El bloqueo nervioso por anestésico local ( bloqueo nervioso regional por anestésico local o, a menudo, simplemente bloqueo nervioso ) es un bloqueo nervioso a corto plazo que implica la inyección de anestésico local lo más cerca posible del nervio para aliviar el dolor . El anestésico local baña el nervio y adormece el área del cuerpo que es irrigada por ese nervio. El objetivo del bloqueo nervioso es prevenir el dolor al bloquear la transmisión de señales de dolor desde el sitio quirúrgico. El bloqueo proporciona alivio del dolor durante y después de la cirugía. Las ventajas de los bloqueos nerviosos sobre la anestesia general incluyen una recuperación más rápida, cuidado de la anestesia monitoreadoversus intubación con un tubo de vía aérea, y mucho menos dolor postoperatorio. [1]
Mecanismo de acción
Los anestésicos locales actúan sobre los canales de sodio activados por voltaje que conducen impulsos eléctricos y median la despolarización rápida a lo largo de los nervios. [2] Los anestésicos locales también actúan sobre los canales de potasio , pero bloquean más los canales de sodio. [3]
La lidocaína se une preferentemente al estado inactivado de los canales de sodio dependientes de voltaje, pero también se ha encontrado que se une a los canales de potasio, receptores acoplados a proteína G , receptores NMDA y canales de calcio in vitro . [4] La duración del bloqueo depende principalmente de la cantidad de tiempo que el anestésico está cerca del nervio. La solubilidad de los lípidos, el flujo sanguíneo en el tejido y la presencia de vasoconstrictores con el anestésico juegan un papel en esto. [5] Una mayor solubilidad en lípidos hace que el anestésico sea más potente y tenga una acción de mayor duración; sin embargo, también aumenta la toxicidad del fármaco. [5]
Complicaciones
Las complicaciones más comunes de los bloqueos nerviosos incluyen sangrado, infección y falla del bloqueo. La toxicidad de los anestésicos locales , la complicación más peligrosa, a menudo se detecta primero por síntomas de entumecimiento y hormigueo alrededor de la boca, sabor metálico o zumbidos en los oídos. Además, puede provocar convulsiones, arritmias y puede progresar a un paro cardíaco. Esta reacción puede deberse a una alergia, una dosis excesiva o una inyección intravascular. [6]
Otras complicaciones incluyen la lesión nerviosa, que tiene una tasa extremadamente baja de 0.029-0.2%. [7] Algunas investigaciones incluso sugieren que la ecografía reduce el riesgo al 0,0037%. [7] El uso de ultrasonido y estimulación nerviosa ha mejorado enormemente la capacidad de los médicos para administrar bloqueos nerviosos de forma segura. La lesión nerviosa se produce con mayor frecuencia por isquemia , compresión, neurotoxicidad directa, laceración de la aguja e inflamación. [7]
Anestésicos locales y adyuvantes habituales
Los anestésicos locales se dividen en dos categorías: ligados a éster y ligados a amida. Los ésteres incluyen benzocaína, procaína, tetracaína y cloroprocaína. Las amidas incluyen lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína. La cloroprocaína es un fármaco de acción corta (45 a 90 minutos), la lidocaína y la mepivacaína son de duración intermedia (90 a 180 minutos) y la bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína son de acción prolongada (4 a 18 horas). [5] Los medicamentos que se usan comúnmente para los bloqueos de nervios periféricos incluyen lidocaína , ropivacaína , bupivacaína y mepivacaína . [6] Estos medicamentos a menudo se combinan con adyuvantes (aditivos) con el objetivo final de aumentar la duración de la analgesia o acortar el tiempo de inicio. Los aditivos pueden incluir epinefrina , clonidina y dexmedetomidina . La vasoconstricción causada por el anestésico local puede mejorarse aún más de forma sinérgica con la adición de epinefrina, el aditivo más utilizado. La epinefrina aumenta la duración del analgésico y disminuye el flujo sanguíneo al actuar como agonista en el adrenoceptor α1. La dexmedetomidina no se usa tan ampliamente como la epinefrina. Los estudios en humanos indican un mejor tiempo de inicio y una mayor duración de la analgesia. [8]
Duración del bloqueo nervioso
La duración del bloqueo nervioso depende del tipo de anestésico local utilizado y de la cantidad inyectada alrededor del nervio objetivo. Existen anestésicos de acción corta (45 a 90 minutos), de duración intermedia (90 a 180 minutos) y de acción prolongada (4 a 18 horas). La duración del bloqueo se puede prolongar con el uso de un vasoconstrictor como la epinefrina, que disminuye la difusión del anestésico fuera del nervio. [5]
Actualmente se realizan varios tipos de bloqueos nerviosos. Los bloqueos terapéuticos se pueden usar para pacientes con dolor agudo, los bloqueos de diagnóstico se usan para encontrar fuentes de dolor, los bloqueos de pronóstico se usan para determinar las opciones de manejo del dolor posteriores, los bloqueos preventivos minimizan el dolor posoperatorio y algunos bloqueos se pueden usar en lugar de la cirugía. [9] Ciertas cirugías pueden beneficiarse de la colocación de un catéter que permanece en su lugar durante 2 a 3 días después de la operación. Los catéteres están indicados para algunas cirugías en las que el dolor posoperatorio esperado dura más de 15 a 20 horas. Se pueden inyectar analgésicos a través del catéter para prevenir un pico de dolor cuando el bloqueo inicial desaparece. [5] Los bloqueos nerviosos también pueden reducir el riesgo de desarrollar dolor posoperatorio persistente varios meses después de la cirugía. [10]
