Las funciones renales incluyen mantener un equilibrio ácido-base ; regular el equilibrio de líquidos ; regular el sodio , potasio y otros electrolitos ; limpiar toxinas ; absorción de glucosa , aminoácidos y otras moléculas pequeñas; regulación de la presión arterial ; producción de diversas hormonas , como eritropoyetina ; y la activación de la vitamina D .
Una de las medidas de la función renal es la tasa de filtración glomerular ( TFG ). La tasa de filtración glomerular describe la tasa de flujo de líquido filtrado a través del riñón. La tasa de depuración de creatinina ( C Cr o CrCl ) es el volumen de plasma sanguíneo que se depura de creatinina por unidad de tiempo y es una medida útil para aproximar la TFG. El aclaramiento de creatinina excede la TFG debido a la secreción de creatinina, [1] que puede ser bloqueada por la cimetidina . Tanto la TFG y C Cr se pueden calcular con precisión por mediciones comparativas de sustancias en la sangre y en la orina, o estimados por las fórmulas utilizando sólo un resultado de la prueba de sangre ( eGFR y eC Cr ) Los resultados de estas pruebas se utilizan para evaluar la función excretora de la riñones La estadificación de la enfermedad renal crónica se basa en las categorías de TFG, así como en la albuminuria y la causa de la enfermedad renal . [2]
El rango normal de TFG, ajustado por área de superficie corporal , es de 100 a 130 en promedio 125 ml / min / 1,73 m 2 en hombres y 90 a 120 ml / min / 1,73 m 2 en mujeres menores de 40 años. En niños, La TFG medida por el aclaramiento de inulina es de 110 ml / min / 1,73 m 2 hasta los 2 años en ambos sexos, y luego disminuye progresivamente. Después de los 40 años, la TFG disminuye progresivamente con la edad, de 0,4 a 1,2 ml / min por año. [ cita requerida ]
Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras recomiendan la TFG estimada (TFGe) para la evaluación de rutina de la TFG, mientras que la TFG medida (TFGm) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. [3]
Definición
La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de líquido filtrado desde los capilares glomerulares renales (riñón) hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. [4] Para el mantenimiento fisiológico de la TFG es fundamental el tono basal diferencial de las arteriolas aferentes y eferentes (ver diagrama). En otras palabras, la tasa de filtración depende de la diferencia entre la presión arterial más alta creada por la vasoconstricción de la arteriola de entrada o aferente versus la presión arterial más baja creada por la vasoconstricción menor de la arteriola de salida o eferente.
La TFG es igual al índice de aclaramiento renal cuando cualquier soluto se filtra libremente y no es reabsorbido ni secretado por los riñones. Por lo tanto, la tasa medida es la cantidad de sustancia en la orina que se originó a partir de un volumen calculable de sangre. Relacionando este principio con la siguiente ecuación: para la sustancia utilizada, el producto de la concentración de orina y el flujo de orina es igual a la masa de sustancia excretada durante el tiempo que se ha recolectado la orina. Esta masa es igual a la masa filtrada en el glomérulo, ya que no se agrega ni se elimina nada en la nefrona. La división de esta masa por la concentración plasmática da el volumen de plasma del que debe haber venido originalmente la masa y, por lo tanto, el volumen de líquido plasmático que ha entrado en la cápsula de Bowman dentro del período de tiempo antes mencionado. La TFG se registra típicamente en unidades de volumen por tiempo , p. Ej., Mililitros por minuto ( ml / min ). Compare con la fracción de filtración .
Se utilizan varias técnicas diferentes para calcular o estimar la tasa de filtración glomerular (TFG o TFGe). La fórmula anterior solo se aplica para el cálculo de la TFG cuando es igual a la Tasa de liquidación.
Medición
Creatinina
En la práctica clínica, sin embargo, el aclaramiento de creatinina o las estimaciones del aclaramiento de creatinina basadas en el nivel de creatinina sérica se utilizan para medir la TFG. La creatinina es producida naturalmente por el cuerpo (la creatinina es un producto de degradación del fosfato de creatina , que se encuentra en el músculo). El glomérulo lo filtra libremente, pero también lo secretan activamente los capilares peritubulares en cantidades muy pequeñas, de modo que el aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG real entre un 10% y un 20%. Este margen de error es aceptable, considerando la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina. A diferencia de las mediciones precisas de la TFG que implican infusiones constantes de inulina, la creatinina ya se encuentra en una concentración de estado estable en la sangre, por lo que medir el aclaramiento de creatinina es mucho menos engorroso. Sin embargo, las estimaciones de creatinina de la TFG tienen sus limitaciones. Todas las ecuaciones de estimación dependen de una predicción de la tasa de excreción de creatinina en 24 horas, que es una función de la masa muscular que es bastante variable. Una de las ecuaciones, la ecuación de Cockcroft y Gault (ver más abajo) no se corrige para la raza. Con una masa muscular más alta, la creatinina sérica será más alta para cualquier tasa de aclaramiento dada.
