La derivación yeyunoileal (JIB) fue un procedimiento quirúrgico de pérdida de peso realizado para el alivio de la obesidad mórbida desde la década de 1950 hasta la de 1970 en el que se desprendieron y fraguaron todos menos 30 cm (12 pulgadas ) a 45 cm (18 pulgadas) del intestino delgado. por el lado.
Bypass yeyunoileal | |
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ICD-9-CM | 46,93 |
Malla | D007581 |
Muchas de las complicaciones que siguieron a las operaciones de derivación yeyunoileal fueron causadas por el crecimiento excesivo de bacterias en el asa ciega excluida . El síndrome de artritis-dermatitis fue uno de los trastornos angustiantes más comunes. Se pensaba que el mecanismo patogénico era un proceso mediado por complejos inmunes relacionado con la enteritis de derivación .
Problemas
Se desarrollaron dos variantes de anastomosis yeyunoileal, el extremo-a-lado [1] y de extremo a extremo [2] anastomosis de la proximal yeyuno a distal del íleon . En ambos casos se pasó por alto una gran longitud de intestino delgado, no se extirpó, excluyéndolo de la corriente alimentaria.
En ambas variantes, se retuvo en la corriente de absorción un total de sólo unos 45 cm (18 pulgadas) de intestino delgado normalmente absorbente, en comparación con la longitud normal de aproximadamente 7 metros (20 pies). En consecuencia, ocurre inevitablemente una mala absorción de carbohidratos, proteínas, lípidos , minerales y vitaminas. Cuando se usó la técnica de extremo a lado, el reflujo del contenido del intestino que regresaba al intestino delgado desfuncionalizado permitió la absorción de parte del material refluido, lo que resultó en una menor pérdida de peso inicialmente y una mayor recuperación de peso posterior.
La bilis es secretada por el hígado , ingresa a la parte superior del intestino delgado a través del conducto biliar y se absorbe en el intestino delgado. La bilis tiene un papel importante en la digestión de las grasas, emulsionando las grasas como primera etapa de su digestión. Eludir el sitio principal de reabsorción de ácidos biliares en el intestino delgado, por lo tanto, reduce aún más la absorción de grasas y vitaminas solubles en grasa. Como resultado, grandes cantidades de ácidos grasos , que normalmente se absorben en el intestino delgado, ingresan al colon, donde causan irritación de la pared del colon y la secreción de volúmenes excesivos de agua y electrolitos, especialmente sodio y potasio, lo que provoca diarrea. . Esta diarrea es la principal queja del paciente y ha caracterizado la derivación yeyunoileal tanto en la mente del paciente como del médico desde que se introdujo el procedimiento.
Las sales biliares ayudan a mantener el colesterol en solución en la bilis. Después de JIB, la reserva de sales biliares disminuye como consecuencia de la absorción reducida en el intestino delgado y las pérdidas de sales biliares en las heces. La concentración relativa de colesterol en la bilis de la vesícula biliar aumenta y los cristales de colesterol se precipitan en la bilis de la vesícula biliar, formando un nido para el desarrollo de cálculos biliares de colesterol en la vesícula biliar. También se producen deficiencias de vitaminas específicas; Las deficiencias de vitamina D y calcio provocan el adelgazamiento de los huesos con dolor óseo y fracturas como resultado de la osteoporosis y la osteomalacia. La derivación del íleon terminal, que es el sitio específico de absorción de vitamina B 12 , conduce a una deficiencia de vitamina B 12 con una neuropatía periférica específica . La deficiencia de vitamina A puede provocar ceguera nocturna . Los cálculos renales de oxalato de calcio ocurren comúnmente después de JIB, junto con una mayor absorción colónica de oxalato. La absorción colónica de oxalato se ha atribuido a:
- Exposición de la mucosa colónica a sales biliares excesivas y posiblemente ácidos biliares, lo que aumenta la permeabilidad del colon al oxalato, o
- Cantidades excesivas de ácidos grasos en el intestino forman jabones con calcio, lo que reduce su disponibilidad para formar oxalato de calcio insoluble, lo que conduce a la persistencia de oxalato soluble y absorbible en el colon.
Los pacientes con derivación intestinal desarrollan diarrea 4 a 6 veces al día, y la frecuencia de las deposiciones varía directamente con la ingesta de grasas. Existe una tendencia generalizada a que las deposiciones disminuyan con el tiempo, ya que el segmento corto de intestino delgado que queda en el torrente alimentario aumenta de tamaño y grosor, desarrollando su capacidad de absorción de calorías y nutrientes, produciendo así una mejora en la nutrición de los pacientes y contrarrestando la Pérdida de peso continua. Este feliz resultado no ocurre en todos los pacientes, pero aproximadamente un tercio de los que se someten a un "bypass intestinal" tienen un curso relativamente benigno. Desafortunadamente, incluso este grupo tiene riesgo de complicaciones tardías significativas, muchos pacientes desarrollan cirrosis hepática irreversible varios años después del procedimiento.