Los bloqueos nerviosos anestésicos locales son procedimientos estériles que se pueden realizar con la ayuda de puntos de referencia anatómicos , ultrasonido , fluoroscopia (una radiografía en vivo) o TC . El uso de cualquiera de estas modalidades de imágenes permite al médico ver la ubicación de la aguja. La estimulación eléctrica también puede proporcionar información sobre la proximidad de la aguja al nervio objetivo. [5]
Bloqueos nerviosos de las extremidades superiores
El plexo braquial es un conjunto de nervios que inervan el hombro y el brazo y puede bloquearse en diferentes niveles según el tipo de cirugía de la extremidad superior que se realice. Los bloqueos interescalénicos del plexo braquial se pueden realizar antes de la cirugía de hombro, brazo y codo. [11] El bloqueo interescalénico se realiza en el cuello, donde emerge el plexo braquial entre los músculos escaleno anterior y medio. La lidocaína se inyecta primero para adormecer la piel y luego se usa una aguja roma para proteger los nervios del daño mientras el médico coloca la aguja muy cerca de los nervios. La aguja penetra unos 3-4 cm y se inyecta una sola inyección de anestésico local o se coloca un catéter. [11] Los anestésicos locales más comunes que se usan en el sitio de los nervios son la bupivicaína, la mepivicaína y la cloroprocaína. [11] Existe una probabilidad muy alta de que el nervio frénico, que inerva el diafragma , se bloquee, por lo que este bloqueo solo debe realizarse en pacientes que utilizan los músculos respiratorios accesorios. [11] Es posible que el bloqueo no afecte las raíces C8 y T1 que inervan parte de la mano, por lo que generalmente no se realiza para cirugías de la mano. [11]
Los bloqueos supraclavicular e infraclavicular se pueden realizar para cirugías en el húmero, el codo y la mano. [12] Estos bloqueos están indicados para las mismas cirugías pero brindan diferentes vistas de los nervios, por lo que depende de la anatomía del paciente individual determinar qué bloqueo debe realizarse. Un neumotórax es un riesgo con estos bloqueos, por lo que se debe revisar la pleura con ultrasonido para asegurarse de que el pulmón no se haya perforado durante el bloqueo. [12]
El bloqueo axilar está indicado para cirugía de codo, antebrazo y mano. [12] Anestesia los nervios mediano, cubital y radial. [12] Este bloqueo es útil porque tiene menos riesgo que los bloqueos interescalénicos (punción de la médula espinal o arteria vertebral) o supraclavicular (neumotórax) del plexo braquial. [13]
Bloqueos nerviosos de las extremidades inferiores
El bloqueo de la fascia iliaca está indicado para aliviar el dolor de las fracturas de cadera en adultos [14] y las fracturas de fémur en niños. [15] Actúa afectando los nervios femoral , obturador y cutáneo lateral . [14]
El bloqueo nervioso 3 en 1 está indicado para aliviar el dolor de las fracturas de cadera.
El bloqueo del nervio femoral está indicado para cirugía de fémur, muslo anterior y rodilla. [16] Se realiza ligeramente por debajo del ligamento inguinal y el nervio está debajo de la fascia iliaca. [dieciséis]
El bloqueo del nervio ciático se realiza para cirugías en la rodilla o debajo de ella. [12] El nervio está ubicado en el músculo glúteo mayor. [16] El bloqueo poplíteo se realiza para cirugía de tobillo, tendón de Aquiles y pie. Se realiza por encima de la rodilla en la [16] parte posterior de la pierna, donde el nervio ciático comienza a dividirse en los nervios peroneo común y tibial. [dieciséis]
El bloqueo del nervio safeno a menudo se realiza en combinación con el bloqueo poplíteo para cirugías por debajo de la rodilla. [16] El nervio safeno se adormece en la parte medial de la parte inferior del muslo debajo del músculo sartorio. [dieciséis]
El bloqueo del plexo lumbar es una técnica avanzada indicada para la cirugía de cadera, cara anterior del muslo y rodilla. [17] El plexo lumbar está compuesto por nervios que se originan en las raíces espinales L1 a L4, como los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, femoral lateral, cutáneo, femoral y obturador. [17] Dado que el plexo está ubicado en la profundidad, existe un mayor riesgo de toxicidad por anestésicos locales, por lo que a menudo se recomiendan anestésicos menos tóxicos como la cloroprocaína o la mepivacaína mezclada con ropivacaína. [17] Se puede usar una sonda de ultrasonido curvilínea, pero a menudo es difícil ver el plexo, por lo que se usa un estimulador nervioso para localizarlo. [18]
Bloqueo del nervio paravertebral
El bloqueo paravertebral es versátil y se puede utilizar para diversas cirugías dependiendo del nivel vertebral que se realice. Un bloqueo en el cuello en la región cervical es útil para la cirugía de la glándula tiroides y la arteria carótida. [19] En el tórax y el abdomen en la región torácica, los bloqueos se utilizan para la cirugía de mama, torácica y abdominal. [19] Uno de los primeros casos en que se utilizó un bloqueo paravertebral continuo en el cuerpo fue el del equipo torácico dirigido por Sabanathan en Bradford. [20] Un bloqueo en la cadera en la región lumbar está indicado para cirugías de cadera, rodilla y muslo anterior. [19] El bloqueo paravertebral proporciona analgesia unilateral, pero se pueden realizar bloqueos bilaterales para cirugías abdominales. [21] Dado que es un bloqueo unilateral, se puede elegir sobre la epidural para pacientes que no pueden tolerar la hipotensión que sigue a la simpatectomía bilateral. [21] El espacio paravertebral se encuentra un par de centímetros lateral a la apófisis espinosa y está limitado posteriormente por el ligamento costotransverso superior y anteriormente por la pleura parietal. [21] Las complicaciones incluyen neumotórax, punción vascular, hipotensión y punción pleural. [21]
Referencias
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