Virus sincitial respiratorio

El virus respiratorio sincitial ( RSV ), también llamado virus respiratorio sincitial humano ( hRSV ) y ortoneumovirus humano , es un virus contagioso muy común que causa infecciones del tracto respiratorio . Es un sentido negativo , de una sola cadena de ARN virus, y su nombre se deriva de la gran sincitios que se forman cuando las células infectadas se fusionan juntos. [2] [3]

Ortoneumovirus humano
Micrografía electrónica de RSV
Micrografía electrónica de RSV
Clasificación de virus mi
(no clasificado): Virus
Reino :Riboviria
Reino: Orthornavirae
Filo: Negarnaviricota
Clase: Monjiviricetes
Pedido: Mononegavirales
Familia: Paramyxoviridae
Género: Ortoneumovirus
Especies:
Ortoneumovirus humano
Sinónimos [1]
  • Virus sincitial respiratorio humano (hRSV)
  • Virus respiratorio sincitial (RSV)

Si bien el VSR es la causa más común de hospitalización respiratoria en bebés, la reinfección sigue siendo común durante toda la vida y es un patógeno importante en todos los grupos de edad. Las tasas de infección suelen ser más altas durante los fríos meses de invierno, lo que causa bronquiolitis en los bebés, resfriados comunes en los adultos y enfermedades respiratorias más graves como la neumonía en los ancianos y los inmunodeprimidos . [4]

El VSR se transmite a través de gotitas de aire contaminadas y puede causar brotes tanto en la comunidad como en los hospitales. Después de la inoculación de los ojos o la nariz, el virus infectará las células epiteliales de las vías respiratorias superiores e inferiores , provocando inflamación, daño celular y obstrucción de las vías respiratorias. [2] Hay una variedad de métodos disponibles para la detección viral y el diagnóstico del VSR, que incluyen pruebas de antígenos , pruebas moleculares y cultivos virales . [3] Si bien las principales medidas de prevención incluyen lavarse las manos y evitar el contacto cercano con personas infectadas, se encuentra disponible un medicamento profiláctico llamado palivizumab para prevenir la infección por VSR en bebés de alto riesgo. Actualmente, no existe una vacuna contra el VSR, aunque muchas están en desarrollo. [5]

El tratamiento es principalmente de apoyo, que incluye oxigenoterapia y soporte respiratorio más avanzado con CPAP u oxígeno de alto flujo nasal , según sea necesario. En casos graves de insuficiencia respiratoria , es posible que se requiera intubación y ventilación mecánica . La ribavirina es el único medicamento antiviral autorizado actualmente para el tratamiento del VSR en niños, aunque su uso sigue siendo controvertido. [6]

La infección por RSV puede presentarse con una amplia variedad de signos y síntomas que van desde infecciones leves del tracto respiratorio superior (URTI) hasta infecciones graves y potencialmente mortales del tracto respiratorio inferior (LRTI) que requieren hospitalización y ventilación mecánica . [7] Si bien el VSR puede causar infecciones del tracto respiratorio en personas de todas las edades y se encuentra entre las infecciones infantiles más comunes, su presentación a menudo varía entre los grupos de edad y el estado inmunológico. [4] La reinfección es común a lo largo de la vida, pero los bebés y los ancianos siguen estando en mayor riesgo de infección sintomática. [7]

Niños

La mayoría de los niños experimentarán al menos una infección por RSV a los 2 años de edad. [8] La mayoría de las infecciones por RSV infantiles son bastante autolimitadas con signos y síntomas típicos del tracto respiratorio superior, como congestión nasal, secreción nasal , tos y febrícula. [4] [8] En el examen se puede observar inflamación de la mucosa nasal ( rinitis ) y garganta ( faringitis ), así como enrojecimiento de los ojos ( infección conjuntival ). [9] Aproximadamente del 15 al 50% de los niños desarrollarán infecciones más graves de las vías respiratorias inferiores, como bronquiolitis , neumonía viral o crup . [7] [10] Los bebés tienen el mayor riesgo de progresión de la enfermedad. [9]

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Video: Virus respiratorio sincitial y bronquiolitis

La bronquiolitis es una infección común del tracto respiratorio inferior caracterizada por inflamación y obstrucción de las pequeñas vías respiratorias en los pulmones. [11] Si bien varios virus pueden causar bronquiolitis, el VSR es responsable de aproximadamente el 70% de los casos. [4] Por lo general, se presenta con 2 a 4 días de secreción nasal y congestión, seguidos de tos que empeora, respiración ruidosa, taquipnea (respiración rápida) y sibilancias . [8] A medida que los bebés trabajan más para respirar, también pueden mostrar signos de dificultad respiratoria , como retracciones subcostales (cuando el abdomen tira debajo de la caja torácica), retracciones intercostales (cuando los músculos entre las costillas tiran hacia adentro), gruñidos y resplandeciente. [7] Si el niño no ha podido alimentarse adecuadamente, también pueden presentarse signos de deshidratación . [8] Puede haber fiebre, pero la fiebre alta es poco común. [7] A menudo se pueden escuchar crepitaciones y sibilancias en la auscultación , y los niveles de saturación de oxígeno pueden disminuir. [11]