Inulina
La TFG se puede determinar inyectando inulina o el análogo de inulina sinistrina en el torrente sanguíneo. Dado que tanto la inulina como la sinistrina no son reabsorbidas ni secretadas por el riñón después de la filtración glomerular, su velocidad de excreción es directamente proporcional a la velocidad de filtración de agua y solutos a través del filtro glomerular. La recolección incompleta de orina es una fuente importante de error en la medición del aclaramiento de inulina. [5] El uso de inulina para medir la función renal es el "estándar de oro" para la comparación con otros medios para estimar la tasa de filtración glomerular . [6]
Trazadores radiactivos
La TFG se puede medir con precisión utilizando sustancias radiactivas, en particular cromo-51 y tecnecio-99m . Estos se acercan a las propiedades ideales de la inulina (que solo se somete a filtración glomerular), pero se pueden medir de manera más práctica con solo unas pocas muestras de orina o sangre. [7] La medición del aclaramiento renal o plasmático de 51 Cr- EDTA se usa ampliamente en Europa, pero no está disponible en los Estados Unidos, donde se puede usar 99m Tc- DTPA en su lugar. [8] Se ha demostrado que la depuración renal y plasmática de 51 Cr-EDTA es precisa en comparación con el estándar de oro, la inulina. [9] [10] [11] El uso de 51 Cr-EDTA se considera una medida estándar de referencia en las orientaciones del Reino Unido. [12]
Cistatina C
Los problemas con la creatinina (masa muscular variable, ingestión reciente de carne (mucho menos dependiente de la dieta que la urea), etc.) han llevado a la evaluación de agentes alternativos para la estimación de la TFG. Uno de ellos es la cistatina C , una proteína ubicua secretada por la mayoría de las células del cuerpo (es un inhibidor de la cisteína proteasa).
La cistatina C se filtra libremente en el glomérulo. Después de la filtración, la cistatina C es reabsorbida y catabolizada por las células epiteliales tubulares, y solo pequeñas cantidades se excretan en la orina. Por tanto, los niveles de cistatina C no se miden en la orina, sino en el torrente sanguíneo.
Se han desarrollado ecuaciones que relacionan la TFG estimada con los niveles séricos de cistatina C. Más recientemente, algunas ecuaciones propuestas han combinado (sexo, edad y raza) cistatina C ajustada y creatinina. La más precisa es la cistatina C ajustada (sexo, edad y raza), seguida de la creatinina ajustada (sexo, edad y raza) y luego la cistatina C sola en una ligera diferencia con la creatinina ajustada. [13]
Cálculo
Más precisamente, la TFG es la tasa de flujo de líquido entre los capilares glomerulares y la cápsula de Bowman:
- [14] [15]
Dónde:
- es la TFG.
- se denomina constante de filtración y se define como el producto de la conductividad hidráulica y el área de superficie de los capilares glomerulares.
- es la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares.
- es la presión hidrostática dentro de la cápsula de Bowman.
- es la presión osmótica coloide dentro de los capilares glomerulares.
- y es la presión osmótica coloide dentro de la cápsula de Bowman.
K f
Debido a que esta constante es una medida de la conductividad hidráulica multiplicada por el área de la superficie capilar, es casi imposible medirla físicamente. Sin embargo, se puede determinar experimentalmente. Los métodos para determinar la TFG se enumeran en las secciones anterior y siguiente y de nuestra ecuación se desprende claramente quese puede encontrar dividiendo la TFG experimental por la presión neta de filtración: [14]
P G
La presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares está determinada por la diferencia de presión entre el líquido que entra inmediatamente desde la arteriola aferente y sale por la arteriola eferente . La diferencia de presión es aproximada por el producto de la resistencia total de la arteriola respectiva y el flujo de sangre a través de ella: [15]
Dónde:
- es la presión de la arteriola aferente.
- es la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares.
- es la presión de la arteriola eferente.
- es la resistencia de la arteriola aferente.
- es la resistencia de la arteriola eferente.
- es el flujo de arteriolas aferentes.
- Y, es el flujo de arteriolas eferentes.
P B
La presión en la cápsula de Bowman y el túbulo proximal se puede determinar por la diferencia entre la presión en la cápsula de Bowman y el túbulo descendente: [15]
Dónde:
- es la presión en el túbulo descendente.
- Y, es la resistencia del túbulo descendente.
∏ G
El plasma sanguíneo tiene muchas proteínas y ejercen una fuerza dirigida hacia adentro llamada presión osmótica sobre el agua en soluciones hipotónicas a través de una membrana, es decir, en la cápsula de Bowman. Debido a que las proteínas plasmáticas son virtualmente incapaces de escapar de los capilares glomerulares, esta presión oncótica se define, simplemente, por la ley de los gases ideales: [14] [15]
Dónde:
- R es la constante universal de los gases
- T es la temperatura.
- Y c es la concentración en mol / L de proteínas plasmáticas (recuerde que los solutos pueden difundirse libremente a través de la cápsula glomerular).
∏ B
Este valor casi siempre se considera igual a cero porque en una nefrona sana , no debería haber proteínas en la cápsula de Bowman. [14]
Fracción de depuración y filtración
Fracción de filtración
La fracción de filtración es la cantidad de plasma que realmente se filtra a través del riñón. Esto se puede definir usando la ecuación:
FF =TFG/RPF
- FF es la fracción de filtración
- GFR es la tasa de filtración glomerular
- RPF es el flujo plasmático renal
La FF humana normal es del 20%.
Aclaramiento renal
C x = ( U x ) V/P x
- C x es el aclaramiento de X (normalmente en unidades de ml / min).
- U x es la concentración de X en orina.
- P x es la concentración plasmática de X.
- V es la tasa de flujo de orina.
