gastrointestinal
Otros nombresHemorragia gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal
Prueba de sangre oculta en heces positiva.jpg
Una prueba de sangre oculta en heces positiva
EspecialidadGastroenterología Edita esto en Wikidata
SíntomasVómitos de sangre roja , vómitos de sangre negro , heces con sangre , heces de color negro , sensación de cansancio [1]
ComplicacionesAnemia por deficiencia de hierro , dolor de pecho relacionado con el corazón [1]
TiposHemorragia digestiva alta , hemorragia digestiva baja [2]
CausasSuperior : enfermedad de úlcera péptica , várices esofágicas debidas a cirrosis hepática , cáncer [3]
Inferior : hemorroides , cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal [2]
Método de diagnósticoHistorial médico y examen físico , análisis de sangre [1]
TratamientoLíquidos intravenosos , transfusiones de sangre , endoscopia [4] [5]
MedicamentoInhibidores de la bomba de protones , octreótido , antibióticos [5] [6]
Pronóstico~ 15% de riesgo de muerte [1] [7]
FrecuenciaSuperior : 100 por 100.000 adultos por año [8]
Inferior : 25 por 100.000 por año [2]

El sangrado gastrointestinal ( sangrado GI ), también llamado hemorragia gastrointestinal ( GIB ), son todas las formas de sangrado en el tracto gastrointestinal , desde la boca hasta el recto . [9] Cuando hay una pérdida significativa de sangre en un período corto, los síntomas pueden incluir vómitos con sangre roja , vómitos con sangre negra , heces con sangre o heces negras . [1] pequeñas cantidades de sangrado durante un largo tiempo puede causar la anemia por deficiencia de hierro que resulta en la sensación de cansancioo dolor de pecho relacionado con el corazón . [1] Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal , dificultad para respirar , piel pálida o desmayo . [1] [9] A veces, en aquellos con pequeñas cantidades de sangrado, es posible que no se presenten síntomas. [1]

El sangrado se divide típicamente en dos tipos principales: sangrado gastrointestinal superior y sangrado gastrointestinal inferior . [2] Las causas de hemorragias digestivas altas incluyen: úlcera péptica , várices esofágicas por cirrosis hepática y cáncer , entre otras. [3] Las causas de hemorragias digestivas bajas incluyen: hemorroides , cáncer y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. [2] El diagnóstico generalmente comienza con un historial médico y un examen físico , junto con análisis de sangre. [1] Se pueden detectar pequeñas cantidades de sangrado porprueba de sangre oculta en heces . [1] La endoscopia del tracto gastrointestinal inferior y superior puede localizar el área de sangrado. [1] Las imágenes médicas pueden ser útiles en casos que no están claros. [1]

El tratamiento inicial se centra en la reanimación, que puede incluir líquidos intravenosos y transfusiones de sangre . [4] A menudo, no se recomiendan las transfusiones de sangre a menos que la hemoglobina sea ​​inferior a 70 u 80 g / L. [7] [10] En ciertos casos , se puede considerar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones , octreótido y antibióticos . [5] [6] [11] Si otras medidas no son efectivas, se puede intentar un balón esofágico en aquellos con presuntas varices esofágicas. [2] Endoscopia del esófago, el estómago y el duodeno.o la endoscopia del intestino grueso generalmente se recomiendan dentro de las 24 horas y pueden permitir tanto el tratamiento como el diagnóstico. [4]

Una hemorragia digestiva alta es más común que una hemorragia digestiva baja. [2] Una hemorragia gastrointestinal superior ocurre en 50 a 150 por cada 100,000 adultos por año. [8] Se estima que ocurre una hemorragia digestiva baja en 20 a 30 por 100.000 por año. [2] Da lugar a unas 300.000 admisiones hospitalarias al año en los Estados Unidos . [1] El riesgo de muerte por hemorragia gastrointestinal está entre el 5% y el 30%. [1] [7] El riesgo de hemorragia es más común en los hombres y aumenta con la edad. [2]

Signos y síntomas

El sangrado gastrointestinal puede variar desde pequeñas cantidades no visibles, que solo se detectan mediante pruebas de laboratorio, hasta un sangrado masivo donde se expulsa sangre de color rojo brillante y se desarrolla un shock . El sangrado rápido puede causar síncope . [12] La presencia de sangre roja brillante en las heces, conocida como hematoquecia , generalmente indica hemorragia digestiva baja. La sangre digerida del tracto gastrointestinal superior puede aparecer negra en lugar de roja, lo que resulta en vómito o melena "molido de café". [2] Otros signos y síntomas incluyen sensación de cansancio , mareos y piel pálida. [12]

