El trastorno de dolor paroxístico extremo originalmente llamado síndrome de dolor rectal familiar , es un trastorno poco común cuyas características más notables son el dolor en las áreas mandibular , ocular y rectal , así como enrojecimiento . La PEPD a menudo se manifiesta por primera vez al comienzo de la vida, quizás incluso en el útero , y los síntomas persisten durante toda la vida. Los síntomas de la PEPD recuerdan a la eritromelalgia primaria , ya que ambos provocan enrojecimiento y dolor episódico, aunque el dolor suele estar presente en las extremidades para la eritromelalgia primaria. Recientemente se ha demostrado que ambos trastornos son alélicos, ambos causados por mutaciones en la región dependiente de voltaje.canal de sodio Na V 1.7 codificado por el gen SCN9A . Una mutación diferente en "SCN9A" causa insensibilidad congénita al dolor .
Trastorno de dolor paroxístico extremo | |
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Otros nombres | PEPD |
Signos y síntomas
La característica más distintiva de la PEPD es el dolor ardiente episódico de las regiones recto , ocular y mandibular . Cabe destacar que, si bien el dolor a menudo se origina o se centra en estas áreas, también puede extenderse o ser de naturaleza difusa. El dolor que experimentan los pacientes con este trastorno no debe subestimarse, ya que las mujeres con el trastorno que también han dado a luz describen el dolor PEPD como peor que el dolor del parto. Concomitante con este dolor, típicamente hay enrojecimiento , a menudo en un área asociada con el dolor. [1]
Durante los ataques en los bebés, el niño a menudo parece asustado o aterrorizado y puede gritar desconsoladamente. Estos ataques pueden ser desencadenados por inyecciones, defecación, limpieza del perineo , ingesta o consumo de medicación oral. Cuando ocurren ataques debido a tal precipitación, a menudo hay dolor y rubor en el área de precipitación del ataque, aunque los síntomas también pueden ser de naturaleza difusa. [1]
Otros síntomas pueden incluir sialorrea cuando los ataques se localizan en la región mandibular o debilidad de la pierna después de un traumatismo en el pie. Un síntoma no físico prominente son las convulsiones tónicas no epilépticas. Estas convulsiones son más frecuentes en la infancia y la niñez que durante la edad adulta. En los niños mayores, los gritos inconsolables suelen preceder a ese ataque, seguidos de apnea , palidez y rigidez. Esta rigidez puede durar desde unos segundos hasta unos minutos. [1]
Los desencadenantes del ataque suelen ser de naturaleza física, como defecar, comer o tomar medicamentos. Algunos precipitantes menos frecuentes son la micción , el coito y los estímulos dolorosos. También hay precipitantes no físicos, como el pensar o ver la comida. En general, los ataques tienden a ocurrir en la zona precipitada, aunque no siempre es así. Si bien algunas personas han descrito una acumulación de ataques, en general tienden a ser abruptos. La duración de estos ataques puede ser de unos segundos a dos horas. [1]
Los pacientes son en gran parte normales entre ataques. El único problema interictal notable es el estreñimiento, probablemente debido a la aprensión de precipitar un ataque. Este síntoma a menudo disminuye con la edad, probablemente debido a mecanismos de afrontamiento como el uso de ablandadores de heces . [1]
Causa
El canal de sodio regulado por voltaje Na V 1.7 se expresa en neuronas nociceptivas y simpáticas , donde ayuda en la creación y regulación del potencial de acción . Todas las mutaciones en este gen que se han estudiado alteran la capacidad del canal para inactivarse. La inactivación de los canales de sodio es vital para el cese adecuado de los potenciales de acción. Por tanto, se espera que la inactivación disminuida causada por estas mutaciones provoque potenciales de acción prolongados y disparos repetidos. Tal disparo alterado provocará una mayor sensación de dolor y una mayor actividad del sistema nervioso simpático, produciendo el fenotipo observado en pacientes con PEPD. [2]
Fisiopatología
Hay un total de 8 mutaciones que explican el trastorno en 8 de las 14 familias estudiadas. Estas mutaciones se agrupan en cuatro regiones a lo largo del canal: el enlazador entre los dominios 2 y 3 (D2-3), el segmento intracelular que enlaza los segmentos 4 y 5 en el dominio 3 (D3S4-5), el enlazador entre los dominios 3 y 4 (D3 -4) y el segmento intracelular que une los segmentos 4 y 5 en el dominio 4 (D4S4-5). Las mutaciones en la región D3S4-5 (I1461T, F1462V y T1461I) se encuentran en o junto a un motivo IFM que se conserva en todos los canales de sodio dependientes de voltaje . Los estudios de mutagénesis de esta región han demostrado que actúa como parte de la puerta de inactivación, pivotando para bloquear el poro central. Entonces, no es sorprendente que las dos de estas mutaciones que han recibido más estudios muestren una inactivación incompleta. Cuando el motivo IFM pivota para bloquear el poro central, interactúa con residuos en la región D3S4-5. Hay tres mutaciones en esta región (V1298F, F1298D y V1299F) que se cree que alteran la interacción con la puerta de inactivación. Si bien esta región se ha estudiado mediante mutagénesis, no todas estas mutaciones específicas han recibido atención, aunque se espera que produzcan cambios similares a las mutaciones de la región IFM antes mencionadas. La mutación M1627K en la región D4S4-5 también puede afectar un residuo involucrado en la interacción con el motivo de inactivación IFM. Esto explicaría la alteración observada de la inactivación y el ensanchamiento de una corriente de ventana. Una de las familias afectadas con la mutación R996C, pedigree 12, tiene un solo individuo que también tiene la mutación V1298D. El individuo de esta familia con la mutación compuesta es el más gravemente afectado, lo que sugiere que la mutación R996C puede causar un fenotipo menos grave. El fenotipo menos severo de la familia de pedigrí 4 está en concordancia con esta teoría. No está claro cómo la mutación R996C afecta la función del canal. [2]
