El síndrome de Lemierre se refiere a la tromboflebitis infecciosa de la vena yugular interna . [2] Con mayor frecuencia se desarrolla como una complicación de una infección bacteriana de dolor de garganta en adultos jóvenes, por lo demás sanos. La tromboflebitis es una afección grave y puede provocar más complicaciones sistémicas, como bacterias en la sangre o émbolos sépticos .
Síndrome de lemierre | |
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Otros nombres | Flebitis séptica de la vena yugular interna, sepsis postanginal secundaria a infección orofaríngea, shock postanginal que incluye sepsis, enfermedad de Lemierre, necrobacilosis humana |
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Fusobacterium necrophorum, la causa más común del síndrome de Lemierre | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa , medicina veterinaria ![]() |
Síntomas | Temprano: fiebre , dolor de garganta , fatiga Posterior: variable, sepsis , vómitos , dolor muscular , meningitis , hepatoesplenomegalia |
Complicaciones | El choque séptico , insuficiencia renal , insuficiencia hepática , edema cerebral , insuficiencia de órganos [1] |
El síndrome de Lemierre ocurre con mayor frecuencia cuando una infección bacteriana de la garganta (p. Ej., Fusobacterium necrophorum ) progresa a la formación de un absceso periamigdalino . En lo profundo del absceso, pueden florecer bacterias anaeróbicas . Cuando la pared del absceso se rompe internamente, el drenaje que transporta las bacterias se filtra a través del tejido blando e infecta las estructuras cercanas. La propagación de la infección a la vena yugular interna cercana proporciona una puerta de entrada para la propagación de bacterias a través del torrente sanguíneo. La inflamación que rodea la vena y la compresión de la vena pueden provocar la formación de coágulos de sangre . Los trozos del coágulo potencialmente infectado pueden desprenderse y viajar a través del corazón derecho hacia los pulmones como émbolos, bloqueando las ramas de la arteria pulmonar que transportan sangre con poco oxígeno desde el lado derecho del corazón a los pulmones.
La sepsis después de una infección de garganta fue descrita por Schottmuller en 1918. [3] Sin embargo, fue André Lemierre , en 1936, quien publicó una serie de 20 casos en los que las infecciones de garganta fueron seguidas por sepsis anaeróbica identificada, de los cuales 18 murieron. [4]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas del síndrome de Lemierre varían, pero generalmente comienzan con dolor de garganta, fiebre y debilidad general del cuerpo. Estos son seguidos por letargo extremo, fiebre aguda, escalofríos, ganglios linfáticos cervicales inflamados y cuello hinchado, sensible o doloroso. A menudo hay dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos durante esta fase. Estos signos y síntomas suelen aparecer varios días a 2 semanas después de los síntomas iniciales. Los síntomas de afectación pulmonar pueden ser dificultad para respirar, tos y respiración dolorosa ( dolor torácico pleurítico ). Rara vez, se expectora sangre . Las articulaciones dolorosas o inflamadas pueden ocurrir cuando las articulaciones están involucradas. [ cita requerida ]
También puede surgir un shock séptico . Esto se presenta con presión arterial baja , aumento de la frecuencia cardíaca , disminución de la producción de orina y aumento de la frecuencia respiratoria . Algunos casos también se presentarán con meningitis , que típicamente se manifestará como rigidez en el cuello , dolor de cabeza y sensibilidad de los ojos a la luz . [ cita requerida ] Se puede encontrar agrandamiento del hígado y agrandamiento del bazo , pero no siempre están asociados con abscesos hepáticos o esplénicos. [5] [6] Otros signos y síntomas que pueden ocurrir: [ cita requerida ]
- Dolor de cabeza (no relacionado con la meningitis)
- Pérdida de memoria
- Dolor muscular
- Ictericia
- Disminución de la capacidad para abrir la mandíbula.
- A veces se escuchan crepitaciones sobre los pulmones.