Varios alimentos y medicamentos pueden hacer que las heces se vuelvan rojas o negras en ausencia de sangrado. [2] El bismuto que se encuentra en muchos antiácidos puede tornar las heces negras al igual que el carbón activado . [2] La sangre de la vagina o del tracto urinario también puede confundirse con sangre en las heces. [2]

Clasificación

La hemorragia gastrointestinal se puede dividir a grandes rasgos en dos síndromes clínicos: hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja . [2] Aproximadamente 2/3 de todas las hemorragias gastrointestinales provienen de fuentes superiores y 1/3 de fuentes inferiores. [13] Las causas comunes de hemorragia gastrointestinal incluyen infecciones , cánceres , trastornos vasculares, efectos adversos de los medicamentos y trastornos de la coagulación de la sangre . [2] La hemorragia gastrointestinal oscura (OGIB) es cuando una fuente no está clara después de una investigación. [14]

Gastrointestinal superior

Artículo principal: hemorragia digestiva alta

El sangrado gastrointestinal superior proviene de una fuente entre la faringe y el ligamento de Treitz . Una fuente superior se caracteriza por hematemesis (vomitar sangre) y melena (heces alquitranadas que contienen sangre alterada). Aproximadamente la mitad de los casos se deben a úlceras pépticas ( úlceras gástricas o duodenales ). [3] La inflamación esofágica y la enfermedad erosiva son las siguientes causas más comunes. [3] En aquellos con cirrosis hepática , 50 a 60% del sangrado se debe a várices esofágicas . [3] Aproximadamente la mitad de las personas con úlceras pépticas tienenInfección por H. pylori . [3] Otras causas incluyen desgarros de Mallory-Weiss , cáncer y angiodisplasia . [2]

Se ha descubierto que varios medicamentos causan hemorragias digestivas altas. [15] Los AINE o los inhibidores de la COX-2 aumentan el riesgo aproximadamente cuatro veces. [15] Los ISRS , los corticosteroides y los anticoagulantes también pueden aumentar el riesgo. [15] El riesgo con dabigatrán es 30% mayor que con warfarina . [dieciséis]

Gastrointestinal inferior

Artículo principal: hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja es típicamente del colon, recto o ano. [2] Las causas comunes de hemorragia digestiva baja incluyen hemorroides , cáncer, angiodisplasia, colitis ulcerosa , enfermedad de Crohn y fístula aortoentérica . [2] Puede estar indicado por el paso de sangre roja fresca por vía rectal , especialmente en ausencia de vómitos con sangre . La hemorragia digestiva baja también podría provocar melena si la hemorragia ocurre en el intestino delgado o el colon proximal. [1]

Diagnóstico

El diagnóstico a menudo se basa en la observación directa de sangre en las heces o el vómito. Aunque la prueba de sangre oculta en heces se ha utilizado en un entorno de emergencia, este uso no se recomienda ya que la prueba solo se ha validado para la detección del cáncer de colon. [17] En algunos casos, puede ser difícil diferenciar entre sangrado superior e inferior. La gravedad de una hemorragia digestiva alta se puede juzgar según la puntuación de Blatchford [4] o la puntuación de Rockall . [15] La puntuación de Rockall es la más precisa de las dos. [15] A partir de 2008, no existe un sistema de puntuación útil para las hemorragias gastrointestinales inferiores. [15]

Clínico

Aspiración o lavado gástrico , donde se inserta un tubo en el estómago a través de la nariz en un intento de determinar si hay sangre en el estómago, si es negativo no descarta una hemorragia digestiva alta [18] pero si es positivo es útil para descartar uno en. [13] Los coágulos en las heces indican una fuente GI inferior mientras que la melana deposita una superior. [13]

Prueba de laboratorio

Los análisis de sangre de laboratorio recomendados incluyen: sangre cruzada, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de coagulación y electrolitos. [4] Si la proporción de nitrógeno ureico en sangre y creatinina es mayor de 30, es más probable que la fuente provenga del tracto gastrointestinal superior. [13]

Imagen

Una angiografía por TC es útil para determinar la ubicación exacta del sangrado dentro del tracto gastrointestinal. [19] La gammagrafía nuclear es una prueba sensible para detectar hemorragia gastrointestinal oculta cuando las imágenes directas con endoscopias superiores e inferiores son negativas. La angiografía directa permite la embolización de una fuente de sangrado, pero requiere una tasa de sangrado superior a 1 ml / minuto. [20]