Mutación | Región | ¿Corriente persistente? | Efecto fisiológico | Pedigríes afectados (ubicación) |
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R996C | D2-3 | 4 (Reino Unido), 12 (Francia) | ||
V1298F | D3S4-5 | 15 (Reino Unido) | ||
V1298D | D3S4-5 | 12 (Francia) | ||
V1299F | D3S4-5 | 11 (Reino Unido) | ||
I1461T | D3-4 | sí | Inactivación incompleta debido al cambio despolarizante de la curva de inactivación en estado estacionario. | 1 (Reino Unido) |
F1462V | D3S4-5 | 9 (Reino Unido) | ||
T1464I | D3S4-5 | sí | Inactivación incompleta debido al cambio despolarizante de la curva de inactivación en estado estacionario. | 7 (Reino Unido) |
M1627K | D4S4-5 | sí | Creación de una "ventana de corriente" notable debido al desplazamiento de la curva de inactivación. | 8 (Francia) |
Datos de Fertleman 2006 [2] y Fertleman 2007 [1] |
Diagnóstico
Las investigaciones hematológicas, bioquímicas y metabólicas de la sangre y la orina entre los ataques son normales, al igual que el cariotipo y los registros de ECG . Los registros de ECG durante los ataques muestran taquicardia sinusal . Los estudios de CT , MRI , EMG y de conducción nerviosa producen resultados normales. Los registros de EEG son normales entre ataques, pero muestran taquicardia de inicio temprano durante los ataques. En el Cuestionario de dolor neuropático, los pacientes indicaron que el dolor durante los ataques es extremadamente desagradable y, por lo general, se siente profundo, aunque también superficial en ocasiones. Aparte de la presentación de los síntomas típicos (ver Signos y síntomas más arriba), la mutación del gen SCN9A ayuda en el diagnóstico apropiado, ya que este gen está mutado en 8 de las 14 familias estudiadas. [1]
Tratamiento
La carbamazepina es al menos parcialmente eficaz para reducir el número o la gravedad de los ataques en la mayoría de los pacientes con PEPD. Es posible que se requieran dosis altas de este medicamento, lo que quizás explique la falta de efecto en algunas personas. Aunque otros fármacos antiepilépticos, gabapentina y topiramato , tienen un efecto limitado en algunos pacientes, no se ha demostrado que sean eficaces en general. Los analgésicos derivados de opiáceos también son en gran medida ineficaces, con solo casos esporádicos de efecto beneficioso. [1]
Epidemiología
La PEPD es un trastorno extremadamente raro con solo 15 familias afectadas conocidas. [2] Sin embargo, hay algunos casos de personas diagnosticadas originalmente con epilepsia que luego se determina que tienen PEPD. Esto sugiere que las tasas de PEPD pueden ser más altas de lo que se cree actualmente. [3]
Historia
La PEPD fue descrita originalmente por Hayden y Grossman en 1959. En ese momento no se le dio un nombre específico. [4] [5] Un informe posterior, de Dugan en 1972, etiquetó este trastorno como síndrome de dolor rectal familiar . [6] Este nombre se utilizó durante 33 años, hasta que se formó un consorcio de pacientes y médicos con la esperanza de descubrir la causa genética de la PEPD. Durante este proceso, varios pacientes expresaron su descontento con el nombre y después de una discusión considerable entre pacientes y médicos, en 2005 se acordó el nombre de trastorno paroxístico de dolor extremo . [5]
Referencias
- ^ a b c d e f g h Fertleman CR, Ferrie CD, Aicardi J, et al. (2007). "Trastorno de dolor extremo paroxístico, (anteriormente síndrome de dolor rectal familiar)". Neurología . 69 (6): 586–595. doi : 10.1212 / 01.wnl.0000268065.16865.5f . PMID 17679678 . S2CID 20009430 .
- ^ a b c d Fertleman CR, Baker MD, Parker KA, et al. (2006). "Mutaciones de SCN9A en el trastorno de dolor extremo paroxístico: variantes alélicas subyacen a distintos fenotipos y defectos de canal". Neurona . 52 (5): 767–774. doi : 10.1016 / j.neuron.2006.10.006 . PMID 17145499 . S2CID 11715780 .
- ^ Elmslie FV, Wilson J, Rossiter MA (1996). "Dolor rectal familiar: ¿está infradiagnosticado?" . Revista de la Real Sociedad de Medicina . 89 (5): 290P – 1P. doi : 10.1177 / 014107689608900525 . PMC 1295795 . PMID 8778439 .
- ^ HAYDEN R, GROSSMAN M (1959). "Dolor rectal, ocular y submaxilar; un trastorno autonómico familiar relacionado con la proctalgia fugaz: informe de una familia". Revista AMA de Enfermedades de los Niños . 97 (4): 479–82. doi : 10.1001 / archpedi.1959.02070010481013 . PMID 13636703 .
- ^ a b Fertleman CR, Ferrie CD (2006). "¿Qué hay en un nombre - síndrome de dolor rectal familiar se convierte en trastorno de dolor extremo paroxístico" . J. Neurol. Neurourgo. Psiquiatría . 77 (11): 1294-1295. doi : 10.1136 / jnnp.2006.089664 . PMC 2077381 . PMID 17043302 .
- ^ Dugan RE (1972). "Dolor rectal familiar". Lancet . 1 (7755): 854. doi : 10.1016 / S0140-6736 (72) 90847-1 . PMID 4111621 .
enlaces externos
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