Estimacion
En la práctica clínica, sin embargo, el aclaramiento de creatinina o las estimaciones del aclaramiento de creatinina basadas en el nivel de creatinina sérica se utilizan para medir la TFG. La creatinina es producida naturalmente por el cuerpo (la creatinina es un producto de degradación del fosfato de creatina , que se encuentra en el músculo). El glomérulo lo filtra libremente, pero también lo secretan activamente los capilares peritubulares en cantidades muy pequeñas, de modo que el aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG real entre un 10% y un 20%. Este margen de error es aceptable, considerando la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina. A diferencia de las mediciones precisas de la TFG que implican infusiones constantes de inulina, la creatinina ya se encuentra en una concentración de estado estable en la sangre, por lo que medir el aclaramiento de creatinina es mucho menos engorroso. Sin embargo, las estimaciones de creatinina de la TFG tienen sus limitaciones. Todas las ecuaciones de estimación dependen de una predicción de la tasa de excreción de creatinina en 24 horas, que es una función de la masa muscular que es bastante variable. Una de las ecuaciones, la ecuación de Cockcroft y Gault (ver más abajo) no se corrige para la raza. Con una masa muscular más alta, la creatinina sérica será más alta para cualquier tasa de aclaramiento dada. [ cita requerida ]
Un error común que se comete cuando solo se observa la creatinina sérica es no tener en cuenta la masa muscular. Por lo tanto, una mujer mayor con una creatinina sérica de 1,4 mg / dl puede tener una enfermedad renal crónica moderadamente grave , mientras que un hombre joven y musculoso puede tener un nivel normal de función renal a este nivel de creatinina sérica. Las ecuaciones basadas en creatinina deben usarse con precaución en pacientes caquécticos y pacientes con cirrosis . A menudo tienen una masa muscular muy baja y una tasa de excreción de creatinina mucho más baja que la predicha por las ecuaciones siguientes, de modo que un paciente cirrótico con una creatinina sérica de 0,9 mg / dl puede tener un grado moderadamente grave de enfermedad renal crónica.
Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras recomiendan la TFG estimada (TFGe) para la evaluación de rutina de la TFG, mientras que la TFG medida (TFGm) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. [3]
Aclaramiento de creatinina C Cr
Un método para determinar la TFG a partir de la creatinina es recolectar orina (generalmente durante 24 h) para determinar la cantidad de creatinina que se eliminó de la sangre durante un intervalo de tiempo determinado. Si se eliminan 1440 mg en 24 h, esto equivale a eliminar 1 mg / min. Si la concentración en sangre es 0.01 mg / mL (1 mg / dL), entonces se puede decir que 100 mL / min de sangre se están "limpiando" de creatinina, ya que, para obtener 1 mg de creatinina, 100 mL de sangre contienen 0.01 mg / mL tendría que haberse aclarado.
El aclaramiento de creatinina (C Cr ) se calcula a partir de la concentración de creatinina en la muestra de orina recogida (U Cr ), el caudal de orina (V dt ) y la concentración plasmática (P Cr ). Dado que el producto de la concentración de orina y la tasa de flujo de orina produce la tasa de excreción de creatinina, que es la tasa de eliminación de la sangre, el aclaramiento de creatinina se calcula como la tasa de eliminación por minuto (U Cr × V dt ) dividida por la concentración de creatinina plasmática. Esto se representa comúnmente matemáticamente como
Ejemplo: una persona tiene una concentración de creatinina plasmática de 0.01 mg / mL y en 1 hora produce 60 mL de orina con una concentración de creatinina de 1.25 mg / mL.
El procedimiento común consiste en realizar una recolección de orina de 24 horas, desde la vejiga vacía una mañana hasta el contenido de la vejiga a la mañana siguiente, y luego se realiza un análisis de sangre comparativo. La tasa de flujo urinario todavía se calcula por minuto, por lo tanto:
Para permitir la comparación de resultados entre personas de diferentes tamaños, la C Cr a menudo se corrige para el área de superficie corporal (ASC) y se expresa en ml / min / 1,73 m 2 en comparación con el hombre de tamaño medio . Si bien la mayoría de los adultos tienen un BSA que se acerca a 1,7 m 2 (1,6 m 2 a 1,9 m 2 ), los pacientes extremadamente obesos o delgados deben corregir su C Cr por su BSA real .
- BSA se puede calcular sobre la base del peso y la altura.
La recolección de orina de veinticuatro horas para evaluar el aclaramiento de creatinina ya no se realiza de manera generalizada, debido a la dificultad para asegurar la recolección completa de la muestra. Para evaluar la idoneidad de una colección completa, siempre se calcula la cantidad de creatinina excretada durante un período de 24 horas. Esta cantidad varía con la masa muscular y es mayor en jóvenes / ancianos y en hombres / mujeres. Una tasa de excreción de creatinina de 24 horas inesperadamente baja o alta anula la prueba. No obstante, en los casos en que las estimaciones del aclaramiento de creatinina de la creatinina sérica no sean fiables, el aclaramiento de creatinina sigue siendo una prueba útil. Estos casos incluyen "estimación de la TFG en individuos con variación en la ingesta dietética (dieta vegetariana, suplementos de creatina) o masa muscular (amputación, desnutrición, atrofia muscular), ya que estos factores no se tienen en cuenta específicamente en las ecuaciones de predicción". [dieciséis]
Se han diseñado varias fórmulas para estimar los valores de TFG o C cr sobre la base de los niveles de creatinina sérica. Cuando no se indique lo contrario, se asume que la creatinina sérica se expresa en mg / dL, no en μmol / L; divida entre 88,4 para convertir de μmol / L a mg / dL.
