La hemorragia gastrointestinal superior es una hemorragia gastrointestinal en el tracto gastrointestinal superior , comúnmente definida como hemorragia que surge del esófago , estómago o duodeno . Se puede observar sangre en el vómito o en forma alterada como heces negras . Dependiendo de la cantidad de sangre perdida, los síntomas pueden incluir shock .
Sangrado gastrointestinal superior | |
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Otros nombres | Hemorragia digestiva alta, gastrorragia, hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva alta |
Imagen endoscópica de una úlcera duodenal de la pared posterior con una base limpia, que es una causa común de hemorragia digestiva alta. | |
Especialidad | Gastroenterología |
Síntomas | Hematemesis (vómitos con sangre), vómitos en molido de café , melena , hematoquecia (heces de color marrón) en casos graves |
El sangrado gastrointestinal superior puede ser causado por úlceras pépticas , erosiones gástricas , várices esofágicas y causas más raras como el cáncer gástrico . La evaluación inicial incluye la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca , así como análisis de sangre para determinar la hemoglobina .
La hemorragia digestiva alta significativa se considera una emergencia médica . Es posible que se requiera reposición de líquidos , así como transfusión de sangre . Se recomienda la endoscopia dentro de las 24 horas y el sangrado se puede detener mediante varias técnicas. [1] A menudo se utilizan inhibidores de la bomba de protones . [2] El ácido tranexámico también puede ser útil. [2] Se pueden usar procedimientos (como TIPS para sangrado por varices). El sangrado recurrente o refractario puede llevar a la necesidad de cirugía , aunque esto se ha vuelto poco común como resultado de la mejora del tratamiento endoscópico y médico.
La hemorragia digestiva alta afecta a entre 50 y 150 personas por cada 100.000 al año. Representa más del 50% de los casos de hemorragia gastrointestinal. [2] Dependiendo de su gravedad, conlleva un riesgo de mortalidad estimado del 11%. [3]
Signos y síntomas
Las personas con hemorragia digestiva alta a menudo presentan hematemesis , vómitos molidos de café , melena o hematoquecia (heces de color marrón) si la hemorragia es grave. La presentación del sangrado depende de la cantidad y la ubicación de la hemorragia. Una persona con hemorragia digestiva alta también puede presentar complicaciones de anemia , como dolor de pecho , síncope , fatiga y dificultad para respirar . [ cita requerida ]
El examen físico realizado por el médico se concentra en lo siguiente: [ cita requerida ]
- Signos vitales , para determinar la gravedad del sangrado y el momento de la intervención.
- Examen abdominal y rectal , para determinar las posibles causas de hemorragia.
- Evaluación de hipertensión portal y estigmas de enfermedad hepática crónica para determinar si el sangrado es de origen varicoso.
Los datos de laboratorio incluyen anemia , coagulopatía y una relación BUN / creatinina elevada .
Causas
Varios medicamentos aumentan el riesgo de hemorragia, incluidos los AINE y los ISRS . Los ISRS duplican la tasa de hemorragia digestiva alta. [4]
Hay muchas causas de hemorragia gastrointestinal superior. Las causas generalmente se dividen anatómicamente en su ubicación en el tracto gastrointestinal superior. [ cita requerida ]
Las personas generalmente se estratifican en fuentes de hemorragia gastrointestinal superior por varices o no variceales, ya que las dos tienen diferentes algoritmos de tratamiento y pronóstico. [ cita requerida ]
Las causas de la hemorragia gastrointestinal superior incluyen las siguientes:
- Causas esofágicas (gastrorragia):
- Varices esofágicas
- Esofagitis
- Cáncer de esófago
- Úlceras esofágicas
- Desgarro de Mallory-Weiss
- Causas gástricas :
- Úlcera gástrica
- Cáncer gástrico
- Gastritis
- Varices gástricas
- Ectasia vascular antral gástrica
- Lesiones de Dieulafoy
- Causas duodenales :
- Úlcera duodenal
- Malformación vascular , incluidas fístulas aortoentéricas . Las fístulas suelen ser secundarias a una cirugía vascular previa y suelen producirse en la anastomosis proximal en la tercera o cuarta porción del duodeno, donde es retroperitoneal y cerca de la aorta. [5] [6] [7]
- Hematobilia o sangrado del árbol biliar
- Hemosuccus pancreaticus o sangrado del conducto pancreático
- Síndrome de la arteria mesentérica superior severo
Diagnóstico
