La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es una leucemia crónica grave (cáncer de la sangre) que afecta principalmente a niños de 4 años o menos. El nombre JMML ahora abarca todos los diagnósticos anteriormente denominados leucemia mieloide crónica juvenil (JCML), leucemia mielomonocítica crónica de la infancia y síndrome de monosomía 7 infantil . La edad promedio de los pacientes en el momento del diagnóstico es de 2 años. La Organización Mundial de la Salud ha incluido JMML en la categoría de trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos . [1]
Leucemia mielomonocítica juvenil | |
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Especialidad | Oncología |
Signos y síntomas
Los siguientes síntomas son los típicos que conducen a la prueba de JMML, aunque los niños con JMML pueden presentar cualquier combinación de ellos: palidez, fiebre, infección, sangrado, tos, poco aumento de peso , erupción maculopapular (descolorida pero no elevada, o pequeña y elevado pero sin pus), linfadenopatía (agrandamiento de los ganglios linfáticos), hepatomegalia moderada (agrandamiento del hígado), marcada esplenomegalia (agrandamiento del bazo), leucocitosis (alto recuento de glóbulos blancos en sangre), monocitosis absoluta (alto recuento de monocitos en sangre), anemia (recuento bajo de glóbulos rojos en sangre) y trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas en sangre). [2] [3] La mayoría de estas afecciones son signos y síntomas comunes e inespecíficos .
Los niños con JMML y neurofibromatosis 1 (NF1) (alrededor del 14% de los niños con JMML también son diagnosticados clínicamente con NF1, aunque hasta un 30% son portadores de la mutación del gen NF1) también pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas asociados con NF1 (en general, solo los niños pequeños con NF1 tienen un mayor riesgo de desarrollar LMMJ): [2]
- 6 o más manchas café con leche (planas, color café) en la piel
- 2 o más neurofibromas (protuberancias del tamaño de un guisante que son tumores no cancerosos) sobre o debajo de la piel
- Neurofibromas plexiformes (áreas más grandes de la piel que parecen hinchadas)
- Glioma óptico (un tumor en el nervio óptico que afecta la visión)
- Pecas debajo de los brazos o en la ingle
- 2 o más nódulos de Lisch (pequeñas manchas de color marrón o marrón en el iris del ojo)
- Varias deformaciones óseas que incluyen arqueamiento de las piernas por debajo de la rodilla, escoliosis o adelgazamiento de la espinilla
El síndrome de Noonan (SN) puede predisponer al desarrollo de JMML [4] o un trastorno mieloproliferativo (MPD) asociado con NS (MPD / NS) que se asemeja a JMML en las primeras semanas de vida. [4] Sin embargo, el MPD / NS puede resolverse sin tratamiento. [4] Los niños con LMMJ y síndrome de Noonan también pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas más comunes asociados con el síndrome de Noonan: [2]
- Defectos cardíacos congénitos, en particular, estenosis pulmonar (un estrechamiento de la válvula del corazón a los pulmones)
- Testículos no descendidos en hombres
- Exceso de piel y línea de cabello baja en la parte posterior del cuello
- Ojos muy abiertos
- Cejas en forma de diamante
- Orejas con borde exterior grueso, de implantación baja y rotadas hacia atrás
- Philtrum profundamente estriado (línea del labio superior)
- Retrasos en el aprendizaje
Genética
Aproximadamente el 90% de los pacientes con JMML tienen algún tipo de anomalía genética en sus células leucémicas que se puede identificar con pruebas de laboratorio. [5] Esto incluye: [6]
- 15-20% de los pacientes con neurofibromatosis 1 (NF1)
- 25% de los pacientes con mutaciones en uno de los oncogenes de la familia RAS (solo en sus células leucémicas)
- Otro 35% de los pacientes con una mutación en un gen llamado PTPN11 (nuevamente, solo en sus células leucémicas).