Fórmula de Cockcroft-Gault
Un marcador sustituto de uso común para estimar el aclaramiento de creatinina es la fórmula de Cockcroft-Gault (CG), que a su vez estima la TFG en ml / min: [17] Lleva el nombre de los científicos, el asmólogo Donald William Cockcroft
(b .1946) y el nefrólogo Matthew Henry Gault (1925-2003), quien publicó por primera vez la fórmula en 1976, y emplea medidas de creatinina sérica y el peso de un paciente para predecir el aclaramiento de creatinina. [18] [19] La fórmula, tal como se publicó originalmente, es:- Esta fórmula espera que el peso se mida en kilogramos y la creatinina se mida en mg / dL, como es estándar en los EE. UU. El valor resultante se multiplica por una constante de 0,85 si el paciente es mujer. Esta fórmula es útil porque los cálculos son simples y, a menudo, se pueden realizar sin la ayuda de una calculadora .
Cuando la creatinina sérica se mide en μmol / L:
- Donde está Constant1,23 para hombres y 1.04 para mujeres.
Una característica interesante de la ecuación de Cockcroft y Gault es que muestra cuán dependiente es la estimación de CCr basada en la edad. El término de edad es (140 - edad). Esto significa que una persona de 20 años (140 - 20 = 120) tendrá el doble de depuración de creatinina que una persona de 80 años (140 - 80 = 60) para el mismo nivel de creatinina sérica. La ecuación CG asume que una mujer tendrá un aclaramiento de creatinina un 15% menor que un hombre al mismo nivel de creatinina sérica.
Fórmula de modificación de la dieta en enfermedades renales (MDRD)
Otra fórmula para calcular la TFG es la desarrollada por el Grupo de Estudio de Modificación de la Dieta en Enfermedades Renales . [20] La mayoría de los laboratorios en Australia, [21] y el Reino Unido ahora calculan e informan la TFG estimada junto con las mediciones de creatinina y esto constituye la base del diagnóstico de la enfermedad renal crónica . [22] [23] La adopción de la notificación automática de MDRD-eGFR ha sido ampliamente criticada. [24] [25] [26]
La fórmula más comúnmente utilizada es la "MDRD de 4 variables", que estima la TFG utilizando cuatro variables: creatinina sérica, edad, origen étnico y sexo. [27] El MDRD original utilizó seis variables, siendo las variables adicionales los niveles de nitrógeno ureico en sangre y albúmina . [20] Las ecuaciones se han validado en pacientes con enfermedad renal crónica; sin embargo, ambas versiones subestiman la TFG en pacientes sanos con TFG superiores a 60 ml / min. [28] [29] Las ecuaciones no se han validado en la insuficiencia renal aguda.
Para creatinina en μmol / L:
Para creatinina en mg / dL:
- Los niveles de creatinina en μmol / L se pueden convertir a mg / dL dividiéndolos por 88,4. El número 32788 anterior es igual a 186 × 88,4 1,154 .
Una versión más elaborada de la ecuación MDRD también incluye los niveles de albúmina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN):
- donde las concentraciones de creatinina y nitrógeno ureico en sangre están en mg / dL. La concentración de albúmina está en g / dL.
Estas ecuaciones de MDRD deben usarse solo si el laboratorio NO ha calibrado sus mediciones de creatinina sérica con la espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS). Cuando se usa creatinina sérica calibrada con IDMS (que es aproximadamente un 6% menor), las ecuaciones anteriores deben multiplicarse por 175/186 o por 0,94086. [30]
Dado que estas fórmulas no se ajustan al tamaño corporal, los resultados se dan en unidades de ml / min por 1,73 m 2 , siendo 1,73 m 2 la superficie corporal estimada de un adulto con una masa de 63 kg y una altura de 1,7 m.
Fórmula CKD-EPI
La fórmula CKD-EPI (Colaboración en epidemiología de la enfermedad renal crónica) se publicó en mayo de 2009. Se desarrolló en un esfuerzo por crear una fórmula más precisa que la fórmula MDRD, especialmente cuando la TFG real es superior a 60 ml / min por 1,73 m 2 . Esta es la fórmula recomendada actualmente por NICE en el Reino Unido. [23]
Los investigadores combinaron datos de múltiples estudios para desarrollar y validar esta nueva ecuación. Utilizaron 10 estudios que incluyeron 8254 participantes, utilizando al azar 2/3 de los conjuntos de datos para el desarrollo y el otro 1/3 para la validación interna. Se utilizaron 16 estudios adicionales, que incluyeron 3896 participantes, para la validación externa.
La ecuación CKD-EPI se desempeñó mejor que la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), especialmente en GFR más alta, con menos sesgo y mayor precisión. Al observar los datos de la NHANES (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición), la mediana de la TFG estimada fue de 94,5 ml / min por 1,73 m 2 frente a 85,0 ml / min por 1,73 m 2 , y la prevalencia de enfermedad renal crónica fue de 11,5% frente a 13,1 %. A pesar de su superioridad general con respecto a la ecuación MDRD, las ecuaciones CKD-EPI tuvieron un desempeño deficiente en ciertas poblaciones, incluidas las mujeres negras, los ancianos y los obesos, y fueron menos populares entre los médicos que la estimación MDRD. [31]
La ecuación CKD-EPI es:
donde SCr es creatinina sérica (mg / dL), k es 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres, a es −0,329 para mujeres y −0,411 para hombres, min indica el mínimo de SCr / k o 1, y max indica el máximo de SCr / k o 1.