Prevención

En aquellos con varices importantes o cirrosis , los betabloqueantes no selectivos reducen el riesgo de hemorragia futura. [11] Con una frecuencia cardíaca objetivo de 55 latidos por minuto, reducen el riesgo absoluto de hemorragia en un 10%. [11] La ligadura con banda endoscópica (LLE) también es eficaz para mejorar los resultados. [11] Se recomiendan bloqueadores B o EBL como medidas preventivas iniciales. [11] En aquellos que han tenido una hemorragia varicosa previa, se recomiendan ambos tratamientos. [11] Alguna evidencia apoya la adición de mononitrato de isosorbida . [21] Se recomienda realizar pruebas y tratar a los que son positivos para H. pylori .[15] La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) se puede utilizar para prevenir hemorragias en personas que vuelven a sangrar a pesar de otras medidas. [15]

Entre las personas ingresadas en la UCI que están en alto riesgo, un IBP o H2RA si parece útil. [22] [23]

Tratamiento

El enfoque inicial es la reanimación comenzando con el manejo de las vías respiratorias y la reanimación con fluidos utilizando fluidos intravenosos o sangre. [4] Varios medicamentos pueden mejorar los resultados según la fuente del sangrado. [4]

Úlceras pépticas

Según la evidencia de personas con otros problemas de salud, se cree que los cristaloides y coloides son equivalentes al sangrado por úlcera péptica. [4] Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden reducir la mortalidad en personas con enfermedad grave, así como el riesgo de nueva hemorragia y la necesidad de cirugía en este grupo. [6] Las formulaciones orales e intravenosas pueden ser equivalentes; sin embargo, la evidencia para apoyar esto es subóptima. [24] En aquellos con enfermedad menos grave y donde la endoscopia está rápidamente disponible, tienen una importancia clínica menos inmediata. [25] Existe evidencia tentativa del beneficio del ácido tranexámico que inhibe la descomposición del coágulo. [26] La somatostatina y la octreótida , si bien se recomiendan para hemorragias por varices, no se ha encontrado que sean de uso general para hemorragias no variceales. [4] Después del tratamiento de una úlcera hemorrágica de alto riesgo, la administración endoscópica de un IBP una vez o al día en lugar de una infusión parece funcionar igual de bien y es menos costosa (el método puede ser por vía oral o intravenosa). [27]

Sangrado variceal

Para la reposición inicial de líquidos, se prefieren los coloides o la albúmina en personas con cirrosis. [4] Los medicamentos generalmente incluyen octreótido o, si no está disponible, vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones venosas porta. [11] La terlipresina parece ser más eficaz que la octreótida, pero no está disponible en muchas áreas del mundo. [15] [28] Es el único medicamento que ha demostrado reducir la mortalidad en la hemorragia aguda por varices. [28] Esto se suma a la colocación de bandas endoscópicas o escleroterapia para las várices. [11]Si esto es suficiente, se pueden usar betabloqueantes y nitratos para prevenir el resangrado. [11] Si el sangrado continúa, se puede usar un taponamiento con balón con una sonda Sengstaken-Blakemore o una sonda Minnesota en un intento de comprimir mecánicamente las várices. [11] Esto puede ir seguido de una derivación portosistémica intrahepática transyugular . [11] En las personas con cirrosis, los antibióticos disminuyen la posibilidad de sangrado nuevamente, acortan el tiempo de permanencia en el hospital y disminuyen la mortalidad. [5] La octreotida reduce la necesidad de transfusiones de sangre [29]y puede disminuir la mortalidad. [30] No se han realizado ensayos de vitamina K. [31]

Productos de sangre

La evidencia del beneficio de las transfusiones de sangre en la hemorragia GI es escasa y algunas pruebas encuentran daño. [8] En aquellos en estado de shock , se recomienda el uso de glóbulos rojos O-negativos . [2] Si se utilizan grandes cantidades de glóbulos rojos del paquete, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado (PFC) para prevenir coagulopatías . [4] En alcohólicos, la FFP se sugiere antes de la confirmación de una coagulopatía debido a presuntos problemas de coagulación de la sangre. [2] La evidencia apoya la postergación de las transfusiones de sangre en aquellos que tienen hemoglobina.más de 7 a 8 g / dL y sangrado moderado, incluso en aquellos con enfermedad arterial coronaria preexistente . [7] [10]

