Ascitis
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Ascitis
Otros nombresLíquido de la cavidad peritoneal, exceso de líquido peritoneal, hidroperitoneo, hidropesía abdominal [1]
Hepaticfailure.jpg
El abdomen de una persona con cirrosis que ha resultado en ascitis masiva y venas superficiales prominentes.
Pronunciación
EspecialidadGastroenterología
SíntomasAumento del tamaño abdominal, aumento de peso, malestar abdominal, dificultad para respirar [3]
ComplicacionesPeritonitis bacteriana espontánea , síndrome hepatorrenal , niveles bajos de sodio en sangre [3] [4]
CausasCirrosis hepática , cáncer , insuficiencia cardíaca , tuberculosis , pancreatitis , bloqueo de la vena hepática [4]
Método de diagnósticoExamen físico , ecografía , tomografía computarizada [3]
TratamientoDieta baja en sal , medicamentos, drenaje del líquido [3]
MedicamentoEspironolactona , furosemida [3]
Frecuencia> 50% de las personas (con cirrosis) [4]

La ascitis es la acumulación anormal de líquido en el abdomen . [1] Técnicamente, es más de 25 ml de líquido en la cavidad peritoneal , aunque pueden ocurrir volúmenes superiores a un litro. [4] Los síntomas pueden incluir aumento del tamaño abdominal, aumento de peso, malestar abdominal y dificultad para respirar . [3] Las complicaciones pueden incluir peritonitis bacteriana espontánea . [3]

En el mundo desarrollado , la causa más común es la cirrosis hepática . [4] Otras causas incluyen cáncer , insuficiencia cardíaca , tuberculosis , pancreatitis y bloqueo de la vena hepática . [4] En la cirrosis, el mecanismo subyacente implica presión arterial alta en el sistema portal y disfunción de los vasos sanguíneos . [4] El diagnóstico generalmente se basa en un examen junto con una ecografía o una tomografía computarizada . [3] La prueba del líquido puede ayudar a determinar la causa subyacente.[3]

El tratamiento a menudo implica una dieta baja en sal , medicamentos como diuréticos y drenaje del líquido . [3] Se puede colocar una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), pero se asocia con complicaciones. [3] Se pueden considerar los efectos para tratar la causa subyacente, como un trasplante de hígado . [4] De las personas con cirrosis, más de la mitad desarrollan ascitis en los diez años posteriores al diagnóstico. [4] De aquellos en este grupo que desarrollan ascitis, la mitad morirá dentro de los tres años. [4] El término proviene del griego askítes que significa "como una bolsa". [5]

Signos y síntomas

La ascitis leve es difícil de notar, pero la ascitis grave produce distensión abdominal . Las personas con ascitis generalmente se quejarán de pesadez y presión abdominales progresivas, así como dificultad para respirar debido al impacto mecánico en el diafragma . [6]

La ascitis se detecta con el examen físico del abdomen por abultamiento visible de los flancos en la persona reclinada ("flanco abultado"), " embotamiento cambiante " (diferencia en la nota de percusión en los flancos que se desplaza cuando la persona se gira de lado), o en ascitis masiva, con un "estremecimiento de líquido" u " onda de líquido " (golpear o empujar en un lado generará un efecto de onda a través del líquido que se puede sentir en el lado opuesto del abdomen).

Pueden estar presentes otros signos de ascitis debido a su causa subyacente. Por ejemplo, en la hipertensión portal (quizás debido a cirrosis o fibrosis del hígado), las personas también pueden quejarse de hinchazón en las piernas, hematomas, ginecomastia , hematemesis o cambios mentales debidos a encefalopatía . Aquellos con ascitis por cáncer (carcinomatosis peritoneal) pueden quejarse de fatiga crónica o pérdida de peso. Aquellos con ascitis debido a insuficiencia cardíaca también pueden quejarse de dificultad para respirar, así como sibilancias e intolerancia al ejercicio.

Complicaciones

Las complicaciones pueden incluir peritonitis bacteriana espontánea , síndrome hepatorrenal y trombosis. La trombosis de la vena porta y la trombosis de la vena esplénica implican que la coagulación de la sangre afecta la vena porta hepática o las várices asociadas con la vena esplénica. Esto puede provocar hipertensión portal y una reducción del flujo sanguíneo. Cuando una persona con cirrosis hepática sufre de trombosis, no es posible realizar un trasplante de hígado, a menos que la trombosis sea muy leve. En caso de trombosis menor, existen algunas posibilidades de supervivencia mediante el trasplante de hígado de cadáver.