Como ecuaciones separadas para diferentes poblaciones: Para creatinina (calibrada con IDMS) en mg / dL:
- Hombre, no negro
- Si la creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9
- Si la creatinina sérica (Scr)> 0,9
- Mujer, no negra
- Si la creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7
- Si la creatinina sérica (Scr)> 0,7
- Macho negro
- Si la creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9
- Si la creatinina sérica (Scr)> 0,9
- Mujer negra
- Si la creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7
- Si la creatinina sérica (Scr)> 0,7
Esta fórmula fue desarrollada por Levey et al. [32]
La fórmula CKD-EPI puede proporcionar una mejor predicción del riesgo cardiovascular en comparación con la fórmula del estudio MDRD en una población de mediana edad. [33]
Fórmula cuadrática de Mayo
Otra herramienta de estimación para calcular la TFG es la fórmula cuadrática de Mayo. Esta fórmula fue desarrollada por Rule et al. [28] en un intento por estimar mejor la TFG en pacientes con función renal preservada. Es bien sabido que la fórmula MDRD tiende a subestimar la TFG en pacientes con función renal preservada. Los estudios realizados en 2008 encontraron que la ecuación cuadrática de Mayo Clinic se comparaba moderadamente bien con la TFG de radionúclidos, pero tenía un sesgo y una precisión inferiores a los de la ecuación MDRD en un entorno clínico. [34] [35]
La ecuación es:
- [35]
Si la creatinina sérica <0,8 mg / dL, use 0,8 mg / dL para la creatinina sérica.
Fórmula de Schwartz
En los niños, se usa la fórmula de Schwartz. [36] [37] Esto emplea la creatinina sérica (mg / dL), la altura del niño (cm) y una constante para estimar la tasa de filtración glomerular:
- Donde k es una constante que depende de la masa muscular, que a su vez varía con la edad del niño:
- En el primer año de vida, para los bebés prematuros k = 0,33 [38] y para los recién nacidos a término k = 0,45 [37]
- Para bebés y niños de 1 a 12 años, k = 0,55. [36]
Se ha cuestionado que el método de selección de la constante k depende del estándar de oro de la función renal utilizada (es decir, aclaramiento de inulina, aclaramiento de creatinina, etc.) y también puede depender del flujo urinario en el momento de la medición. [39]
En 2009, la fórmula se actualizó para usar creatinina sérica estandarizada (se recomienda k = 0,413) y se obtuvieron fórmulas adicionales que permiten una mayor precisión si se mide la cistatina C sérica además de la creatinina sérica. [40]
Esfuerzo de estandarización de IDMS
Un problema con cualquier ecuación basada en creatinina para la TFG es que los métodos utilizados para analizar la creatinina en la sangre difieren ampliamente en su susceptibilidad a cromógenos inespecíficos, lo que hace que se sobreestime el valor de creatinina. En particular, la ecuación MDRD se derivó utilizando medidas de creatinina sérica que tenían este problema. El programa NKDEP en los Estados Unidos ha intentado resolver este problema intentando que todos los laboratorios calibren sus medidas de creatinina a un "estándar de oro", que en este caso es la espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS). A finales de 2009, no todos los laboratorios de EE. UU. Se habían pasado al nuevo sistema. Hay dos formas de la ecuación MDRD disponibles, dependiendo de si la creatinina se midió o no mediante un ensayo calibrado con IDMS. La ecuación CKD-EPI está diseñada para utilizarse únicamente con valores de creatinina sérica calibrados con IDMS. [ cita requerida ]
Rangos normales
El rango normal de TFG, ajustado por área de superficie corporal , es de 100 a 130 en promedio 125 ml / min / 1,73 m 2 en hombres y de 90 a 120 ml / min / 1,73 m 2 en mujeres menores de 40 años. En niños, La TFG medida por el aclaramiento de inulina es de 110 ml / min / 1,73 m 2 hasta los 2 años en ambos sexos, y luego disminuye progresivamente. Después de los 40 años, la TFG disminuye progresivamente con la edad, de 0,4 a 1,2 ml / min por año. [ cita requerida ]
GFR disminuida
Una función renal disminuida puede ser causada por muchos tipos de enfermedad renal . Ante la presentación de función renal disminuida, se recomienda realizar una anamnesis y exploración física , así como realizar una ecografía renal y un análisis de orina . [ cita requerida ] Los elementos más relevantes en la historia son medicamentos , edema , nicturia , hematuria macroscópica , antecedentes familiares de enfermedad renal, diabetes y poliuria . Los elementos más importantes en un examen físico son los signos de vasculitis , lupus eritematoso , diabetes , endocarditis e hipertensión . [ cita requerida ]
Un análisis de orina es útil incluso cuando no muestra ninguna patología, ya que este hallazgo sugiere una etiología extrarrenal. La proteinuria y / o el sedimento urinario suelen indicar la presencia de enfermedad glomerular . La hematuria puede ser causada por una enfermedad glomerular o por una enfermedad a lo largo del tracto urinario . [ cita requerida ]
Las valoraciones más relevantes en una ecografía renal son el tamaño renal, la ecogenicidad y cualquier signo de hidronefrosis . El agrandamiento renal generalmente indica nefropatía diabética, esclerosis glomerular segmentaria focal o mieloma . La atrofia renal sugiere una enfermedad renal crónica de larga duración. [ cita requerida ]
Etapas de la enfermedad renal crónica
Los factores de riesgo de enfermedad renal incluyen diabetes, presión arterial alta, antecedentes familiares, edad avanzada, grupo étnico y tabaquismo. Para la mayoría de los pacientes, una TFG superior a 60 ml / min / 1,73 m 2 es adecuada. Pero la disminución significativa de la TFG a partir del resultado de una prueba anterior puede ser un indicador temprano de enfermedad renal que requiere intervención médica. Cuanto antes se diagnostique y trate la disfunción renal, mayores serán las probabilidades de conservar las nefronas restantes y de prevenir la necesidad de diálisis. [ cita requerida ]
Estadio de la ERC | Nivel de TFG (ml / min / 1,73 m 2 ) |
---|---|
Nivel 1 | ≥ 90 |
Etapa 2 | 60–89 |
Etapa 3 | 30–59 |
Etapa 4 | 15-29 |
Etapa 5 | <15 |
La gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) se describe en seis etapas; los tres más graves se definen por el valor de MDRD-eGFR, y los tres primeros también dependen de si existe otra evidencia de enfermedad renal (p. ej., proteinuria ):
- 0) Función renal normal: TFG superior a 90 ml / min / 1,73 m 2 y sin proteinuria
- 1) ERC1 - TFG superior a 90 ml / min / 1,73 m 2 con evidencia de daño renal
- 2) CKD2 (leve): TFG de 60 a 89 ml / min / 1,73 m 2 con evidencia de daño renal
- 3) ERC3 (moderada) - TFG de 30 a 59 ml / min / 1,73 m 2
- 4) ERC4 (grave) - TFG de 15 a 29 ml / min / 1,73 m 2
- 5) Insuficiencia renal CKD5 - TFG menor a 15 ml / min / 1.73 m 2 Algunas personas agregan CKD5D para aquellos pacientes en etapa 5 que requieren diálisis; muchos pacientes en CKD5 aún no están en diálisis.