Diagnóstico
Los siguientes criterios son necesarios para diagnosticar JMML: [1]
Los 4 de los siguientes:
- Sin cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR / ABL . [7]
- La sangre de monocitosis > 1 x 10 9 / L.
- Menos del 20% de blastocitos (incluidos los promonocitos ) en la sangre y la médula ósea (el recuento de blastocitos es menos del 2% en promedio)
- Esplenomegalia
Al menos uno de: [8]
- Mutación en RAS o PTPN11
- Diagnóstico de neurofibromatosis 1
- Monosomía del cromosoma 7
O dos o más de los siguientes criterios:
- La hemoglobina F aumentó con la edad.
- Granulocitos inmaduros y eritrocitos nucleados en sangre periférica.
- Recuento de glóbulos blancos > 10 x 109 / L.
- Anomalía cromosómica clonal (p. Ej., Monosomía 7).
- Hipersensibilidad al factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) de los progenitores mieloides in vitro. [9]
Estos criterios se identifican mediante análisis de sangre y pruebas de médula ósea.
La lista de diagnóstico diferencial incluye enfermedades infecciosas como el virus de Epstein-Barr , el citomegalovirus , el herpesvirus humano 6 , el histoplasma , las micobacterias y el toxoplasma , que pueden producir síntomas similares.
Tratamiento
Hay dos protocolos de tratamiento aceptados internacionalmente, que tienen una base geográfica: [ cita requerida ]
- América del Norte: estudio JMML del Children's Oncology Group (COG)
- Europa: estudio JMML del Grupo de Trabajo Europeo para Síndromes Mielodisplásicos (EWOG-MDS)
Los siguientes procedimientos se utilizan en uno o ambos de los enfoques clínicos actuales enumerados anteriormente:
Esplenectomia
La teoría detrás de la esplenectomía en la LMMJ es que el bazo puede atrapar células leucémicas, lo que lleva al agrandamiento del bazo, al albergar células LMMJ inactivas que no se erradican con radioterapia o quimioterapia para las células leucémicas activas, lo que conduce a una recaída posterior si el bazo está no quitar. Sin embargo, se desconoce el impacto de la esplenectomía en la recaída postrasplante. El estudio COG JMML incluye la esplenectomía como un componente estándar del tratamiento para todos los pacientes clínicamente estables. El estudio EWOG-MDS JMML permite al médico de cada niño determinar si se debe realizar o no una esplenectomía, y los bazos grandes se extirpan comúnmente antes del trasplante de médula ósea. Cuando se programa una esplenectomía, se recomienda a los pacientes con LMMJ que reciban vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae al menos 2 semanas antes del procedimiento. Después de la esplenectomía, se puede administrar penicilina diariamente para proteger al paciente contra infecciones bacterianas contra las que, de otro modo, el bazo habría protegido; este régimen preventivo diario a menudo continuará indefinidamente. [ cita requerida ]
Quimioterapia
El papel de la quimioterapia u otros tratamientos farmacológicos contra la LMMJ antes del trasplante de médula ósea no se ha estudiado por completo y aún se desconoce su importancia. La quimioterapia por sí sola ha demostrado ser incapaz de lograr una supervivencia a largo plazo en la LMMJ.
- Quimioterapia convencional de dosis baja: los estudios no han demostrado que la quimioterapia convencional de dosis baja influya en la supervivencia de los pacientes con LMMJ. Algunas combinaciones de 6-mercaptopurina con otros fármacos de quimioterapia han producido resultados como disminución del tamaño de los órganos y aumento o normalización del recuento de plaquetas y leucocitos.
- Quimioterapia intensiva: la remisión completa con durabilidad continua de la LMMJ no ha sido posible mediante el uso de quimioterapia intensiva, pero todavía se usa a veces porque ha mejorado la condición de un número pequeño pero significativo de pacientes con LMMJ que no presentan una enfermedad agresiva. El estudio COG JMML administra 2 ciclos de fludarabina y citarabina durante 5 días consecutivos junto con ácido 13-cis retinoico durante y después. Sin embargo, el estudio EWOG-MDS JMML no recomienda la quimioterapia intensiva antes del trasplante de médula ósea.