Causas

Las causas del gradiente alto de albúmina sérica-ascítica (SAAG o trasudado) son: [7]
  • Cirrosis : 81% (alcohólica en 65%, viral en 10%, criptogénica en 6%)
  • Insuficiencia cardíaca - 3%
  • Oclusión venosa hepática: síndrome de Budd-Chiari o enfermedad venooclusiva
  • Pericarditis constrictiva
  • Kwashiorkor (desnutrición proteico-energética infantil)
Las causas de un SAAG bajo ("exudado") son
  • Cáncer (metástasis y carcinomatosis peritoneal primaria ) - 10%
  • Infección: tuberculosis - 2% o peritonitis bacteriana espontánea
  • Pancreatitis - 1%
  • Serositis
  • Síndrome nefrótico [8]
  • Angioedema hereditario [9]
Otras causas raras [ cita requerida ]
  • Síndrome de Meigs
  • Vasculitis
  • Hipotiroidismo
  • Diálisis renal
  • Mesotelioma de peritoneo
  • Tuberculosis abdominal
  • Mastocitosis

Diagnóstico

Ascitis en una persona con cáncer abdominal como se ve en una ecografía
Cirrosis hepática con ascitis.

Se debe realizar un hemograma completo de rutina (CBC), perfil metabólico básico, enzimas hepáticas y coagulación . La mayoría de los expertos recomiendan realizar una paracentesis diagnóstica si la ascitis es nueva o si la persona con ascitis está ingresada en el hospital. Luego, se revisa el líquido para determinar su apariencia general, nivel de proteínas, albúmina y recuento de células (rojo y blanco). Se realizarán pruebas adicionales si está indicado como cultivo microbiológico , tinción de Gram y citopatología . [7]

El gradiente de albúmina sérica-ascitis (SAAG) es probablemente un mejor discriminante que las medidas más antiguas (trasudado versus exudado) para las causas de la ascitis. [10] Un gradiente alto (> 1,1 g / dL) indica que la ascitis se debe a hipertensión portal. Un gradiente bajo (<1,1 g / dl) indica ascitis de hipertensión no portal como causa. [11]

La ecografía se realiza a menudo antes de intentar extraer líquido del abdomen. Esto puede revelar el tamaño y la forma de los órganos abdominales, y los estudios Doppler pueden mostrar la dirección del flujo en la vena porta, así como detectar el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática) y la trombosis de la vena porta . Además, el ecografista puede hacer una estimación de la cantidad de líquido ascítico y la ascitis difícil de drenar puede drenarse bajo guía ecográfica. Una tomografía computarizada abdominal es una alternativa más precisa para revelar la estructura y morfología de los órganos abdominales. [11]

Clasificación

La ascitis existe en tres grados: [12]

  • Grado 1: leve, solo visible en ecografía y TC
  • Grado 2: detectable con flancos abultados y opacidad cambiante
  • Grado 3: directamente visible, confirmado con la prueba de onda fluida / emoción

Fisiopatología

El líquido ascítico puede acumularse como trasudado o exudado . Son posibles cantidades de hasta 35 litros.

Aproximadamente, los trasudados son el resultado de un aumento de la presión en la vena porta hepática (> 8 mmHg, por lo general alrededor de 20 mmHg [13] ( p . Ej. , Debido a cirrosis), mientras que los exudados son líquido secretado activamente debido a inflamación o malignidad. Como resultado, Los exudados son ricos en proteínas y lactato deshidrogenasa y tienen un pH bajo (<7,30), un nivel de glucosa bajo y más glóbulos blancos . Los trasudados tienen proteínas bajas (<30 g / L), LDH baja, pH alto, glucosa normal, y menos de 1 glóbulo blanco por 1000 mm 3. Clínicamente, la medida más útil es la diferencia entre la albúmina ascítica y séricaconcentraciones. Una diferencia de menos de 1 g / dl (10 g / L) implica un exudado. [7]

La hipertensión portal juega un papel importante en la producción de ascitis al elevar la presión hidrostática capilar dentro del lecho esplácnico.

Independientemente de la causa, el secuestro de líquido dentro del abdomen conduce a una retención adicional de líquido por parte de los riñones debido al efecto estimulante sobre las hormonas de la presión arterial, en particular la aldosterona . El sistema nervioso simpático también se activa y la producción de renina aumenta debido a la disminución de la perfusión del riñón. La interrupción extrema del flujo sanguíneo renal puede provocar síndrome hepatorrenal . Otras complicaciones de la ascitis incluyen la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), debido a la disminución de factores antibacterianos en el líquido ascítico como el complemento .

Tratamiento

Diagrama que muestra el drenaje de la ascitis

La ascitis generalmente se trata mientras se busca una causa subyacente, para prevenir complicaciones, aliviar los síntomas y prevenir una mayor progresión. En personas con ascitis leve, el tratamiento suele ser ambulatorio. El objetivo es una pérdida de peso de no más de 1,0 kg / día para las personas con ascitis y edema periférico y no más de 0,5 kg / día para las personas con ascitis sola. [14] En aquellos con ascitis severa que causa tensión en el abdomen, generalmente es necesaria la hospitalización para la paracentesis . [15] [16]

