Un evento nunca es el "tipo de error ( error médico ) que nunca debería ocurrir" en el campo del tratamiento médico . [1] Según el Grupo Leapfrog, los eventos nunca se definen como " eventos adversos que son graves, en gran medida prevenibles y de interés tanto para el público como para los proveedores de atención médica con el propósito de la responsabilidad pública". [2]
Un estudio de 2012 informó que puede haber hasta 1,500 casos de un evento nunca, el objeto extraño retenido, por año en los Estados Unidos. El mismo estudio sugiere un número total estimado de errores quirúrgicos en poco más de 4,000 por año en los Estados Unidos; sin embargo, estas estadísticas son extrapolaciones de muestras pequeñas en lugar de recuentos de eventos reales. [1]
Estados Unidos
El Foro Nacional de Calidad compiló una lista de eventos y la actualizó en 2012. [3] El informe del NQF recomienda un sistema nacional de notificación de eventos basado en el estado para mejorar la calidad de la atención al paciente.
- Inseminación artificial con el esperma o el óvulo de un donante incorrectos
- Retención involuntaria de un cuerpo extraño en un paciente después de una cirugía u otro procedimiento.
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con la fuga del paciente (desaparición)
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con un error de medicación (p. Ej., Errores relacionados con el medicamento, la dosis, el paciente, el tiempo, la velocidad, la preparación o la vía de administración equivocados )
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una reacción hemolítica debido a la administración de sangre o productos sanguíneos incompatibles con ABO / HLA
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una descarga eléctrica o cardioversión electiva mientras está siendo atendido en un centro de atención médica
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una caída mientras estaba siendo atendido en un centro de atención médica
- Cirugía realizada en la parte incorrecta del cuerpo
- Cirugía realizada en el paciente equivocado
- Procedimiento quirúrgico incorrecto realizado en un paciente
- Muerte intraoperatoria o postoperatoria inmediata en un paciente Clase I ASA
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados proporcionados por el centro de atención médica
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso o función de un dispositivo en la atención del paciente, en el que el dispositivo se usa o funciona de manera diferente a la prevista
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con la embolia gaseosa intravascular que se produce mientras está siendo atendido en un centro de atención médica
- Bebé dado de alta a la persona equivocada
- El suicidio del paciente o el intento de suicidio que resulta en una discapacidad grave mientras está siendo atendido en un centro de atención médica.
- Muerte materna o discapacidad grave asociada con el trabajo de parto o el parto en un embarazo de bajo riesgo mientras está siendo atendido en un centro de atención médica
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con la hipoglucemia, cuyo inicio ocurre mientras el paciente está siendo atendido en un centro de atención médica.
- Muerte o discapacidad grave ( kernicterus ) asociada con la imposibilidad de identificar y tratar la hiperbilirrubinemia en recién nacidos
- Úlceras por presión en estadio 3 o 4 adquiridas después de la admisión a un centro de salud
- Muerte del paciente o discapacidad grave debido a la terapia de manipulación espinal
- Cualquier incidente en el que una línea designada para el suministro de oxígeno u otro gas a un paciente contenga el gas incorrecto o esté contaminada por sustancias tóxicas.
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con una quemadura sufrida por cualquier origen mientras estaba siendo atendido en un centro de atención médica.
- Muerte del paciente o discapacidad grave asociada con el uso de restricciones o barandas de la cama mientras está siendo atendido en un centro de atención médica
- Cualquier caso de atención ordenada o proporcionada por alguien que se haga pasar por médico, enfermera, farmacéutico u otro proveedor de atención médica autorizado.
- Secuestro de un paciente de cualquier edad
- Agresión sexual a un paciente dentro o en los terrenos del centro de atención médica
- Muerte o lesión significativa de un paciente o miembro del personal como resultado de un asalto físico (es decir, agresión) que ocurre dentro o en los terrenos del centro de atención médica
A partir de 2006[actualizar], un poco más de la mitad de los estados de EE. UU. tienen alguna versión de un sistema de notificación de eventos nunca. [ cita requerida ]
Reino Unido
La National Patient Safety Agency produjo una lista de ocho centrales nunca acontecimientos de marzo de 2009: [4]
- Cirugía en el lugar equivocado
- Postoperación del instrumento retenido
- Administración de quimioterapia por ruta incorrecta
- Sonda nasogástrica u orogástrica mal colocada no detectada antes de su uso
- Suicidio hospitalario mediante rieles no plegables
- Escape del perímetro seguro de los servicios de salud mental de seguridad media o alta por parte de los pacientes que son trasladados presos.
- Intrahospitalaria muerte materna de hemorragia post-parto después de la cesárea electiva
- Administración intravenosa de cloruro de potasio concentrado mal seleccionado
NHS England elaboró un informe sobre 148 eventos nunca reportados en el período de abril a septiembre de 2013 destacando hospitales particulares con más de uno de estos eventos. [5]
NHS Improvement ha producido informes anuales acumulativos y mensuales desde 2015, cuando la definición de lo que constituye un Evento Nunca Jamás en el NHS también cambió para requerir no solo el daño real al paciente, sino también el potencial de daño real significativo. Por lo tanto, los recuentos anuales han aumentado y comparar los datos recientes con los más antiguos es engañoso. La definición sigue sufriendo cambios menores. [6] Un informe provisional para el período de 10 meses del 1 de abril de 2017 al 31 de enero de 2018 reconoció 393 eventos nunca realizados dentro del NHS de Inglaterra, incluidas 172 cirugías en el lugar incorrecto, 97 procedimientos de postes de cuerpos extraños retenidos, 60 implantes / prótesis incorrectos y 31 errores de administración de medicamentos. [7]
Acciones recomendadas después de un evento nunca
El Grupo Leapfrog sugirió que se tomen cuatro acciones después de un evento nunca: [8]
- Disculparse con el paciente
- Reportar el evento
- Realizar un análisis de la causa raíz
- Renunciar a los costes directamente relacionados con el evento.
Ver también
Referencias
- ^ a b Laura Landro (20 de diciembre de 2012), "Los cirujanos hacen miles de problemas" , The Wall Street Journal , p. A2 , consultado el 12 de octubre de 2013
- ^ "La mitad de los hospitales estadounidenses que informan a Leapfrog dicen que no facturarán por un" evento nunca " " (PDF) . El grupo Leapfrog. 26 de septiembre de 2007. Archivado desde el original (PDF) el 9 de julio de 2011 . Consultado el 19 de octubre de 2010 .
- ^ NQF 2012: [1] Lista de SRE
- ^ "Orientación sobre la implementación del marco de nunca eventos" . Diario de servicios de salud . 15 de mayo de 2009 . Consultado el 14 de diciembre de 2013 .
- ^ "NHS revela cifras de 'nunca eventos'" . Estrella de Sheffield . 13 de diciembre de 2013. Archivado desde el original el 17 de diciembre de 2013 . Consultado el 14 de diciembre de 2013 .
- ^ "NHS Improvement Never Events List 2018" (PDF) . Consultado el 26 de marzo de 2018 .
- ^ "NHS Improvement Never Events Data" . Consultado el 26 de marzo de 2018 .
- ^ "Hoja informativa de Nunca Eventos" (PDF) . El grupo Leapfrog. 27 de marzo de 2008. Archivado desde el original (PDF) el 9 de julio de 2011 . Consultado el 19 de octubre de 2010 .