El sangrado gastrointestinal inferior , comúnmente abreviado LGIB , es cualquier forma de sangrado gastrointestinal en el tracto gastrointestinal inferior . LGIB es una razón común para buscar atención médica en el departamento de emergencias de un hospital. [1] La HDB representa 30 a 40% de todas las hemorragias gastrointestinales y es menos común que la hemorragia digestiva alta (HDA). [2] Se estima que la HDA representa de 100 a 200 por 100 000 casos frente a 20 a 27 por 100 000 casos de HDA. [3] Aproximadamente 85% de las hemorragias gastrointestinales inferiores involucran el colon, 10% son hemorragias que en realidad son hemorragias gastrointestinales superiores y 3 a 5% involucran el intestino delgado.[4]
Sangrado gastrointestinal inferior | |
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Otros nombres | LGIB |
Una prueba de sangre oculta en heces positiva | |
Especialidad | Gastroenterología |
Síntomas | sangre brillante en las heces sangre oscura en el vómito |
Signos y síntomas
Una hemorragia digestiva baja se define como una hemorragia que se origina distal a la válvula ileocecal que incluye el colon , el recto y el ano . [2] LGIB se definía previamente como cualquier sangrado que ocurre distal al ligamento de Treitz , que incluía las partes del intestino antes mencionadas y también incluía el último 1/4 del duodeno y toda el área del yeyuno y el íleon . [1] Esto se ha dividido en hemorragia gastrointestinal media (desde el ligamento de Treitz a la válvula ileocecal ) y hemorragia gastrointestinal baja que implica una hemorragia en cualquier lugar desde la válvula ileocecal hasta el ano. [2]
Las heces de una persona con hemorragia digestiva baja son una buena (pero no infalible) indicación de dónde está ocurriendo la hemorragia. Las heces de color negro alquitranadas, conocidas médicamente como melena, por lo general indican sangre que ha estado en el tracto gastrointestinal durante al menos 8 horas. [1] La melena tiene cuatro veces más probabilidades de provenir de una hemorragia gastrointestinal superior que del tracto gastrointestinal inferior; sin embargo, también puede ocurrir en el duodeno y el yeyuno, y ocasionalmente en las porciones del intestino delgado y el colon proximal . [5] Las heces de color rojo brillante, llamadas hematoquecia , son el signo de una hemorragia digestiva activa de movimiento rápido. [1] El color rojo brillante o granate se debe al poco tiempo que se toma desde el sitio de la hemorragia y la salida por el ano. La presencia de hematoquecia es seis veces mayor en una HDB que en una HDA. [5]
Ocasionalmente, una persona con LGIB no presentará ningún signo de hemorragia interna, especialmente si hay una hemorragia crónica con niveles bajos continuos de pérdida de sangre. En estos casos, una evaluación diagnóstica o una preevaluación deben estar atentas a otros signos y síntomas que pueda presentar el paciente. Estos incluyen, entre otros, hipotensión , taquicardia , angina , síncope , debilidad , confusión , accidente cerebrovascular , infarto de miocardio / ataque cardíaco y shock .
