La fragilidad es un síndrome geriátrico común que implica un riesgo elevado de deterioro catastrófico de la salud y la función entre los adultos mayores . La fragilidad es una condición asociada con el envejecimiento y ha sido reconocida durante siglos. Como lo describe Shakespeare en Como a ti te gusta , "la sexta edad se desplaza hacia el pantalón delgado y con pantuflas, con gafas en la nariz y la bolsa a los lados, sus medias juveniles bien guardadas, un mundo demasiado ancho, para su caña encogida … ". El vástago encogido es el resultado de la pérdida de músculo con el envejecimiento. También es un marcador de un síndrome de fragilidad más extendido, con debilidad asociada, enlentecimiento, disminución de energía, menor actividad y, cuando es grave, pérdida de peso no intencionada. La fragilidad ha sido identificada comofactor de riesgo para el desarrollo de demencia . [1]
Síndrome de fragilidad | |
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Una mujer que se sostiene con un andador . | |
Especialidad | Geriatría |
A medida que una población envejece, un enfoque central de los geriatras y los profesionales de la salud pública es comprender, y luego intervenir de manera beneficiosa, los factores y procesos que ponen a los ancianos en tal riesgo, especialmente la mayor vulnerabilidad a los factores estresantes (p. Ej., Calor y frío extremos, infección , lesión o incluso cambios en la medicación) que caracteriza a muchos adultos mayores. [2]
Causas
Sarcopenia
La sarcopenia (del griego que significa "pobreza de carne") es la pérdida degenerativa de masa, calidad y fuerza del músculo esquelético asociada con el envejecimiento. [3] La tasa de pérdida de masa muscular depende del nivel de ejercicio, las comorbilidades, la nutrición y otros factores. La sarcopenia puede conducir a una reducción del estado funcional y causar una discapacidad significativa debido al aumento de la debilidad. La pérdida de músculo está relacionada con cambios en las vías de señalización de la síntesis muscular, aunque no se comprende completamente. Los mecanismos celulares son distintos de otros tipos de atrofia muscular como la caquexia , en la que el músculo se degrada a través de la degradación mediada por citocinas , aunque ambas condiciones pueden coexistir. [4]
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad de los huesos relacionada con la edad que aumenta el riesgo de fractura . En la osteoporosis se reduce la densidad mineral ósea (DMO), se altera la microarquitectura ósea y se altera la cantidad y variedad de proteínas en el hueso. La osteoporosis es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en mujeres como una densidad mineral ósea 2,5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima (promedio de mujeres sanas de 20 años) según lo medido por DXA ; el término "osteoporosis establecida" incluye la presencia de una fractura por fragilidad . [5]
La osteoporosis es más común en mujeres después de la menopausia , cuando se llama osteoporosis posmenopáusica , pero también puede desarrollarse en hombres y puede ocurrir en cualquier persona en presencia de trastornos hormonales particulares y otras enfermedades crónicas o como resultado de medicamentos, específicamente glucocorticoides , cuando la enfermedad se llama osteoporosis inducida por esteroides o glucocorticoides (SIOP o GIOP). Dada su influencia en el riesgo de fractura por fragilidad, la osteoporosis puede afectar significativamente la esperanza de vida y la calidad de vida . [ cita requerida ]
Debilidad muscular
La debilidad muscular , también conocida como fatiga muscular (o "falta de fuerza") se refiere a la incapacidad de ejercer fuerza con los músculos esqueléticos . La debilidad a menudo sigue a la atrofia muscular y una disminución de la actividad, como después de un largo período de reposo en cama como resultado de una enfermedad. También hay una aparición gradual de debilidad muscular como resultado de la sarcopenia, la pérdida de músculo esquelético relacionada con la edad. [ cita requerida ]
