La peritonitis bacteriana espontánea ( PBE ) es el desarrollo de una infección bacteriana en el peritoneo , a pesar de la ausencia de una fuente evidente de infección. [1] Es específicamente una infección del líquido ascítico , un aumento del volumen de líquido peritoneal . [2] La ascitis es más comúnmente una complicación de la cirrosis del hígado . [1] También puede ocurrir en pacientes con síndrome nefrótico . [3] [4] La PAS tiene una alta tasa de mortalidad. [5]
Peritonitis bacteriana espontánea | |
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Especialidad | Gastroenterología |
El diagnóstico de PBE requiere paracentesis , una muestra del líquido peritoneal extraída de la cavidad peritoneal . [6] Si el líquido contiene una gran cantidad de glóbulos blancos conocidos como neutrófilos (> 250 células / µL), se confirma la infección y se administran antibióticos , sin esperar los resultados del cultivo . [7] Además de los antibióticos, generalmente se administran infusiones de albúmina . [7]
La peritonitis bacteriana espontánea puede desencadenar otras complicaciones potencialmente mortales, como el mal funcionamiento de los riñones y el aumento de la insuficiencia hepática . [8] [9] El 30% de los pacientes con PBE desarrollan disfunción renal y es uno de los predictores más sólidos de mortalidad. Cuando haya signos de este desarrollo, también se administrará una infusión de albúmina. [10]
La peritonitis fúngica espontánea ( SFP ) también puede ocurrir y esto a veces puede acompañar a una infección bacteriana. [11]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) incluyen fiebre , escalofríos , náuseas , vómitos , dolor y sensibilidad abdominal , malestar general , alteración del estado mental y empeoramiento de la ascitis . [1] El trece por ciento de los pacientes no presenta signos ni síntomas. [12] En casos de insuficiencia hepática aguda o crónica, la PAS es uno de los principales desencadenantes de la encefalopatía hepática y, cuando no existe otra indicación causal clara para esto, se puede sospechar de PAS. [10]
Estos síntomas también pueden ser los mismos para una peritonitis fúngica espontánea (SFP) y, por lo tanto, dificultan la diferenciación. El retraso en el diagnóstico puede retrasar el tratamiento antimicótico y provocar una mayor tasa de mortalidad. [11]
Causas
La SBP es causada más comúnmente por E. coli gramnegativa , seguida de Klebsiella . Las bacterias grampositivas comunes identificadas incluyen especies de Streptococcus , Staphylococcus y Enterococcus . [13] El porcentaje de bacterias grampositivas responsables ha ido en aumento. [7] [13]
Una infección por hongos espontánea a menudo puede seguir a una infección bacteriana espontánea que ha sido tratada con antibióticos . [11] El uso de antibióticos puede resultar en un crecimiento excesivo de hongos en la flora intestinal que luego pueden trasladarse a la cavidad peritoneal. [14] [11] Aunque los hongos son mucho más grandes que las bacterias, el aumento de la permeabilidad intestinal resultante de la cirrosis avanzada facilita su translocación. [11] La SFP es causada principalmente por especies de Candida y más comúnmente por Candida albicans . [14]
Fisiopatología
Los antagonistas H2 y los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos que disminuyen o suprimen la secreción de ácido por el estómago. Su uso en el tratamiento de la cirrosis está asociado con el desarrollo de PBE. [15] [16] [17] Se cree que la translocación bacteriana es el mecanismo clave para el desarrollo de la PBE. [12] [18] El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, que puede estar implicado en esta translocación, se encuentra en un gran porcentaje de personas con cirrosis. [19] Con respecto a las defensas del huésped comprometidas , los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica grave a menudo tienen deficiencia del complemento y también pueden tener un mal funcionamiento de los sistemas neutrofílico y reticuloendotelial . [20]
En cuanto a la importancia de las proteínas del líquido ascítico, se demostró que los pacientes cirróticos con concentraciones de proteína ascítica por debajo de 1 g / dL tenían 10 veces más probabilidades de desarrollar PAS que los individuos con concentraciones más altas. [21] Se cree que la actividad antibacteriana u opsónica del líquido ascítico está estrechamente relacionada con la concentración de proteínas. [22] Estudios adicionales han confirmado la validez de la concentración de proteína en el líquido ascítico como el mejor predictor del primer episodio de PBE. [20]
En el síndrome nefrótico, la PBE puede afectar con frecuencia a los niños, pero solo muy raramente puede afectar a los adultos. [23]
Diagnóstico
La infección del peritoneo provoca una reacción inflamatoria con un aumento subsiguiente del número de neutrófilos en el líquido. [5] El diagnóstico se realiza mediante paracentesis ( aspiración con aguja del líquido ascítico); La PBE se diagnostica si el líquido contiene neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco) a más de 250 células por mm 3 (equivale a un recuento de células de 250 x10 6 / L) de líquido en ausencia de otra razón para esto (como inflamación de uno de los órganos internos o una perforación ). [1] [10]
El fluido también se cultiva para identificar bacterias. Si la muestra se envía en un recipiente simple y estéril, el 40% de las muestras identificará un organismo, mientras que si la muestra se envía en una botella con medio de cultivo , la sensibilidad aumenta al 72-90%. [10]
Prevención
Todas las personas con cirrosis pueden beneficiarse de los antibióticos ( fluoroquinolona norfloxacina oral ) si:
- Proteína del líquido ascítico <1,0 g / dL. [21] Los pacientes con proteína líquida <15 g / L y una puntuación de Child-Pugh de al menos 9 o función renal alterada también pueden beneficiarse. [24]
- SBP anterior [25]
Las personas con cirrosis ingresadas en el hospital deben recibir antibióticos profilácticos si:
- Tienen várices esofágicas sangrantes [26]
Los estudios sobre el uso de rifaximina en pacientes cirróticos han sugerido que su uso puede ser eficaz para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea. [9] [27]
Tratamiento
Antibióticos
Aunque no hay evidencia de alta calidad, las cefalosporinas de tercera generación se consideran el tratamiento empírico estándar para la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis. [28] En la práctica, la cefotaxima es el agente de elección para el tratamiento de la PBE. Una vez confirmada la PBE, suele recomendarse el ingreso hospitalario para observación y antibioterapia intravenosa. Cuando existe el riesgo de que se desarrolle una disfunción renal en un síndrome llamado síndrome hepatorrenal, también se suele administrar albúmina intravenosa. La paracentesis se puede repetir después de 48 horas para asegurar el control de la infección. Después de la recuperación de un solo episodio de PBE, se recomiendan antibióticos profilácticos indefinidos. [10]
Procinéticos
La adición de un fármaco procinético a un régimen de antibióticos reduce la incidencia de peritonitis bacteriana espontánea, posiblemente a través de la disminución del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado . [29]
Albúmina intravenosa
Un ensayo controlado aleatorio encontró que la albúmina intravenosa el día de la admisión y el día 3 de hospitalización puede reducir la insuficiencia renal. [30]
Epidemiología
Los pacientes con ascitis se sometieron a paracentesis de rutina, la incidencia de PBE activa osciló entre el 10% y el 27% en el momento del ingreso hospitalario. [31]
Historia
La SBP fue descrita por primera vez en 1964 por Harold O. Conn. [32]
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