En bebés muy pequeños menores de 6 semanas de edad, y particularmente en bebés prematuros, los signos de infección pueden ser menos específicos. Pueden tener una afectación respiratoria mínima. En cambio, pueden presentar una actividad disminuida, irritabilidad, mala alimentación o dificultad para respirar. Esto también puede ir acompañado de episodios de apnea o breves pausas en la respiración. [4] [12]

Adultos

La reinfección por RSV sigue siendo común durante toda la vida. La reinfección en la edad adulta a menudo produce sólo síntomas leves a moderados indistinguibles del resfriado común o la infección de los senos nasales . [4] La infección también puede ser asintomática . Si están presentes, los síntomas generalmente se aíslan al tracto respiratorio superior: secreción nasal, dolor de garganta, fiebre y malestar . En la gran mayoría de los casos, la congestión nasal precede al desarrollo de la tos. [9] A diferencia de otras infecciones de las vías respiratorias superiores, también es más probable que el VSR cause sibilancias de nueva aparición en los adultos. [9] Solo alrededor del 25% de los adultos infectados progresará a una infección significativa del tracto respiratorio inferior, como bronquitis o traqueobronquitis . [7]

Si bien el VSR rara vez causa una enfermedad grave en adultos sanos, puede causar una morbilidad y mortalidad significativas en los ancianos y en aquellos con compromiso inmunológico subyacente o enfermedad cardiopulmonar. Los adultos mayores tienen una presentación similar a la de los adultos más jóvenes, pero tienden a presentar síntomas de mayor gravedad con mayor riesgo de afectación del tracto respiratorio inferior. En particular, los ancianos tienen más probabilidades de sufrir neumonía , dificultad respiratoria y muerte. [9]

Inmunodeprimido

Tanto en adultos como en niños, quienes están inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de infección grave por RSV. Los individuos infectados en este grupo tienen más probabilidades de progresar desde la afectación del tracto respiratorio superior al inferior y tener una diseminación viral prolongada . [13] La gravedad de los síntomas parece estar estrechamente relacionada con el grado de inmunosupresión. Aquellos que se han sometido a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), quimioterapia intensiva y trasplante de pulmón son particularmente susceptibles. [9] [14] Los pacientes con trasplante de médula ósea parecen estar en mayor riesgo, especialmente antes del injerto de médula ósea. En este grupo, la infección por RSV conlleva un riesgo de casi el 80% de neumonía y muerte. [9] [15]

Complicaciones

Población Complicaciones de la infección por RSV
Niños Los niños hospitalizados a corto plazo corren el riesgo de desarrollar: [4]
  • Atelectasia / infiltrados pulmonares
  • Otitis media aguda
  • Hiperinflación pulmonar
  • Insuficiencia respiratoria
  • Apnea
  • Neumonia bacterial

A largo plazo, los niños corren el riesgo de desarrollar las siguientes afecciones crónicas que pueden persistir hasta la edad adulta:

  • Asma y sibilancias recurrentes, en particular entre las personas con infección grave por VSR en los primeros años de vida [16] [17]
  • Alergia [9]
Adultos Los siguientes son más comunes en adultos mayores o aquellos con inmunodepresión subyacente o afecciones cardiopulmonares:
  • Neumonía [9]
  • Dificultad respiratoria [9]
  • Exacerbación aguda de una enfermedad crónica subyacente ( EPOC , asma , insuficiencia cardíaca congestiva ) [4]
  • Disminución permanente de la función pulmonar en pacientes con EPOC [9]
Inmunodeprimido Algunos grupos inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de complicaciones específicas, como:
  • Receptores de trasplante de médula ósea → neumonía , muerte [9]
  • Receptores de trasplante de pulmón → disfunción crónica del injerto, neumonitis aguda , bronquiolitis obliterante [9]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de una infección grave del tracto respiratorio inferior por VSR varían según la población.

Población Factores de riesgo de progresión a infección de las vías respiratorias inferiores por VSR
Niños [18]
  • Precocidad
  • Bajo peso al nacer
  • Sexo masculino
  • Tener hermanos mayores
  • Tabaquismo materno durante el embarazo
  • Historia de atopia (tendencia a desarrollar enfermedades alérgicas)
  • No amamantar
  • Hacinamiento de hogares
  • Enfermedad congénita del corazón o los pulmones.
Adultos y ancianos [4]
  • Mayor edad (> 65 años)
  • Corazón o pulmón crónico (especialmente EPOC )
  • Discapacidad funcional
  • Residencia en un hogar de ancianos
Inmunodeprimido [13] [19]
  • Linfopenia
  • Neutropenia
  • Enfermedad de injerto contra huésped
  • Uso de corticosteroides o regímenes de acondicionamiento mieloablativo
  • Trasplante reciente de células madre hematopoyéticas