- Frotamientos de fricción pericárdicos como signo de pericarditis (raro)
- Parálisis de pares craneales y síndrome de Horner (ambos raros)
Causa
Las bacterias que causan la tromboflebitis son bacterias anaeróbicas que suelen ser componentes normales de los microorganismos que habitan la boca y la garganta. Las especies de Fusobacterium , específicamente Fusobacterium necrophorum , son las bacterias causantes más comúnmente, pero se han implicado varias bacterias. Un estudio de 1989 encontró que el 81% del síndrome de Lemierres había sido infectado con Fusobacterium necrophorum , mientras que el 11% fue causado por otras especies de Fusobacterium. [7] MRSA también podría ser un problema en las infecciones de Lemierre. [8] Rara vez el síndrome de Lemierre es causado por otras bacterias (generalmente gramnegativas ), que incluyen Bacteroides fragilis y Bacteroides melaninogenicus , Peptostreptococcus spp. , Streptococcus microaerófilo , Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes y Eikenella corrodens . [7] [9]
Fisiopatología
El síndrome de Lemierre comienza con una infección de la región de la cabeza y el cuello, con la mayoría de las fuentes primarias de infección en las amígdalas palatinas y el tejido periamigdalino. [10] Por lo general, esta infección es una faringitis (que ocurrió en el 87,1% de los pacientes según lo informado por una revisión de la literatura [6] ), y puede estar precedida por mononucleosis infecciosa como se informó en varios casos. [10] También puede ser iniciado por infecciones del oído , hueso mastoideo , senos nasales o glándulas salivales . [ cita requerida ]
Durante la infección primaria, F. necrophorum coloniza el sitio de la infección y la infección se propaga al espacio parafaríngeo . Luego, las bacterias invaden los vasos sanguíneos periamigdalinos donde pueden diseminarse a la vena yugular interna . [5] En este sentido, las bacterias provocan la formación de un trombo que contiene estas bacterias. Además, la vena yugular interna se inflama. Esta tromboflebitis séptica puede dar lugar a microembolias sépticas [11] que se diseminan a otras partes del cuerpo donde pueden formar abscesos e infartos sépticos. Los primeros capilares que encuentran los émbolos donde pueden anidarse son los capilares pulmonares. Como consecuencia, el sitio más frecuentemente afectado de metástasis sépticas son los pulmones, seguidos de las articulaciones (rodilla, cadera, articulación esternoclavicular , hombro y codo [12] ). En los pulmones, las bacterias provocan abscesos, lesiones nodulares y cavitarias. A menudo hay derrame pleural. [6] Otros sitios involucrados en la metástasis séptica y la formación de abscesos son los músculos y tejidos blandos, hígado, bazo, riñones y sistema nervioso (abscesos intracraneales, meningitis). [5]
La producción de toxinas bacterianas como el lipopolisacárido conduce a la secreción de citocinas por los glóbulos blancos, que luego ambos conducen a síntomas de sepsis . F. necrophorum produce hemaglutinina que causa agregación plaquetaria que puede conducir a coagulación intravascular difusa y trombocitopenia . [13] [14]
Diagnóstico
El diagnóstico y los estudios por imágenes (y de laboratorio) que se soliciten dependen en gran medida de la historia, los signos y los síntomas del paciente. Si se encuentra un dolor de garganta persistente con signos de sepsis, se advierte a los médicos que examinen el síndrome de Lemierre. [ cita requerida ]
Las investigaciones de laboratorio revelan signos de una infección bacteriana con proteína C reactiva elevada , velocidad de sedimentación globular y glóbulos blancos (especialmente neutrófilos ). El recuento de plaquetas puede ser bajo o alto. Las pruebas de función hepática y renal suelen ser anormales. [ cita requerida ]
La trombosis de la vena yugular interna se puede mostrar con ecografía . Los trombos que se han desarrollado recientemente tienen baja ecogenicidad o ecogenicidad similar a la sangre que fluye y, en tales casos, la presión con la sonda de ultrasonido muestra una vena yugular no compresible, un signo seguro de trombosis. Además, la ecografía Doppler de color o potencia identifica un coágulo de sangre de baja ecogenicidad. Una tomografía computarizada o una resonancia magnética son más sensibles para mostrar el trombo de las venas retroesternales intratorácicas, pero rara vez se necesitan. [ cita requerida ]
La radiografía de tórax y la TC de tórax pueden mostrar derrame pleural, nódulos, infiltrados, abscesos y cavitaciones. [ cita requerida ]
Los cultivos bacterianos extraídos de la sangre, aspirados de articulaciones u otros sitios pueden identificar el agente causante de la enfermedad.