Nota: otros agregan una "T" a los pacientes que han tenido un trasplante independientemente de la etapa.
No todos los médicos están de acuerdo con la clasificación anterior, lo que sugiere que puede etiquetar erróneamente a los pacientes con función renal levemente reducida, especialmente a los ancianos, como si tuvieran una enfermedad. [41] [42] En 2009 se celebró una conferencia sobre estas controversias en Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) en CKD: Definition, Classification and Prognosis, reuniendo datos sobre el pronóstico de CKD para refinar la definición y estadificación de CKD. [43]
Ver también
- Autorización
- Diálisis
- Fracción de filtración
- Kt / V
- Farmacocinética
- Razón de aclaramiento renal
- Insuficiencia renal
- Kt / V estandarizado
- Retroalimentación tubuloglomerular
- Relación de reducción de urea
Referencias
- ^ Ganong (2016). "Función renal y micción". Revisión de fisiología médica, 25ª ed . Educación McGraw-Hill. pag. 677. ISBN 978-0-07-184897-8.
- ^ Stevens, Paul E .; Levin, Adeera (4 de junio de 2013). "Evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica: sinopsis de la enfermedad renal: guía de práctica clínica de mejora de los resultados globales de 2012" . Annals of Internal Medicine . 158 (11): 825–830. doi : 10.7326 / 0003-4819-158-11-201306040-00007 . ISSN 1539-3704 . PMID 23732715 .
- ^ a b Levey AS; Coresh J; Tighiouart H; Greene T; Inker LA (2020). "Tasa de filtración glomerular medida y estimada: estado actual y direcciones futuras". Nat Rev Nephrol . 16 (1): 51–64. doi : 10.1038 / s41581-019-0191-y . PMID 31527790 . S2CID 202573933 .
- ^ Nosek, Thomas M. "Sección 7 / 7ch04 / 7ch04p11" . Fundamentos de la fisiología humana . Archivado desde el original el 24 de marzo de 2016. - "Tasa de filtración glomerular"
- ^ Rose GA (1969). "Medición de la tasa de filtración glomerular por aclaramiento de inulina sin recolección de orina" . BMJ . 2 (5649): 91–3. doi : 10.1136 / bmj.2.5649.91 . PMC 1982852 . PMID 5775456 .
- ^ Hsu, CY; Bansal, N (agosto de 2011). "GFR medido como" estándar de oro "- ¿todo lo que reluce no es oro?" . Revista clínica de la Sociedad Americana de Nefrología . 6 (8): 1813–4. doi : 10.2215 / cjn.06040611 . PMID 21784836 .
- ^ Murray, AW; Barnfield, MC; Waller, ML; Telford, T .; Peters, AM (8 de mayo de 2013). "Evaluación de la medición de la tasa de filtración glomerular con muestreo de plasma: una revisión técnica" . Revista de tecnología de medicina nuclear . 41 (2): 67–75. doi : 10.2967 / jnmt.113.121004 . PMID 23658207 .
- ^ Speeckaert, Marijn; Delanghe, Joris (2015). "Evaluación de la función renal". En Giuseppe, Daniel; Winearls, Christopher; Remuzzi, Giuseppe (eds.). Oxford Textbook of Clinical Nephrology (Cuarta ed.). Oxford: Prensa de la Universidad de Oxford. pag. 44. ISBN 9780199592548.
- ^ Henriksen, Ulrik L .; Henriksen, Jens H. (enero de 2015). "El concepto de depuración con especial referencia a la determinación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con retención de líquidos". Fisiología clínica e imagenología funcional . 35 (1): 7–16. doi : 10.1111 / cpf.12149 . PMID 24750696 .
- ^ Soveri, Inga; Berg, Ulla B .; Björk, Jonas; Elinder, Carl-Gustaf; Grubb, Anders; Mejare, Ingegerd; Sterner, Gunnar; Bäck, Sten-Erik (septiembre de 2014). "Medición de la TFG: una revisión sistemática". Revista estadounidense de enfermedades renales . 64 (3): 411–424. doi : 10.1053 / j.ajkd.2014.04.010 . PMID 24840668 .