El tratamiento en SAAG alto ("trasudado") son

Dieta

La restricción de sal es el tratamiento inicial, que permite la diuresis (producción de orina) ya que la persona ahora tiene más líquido que concentración de sal. La restricción de sal es eficaz en aproximadamente el 15% de estas personas. [17] Se necesita restricción de agua si los niveles de sodio sérico caen por debajo de 130 mmol L -1 . [18]

Diuréticos

Dado que la restricción de sal es el concepto básico en el tratamiento, y la aldosterona es una de las hormonas que actúa para aumentar la retención de sal, se debe buscar un medicamento que contrarreste la aldosterona. La espironolactona (u otros diuréticos del túbulo distal como el triamtereno o la amilorida ) es el fármaco de elección, ya que bloquean el receptor de aldosterona en el túbulo colector. Esta elección se ha confirmado en un ensayo controlado aleatorio . [19] Los diuréticos para la ascitis deben administrarse una vez al día. [20] Generalmente, la dosis inicial es 100 mg / día de espironolactona oral (máximo 400 mg / día). El 40% de las personas responderá a la espironolactona. [17]Para los que no responden, también se puede agregar un diurético de asa y, en general, se agrega furosemida en una dosis de 40 mg / día (máx. 160 mg / día), o alternativamente ( bumetanida o torasemida ). La proporción de 100: 40 reduce los riesgos de desequilibrio de potasio. [20] El nivel de potasio sérico y la función renal deben controlarse de cerca mientras se toman estos medicamentos. [18]

Control de la diuresis : la diuresis se puede controlar pesando a la persona diariamente. El objetivo es una pérdida de peso de no más de 1,0 kg / día para las personas con ascitis y edema periférico y no más de 0,5 kg / día para las personas con ascitis sola. [14] Si no se pueden obtener los pesos diarios, los diuréticos también se pueden guiar por la concentración de sodio urinario. La dosis se aumenta hasta que se produce un balance de sodio negativo. [20] Una proporción aleatoria de sodio a potasio en orina de> 1 es una sensibilidad del 90% para predecir el balance negativo (> 78 mmol / día de excreción de sodio). [21]

Resistencia a los diuréticos : la resistencia a los diuréticos se puede predecir administrando 80 mg de furosemida intravenosa después de 3 días sin diuréticos y con una dieta de 80 mEq de sodio / día. La excreción urinaria de sodio durante 8 horas <50 mEq / 8 horas predice la resistencia. [22]

Si la persona presenta resistencia o mala respuesta al tratamiento con diuréticos, puede ser necesaria la ultrafiltración o la aquoféresis para lograr un control adecuado de la retención de líquidos y la congestión. El uso de tales métodos mecánicos de eliminación de líquidos puede producir beneficios clínicos significativos en personas con resistencia a los diuréticos y puede restaurar la capacidad de respuesta a las dosis convencionales de diuréticos. [23] [24]

Paracentesis

Artículo principal: Paracentesis

En aquellos con ascitis severa (tensa), es posible que se necesite paracentesis terapéutica además de los tratamientos médicos enumerados anteriormente. [15] [16] Como esto puede reducir los niveles de albúmina sérica en la sangre, la albúmina generalmente se administra por vía intravenosa en proporción a la cantidad de ascitis eliminada.

Cirugía

La ascitis refractaria a la terapia médica se considera una indicación para el trasplante de hígado . En los Estados Unidos, la puntuación MELD ( calculadora en línea ) [25] se utiliza para priorizar a las personas para el trasplante.

En una minoría de personas con cirrosis avanzada que tienen ascitis recurrente, se pueden usar derivaciones. Las derivaciones típicas que se utilizan son la derivación portocava , la derivación peritoneovenosa y la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Sin embargo, ninguna de estas derivaciones ha demostrado prolongar la esperanza de vida y se considera que están conectadas al trasplante de hígado . Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios de la Colaboración Cochrane internacional concluyó que "TIPS fue más eficaz para eliminar la ascitis en comparación con la paracentesis ... sin embargo, las personas con TIPS desarrollan encefalopatía hepática significativamente más a menudo". [26]

Tratamiento en SAAG bajo ("exudado")

La ascitis exudativa generalmente no responde a la manipulación del equilibrio salino o al tratamiento con diuréticos. La paracentesis repetida y el tratamiento de la causa subyacente son el pilar del tratamiento.

sociedad y Cultura

Se ha sugerido que la ascitis se consideraba un castigo especialmente para los que infringían el juramento entre los protoindoeuropeos . [27] Esta propuesta se basa en el juramento militar hitita , así como en varios himnos védicos ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Una maldición similar data de la dinastía Kassite (siglo XII aC).

Referencias

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  2. ^ "Ascitis | Definición de ascitis por Lexico" . Diccionarios de Lexico | Ingles . Consultado el 26 de octubre de 2019 .
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enlaces externos

Clasificación
D
  • CIE - 10 : R18
  • ICD - 9-CM : 789,5
  • DeCS : D001201
  • Enfermedades DB : 943
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000286
  • eMedicine : ped / 2927 med / 173
  • Paciente Reino Unido : Ascitis
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