Causas
Las siguientes son posibles causas de una LGIB:
- Enfermedad diverticular: diverticulosis, diverticulitis
- Colitis
- Hemorroides
- Neoplasia , como cáncer colorrectal
- Angiodisplasia
- Sangrado de un sitio donde se extirpó un pólipo colónico
- Enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
- Varices rectales
- Coagulopatía , específicamente una diátesis hemorrágica
- Fisuras anales
- Cuerpos extraños rectales
- Isquemia mesentérica
- AINE
- Entamoeba histolytica
- Ulceración estercoral
- Lesión de Dieulafoy (rara)
Diagnóstico
La evaluación diagnóstica debe realizarse después de que los pacientes hayan sido adecuadamente reanimados. Si se sospecha una fuente GI superior, primero se debe realizar una endoscopia alta . La evaluación de la serie gastrointestinal inferior se puede realizar con anoscopia , sigmoidoscopia flexible , colonoscopia , rara vez enema de bario y diversos estudios radiológicos . [6]
Historia
La historia de estos pacientes debe centrarse en los factores que podrían estar asociados con causas potenciales: la sangre que recubre las heces sugiere hemorragia hemorroidal, mientras que la sangre mezclada en las heces implica una fuente más proximal; la diarrea sanguinolenta y el tenesmo se asocian con la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que la diarrea sanguinolenta con fiebre y dolor abdominal, especialmente con antecedentes de viajes recientes, sugiere colitis infecciosa; el dolor con la defecación ocurre con hemorroides y fisura anal; el cambio en el calibre de las heces y la pérdida de peso es preocupante para el cáncer de colon ; el dolor abdominal puede estar asociado con enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa o colitis isquémica; el sangrado indoloro es característico del sangrado diverticular, la malformación arteriovenosa (MAV) y la proctitis por radiación; el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es un factor de riesgo de hemorragia diverticular y úlcera de colon inducida por AINE; y una colonoscopia reciente con polipectomía sugiere sangrado pospolipectomía. Se debe preguntar a los pacientes acerca de los síntomas de compromiso hemodinámico, que incluyen disnea, dolor torácico, aturdimiento y fatiga. [7]
Hallazgos físicos
La hipotensión ortostática implica al menos una pérdida del 15% del volumen sanguíneo y sugiere un episodio hemorrágico más grave. Evalúe la sensibilidad abdominal, masas y agrandamiento del hígado y el bazo . Los elementos clave adicionales incluyen una inspección cuidadosa y completa del ano, palpación de masas rectales, caracterización del color de las heces y una prueba de guayaco en las heces para evaluar la presencia de sangre. [ cita requerida ]
Descubrimientos de laboratorio
Entre los análisis de sangre que se deben realizar se encuentran un hemograma completo , tiempo de protrombina , tiempo de tromboplastina parcial , electrolitos y tipificación y comparación cruzada para transfusión de productos sanguíneos. [8] Si es posible, se debe corregir de inmediato una anomalía en la coagulación y una concentración baja de plaquetas en la sangre . Las plaquetas deben mantenerse por encima de 50 000 / ml y las anomalías de la coagulación deben corregirse con vitamina K o plasma fresco congelado . La vitamina K debe tomarse por vía oral a menos que el paciente tenga cirrosis u obstrucción biliar, en cuyo caso debe administrarse por vía subcutánea. El efecto completo de la vitamina K no se obtiene durante 12 a 24 horas, a diferencia del plasma fresco congelado que revierte inmediatamente las anomalías de la coagulación. La formulación intravenosa de vitamina K revierte la coagulopatía más rápidamente y puede usarse en casos de hemorragia severa; sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados para detectar anafilaxia. Los efectos del plasma fresco congelado duran alrededor de tres a cinco horas y pueden ser necesarios grandes volúmenes (> 2-3 l) para revertir por completo las anomalías de la coagulación, según el tiempo de protrombina inicial. El factor VII activado recombinante ha sido aprobado para su uso en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de factor VIII y IX. Se ha demostrado la evidencia de un posible beneficio en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, aunque la dosis óptima no está clara y el factor VII activado recombinante es muy caro. [6]
Anoscopia
La anoscopia es útil solo para diagnosticar las fuentes de sangrado de la unión anorrectal y el canal anal, incluidas las hemorroides internas y las fisuras anales. Es superior a la sigmoidoscopia flexible para detectar hemorroides en un entorno ambulatorio y se puede realizar rápidamente en el consultorio o junto a la cama como complemento de la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia. [ cita requerida ]
Sigmoidoscopia flexible