Virología

Un árbol filogenético de las familias de neumovirus y paramixovirus

Taxonomía

RSV es un sentido negativo , de una sola cadena de ARN de virus. [2] El nombre científico de esta especie viral es Ortoneumovirus humano. Esto es sinónimo de virus respiratorio sincitial humano (hRSV) y, a menudo, se abrevia solo como RSV. [20] Pertenece al género Orthopneumovirus , familia Pneumoviridae , orden Mononegavirales . [2] Su nombre proviene del hecho de que las proteínas F en la superficie del virus hacen que las membranas celulares vecinas se fusionen, creando grandes sincitios multinucleados . [9]

Subtipos antigénicos

El RSV se divide en dos subtipos antigénicos, A y B, según la reactividad de las proteínas de superficie F y G frente a los anticuerpos monoclonales. [2] [9] Los subtipos tienden a circular simultáneamente dentro de las epidemias locales, aunque el subtipo A tiende a ser más prevalente. [15] Generalmente, se cree que el subtipo A del RSV (RSVA) es más virulento que el subtipo B del RSV (RSVB), con cargas virales más altas y un tiempo de transmisión más rápido. [2] [9] Hasta la fecha, se han identificado 16 clados (o cepas) RSVA y 22 RSVB . [2] Entre RSVA, predominan los clados GA1, GA2, GA5 y GA7; GA7 se encuentra solo en los Estados Unidos. [2] Entre RSVB, el clado BA predomina en todo el mundo. [2]

Genoma

Estructura del RSV y organización del genoma. (a) partícula de virión RSV de ~ 150 nm y (b) genoma de ARN monocatenario de sentido negativo que consta de 10 genes (NS1-NS2-NPM-SH-GF-M2-L).

RSV tiene un sentido negativo , de una sola cadena de ARN del genoma. [2] El genoma es lineal y tiene aproximadamente 15.000 nucleótidos de longitud. [9] No está segmentado, lo que significa que, a diferencia de la influenza , el VSR no puede participar en el tipo de reordenamiento genético y cambios antigénicos responsables de las grandes pandemias . [4] Tiene 10 genes que codifican 11 proteínas. [2] [4] El orden de los genes es NS1-NS2-NPM-SH-GF-M2-L, y los genes NS1 y NS2 sirven como genes promotores no estructurales. [21]

Micrografía electrónica de partículas RSV, que tiene formas variables.

Estructura y proteínas

Partículas filamentosas de RSV

El RSV es un virus envuelto de tamaño mediano (~ 150 nm ) . Si bien la mayoría de las partículas son esféricas, también se han identificado especies filamentosas. [2] [9] El genoma descansa dentro de una nucleocápside helicoidal y está rodeado por una proteína de matriz y una envoltura que contiene glicoproteínas virales. [22] Hay 11 proteínas, que se describen con más detalle en la siguiente tabla.  

Proteínas del VSR y su función y ubicación en el virión [2] [23]
Ubicación en el Virion Proteína Nombre alternativo Función Información Adicional
Envoltura lipídica (proteínas de superficie transmembrana) GRAMO Glicoproteína Adhesión viral a las células ciliadas de las vías respiratorias del huésped Las glicoproteínas F y G son las dos principales proteínas de superficie que controlan la unión viral y las etapas iniciales de la infección. Las proteínas F y G también son los objetivos principales para neutralizar los anticuerpos durante la infección natural.
F Proteína de fusión Fusión de membranas de células virales y hospedadoras; formación de sincitios
SH Pequeña proteína hidrofóbica Viroporina ; canal de iones Participa en la fusión celular, pero no se conoce ningún epítopo neutralizante
Cara interior del sobre METRO Proteína de matriz Montaje
Ribonucleocápside norte Nuceloproteína Unión de ARN Involucrado en la transcripción del genoma , la replicación del ARN y la gemación de partículas
PAG Fosfoproteína Fosforilación
L Proteína "grande" ARN polimerasa dependiente de ARN
M2-1 - Factor de procesividad de la transcripción
Regulador M2-2 - Regulación de la transcripción / replicación del ARN
No estructural NS-1 - Involucrado en la evasión del sistema inmunológico innato Actúa inhibiendo la apoptosis e inhibiendo la señalización de IFN tipo I
NS-2 -
Proteína G

La proteína de superficie G (glicoproteína) es la principal responsable de la unión viral a las células huésped. [23] Esta proteína es muy variable entre las cepas. [15] La proteína G existe tanto en forma unida a la membrana como secretada. [9] [23] La forma que se encuentra en la membrana es responsable de la unión mediante la unión a glicosaminoglicanos (GAG), como el heparán sulfato , en la superficie de las células huésped. [2] [4] [9] La forma secretada actúa como un señuelo, interactuando con las células presentadoras de antígeno para inhibir la neutralización mediada por anticuerpos . [9] [23] La proteína G también contiene un motivo de tipo fractalquina CX3C que se une al receptor 1 de quimiocina CX3C ( CX3CR1 ) en la superficie de las células huésped bronquiales ciliadas. [2] [4] Esta unión puede alterar la quimiotaxis celular y reducir la migración de células inmunes a los pulmones de las personas infectadas. [23] La proteína G también altera la respuesta inmune del huésped al inhibir la señalización de varios receptores tipo toll , incluido el TLR4 . [4] [23]