Otras enfermedades que pueden incluirse en el diagnóstico diferencial son: [ cita requerida ]
- Fiebre Q
- Tuberculosis
- Neumonía
Tratamiento
El síndrome de Lemierre se trata principalmente con antibióticos administrados por vía intravenosa. Fusobacterium necrophorum es generalmente muy susceptible a los antibióticos betalactámicos , metronidazol , clindamicina y cefalosporinas de tercera generación, mientras que las otras fusobacterias tienen grados variables de resistencia a los betalactámicos y la clindamicina. [14] Además, puede existir una coinfección por otra bacteria. Por estas razones, a menudo se recomienda no utilizar la monoterapia para tratar el síndrome de Lemierre. Por tanto, la penicilina y los antibióticos derivados de la penicilina pueden combinarse con un inhibidor de betalactamasa como el ácido clavulánico o con metronidazol. [5] [9] La clindamicina se puede administrar como monoterapia.
Si la antibioticoterapia no mejora el cuadro clínico, puede resultar útil drenar los abscesos y / o realizar la ligadura de la vena yugular interna donde el antibiótico no puede penetrar. [6] [9] [15] No hay evidencia para optar a favor o en contra del uso de la terapia anticoagulante. La baja incidencia del síndrome de Lemierre no ha permitido establecer ensayos clínicos para estudiar la enfermedad. [9] La enfermedad a menudo puede ser intratable, especialmente si ocurren otros factores negativos, es decir, varias enfermedades que ocurren al mismo tiempo, como meningitis , neumonía . [ cita médica necesaria ]
Pronóstico
La tasa de mortalidad fue del 90% antes de la terapia con antibióticos. En la época contemporánea se ha estimado una mortalidad del 4%. [16] Dado que esta enfermedad no es bien conocida y, a menudo, no se diagnostica, la mortalidad podría ser mucho mayor. Aproximadamente el 10% de los supervivientes sufren secuelas clínicas, como parálisis de pares craneales y limitaciones ortopédicas. [dieciséis]
Epidemiología
El síndrome de Lemierre es actualmente raro, pero era más común a principios del siglo XX antes del descubrimiento de la penicilina . El uso reducido de antibióticos para el dolor de garganta puede haber aumentado el riesgo de esta enfermedad, con 19 casos en 1997 y 34 casos en 1999 reportados en el Reino Unido . [17] La tasa de incidencia estimada es de 0,8 a 3,6 casos por millón en la población general, pero es más alta en adultos jóvenes sanos. El número de casos notificados está aumentando; sin embargo, debido a su rareza, los médicos pueden desconocer su existencia, lo que posiblemente lleve a un infradiagnóstico. [18]
Historia
Scottmuller describió la sepsis como consecuencia de una infección de garganta en 1918. [3] Sin embargo, fue André Lemierre , en 1936, quien publicó una serie de 20 casos en los que las infecciones de garganta fueron seguidas por sepsis anaeróbica identificada, de los cuales 18 pacientes murieron. [4]
Referencias
- ^ "Presentación clínica de la trombosis de la vena yugular interna: historia y examen físico, complicaciones" .
- ^ " Síndrome de Lemierre " en Diccionario médico de Dorland
- ^ a b Schottmuller H (1918). "Ueber die Pathogenität anaërober Bazillen". Dtsch Med Wochenschr (en alemán). 44 : 1440.
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La ausencia de trombo proximal en la angiografía pulmonar por TC sugiere que los microemboli, en lugar de la carga de coágulos macroembólicos más típica de la embolia pulmonar aguda, son los responsables de los hallazgos pulmonares en el síndrome de Lemierre.
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