El diagnóstico de hemorragia digestiva alta se asume cuando se documenta la hematemesis. En ausencia de hematemesis, es probable que exista una fuente superior de hemorragia gastrointestinal en presencia de al menos dos factores entre: heces negras, edad <50 años y proporción de nitrógeno ureico / creatinina en sangre de 30 o más. En ausencia de estos hallazgos, considere un aspirado nasogástrico para determinar el origen del sangrado. Si el aspirado es positivo, el sangrado gastrointestinal superior es superior al 50%, pero no lo suficientemente alto como para estar seguro. Si el aspirado es negativo, es probable que la fuente de una hemorragia gastrointestinal sea menor. La precisión del aspirado se mejora mediante el uso de la prueba Gastroccult. [ cita requerida ]
Pruebas de diagnóstico
Los predictores más fuertes de una hemorragia digestiva alta son las heces negras, la edad <50 años y la proporción de nitrógeno ureico en sangre / creatinina de 30 o más. [8] [9]
El aspirado nasogástrico puede ayudar a determinar la ubicación del sangrado y así orientar los planes iniciales de diagnóstico y tratamiento. El aspirado nasogástrico tiene una sensibilidad del 42%, una especificidad del 91%, un valor predictivo negativo del 64%, un valor predictivo positivo del 92% y una precisión general del 66% para diferenciar la hemorragia digestiva alta de la hemorragia distal al ligamento de Treitz . [8] Un aspirado positivo es más útil que un aspirado negativo. Un estudio más pequeño encontró una sensibilidad del 79% y una especificidad del 55%, resultados algo opuestos a Witting. [10]
Es difícil determinar si hay sangre en el contenido gástrico, ya sea en muestras vomitadas o aspiradas. Las pruebas de portaobjetos se basan en ortotolidina (tabletas de reactivo Hematest y Bili-Labstix) o guayaco (Hemoccult y Gastroccult). Rosenthal encontró que las pruebas basadas en ortotolidina eran más sensibles que específicas; la sensibilidad de la prueba Hemoccult reducida por el ambiente ácido; y la prueba de Gastroccult sea la más precisa. [11] Cuellar encontró los siguientes resultados:
Hallazgo | Sensibilidad | Especificidad | Valor predictivo positivo (prevalencia del 39%) | Valor predictivo negativo (prevalencia del 39%) |
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Gastroccult | 95% | 82% | 77% | 96% |
Evaluación médica | 79% | 55% | 53% | 20% |
Holman usó muestras gástricas simuladas y encontró que la prueba Hemoccult tenía problemas significativos con resultados no específicos y falsos positivos, mientras que la prueba Gastroccult fue muy precisa. [12] Holman descubrió que 120 segundos después de que se aplicó el revelador, la prueba Hemoccult fue positiva en todas las muestras de control.
Un sistema de puntuación llamado puntuación de hemorragia de Glasgow-Blatchford encontró que el 16% de las personas que presentaban hemorragia gastrointestinal superior tenían una puntuación de Glasgow-Blatchford de "0", considerada baja. Entre estas personas no hubo muertes o intervenciones necesarias y pudieron ser tratadas de manera efectiva en un entorno ambulatorio. [13] [14]
La puntuación es igual a "0" si todos los siguientes elementos están presentes:
- Nivel de hemoglobina> 12,9 g / dL (hombres) o> 11,9 g / dL (mujeres)
- Presión arterial sistólica> 109 mm Hg
- Pulso <100 / minuto
- Nivel de nitrógeno ureico en sangre <18,2 mg / dL
- Sin melena ni síncope
- Sin enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca pasada o presente
Cálculo bayesiano
Los valores predictivos citados se basan en las prevalencias de hemorragia digestiva alta en los estudios correspondientes. Se puede utilizar una calculadora clínica para generar valores predictivos para otras prevalencias. [ cita requerida ]
Tratamiento
El enfoque inicial es la reanimación comenzando con el manejo de las vías respiratorias y la reanimación con fluidos utilizando fluidos intravenosos o sangre. [15] Varios medicamentos pueden mejorar los resultados según la fuente del sangrado. [15] Aunque los inhibidores de la bomba de protones a menudo se administran en situaciones de emergencia, no hay evidencia de que estos medicamentos disminuyan las tasas de muerte, los episodios de nuevas hemorragias o la necesidad de intervenciones quirúrgicas. [16] Una vez que se ha completado la reanimación inicial, se inicia el tratamiento para limitar la probabilidad de nuevas hemorragias y corregir cualquier anemia que pueda haber causado la hemorragia. Aquellos con un puntaje de Glasgow Blatchford menor de 2 pueden no requerir ingreso en el hospital. [17]