Proteína F

La proteína de superficie F (proteína de fusión) es responsable de la fusión de las membranas de las células virales y del huésped, así como de la formación de sincitios entre las partículas virales. [23] Su secuencia está altamente conservada entre cepas. [15] Curiosamente, mientras que la unión viral parece involucrar tanto a las proteínas F como a las G, la fusión F ocurre independientemente de G. [23] La proteína F existe en múltiples formas conformacionales. [2] [4] En el estado de prefusión (PreF), la proteína existe en forma trimérica y contiene el sitio antigénico principal Ø. [2] Ø sirve como objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes en el cuerpo. [4] Después de unirse a su objetivo en la superficie de la célula huésped (su ligando exacto sigue sin estar claro), PreF sufre un cambio conformacional durante el cual se pierde Ø. [2] [4] Este cambio permite que la proteína se inserte en la membrana de la célula huésped y conduce a la fusión de las membranas viral y de la célula huésped. [2] Un cambio conformacional final da como resultado una forma más estable y alargada de la proteína (posfusión, PostF). [4] A diferencia de la proteína RSV G, la proteína RSV F también se une y activa el receptor 4 tipo toll ( TLR4 ), iniciando la respuesta inmune innata y la transducción de señales. [2] [23]

Imagen esquemática del ciclo de vida del RSV

Ciclo de replicación

Después de la fusión de las membranas viral y de la célula huésped, la nucleocápside viral (que contiene el genoma viral ) y la polimerasa viral asociada se administran al citoplasma de la célula huésped . Tanto la transcripción como la traducción ocurren dentro del citoplasma. La ARN polimerasa dependiente de ARN transcribe el genoma en 10 segmentos de ARN mensajero ( ARNm ) que se traduce en proteínas estructurales por la maquinaria de la célula huésped. Durante la replicación del genoma viral de sentido negativo , la ARN polimerasa dependiente de ARN sintetiza un complemento de sentido positivo llamado antigenoma. Esta hebra complementaria se utiliza como plantilla para construir ARN genómico de sentido negativo, que se empaqueta en nucleocápsidas y se transporta a la membrana plasmática para el ensamblaje y la gemación de las partículas. [22]

Transmisión

El VSR es altamente contagioso y puede causar brotes tanto en la comunidad como en el hospital. [9] Por cada persona infectada con RSV, se estima que un promedio de 5 a 25 personas no infectadas se infectarán. [24] El RSV se puede propagar cuando una persona infectada tose o estornuda, liberando gotitas contaminadas al aire. La transmisión generalmente ocurre cuando estas gotitas entran en contacto con (o inoculan ) los ojos, la nariz o la boca de otra persona. [25] El VSR también puede vivir hasta 25 minutos en la piel contaminada (es decir, las manos) y varias horas en otras superficies como encimeras y picaportes. [9] [24] Tiene un período de incubación de 2 a 8 días. [9] Una vez infectadas, las personas suelen ser contagiosas durante 3 a 8 días. Sin embargo, en los bebés y en personas con sistemas inmunitarios debilitados, el virus puede continuar propagándose hasta por 4 semanas (incluso después de que ya no muestren síntomas). [25]

Lumen de un bronquiolo obstruido que contiene restos celulares y agregados de células epiteliales desprendidas

Patogénesis

Después de la inoculación de la nariz o los ojos, el VSR infecta las células epiteliales cilíndricas ciliadas de las vías respiratorias superiores e inferiores. [9] El RSV continúa replicándose dentro de estas células bronquiales durante aproximadamente 8 días. [2] Después de los primeros días, las células infectadas por RSV se volverán más redondeadas y finalmente se desprenderán hacia los bronquiolos más pequeños de las vías respiratorias inferiores. [2] También se cree que este mecanismo de desprendimiento es responsable de la propagación del virus desde el tracto respiratorio superior al inferior. [2] La infección causa inflamación generalizada dentro de los pulmones, incluida la migración e infiltración de células inflamatorias (como monocitos y células T), necrosis de la pared celular epitelial, edema y aumento de la producción de mucosa. [9] La inflamación y el daño celular tienden a ser irregulares en lugar de difusos. [9] En conjunto, las células epiteliales desprendidas, los tapones mucosos y las células inmunitarias acumuladas causan la obstrucción de las vías respiratorias inferiores. [2] [9]

Diagnóstico de laboratorio

Hay una variedad de pruebas de laboratorio disponibles para el diagnóstico de la infección por RSV. Si bien la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) no recomienda habitualmente el uso de pruebas de laboratorio para diagnosticar la bronquiolitis por VSR (para la cual el tratamiento es en gran medida de apoyo), [26] la confirmación de la infección por VSR puede estar justificada en grupos de alto riesgo si el resultado guiará las decisiones clínicas. Las técnicas de identificación comunes incluyen pruebas de antígenos, pruebas moleculares y cultivo viral. [9]