A menudo se utiliza una prueba de fuerza durante el diagnóstico de un trastorno muscular antes de que se pueda identificar la etiología . Dicha etiología depende del tipo de debilidad muscular, que puede ser verdadera o percibida, así como variable tópicamente. La verdadera debilidad es sustancial, mientras que se percibe más bien es una sensación de tener que esforzarse más para hacer la misma tarea. [6] Por otro lado, varias ubicaciones tópicas para la debilidad muscular son centrales, neurales y periféricas. La debilidad de los músculos centrales es un agotamiento general de todo el cuerpo, mientras que la debilidad periférica es un agotamiento de los músculos individuales. La debilidad neuronal está en algún punto intermedio. [ cita requerida ]
Mecanismo
Se ha sugerido que los fundamentos biológicos de la fragilidad son multifactoriales e implican una desregulación en muchos sistemas fisiológicos. [7] Un estado proinflamatorio, [8] sarcopenia, [9] anemia, [10] [11] deficiencias relativas en hormonas anabólicas (andrógenos y hormona del crecimiento) [12] y exposición excesiva a hormonas catabólicas (cortisol), [13] resistencia a la insulina, [14] niveles de glucosa, [15] función inmune alterada comprometida, [16] [17] deficiencias de micronutrientes y estrés oxidativo [18] se asocian individualmente con una mayor probabilidad de fragilidad. Hallazgos adicionales muestran que el riesgo de fragilidad aumenta con el número de sistemas fisiológicos desregulados en un patrón no lineal, independientemente de las enfermedades crónicas y la edad cronológica, lo que sugiere efectos sinérgicos de anomalías individuales que por sí solas pueden ser relativamente leves. [7] La implicación clínica de este hallazgo es que las intervenciones que afectan a múltiples sistemas pueden producir mayores beneficios sinérgicos en la prevención y el tratamiento de la fragilidad que las intervenciones que afectan solo a un sistema.
También se han asociado asociaciones entre estados patológicos específicos y también se han observado fragilidad, incluidas enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus , enfermedad renal crónica y otras enfermedades en las que la inflamación es prominente. En la medida en que la desregulación en varios sistemas fisiológicos subyace a la patogénesis de la fragilidad, es probable que los estados patológicos específicos sean manifestaciones concurrentes de la función y regulación fisiológica deteriorada subyacente. Es posible que estados patológicos clínicamente mensurables puedan manifestarse o capturarse antes del inicio de la fragilidad. Ningún estado de enfermedad es necesario y suficiente para la patogenia de la fragilidad, ya que muchos individuos con enfermedades crónicas no son frágiles. Por lo tanto, en lugar de depender de la presencia de enfermedades mensurables, la fragilidad es una expresión de una masa crítica de deficiencias fisiológicas. La fragilidad se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia . [1]
Comprensión teórica
El trabajo reciente sobre la fragilidad ha buscado caracterizar tanto los cambios subyacentes en el cuerpo como las manifestaciones que hacen que la fragilidad sea reconocible. Está bien aceptado que la disminución de las reservas fisiológicas y la capacidad de recuperación es la esencia de ser frágil. [19] De manera similar, los científicos coinciden en que el riesgo de fragilidad aumenta con la edad y con la incidencia de enfermedades. Más allá de eso, ahora existe una fuerte evidencia para apoyar la teoría de que el desarrollo de la fragilidad implica una disminución en la producción de energía, la utilización de energía y los sistemas de reparación en el cuerpo, lo que resulta en una disminución en la función de muchos sistemas fisiológicos diferentes. Este declive en múltiples sistemas afecta el comportamiento adaptativo complejo normal que es esencial para la salud [7] y eventualmente resulta en fragilidad que se manifiesta típicamente como un síndrome de una constelación de debilidad, lentitud, actividad reducida, baja energía y pérdida de peso involuntaria. [20] Cuando es más grave, es decir, cuando están presentes 3 o más de estas manifestaciones, el individuo tiene un alto riesgo de muerte.