Úlceras pépticas
Según la evidencia de personas con otros problemas de salud, se cree que los cristaloides y coloides son equivalentes al sangrado por úlcera péptica. [15] En las personas con una úlcera péptica confirmada, los inhibidores de la bomba de protones no reducen las tasas de muerte, los episodios hemorrágicos posteriores ni la necesidad de cirugía. [18] Sin embargo, pueden disminuir los signos de sangrado en la endoscopia. [18] En aquellos con una enfermedad menos grave y donde la endoscopia está rápidamente disponible, tienen una importancia clínica menos inmediata. [19] El ácido tranexámico podría ser eficaz para reducir la mortalidad, pero la evidencia de esto es débil. [15] [20] Pero la evidencia es prometedora. [21] Aunque se recomienda la somatostatina y la octreótida para hemorragias por varices, no se ha encontrado que sean de uso general para hemorragias no variceales. [15]
Sangrado variceal
Para el reemplazo inicial de líquidos, se prefieren los coloides o la albúmina en personas con cirrosis. [15] Los medicamentos generalmente incluyen octreótido o, si no está disponible, vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones portal. [22] Por lo general, esto se suma a la colocación de bandas endoscópicas o la escleroterapia para las várices. [22] Si esto es suficiente, entonces se pueden usar betabloqueantes y nitratos para prevenir el resangrado. [22] Si el sangrado continúa , se puede usar un taponamiento con balón con una sonda Sengstaken-Blakemore o una sonda Minnesota en un intento de comprimir mecánicamente las várices. [22] Esto puede ir seguido de una derivación portosistémica intrahepática transyugular . [22]
Productos de sangre
Si se utilizan grandes cantidades de glóbulos rojos del paquete, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado para prevenir coagulopatías . [15] Alguna evidencia apoya la postergación de las transfusiones de sangre en aquellos que tienen una hemoglobina mayor de 7 a 8 g / dL y solo sangrado moderado. [15] [23] Si el INR es mayor de 1,5 a 1,8 de corrección con plasma fresco congelado, el complejo de protrombina puede reducir la mortalidad. [15]
Procedimientos
No se han determinado los beneficios frente a los riesgos de colocar una sonda nasogástrica en personas con hemorragia digestiva alta. [15] Se recomienda una endoscopia dentro de las 24 horas. [15] Los agentes procinéticos como la eritromicina antes de la endoscopia pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y así mejorar la visión del operador. [15] La endoscopia temprana reduce el tiempo de hospitalización y la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. [15] Los inhibidores de la bomba de protones, si no se han comenzado antes, se recomiendan en aquellos en quienes se encuentran signos de alto riesgo de hemorragia. [15] También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan en el hospital durante al menos 72 horas. [15] No se recomienda la sangre para corregir la anemia, a menos que el paciente sea cardiovascularmente inestable, ya que esto puede empeorar los resultados. [23] Se puede usar hierro oral, pero esto puede ocasionar problemas de cumplimiento, tolerancia, heces oscuras que pueden enmascarar evidencia de resangrado y tienden a ser lentas, especialmente si se usa junto con inhibidores de la bomba de protones. El hierro parenteral se usa cada vez más en estos casos para mejorar los resultados de los pacientes y anular el uso de sangre. [ cita requerida ]
Pronóstico
Dependiendo de su gravedad, la hemorragia digestiva alta puede conllevar un riesgo de mortalidad estimado del 11%. [3] Sin embargo, la supervivencia ha mejorado a alrededor del 2 por ciento, probablemente como resultado de mejoras en la terapia médica y el control endoscópico del sangrado. [24]
Epidemiología
Alrededor del 75% de las personas que acuden al servicio de urgencias con hemorragia gastrointestinal tienen una fuente superior. [9] El diagnóstico es más fácil cuando las personas tienen hematemesis. En ausencia de hematemesis, del 40% al 50% de las personas en el departamento de emergencias con hemorragia gastrointestinal tienen una fuente superior. [8] [10] [25]
Ver también
- Sangrado gastrointestinal inferior
- Clasificación de Forrest
- Puntuación de Rockall
Referencias
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enlaces externos
- Patient.uk
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