- ^ Hsu, C.-y .; Bansal, N. (22 de julio de 2011). "GFR medido como 'patrón de oro': ¿todo lo que reluce no es oro?" . Revista clínica de la Sociedad Americana de Nefrología . 6 (8): 1813–1814. doi : 10.2215 / CJN.06040611 . PMID 21784836 .
- ^ "Enfermedad renal crónica en adultos: evaluación y manejo" . AGRADABLE . Consultado el 19 de agosto de 2016 .
- ^ Stevens LA, Coresh J, Schmid CH y col. (Marzo de 2008). "Estimación de la TFG utilizando cistatina C sérica sola y en combinación con creatinina sérica: un análisis combinado de 3.418 personas con ERC" . Revista estadounidense de enfermedades renales . 51 (3): 395–406. doi : 10.1053 / j.ajkd.2007.11.018 . PMC 2390827 . PMID 18295055 .
- ^ a b c d Guyton, Arthur; Hall, John (2006). "Capítulo 26: Formación de orina por los riñones: I. Filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y su control". En Gruliow, Rebecca (ed.). Libro de texto de fisiología médica (libro) (11ª ed.). Filadelfia, Pensilvania: Elsevier Inc. págs. 308–325. ISBN 978-0-7216-0240-0.
- ^ a b c d Keener, James; Sneyd, James (2004). "20: Fisiología renal". En Marsden, JE (ed.). Fisiología matemática (Libro). Matemáticas interdisciplinarias. Biología Matemática Vol. 8. Sirovich, Wiggins (1ª ed.). Nueva York: Springer Science + Business Media LLC. págs. 612–636. ISBN 978-0-387-98381-3.
- ^ "Directrices KDOQI CKD" . Archivado desde el original el 3 de octubre de 2012 . Consultado el 25 de agosto de 2010 .
- ^ Calculadora de TFG en cato.at - Cockcroft-Gault Archivado el 05 de septiembre de 2004 en Wayback Machine - Cálculo de la TFG (fórmula de Cockcroft-Gault)
- ^ Cockcroft DW, Gault MH (1976). "Predicción del aclaramiento de creatinina de la creatinina sérica". Nephron . 16 (1): 31–41. doi : 10.1159 / 000180580 . PMID 1244564 .
- ^ Gault MH, Longerich LL, Harnett JD, Wesolowski C (1992). "Predecir la función glomerular a partir de la creatinina sérica ajustada". Nephron . 62 (3): 249–56. doi : 10.1159 / 000187054 . PMID 1436333 .
- ^ a b Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (marzo de 1999). "Un método más preciso para estimar la tasa de filtración glomerular de la creatinina sérica: una nueva ecuación de predicción. Modificación de la dieta en el Grupo de Estudio de Enfermedad Renal" . Annals of Internal Medicine . 130 (6): 461–70. doi : 10.7326 / 0003-4819-130-6-199903160-00002 . PMID 10075613 . S2CID 1902375 .
- ^ Mathew TH, Johnson DW, Jones GR (octubre de 2007). "Enfermedad renal crónica y notificación automática de la tasa de filtración glomerular estimada: recomendaciones revisadas" . La Revista Médica de Australia . 187 (8): 459–63. doi : 10.5694 / j.1326-5377.2007.tb01357.x . PMID 17937643 .
- ^ Comité Mixto de Especialidades en Enfermedad Renal (junio de 2005). "Enfermedad renal crónica en adultos: directrices del Reino Unido para la identificación, gestión y derivación" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 19 de octubre de 2007.
- ^ a b www.nice.org.uk (julio de 2014). "Enfermedad renal crónica en adultos: evaluación y manejo" .
- ^ Davey RX (enero de 2006). "Enfermedad renal crónica y notificación automática de la tasa de filtración glomerular estimada" . La Revista Médica de Australia . 184 (1): 42–3, respuesta del autor 43. PMID 16398632 .
- ^ Twomey PJ, Reynolds TM (noviembre de 2006). "La fórmula y validación MDRD" . QJM . 99 (11): 804–5. doi : 10.1093 / qjmed / hcl108 . PMID 17041249 .
- ^ Kallner A, Ayling PA, Khatami Z (2008). "¿Mejora la TFGe la capacidad de diagnóstico de los resultados de concentración de S-creatinina? Un estudio poblacional retrospectivo" . Revista Internacional de Ciencias Médicas . 5 (1): 9-17. doi : 10.7150 / ijms.5.9 . PMC 2204044 . PMID 18219370 . S2CID 14970724 .
- ^ Fundación Nacional del Riñón (febrero de 2002). "Guías de práctica clínica K / DOQI para la enfermedad renal crónica: evaluación, clasificación y estratificación". Revista estadounidense de enfermedades renales . 39 (2 Suppl 1): S1–266. doi : 10.1016 / S0272-6386 (02) 70081-4 . PMID 11904577 .
- ^ a b Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG (diciembre de 2004). "Utilización de la creatinina sérica para estimar la tasa de filtración glomerular: precisión en buena salud y en enfermedad renal crónica" . Annals of Internal Medicine . 141 (12): 929–37. doi : 10.7326 / 0003-4819-141-12-200412210-00009 . PMID 15611490 . S2CID 30342139 .