Prueba de antígeno

La prueba de antígeno implica la detección de fragmentos de antígeno del RSV (o fragmentos de estructuras virales moleculares), generalmente de un hisopo nasofaríngeo o aspirado. Esto se puede lograr observando los antígenos marcados con fluorescencia bajo un microscopio ( ensayo de fluorescencia directa o DFA) o utilizando una prueba de detección rápida de antígenos (RADT) disponible comercialmente . [9] En general, la prueba de antígenos es muy sensible en los niños pequeños (80 a 90%) pero sustancialmente menos confiable en los niños mayores y los adultos, que tienen menos diseminación viral. [9] Las pruebas de antígeno también están sujetas a tasas más altas de falsos positivos fuera de la temporada alta de VSR, como en los meses de verano. En estos escenarios, el uso de cultivo viral o pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) puede ayudar en un diagnóstico preciso del VSR. [ cita requerida ]

  • Las pruebas de detección rápida de antígenos (RADT) se utilizan comúnmente como pruebas en el punto de atención debido a su facilidad de uso y su tiempo de respuesta rápido (tan solo 10 minutos). Estos incluyen tanto ensayos de inmunoabsorción enzimática (EIA) comoinmunoensayos cromatográficos (CIA). [9] [27]
  • El ensayo de fluorescencia directa (DFA) permite el examen microscópico directo de células infectadas por virus. La sensibilidad de la prueba de DFA depende de una muestra adecuada. [27]

Pruebas moleculares

Los ensayos moleculares, como las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT), permiten la detección sensible de cantidades muy pequeñas de virus en hisopos y aspirados nasofaríngeos . Los ensayos NAAT, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), detectan material genético específico del virus, en lugar de antígenos virales. Tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. [28] Sin embargo, tienden a ser más costosos y requieren equipos más complejos que otros métodos de prueba, lo que los hace menos prácticos en áreas con recursos limitados.

  • La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un tipo de NAAT que permite que una muestra muy pequeña de material genético se amplifique rápidamente en millones de copias para su estudio. La PCR es más sensible que la prueba de antígenos o el cultivo viral. [28] Por lo tanto, se puede utilizar para detectar virus en personas con menor diseminación viral, como niños mayores y adultos. También se puede utilizar para detectar la enfermedad antes en individuos en riesgo (como pacientes hospitalizados o inmunodeprimidos), cuando la carga viral puede ser todavía demasiado baja para ser identificada por técnicas tradicionales. Debido a su sensibilidad, la PCR a menudo también puede detectar portadores asintomáticos y puede permanecer positiva incluso días después de que la infección se haya resuelto clínicamente. [9] [28]
  • También se encuentran disponibles paneles de múltiples patógenos , que pueden detectar la presencia de múltiples infecciones virales (incluido el VSR) en un solo paciente. [9]

Cultura viral

En el cultivo viral tradicional , se introduce una muestra del virus en diferentes líneas celulares y se deja replicar para que pueda estudiarse. Los beneficios de esta técnica incluyen la capacidad de realizar caracterización genética, tipificación de cepas y pruebas de susceptibilidad antiviral. Sin embargo, está limitado por su tiempo de respuesta prolongado de 3 a 7 días, lo que lo hace menos común en la atención de pacientes y más común en entornos de investigación. [9]

Pruebas serológicas

La serología (la medición de anticuerpos específicos del virus en el suero ) no se usa con frecuencia en el diagnóstico del VSR. El tiempo necesario para que el cuerpo genere una respuesta serológica significativa (y demuestre un aumento significativo de los anticuerpos que se pueden detectar en el suero) no suele ser útil para orientar la atención del paciente. [2] Hasta un 30% de los pacientes con infección documentada por RSV tendrán resultados serológicos negativos. [28] Como tal, este método generalmente se reserva para estudios de investigación y vigilancia. [2]

Hallazgos de imagen

Radiografía de un niño con bronquiolitis por VSR que muestra la plenitud perihiliar bilateral típica

Los hallazgos de las radiografías de tórax en niños con bronquiolitis por VSR son generalmente inespecíficos e incluyen marcas perihiliares , hiperinsuflación en parches y atelectasia . [8] Sin embargo, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) no recomienda la obtención de imágenes de rutina para los niños con presunta bronquiolitis por VSR porque no cambia los resultados clínicos y se asocia con un mayor uso de antibióticos. [8] [26] En ocasiones, se considera la radiografía de tórax cuando el diagnóstico de bronquiolitis no está claro o cuando hay un empeoramiento inesperado. [26] En adultos con infección por RSV, las radiografías de tórax a menudo son normales o muestran cambios inespecíficos compatibles con neumonía viral , como infiltrados bilaterales en parches. [29]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para las personas que presentan signos y síntomas de infección del tracto respiratorio superior e inferior incluye otras infecciones virales (como rinovirus , metaneumovirus e influenza ) y neumonía bacteriana primaria . En los niños, también se deben considerar los cuerpos extraños inhalados y las afecciones congénitas como la fibrosis quística o el asma . [9]