- Ácido 13-cis retinoico ( isotretinoína ): en el laboratorio, el ácido 13-cis-retinoico ha inhibido el crecimiento de células JMML. Por lo tanto, el estudio COG JMML incluye ácido 13-cis-retinoico en su protocolo de tratamiento, aunque su valor terapéutico para JMML sigue siendo controvertido.
Radiación
La radiación al bazo generalmente no da como resultado una disminución del tamaño del bazo o una reducción de la necesidad de transfusión de plaquetas.
Trasplante de células madre
El único tratamiento que ha dado lugar a curas para la LMMJ es el trasplante de células madre, también conocido como trasplante de médula ósea , con una tasa de supervivencia de alrededor del 50%. [5] [9] El riesgo de recaída después del trasplante es alto y se ha registrado hasta en un 50%. En general, los investigadores clínicos de la JMML recomiendan que se programe un trasplante de médula ósea lo antes posible después del diagnóstico. Una edad más joven en el momento del trasplante de médula ósea parece predecir un mejor resultado.
- Donante : Los trasplantes de un donante familiar compatible (MFD), un donante no emparentado compatible (MUD) y los donantes de sangre de cordón umbilical no emparejados compatibles han mostrado tasas de recaída similares, aunque las muertes relacionadas con el trasplante son más altas con los MUD y principalmente debido a causas infecciosas. Por lo tanto, generalmente se brinda protección medicinal adicional a los receptores de trasplantes de MUD para proteger al niño de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Los pacientes con LMMJ están justificados para trasplantes de MUD si no hay MFD disponible debido a la baja tasa de supervivencia sin un trasplante de médula ósea.
- Régimen de acondicionamiento : el estudio COG JMML incluye 8 rondas de irradiación corporal total (TBI) y dosis de ciclofosfamida para preparar el cuerpo del niño con JMML para el trasplante de médula ósea. Sin embargo, el uso de TBI es controvertido debido a la posibilidad de efectos secundarios tardíos, como crecimiento más lento, esterilidad, problemas de aprendizaje y cánceres secundarios, y al hecho de que la radiación puede tener efectos devastadores en niños muy pequeños. Sin embargo, se utiliza en este estudio debido a la preocupación de que la quimioterapia por sí sola podría no ser suficiente para matar las células JMML inactivas. El estudio EWOG-MDS JMML incluye busulfán en lugar de TBI debido a sus propios hallazgos de investigación que parecían mostrar que el busulfán era más eficaz contra la leucemia en JMML que TBI. El estudio EWOG-MDS también incluye ciclofosfamida y melfalán en su régimen de acondicionamiento.
- Manejo posterior al trasplante: los pacientes pueden experimentar recaídas, lo que ocasiona el fracaso del tratamiento. Puede prevenirse iniciando al paciente con la retirada de inmunosupresores y / o iniciando la infusión de linfocitos del donante. [10]
- Injerto versus leucemia : Muchas veces se ha demostrado que el injerto versus leucemia [ aclaración necesaria ] desempeña un papel importante en la curación de la LMMJ, y generalmente se evidencia en un niño después de un trasplante de médula ósea a través de cierta cantidad de enfermedad de injerto contra huésped aguda o crónica (EICH ). La evidencia de EICH aguda o crónica está relacionada con una tasa de recaída más baja en la LMMJ. El manejo cuidadoso de los fármacos inmunosupresores para el control de la EICH es esencial en la LMMJ; lo que es más importante, los niños que reciben una menor cantidad de esta profilaxis tienen una tasa de recaída más baja. Después del trasplante de médula ósea, la reducción de la terapia inmunosupresora en curso ha funcionado con éxito para revertir el curso de una médula ósea con un porcentaje de donantes decreciente [ aclaración necesaria ] y para prevenir una recaída. La infusión de linfocitos de donantes (DLI), por otro lado, no suele funcionar para que los niños con JMML vuelvan a entrar en remisión.