- ^ Levey AS, Coresh J, Greene T y col. (Agosto de 2006). "Utilizando valores estandarizados de creatinina sérica en la modificación de la dieta en la ecuación del estudio de la enfermedad renal para estimar la tasa de filtración glomerular" . Annals of Internal Medicine . 145 (4): 247–54. doi : 10.7326 / 0003-4819-145-4-200608150-00004 . PMID 16908915 . S2CID 37149831 .
- ^ "Calculadora de TFG MDRD para adultos" . Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales . Estados Unidos: Institutos Nacionales de Salud . Archivado desde el original el 26 de febrero de 2012 . Consultado el 16 de noviembre de 2009 .
- ^ Hougardy, JM; Delanaye, P; Le Moine, A; Nortier, J (2014). "Estimación de la tasa de filtración glomerular en 2014 mediante pruebas y ecuaciones: fortalezas y debilidades". Rev Med Brux. (en francés). 35 (4): 250–7. PMID 25675627 .
- ^ Levey AS, Stevens LA, Schmid CH y col. (Mayo de 2009). "Una nueva ecuación para estimar la tasa de filtración glomerular" . Annals of Internal Medicine . 150 (9): 604-12. doi : 10.7326 / 0003-4819-150-9-200905050-00006 . PMC 2763564 . PMID 19414839 .
- ^ Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J (abril de 2010). "Implicaciones de riesgo de la nueva ecuación de la Colaboración en Epidemiología de la ERC (CKD-EPI) en comparación con la ecuación del Estudio MDRD para la TFG estimada: el Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades (ARIC)" . Revista estadounidense de enfermedades renales . 55 (4): 648–59. doi : 10.1053 / j.ajkd.2009.12.016 . PMC 2858455 . PMID 20189275 .
- ^ Saleem, Mohamed; Florkowski, Christopher M; George, Peter M (2008). "Comparación de la ecuación cuadrática de la Clínica Mayo con la modificación de la dieta en la ecuación de la enfermedad renal y la tasa de filtración glomerular de radionúclidos en un entorno clínico". Nefrología . 13 (8): 684–688. doi : 10.1111 / j.1440-1797.2008.01045.x . ISSN 1320-5358 . PMID 19154321 .
- ^ a b Fontsere, N .; Bonal, J .; Salinas, I .; de Arellano, MR; Ríos, J .; Torres, F .; Sanmarti, A .; Romero, R. (2008). "¿Es útil la nueva ecuación cuadrática de Mayo Clinic para estimar la tasa de filtración glomerular en pacientes con diabetes tipo 2?" . Cuidado de la diabetes . 31 (12): 2265–2267. doi : 10.2337 / dc08-0958 . ISSN 0149-5992 . PMC 2584175 . PMID 18835955 . S2CID 24211196 .
- ^ a b Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM, Spitzer A (agosto de 1976). "Una estimación simple de la tasa de filtración glomerular en niños derivada de la longitud corporal y la creatinina plasmática". Pediatría . 58 (2): 259–63. PMID 951142 .
- ^ a b Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ (junio de 1984). "Una estimación simple de la tasa de filtración glomerular en bebés a término durante el primer año de vida". La Revista de Pediatría . 104 (6): 849–54. doi : 10.1016 / S0022-3476 (84) 80479-5 . PMID 6726515 .
- ^ Brion LP, Fleischman AR, McCarton C, Schwartz GJ (octubre de 1986). "Una estimación simple de la tasa de filtración glomerular en bebés de bajo peso al nacer durante el primer año de vida: evaluación no invasiva de la composición corporal y el crecimiento". La Revista de Pediatría . 109 (4): 698–707. doi : 10.1016 / S0022-3476 (86) 80245-1 . PMID 3761090 .
- ^ Haenggi MH, Pelet J, Guignard JP (febrero de 1999). "[Estimación de la tasa de filtración glomerular por la fórmula GFR & # 61; K x T / Pc]". Archives de Pédiatrie (en francés). 6 (2): 165–72. doi : 10.1016 / S0929-693X (99) 80204-8 . PMID 10079885 .
- ^ Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, et al. (Marzo de 2009). "Nuevas ecuaciones para estimar la TFG en niños con ERC" . Revista de la Sociedad Americana de Nefrología . 20 (3): 629–37. doi : 10.1681 / ASN.2008030287 . PMC 2653687 . PMID 19158356 .
- ^ Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH (2008). "Estadificación de la enfermedad renal crónica: hora de una corrección del curso" . Revista de la Sociedad Americana de Nefrología . 19 (5): 844–46. doi : 10.1681 / ASN.2008010110 . PMID 18385419 .
- ^ Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL (junio de 2009). "Definición y clasificación de la ERC: el debate debe centrarse en el pronóstico del paciente: una declaración de posición de KDOQI y KDIGO" (PDF) . Revista estadounidense de enfermedades renales . 53 (6): 915–920. doi : 10.1053 / j.ajkd.2009.04.001 . PMID 19406541 . Archivado desde el original (PDF) el 25 de julio de 2011.
- ^ "Conferencia de controversias de KDIGO: definición, clasificación y pronóstico en la ERC, Londres, octubre de 2009" . Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). 2009. Archivado desde el original el 24 de noviembre de 2010.
enlaces externos
Calculadoras en línea
- Calculadora de TFG en línea
- Fórmula de Schwartz para estimar la función renal pediátrica
- Calculadora de depuración de creatinina (Ecuación de Cockcroft-Gault) - por MDCalc
- Ecuación MDRD GFR
- Calculadora de TFG con cistatina C
Enlaces de referencia
- Sitio web del Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales. Incluye referencias profesionales y calculadoras de TFG
- eGFR en pruebas de laboratorio en línea