Medidas generales de prevención

La principal medida de prevención es evitar el contacto cercano con personas infectadas. En entornos comunitarios y de guardería, lavarse las manos cuidadosamente puede ayudar a reducir la transmisión. En entornos hospitalarios, el cumplimiento estricto de las medidas de control de infecciones puede ayudar a prevenir la propagación del VSR a personas de alto riesgo. Se recomiendan desinfectantes a base de alcohol para la descontaminación de las manos. [26]

Inmunoprofilaxis

Aunque actualmente no existe una vacuna contra el VSR, la inmunización pasiva está disponible para prevenir la infección por el VSR y la hospitalización en los bebés de mayor riesgo. Históricamente, se utilizó inmunoglobina intravenosa (IVIG) específica de RSV para proporcionar inmunidad pasiva. Esto implicó la administración mensual de anticuerpos neutralizantes del RSV (o inmunoglobinas) de donantes humanos que se recuperan de la enfermedad. Si bien esta transferencia de anticuerpos fue razonablemente eficaz para proporcionar inmunización a corto plazo a los lactantes en riesgo, estuvo limitada tanto por su administración intravenosa como por su costo. [30]

Desde entonces, RSV-IVIG ha sido reemplazado por el uso de un anticuerpo monoclonal (MAb) que puede administrarse mediante inyección muscular . Si bien se han desarrollado varios anticuerpos monoclonales para la profilaxis del VSR, el más exitoso de ellos ha sido Palivizumab (nombre de marca Synagis). Palivizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína de fusión de superficie (F) del virus RSV. Se autorizó en 1998 y es eficaz para proporcionar profilaxis temporal contra el VSR A y B. Se administra mediante inyecciones mensuales, que se inician justo antes de la temporada del VSR y generalmente se continúan durante cinco meses. Se ha demostrado que palivizumab reduce tanto las tasas de hospitalización como la mortalidad por todas las causas en ciertos grupos de niños de alto riesgo (como los que padecen enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita y los nacidos prematuros). [24] [31] Sin embargo, su costo limita su uso en muchas partes del mundo. Desde entonces se han desarrollado derivados más potentes de este anticuerpo (incluido motavizumab ), pero se asociaron con efectos adversos considerables. [32]

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP 2014) recomienda la profilaxis del VSR con palivizumab durante la temporada del VSR para: [26]

  • Lactantes nacidos ≤28 semanas, 6 días de edad gestacional y <12 meses al comienzo de la temporada del VSR
  • Lactantes <12 meses con enfermedad pulmonar crónica del prematuro
  • Lactantes ≤ 12 meses con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
  • Lactantes <24 meses con enfermedad pulmonar crónica del prematuro que requieren tratamiento médico

Según las pautas de la AAP, la profilaxis con palivizumab también se puede considerar en bebés con: [26]

  • Anormalidad congénita de las vías respiratorias
  • Trastorno neuromuscular
  • Fibrosis quística
  • severa inmunodepresión
  • Trasplante de corazón reciente o próximo

Vacunas

Actualmente, no existe una vacuna autorizada para prevenir la infección por RSV. Ha habido un gran interés e investigación en el descubrimiento de la vacuna contra el VSR, dada la significativa carga de enfermedad del virus y la relativa falta de terapias específicas para la enfermedad. Sin embargo, el desarrollo de vacunas se ha enfrentado a importantes obstáculos que han bloqueado su progreso. Entre ellos se encuentran factores específicos del lactante, como el sistema inmunológico del lactante inmaduro y la presencia de anticuerpos maternos , que dificultan la inmunización infantil . [9]

Intentos de desarrollar una vacuna contra el RSV se inició en la década de 1960 con una formol - vacuna inactivada que fue desarrollado para su uso en bebés y niños. Si bien se utilizó un método similar para crear una vacuna contra la poliovirus segura y eficaz , esta vacuna resultó en un fenómeno peligroso que se conoció como enfermedad respiratoria mejorada asociada a la vacuna (VAERD). En VAERD, los bebés vacunados desarrollaron una enfermedad respiratoria significativamente peor que los bebés no vacunados durante la infección natural posterior. Aproximadamente el 80% de esos niños (frente al 5% de los controles expuestos al virus) fueron hospitalizados, y dos casos llevaron a la muerte. Este desastre ha llevado a una precaución extrema y ha obstaculizado el desarrollo de vacunas durante muchos años. [9] [30]