Pronóstico
El pronóstico se refiere a qué tan bien se espera que un paciente responda al tratamiento según sus características individuales en el momento del diagnóstico. En la LMMJ, se han identificado tres áreas características como significativas en el pronóstico de los pacientes: [11]
Característica | Valores que indican un pronóstico más favorable |
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Sexo | Masculino |
Edad al diagnóstico | <2 años |
Otras condiciones existentes | Diagnóstico del síndrome de Noonan |
Sin tratamiento, la supervivencia [¿5 años?] [ Aclaración necesaria ] de los niños con LMMJ es aproximadamente del 5%. [ cita requerida ] Solo el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), comúnmente conocido como trasplante de médula ósea o de sangre de cordón (umbilical), ha demostrado tener éxito en la curación de un niño con LMMJ. Con el TCMH, estudios de investigación recientes han encontrado que la tasa de supervivencia es aproximadamente del 50%. La recaída es un riesgo significativo después del TCMH para los niños con LMMJ. Es la principal causa de muerte en los niños con JMML que se han sometido a trasplantes de células madre. La tasa de recaída se ha registrado hasta en un 50%. Muchos niños han entrado en remisión después de un segundo trasplante de células madre. [ cita requerida ]
Después del trasplante de médula ósea, la tasa de recaída en los niños con LMMJ puede llegar al 50%. La recaída a menudo ocurre unos meses después del trasplante y el riesgo de recaída disminuye considerablemente en el punto de un año después del trasplante. Un número significativo de pacientes con LMMJ logran una remisión completa y una cura a largo plazo después de un segundo trasplante de médula ósea, por lo que esta terapia adicional siempre debe considerarse para los niños que recaen.
Frecuencia
JMML representa el 1-2% de las leucemias infantiles cada año; en los Estados Unidos, se estima que se diagnostican entre 25 y 50 casos nuevos cada año, lo que también equivale a aproximadamente 3 casos por millón de niños. No existe una causa ambiental conocida para JMML. Dado que aproximadamente el 10% de los pacientes son diagnosticados antes de los 3 meses de edad, se cree que la LMMJ es una afección congénita en estos bebés [ cita requerida ]
Historia
La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es un trastorno mielodisplásico y mieloproliferativo. [7] [2] [5] Los criterios de diagnóstico fueron establecidos originalmente por Neimeyer et al. en 1997 [12] y 1998 y se incorporaron a la clasificación de la OMS en 2008. [13]
Ver también
- Lista de afecciones cutáneas
- Enfermedades hematológicas
- Lista de tipos de cáncer
Referencias
- ^ a b "Tratamiento de enfermedades mielodisplásicas / mieloproliferativas - Instituto Nacional del Cáncer" . 2003-09-24.
- ^ a b c d Loh ML (2010). "Síndrome mielodisplásico infantil: centrarse en el enfoque para el diagnóstico y tratamiento de la leucemia mielomonocítica juvenil" . Hematología . 2010 (1): 357–62. doi : 10.1182 / asheducation-2010.1.357 . PMID 21239819 .
- ^ Proytcheva, M. (noviembre de 2011). "Leucemia mielomonocítica juvenil". Semin Diagn Pathol . 28 (4): 298-303. doi : 10.1053 / j.semdp.2011.08.007 . PMID 22195407 .
- ^ a b c Bastida P; García-Miñaúr S; Ezquieta B; Dapena JL; De Toledo Sánchez (2011). "Trastorno mieloproliferativo en el síndrome de Noonan". Revista de hematología / oncología pediátrica . 33 (1): e43–5. doi : 10.1097 / MPH.0b013e3181e7571e . PMID 20829714 . S2CID 39815230 .