Diagnóstico
Se plantea la hipótesis de que el síndrome de fragilidad geriátrica refleja deficiencias en la regulación de múltiples sistemas fisiológicos, lo que implica una falta de resistencia a los desafíos fisiológicos y, por lo tanto, un riesgo elevado de una variedad de criterios de valoración deletéreos. En términos generales, la evaluación empírica de la fragilidad geriátrica en individuos busca, en última instancia, capturar esta u otras características relacionadas, aunque en la literatura se han desarrollado distintos enfoques para dicha evaluación (ver de Vries et al., 2011 para una revisión completa). [21]
A continuación se analizan dos enfoques clave:
Criterios de fragilidad de Linda Fried / Johns Hopkins
Un enfoque popular para la evaluación de la fragilidad geriátrica abarca la evaluación de cinco dimensiones que, según la hipótesis, reflejan sistemas cuya regulación deficiente subyace al síndrome. Estas cinco dimensiones son:
- pérdida de peso involuntaria,
- agotamiento,
- debilidad muscular,
- lentitud al caminar, y
- bajos niveles de actividad. [2]
Correspondientes a estas dimensiones hay cinco criterios específicos que indican un funcionamiento adverso, que se implementan mediante una combinación de medidas autoinformadas y basadas en el desempeño. Aquellos que cumplen con al menos tres de los criterios se definen como "frágiles", mientras que aquellos que no cumplen con ninguno de los cinco criterios se definen como "robustos". El trabajo adicional en la construcción se realiza por Bandeen-Roche et al. (2006), [20] aunque algunos de los criterios y medidas exactos difieren (ver Tabla 1 en el documento para este contraste). Otros estudios en la literatura también han adoptado el enfoque general de Linda P. Fried et al. (2001) [2] aunque, nuevamente, los criterios exactos y sus medidas particulares pueden variar. Este enfoque de evaluación fue desarrollado y perfeccionado por Fried y sus colegas en el Centro de Envejecimiento y Salud de la Universidad Johns Hopkins. Este centro es el hogar del Centro de Independencia de Americanos Mayores Claude D. Pepper de Johns Hopkins, que se enfoca en la investigación de la fragilidad.
Índice de fragilidad de Rockwood
Otro enfoque notable para la evaluación de la fragilidad geriátrica (si no también en cierto grado su conceptualización) es el de Rockwood y Mitnitski (2007) [22] en el que la fragilidad se ve en términos del número de "déficits" de salud que se manifiestan en el individuo, lo que lleva a una medida continua de fragilidad (ver Rockwood, Andrew y Mitnitski (2007) [23] para un contraste de los dos enfoques). Este enfoque fue desarrollado por el Dr. Rockwood y sus colegas de la Universidad de Dalhousie.
Cuatro dominios de fragilidad
Se propuso un modelo de cuatro dominios de fragilidad en respuesta a un artículo en el BMJ. [24] Esta conceptualización podría verse como una combinación de los modelos fenotípico e índice. Los investigadores probaron este modelo en busca de señales en los datos hospitalarios recopilados de forma rutinaria, [25] y luego utilizaron esta señal en el desarrollo de un modelo de fragilidad, encontrando incluso capacidad predictiva en 3 resultados de atención. [26] En el ámbito del hogar de ancianos, un estudio indicó que no los cuatro dominios de la fragilidad se evaluaron de forma rutinaria en los residentes, lo que da evidencia que sugiere que la fragilidad todavía puede verse principalmente en términos de salud física. [27]
COMPARTIR Índice de fragilidad
El índice SHARE-Frailty (SHARE-FI) fue desarrollado originalmente por Romero-Ortuno (2010) [28] e investigadores como parte de la Encuesta sobre envejecimiento saludable y jubilación en Europa. Consta de cinco dominios del fenotipo de fragilidad: • Fatiga • Pérdida de apetito • Fuerza de agarre • Dificultades funcionales • Actividad física
La calculadora SHARE-FI está disponible gratuitamente para su uso en línea. La calculadora clasifica a las personas como 1) frágiles; 2) prefrágil; y 3) no frágil / robusto. El SHARE-FI tiene una buena utilidad clínica, ya que proporciona una evaluación relativamente rápida de la fragilidad en entornos sanitarios que suelen tener poco tiempo.