Un artículo de 2019 ha afirmado que la investigación hacia el desarrollo de vacunas ha avanzado mucho durante los 5 a 10 años anteriores, con más de 30 candidatos en alguna etapa de desarrollo. [5] El mismo estudio predijo que una vacuna estaría disponible dentro de 10 años. Los tipos de vacunas que se encuentran actualmente en investigación se dividen en cuatro categorías amplias: atenuadas vivas , subunidades de proteínas , basadas en vectores y basadas en partículas. Cada uno se dirige a diferentes respuestas inmunitarias y, por lo tanto, puede ser más adecuado para prevenir enfermedades en diferentes grupos de riesgo. Las vacunas vivas atenuadas han demostrado cierto éxito en los lactantes que no han recibido tratamiento previo para el VSR. Otras vacunas candidatas esperan apuntar a poblaciones vulnerables a lo largo de la vida, incluidas las mujeres embarazadas y los ancianos. [5] [9]

Cuidados de apoyo

El tratamiento de la infección por RSV se centra principalmente en la atención de apoyo. Esto puede incluir monitorear la respiración de un paciente o usar succión para eliminar las secreciones de las vías respiratorias superiores. También se puede administrar oxígeno suplementario a través de una cánula nasal o una mascarilla para mejorar el flujo de aire. En casos graves de insuficiencia respiratoria , es posible que se requiera intubación y ventilación mecánica para ayudar a respirar. Si hay signos de deshidratación, también se pueden administrar líquidos por vía oral o por vía intravenosa. [30]

Se han investigado tratamientos de apoyo adicionales específicamente en bebés hospitalizados con bronquiolitis por VSR . Estos incluyen los siguientes:

  • Se ha demostrado que la solución salina hipertónica nebulizada reduce la duración de la hospitalización y reduce la gravedad clínica en bebés con bronquiolitis viral. Se cree que este tratamiento puede ayudar a reducir el edema de las vías respiratorias y el taponamiento de moco para disminuir la obstrucción de las vías respiratorias. [33] [34]
  • El heliox , una mezcla de oxígeno con gas helio, puede mejorar la dificultad respiratoria durante la primera hora después de comenzar el tratamiento. Actúa reduciendo la resistencia de las vías respiratorias y disminuyendo el trabajo respiratorio. Sin embargo, no se ha demostrado que afecte los resultados generales de la enfermedad. [35]
  • No se ha encontrado que la fisioterapia torácica reduzca la gravedad de la enfermedad y no se recomienda de forma rutinaria. [36]
  • No se ha demostrado que la desoxirribonucleasa humana recombinante inhalada (rhDNase), una enzima que digiere el ADN que contribuye al taponamiento de moco y la obstrucción de las vías respiratorias, mejore los resultados clínicos en este grupo. [37]

Terapias específicas para virus

  • La ribavirina es el único medicamento antiviral actualmente autorizado para el tratamiento del VSR en niños. Es un análogo de guanosina que actúa inhibiendo la síntesis y la protección del ARN viral . Fue aprobado originalmente en 1986 para el tratamiento de la infección por RSV. Sin embargo, el uso de ribavirina sigue siendo controvertido debido a la evidencia poco clara con respecto a la eficacia, las preocupaciones sobre la toxicidad para los miembros del personal expuestos y el costo. [6] [38] Como tal, la mayoría de las pautas actuales no hacen recomendaciones específicas con respecto a su uso en niños. En los adultos, la ribavirina se usa sin autorización y generalmente se reserva para los inmunodeprimidos graves, como los que se someten a trasplantes de células madre hematopoyéticas . [9]
  • El presatovir , un fármaco antivírico experimental , ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos, pero aún no ha sido aprobado para uso médico. Actúa como inhibidor de la fusión al inhibir la proteína RSV F. [39]
  • Las inmunoglobinas , tanto específicas como inespecíficas del VSR, se han utilizado históricamente para las enfermedades relacionadas con el VSR. Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para respaldar el uso de inmunoglobinas en niños con infección por RSV. [40]

Antiinflamatorios

  • No se ha encontrado que los corticosteroides (sistémicos o inhalados) disminuyan la duración de la hospitalización o la gravedad de la enfermedad en la bronquiolitis viral. [41] Su uso también puede prolongar la diseminación viral y, por lo tanto, no se recomienda comúnmente. Sin embargo, el uso de corticosteroides orales sigue siendo común en adultos con exacerbación de la enfermedad pulmonar subyacente relacionada con el VSR. [9]
  • Los inhibidores de leucotrienos como montelukast se han utilizado en el tratamiento de bebés y niños con bronquiolitis. Sin embargo, la evidencia que respalda su uso sigue siendo inconsistente y no hay conclusiones definitivas sobre su eficacia. [42]

Broncodilatadores

Los broncodilatadores , medicamentos comúnmente usados ​​para tratar el asma , a veces se usan para tratar las sibilancias asociadas con la infección por RSV. Estos medicamentos (como albuterol o salbutamol ) son agonistas beta que relajan los músculos de las vías respiratorias para permitir un mejor flujo de aire. Sin embargo, no se ha encontrado que los broncodilatadores mejoren la gravedad clínica de la infección o la tasa de hospitalización entre las personas con infección por RSV. Dado su beneficio limitado, más su perfil de eventos adversos , no se recomiendan de forma rutinaria para su uso en la bronquiolitis por VSR. [30] [41]