- ^ a b c Chang TY; Dvorak CC; Loh ML (2014). "De cabecera a banco en la leucemia mielomonocítica juvenil: conocimientos sobre la leucemogénesis de una leucemia pediátrica rara" . Sangre . 124 (16): 2487–2497. doi : 10.1182 / sangre-2014-03-300319 . PMID 25163700 .
- ^ Niemeyer CM (2014). "Enfermedades RAS en niños" . Haematologica . 99 (11): 1653–1662. doi : 10.3324 / haematol.2014.114595 . PMC 4222471 . PMID 25420281 .
- ^ a b Tiu RV; Sekeres MA (2014). "Dar sentido a los síndromes de superposición de neoplasias mielodisplásicas / mieloproliferativas". Opinión actual en hematología . 21 (2): 131–40. doi : 10.1097 / MOH.0000000000000021 . PMID 24378705 . S2CID 28142057 .
- ^ Lee, Ming-Luen; Yen, Hsiu-Ju; Chen, Shu-Jen; Hung, Giun-Yi; Tsao, Pei-Chen; Soong, Wen-Jue (1 de abril de 2016). "Leucemia mielomonocítica juvenil en un recién nacido prematuro que imita la sepsis neonatal" . Pediatría y Neonatología . 57 (2): 149-152. doi : 10.1016 / j.pedneo.2013.06.009 . ISSN 1875-9572 . PMID 24269860 .
- ^ a b Yoshida N, Doisaki S, Kojima S (2012). "Manejo actual de la leucemia mielomonocítica juvenil y el impacto de las mutaciones RAS". Medicamentos pediátricos . 14 (3): 157–63. doi : 10.2165 / 11631360-000000000-00000 . PMID 22480363 . S2CID 30523534 .
- ^ Yoshimi, Ayami; Niemeyer, Charlotte M .; Bohmer, Viktoria; Duffner, Ulrich; Strahm, Brigitte; Kreyenberg, Hermann; Dilloo, Dagmar; Zintl, Felix; Claviez, Alexander; Wössmann, Willi; Kremens, Bernhard (2005). "Análisis de quimaerismo y posterior intervención inmunológica tras el trasplante de células madre en pacientes con leucemia mielomonocítica juvenil" . Revista británica de hematología . 129 (4): 542–549. doi : 10.1111 / j.1365-2141.2005.05489.x . ISSN 1365-2141 . PMID 15877738 .
- ^ Satwani, Prakash; Kahn, Justine; Dvorak, Christopher C. (1 de febrero de 2015). "Leucemia mielomonocítica juvenil" . Clínicas pediátricas de América del Norte . Leucemia y cáncer infantil. 62 (1): 95–106. doi : 10.1016 / j.pcl.2014.09.003 . ISSN 0031-3955 . PMID 25435114 .
- ^ Niemeyer CM; Arico M; Basso G; Biondi A; Cantu Rajnoldi A; Creutzig U; Haas O; Harbott J; Hasle H; Kerndrup G; Locatelli F; Mann G; Stollmann-Gibbels B; Van't Veer-Korthof ET; Van Wering E; Zimmermann M (1997). "Leucemia mielomonocítica crónica en la infancia: un análisis retrospectivo de 110 casos. Grupo de trabajo europeo sobre síndromes mielodisplásicos en la infancia (EWOG-MDS)". Sangre . 89 (10): 3534–43. PMID 9160658 .
- ^ Sethi N, Kushwaha S, Dhingra B, Pujani M, Chandra J, Shukla S (2013). "Leucemia mielomonocítica juvenil" . Revista India de Hematología y Transfusión de Sangre . 29 (3): 164–6. doi : 10.1007 / s12288-012-0164-9 . PMC 3710560 . PMID 24426365 .
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