Si el INR es superior a 1,5 a 1,8, la corrección con plasma fresco congelado o complejo de protrombina puede reducir la mortalidad. [4] No se ha determinado la evidencia de un daño o beneficio del factor VII activado recombinante en personas con enfermedades hepáticas y hemorragia gastrointestinal. [32] Se puede usar un protocolo de transfusión masiva , pero faltan pruebas para esta indicación. [15]

Procedimientos

El balón esofágico de Blakemore utilizado para detener las hemorragias esofágicas si otras medidas han fallado

No se han determinado los beneficios frente a los riesgos de colocar una sonda nasogástrica en personas con hemorragia digestiva alta. [4] Se recomienda la endoscopia dentro de las 24 horas, [4] además del tratamiento médico. [33] Se pueden usar varios tratamientos endoscópicos, que incluyen: inyección de epinefrina , ligadura con bandas, escleroterapia y pegamento de fibrina, según lo que se encuentre. [2] Los agentes procinéticos como la eritromicina antes de la endoscopia pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y así mejorar la vista del operador. [4] También disminuyen la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. [34]La endoscopia temprana reduce el número de hospitalizaciones y la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. [4] Algunos [15] recomiendan habitualmente una segunda endoscopia en un día, pero otros solo en situaciones específicas. [20] Los inhibidores de la bomba de protones, si no se iniciaron antes, se recomiendan en aquellos en quienes se encuentran signos de alto riesgo de hemorragia. [4] Los IBP de dosis alta y baja parecen equivalentes en este momento. [35] También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan en el hospital durante al menos 72 horas. [4] Aquellos con bajo riesgo de volver a sangrar pueden comenzar a comer típicamente 24 horas después de la endoscopia. [4] Si otras medidas fallan o no están disponibles,Puede intentarse el taponamiento esofágico con balón . [2] Si bien existe una tasa de éxito de hasta el 90%, existen algunas complicaciones potencialmente importantes que incluyen la aspiración y la perforación esofágica . [2]

La colonoscopia es útil para el diagnóstico y tratamiento de hemorragia digestiva baja. [2] Se pueden emplear varias técnicas que incluyen clipaje, cauterización y escleroterapia. [2] La preparación para la colonoscopia toma un mínimo de seis horas, lo que en los que sangran intensamente puede limitar su aplicabilidad. [36] La cirugía, aunque rara vez se usa para tratar las hemorragias del tracto gastrointestinal superior, todavía se usa comúnmente para controlar las hemorragias del tracto gastrointestinal inferior al extirpar la parte de los intestinos que está causando el problema. [2] La embolización angiográfica se puede utilizar para hemorragias digestivas superiores e inferiores. [2] También se puede considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). [15]

Pronóstico

La muerte en las personas con hemorragia gastrointestinal se debe más comúnmente a otras enfermedades (algunas de las cuales pueden haber contribuido a la hemorragia, como cáncer o cirrosis) que a la hemorragia en sí. [2] De los ingresados ​​en un hospital debido a una hemorragia gastrointestinal, la muerte ocurre en aproximadamente el 7%. [15] A pesar del tratamiento, se produce una nueva hemorragia en alrededor del 7 al 16% de las personas con hemorragia digestiva alta. [3] En aquellos con várices esofágicas, el sangrado ocurre en aproximadamente 5 a 15% por año y si han sangrado una vez, existe un mayor riesgo de sangrado adicional dentro de las seis semanas. [11] La prueba y el tratamiento de H. pylori, si se encuentra, pueden prevenir el resangrado en personas con úlceras pépticas. [4] Los beneficios frente a los riesgos de reiniciar los anticoagulantes, comoLa aspirina o warfarina y los antiinflamatorios como los AINE deben considerarse cuidadosamente. [4] Si se necesita aspirina para la prevención de enfermedades cardiovasculares, es razonable reiniciarla dentro de los siete días en combinación con un IBP para aquellos con hemorragia digestiva alta no variceal. [20]

Epidemiología

El sangrado gastrointestinal del tracto superior ocurre en 50 a 150 por cada 100.000 adultos por año. [8] Es más común que el sangrado gastrointestinal inferior, que se estima que ocurre a una tasa de 20 a 30 por 100.000 por año. [2] El riesgo de hemorragia es más común en los hombres y aumenta con la edad. [2]

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enlaces externos

  • "Sangrado gastrointestinal" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
Clasificación
D
  • ICD - 10 : K92.2
  • ICD - 9-CM : 578,9
  • DeCS : D006471
  • Enfermedades DB : 19317
Recursos externos
  • MedlinePlus : 003133
  • eMedicine : radio / 301 radio / 302 emerg / 381
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