Resultados quirúrgicos
Los ancianos frágiles corren un riesgo significativo de complicaciones posquirúrgicas y la necesidad de cuidados prolongados. La fragilidad duplica con creces el riesgo de morbilidad y mortalidad por cirugía y afecciones cardiovasculares. [29] La evaluación de los pacientes mayores antes de las cirugías electivas puede predecir con precisión las trayectorias de recuperación de los pacientes. [30] La escala de fragilidad más [ citación necesaria ] [ dudosa ] ampliamente utilizada consta de cinco ítems: [2]
- pérdida de peso involuntaria> 4,5 kg en el último año
- agotamiento autoinformado
- < Percentil 20 de población para fuerza de agarre
- velocidad de marcha más lenta, definida como el cuartil de población más bajo en una prueba de marcha de 4 minutos
- baja actividad física, de modo que las personas rara vez emprenden una caminata corta
Una persona sana puntúa 0; una persona muy frágil puntúa 5. En comparación con los ancianos no frágiles, las personas con puntuaciones intermedias de fragilidad (2 o 3) tienen el doble de probabilidades de tener complicaciones posquirúrgicas, pasan un 50% más de tiempo en el hospital y tres veces más probablemente sean dados de alta a un centro de enfermería especializada en lugar de a sus propios hogares. [30] Los pacientes ancianos frágiles (puntuación de 4 o 5) tienen resultados aún peores, y el riesgo de ser dados de alta en un asilo de ancianos aumenta a veinte veces la tasa de los ancianos no frágiles.
Epidemiología
La fragilidad es un síndrome geriátrico común. Las estimaciones de la prevalencia de la fragilidad en las poblaciones de mayor edad pueden variar según una serie de factores, incluido el entorno en el que se estima la prevalencia, por ejemplo, hogar de ancianos (prevalencia más alta) versus comunidad (prevalencia más baja), y la definición operativa utilizada para definir fragilidad. Utilizando el marco de fenotipo de fragilidad ampliamente utilizado propuesto por Fried et al. (2001), [2] se han informado estimaciones de prevalencia del 7 al 16% en adultos mayores no institucionalizados que viven en la comunidad.
La aparición de fragilidad aumenta gradualmente con el avance de la edad y es más común en mujeres mayores que en hombres y entre las de menor nivel socioeconómico. Los adultos mayores frágiles tienen un alto riesgo de sufrir resultados de salud adversos importantes, como discapacidad, caídas, institucionalización, hospitalización y mortalidad.
La investigación epidemiológica hasta la fecha ha llevado a la identificación de una serie de factores de riesgo de fragilidad, que incluyen: (a) enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad renal crónica, depresión y deterioro cognitivo; [31] (b) alteraciones fisiológicas, como activación de los sistemas de inflamación y coagulación, [8] anemia, [10] [11] aterosclerosis, [32] disfunción autonómica, [10] [33] anomalías hormonales, [12] obesidad , [34] hipovitaminosis D en hombres, [35] y factores relacionados con el medio ambiente como el espacio vital y las características del vecindario. [36] Los avances sobre los factores de riesgo de fragilidad potencialmente modificables ofrecen ahora la base para un esfuerzo de investigación traslacional dirigido a la prevención y el tratamiento de la fragilidad en los adultos mayores. Una revisión sistemática reciente encontró que las intervenciones con ejercicios pueden aumentar la fuerza muscular y mejorar la función física; sin embargo, los resultados son inconsistentes en los adultos mayores frágiles que viven en la comunidad. [37]
Una revisión analizó la relación entre el síndrome de fragilidad y la isquemia crónica de las extremidades inferiores en las personas con diabetes. Por un lado, la isquemia crónica de miembros inferiores puede predisponer al desarrollo de fragilidad, por otro lado, la presencia de la fragilidad puede afectar el pronóstico en pacientes con enfermedad arterial periférica. [38]
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