Complicaciones
JIB es el ejemplo clásico de un procedimiento de pérdida de peso por malabsorción. [3] Algunos procedimientos modernos utilizan un menor grado de malabsorción combinada con restricción gástrica para inducir y mantener la pérdida de peso. Cualquier procedimiento que implique malabsorción debe considerarse en riesgo de desarrollar al menos algunas de las complicaciones de malabsorción ejemplificadas por JIB. Las múltiples complicaciones asociadas con JIB, aunque considerablemente menos graves que las asociadas con la anastomosis yeyunocólica, fueron lo suficientemente angustiantes tanto para el paciente como para el asistente médico como para causar que el procedimiento cayera en descrédito.
Listado de complicaciones del bypass yeyuno-ileal:
Desequilibrio de minerales y electrolitos:
- Disminución de sodio, potasio, magnesio y bicarbonato séricos
- Disminución de cloruro de sodio
- Osteoporosis y osteomalacia secundaria a depleción de proteínas, pérdida de calcio y vitamina D y acidosis
Desnutrición proteico-calórica:
- Pérdida de cabello, anemia , edema y depleción de vitaminas.
- Colelitiasis
Complicaciones entéricas:
- Distensión abdominal, diarrea irregular, aumento de flatos, neumatosis intestinal , pseudoobstrucción colónica, enteropatía de bypass, vólvulo con obstrucción mecánica del intestino delgado
Manifestaciones extra-intestinales:
- Artritis
- Problemas de dolor severo que no se comprenden completamente
- Enfermedad hepática, ocurre en al menos el 30%
- La insuficiencia hepática aguda puede ocurrir en el período posoperatorio y puede provocar la muerte de forma aguda después de la cirugía.
- La esteatosis , hepatitis de tipo "alcohólico", cirrosis , ocurre en el 5%, progresa a cirrosis y muerte en el 1-2%
- Eritema nudoso , dermatosis pustulosa inespecífica
- Enfermedad de Weber-Christian
Algunas de estas características pueden coincidir en el síndrome de dermatosis-artritis asociado al intestino .
Enfermedad renal:
- Hiperoxaluria , con cálculos de oxalato o depósitos intersticiales de oxalato, nefritis por complejos inmunes , insuficiencia renal "funcional" .
Diverso:
- Neuropatía periférica , pericarditis , pleuritis , anemia hemolítica , neutropenia y trombocitopenia
Las múltiples complicaciones asociadas con JIB llevaron a la búsqueda de procedimientos alternativos, uno de los cuales fue el bypass gástrico, procedimiento que se describe en detalle más adelante. En 1983 Griffen et al. informó una serie completa que compara los resultados del bypass yeyuno-ileal con el bypass gástrico. 11 de 50 pacientes que se sometieron a JIB requirieron conversión a bypass gástrico dentro de los 5 años, lo que llevó a Griffen a abandonar el bypass yeyuno-ileal. [4]
JIB se puede resumir en: a. Buena pérdida de peso, b. Malabsorción con múltiples deficiencias, c. Diarrea, d. Problemas de dolor severo que no se comprenden completamente, e. Posible muerte
Como consecuencia de todas estas complicaciones, el bypass yeyuno-ileal ya no es un procedimiento quirúrgico bariátrico recomendado. De hecho, la recomendación actual para cualquier persona que se haya sometido a JIB y aún tenga la operación intacta es considerar seriamente la posibilidad de retirarlo y convertirlo en uno de los procedimientos restrictivos gástricos.
Referencias
- ^ Payne JH, DeWind LT (1969). "Tratamiento quirúrgico de la obesidad" . Soy. J. Surg . 118 (2): 141–7. doi : 10.1016 / 0002-9610 (69) 90113-5 . PMC 5212803 . PMID 5798387 .
- ^ (Scott, Dean et al. 1973)
- ^ Lutrzykowski M (2007). "Resección gástrica vertical (gastrectomía en manga) en un paciente con obesidad mórbida con bypass yeyunoileal pasado". Obes Surg . 17 (3): 423–5. doi : 10.1007 / s11695-007-9053-y . PMID 17546856 .
- ^ Griffen WO, Bivins BA, Bell RM (1983). "El declive y caída del bypass yeyunoileal". Surg Gynecol Obstet . 157 (4): 301–8. PMID 6623319 .
enlaces externos
- Breve historia y resumen de la cirugía bariátrica
- Drenick EJ, Roslyn JJ (mayo de 1990). "Curación del síndrome de artritis-dermatitis por bypass intestinal mediante resección de segmento no funcional de asa ciega". Cavar. Dis. Sci . 35 (5): 656–60. doi : 10.1007 / bf01540416 . PMID 2331958 .
- Aparatos y métodos para el tratamiento de la obesidad mórbida.
- Experiencia JIB (bypass intestinal)