La sigmoidoscopia flexible utiliza un sigmoidoscopio de 65 cm de largo que visualiza el colon izquierdo . Se puede realizar sin sedación y con una preparación mínima con enemas. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico de la sigmoidoscopia flexible en la hemorragia digestiva baja aguda es sólo del 9%. La función de la anoscopia y la sigmoidoscopia flexible en pacientes hospitalizados con hemorragia digestiva baja aguda es limitada, ya que la mayoría de los pacientes deben someterse a una colonoscopia. [ cita requerida ]
Colonoscopia
La colonoscopia es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda, ya que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La precisión diagnóstica de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja varía del 48% al 90%, y la colonoscopia urgente parece aumentar el rendimiento diagnóstico. Esta amplia gama de rendimiento se explica parcialmente por diferentes criterios de diagnóstico, ya que a menudo si no se encuentra sangrado activo, vaso visible que no sangra o coágulo adherente, el sangrado se atribuye a una lesión si hay sangre en el área. Se presume que la presencia de sangre fresca en el íleon terminal indica una fuente de hemorragia no colónica. La tasa global de complicaciones de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja aguda es del 1,3%. La preparación intestinal es segura y bien tolerada en la mayoría de los pacientes. La tasa de complicaciones de la colonoscopia en un colon no preparado puede ser mayor. Alrededor del 2 al 6% de las preparaciones de colonoscopia en la hemorragia digestiva baja aguda son deficientes. Se deben administrar entre 4 y 8 L de G olytely por vía oral o por sonda nasogástrica hasta que el efluente sea claro. [9]
Gestión
En la mayoría de los casos que requieren ingreso hospitalario de emergencia, el sangrado se resolverá espontáneamente. [2] [10] Si se sospecha que un paciente tiene una pérdida de sangre grave , lo más probable es que se le coloque un monitor de constantes vitales y se le administre oxígeno mediante una cánula nasal o una simple mascarilla facial . Se colocará un catéter intravenoso en un área de fácil acceso y se administrarán líquidos intravenosos para reemplazar el volumen de sangre perdido. [1] La evaluación endoscópica con una colonoscopia (y posiblemente una esofagogastroduodenoscopia para excluir una HDA) generalmente debe ocurrir dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el hospital. [2]
Si la persona con LGIB toma aspirina en dosis baja para prevenir un primer ataque cardíaco (es decir, la persona nunca ha tenido un ataque cardíaco antes), se recomienda suspender la aspirina. [2] Por el contrario, si la persona ha tenido previamente un ataque cardíaco, la aspirina debe continuarse a pesar de la LGIB activa debido a que los beneficios de prevenir otro ataque cardíaco y la muerte consecuente superan el riesgo de hemorragia. [2] La terapia antiplaquetaria dual (p. Ej., El uso de aspirina y clopidogrel ) debe continuar si la persona con HDB se sometió a la colocación de un stent en las arterias coronarias del corazón en los últimos 30 días o un episodio de síndrome coronario agudo reciente (p. Ej., Angina inestable o infarto de miocardio ) dentro de los 90 días posteriores al evento de LGIB. [2] Las personas con alto riesgo de otro ataque cardíaco pero que no cumplen con los criterios anteriores deben continuar con la aspirina durante el episodio de LGIB pero suspender el otro medicamento antiplaquetario durante 1 a 7 días después de que cese la hemorragia. [2]
Puede resultar difícil predecir qué pacientes sufrirán resultados adversos, complicaciones o hemorragias graves. Un estudio reciente identificó la función renal deficiente (creatinina> 150 μm), la edad mayor de 60 años, los parámetros hemodinámicos anormales en la presentación (presión arterial baja) y la hemorragia persistente dentro de las primeras 24 horas como factores de riesgo para un peor pronóstico. [10]
La intervención quirúrgica está justificada en casos de HDB que persisten a pesar de los intentos de detener el sangrado con intervenciones de radiología endoscópica o intervencionista. [2] Es muy probable que se ordene una consulta quirúrgica si el paciente no puede estabilizarse mediante técnicas no invasivas o si se encuentra una perforación que requiere cirugía (p. Ej., Extirpación subtotal del colon . [1]
Referencias
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enlaces externos
- Oakland, K; Chadwick, G; Este, JE; Guy, R; Humphries, A; Jairath, V; McPherson, S; Metzner, M; Morris, AJ; Murphy, MF; Tham, T; Uberoi, R; Veitch, AM; Wheeler, J; Regan, C; Hoare, J (mayo de 2019). "Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva baja aguda: directrices de la Sociedad Británica de Gastroenterología" . Gut . 68 (5): 776–789. doi : 10.1136 / gutjnl-2018-317807 . PMID 30792244 .
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