Antibióticos

La terapia con antibióticos no es apropiada para el tratamiento de la bronquiolitis o la neumonía viral relacionada con el VSR. [43] Los antibióticos se dirigen a patógenos bacterianos , no a patógenos virales como el VSR. Sin embargo, se pueden considerar los antibióticos si hay evidencia clara de que se ha desarrollado una infección bacteriana secundaria. Las infecciones del oído también pueden desarrollarse en una pequeña cantidad de bebés con bronquiolitis por VSR, en cuyo caso a veces se pueden usar antibióticos orales. [30]

Infantes y niños

En todo el mundo, el VSR es la principal causa de bronquiolitis y neumonía en bebés y niños menores de 5 años. El riesgo de infección grave es mayor durante los primeros 6 meses de vida. De los infectados con RSV, 2-3% desarrollarán bronquiolitis , lo que requerirá hospitalización. [44] Cada año, aproximadamente 30 millones de enfermedades respiratorias agudas y más de 60.000 muertes infantiles son causadas por el VRS en todo el mundo. Se estima que el 87% de los bebés habrán experimentado una infección por RSV a la edad de 18 meses, y casi todos los niños habrán sido infectados a los 3 años. En los Estados Unidos, el VSR es responsable de hasta el 20% de las hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años. Sin embargo, la gran mayoría de las muertes relacionadas con el VSR ocurren en países de bajos ingresos que carecen de acceso a cuidados básicos de apoyo. [9]

Adultos

Es raro que los adultos jóvenes sanos desarrollen una enfermedad grave que requiera hospitalización por el VSR. Sin embargo, ahora se reconoce como una causa importante de morbilidad y mortalidad en determinadas poblaciones adultas, como los ancianos y las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes. En los adultos mayores, se estima que tiene una carga de enfermedad similar a la influenza . Cada año, aproximadamente del 5 al 10% de los residentes de hogares de ancianos experimentarán la infección por RSV, con tasas significativas de neumonía y muerte. El VSR también es responsable del 2-5% de las neumonías adquiridas en la comunidad en adultos . [15]

Inmunodeprimido

Tanto en adultos como en niños, la inmunosupresión aumenta la susceptibilidad a la infección por RSV. Los niños que viven con el VIH tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad aguda y 3,5 veces más probabilidades de requerir hospitalización que los niños sin VIH. [9] Los pacientes con trasplante de médula ósea antes del injerto de médula ósea tienen un riesgo particularmente alto, y el VSR representa casi la mitad de las infecciones virales en esta población. Este grupo también ha demostrado tasas de mortalidad de hasta el 80% entre las personas con neumonía por VSR. [15] Si bien la infección puede ocurrir dentro de la comunidad, se cree que la infección adquirida en el hospital representa del 30 al 50% de los casos entre las personas inmunodeprimidas. [15]

Estacionalidad

La estacionalidad del RSV varía en todo el mundo. En climas templados , las tasas de infección tienden a ser más altas durante los fríos meses de invierno. Esto a menudo se atribuye a un mayor hacinamiento en interiores y una mayor estabilidad viral en las temperaturas más bajas. En climas tropicales y árticos, sin embargo, la variación anual está menos definida y parece ser más frecuente durante la temporada de lluvias. [2] [9] Las epidemias anuales generalmente son causadas por la presencia de varias cepas virales diferentes. Los virus de subtipo A y B a menudo circularán simultáneamente dentro de una región geográfica específica, aunque los virus del grupo A son más frecuentes. [15]

El VSR se descubrió por primera vez en 1956 cuando los investigadores aislaron un virus de una población de chimpancés con enfermedades respiratorias. Llamaron al virus CCA ( Chimpanzee Coryza Agent ), [45] aunque más tarde se supo que los chimpancés se contagiaron de la infección de sus cuidadores. En 1957, Robert M. Chanock identificó este mismo virus en niños con enfermedades respiratorias. [46] Los estudios de anticuerpos humanos en bebés y niños revelaron que la infección era común en los primeros años de vida. [47] Posteriormente, el virus pasó a llamarse ortoneumovirus humano o virus sincitial respiratorio humano (hRSV). [ cita requerida ]

Existen varios otros neumovirus que muestran una gran similitud con el hRSV. El más notable de ellos es el RSV bovino (bRSV), que comparte aproximadamente el 80% de su genoma con el hRSV. También comparte la predilección del hRSV por los jóvenes, lo que provoca una enfermedad más grave en terneros <6 meses. Debido a que los terneros infectados con bRSV tienen una presentación casi idéntica a los niños infectados con hRSV, esto ha demostrado ser un modelo animal importante en la investigación del RSV. [7]

  • Metaneumovirus , otro género de virus estrechamente relacionados
  • Ortoneumovirus , el género de virus sincitiales relacionados
  • Palivizumab , un anticuerpo monoclonal utilizado para la profilaxis del VSR
  • Robert M. Chanock , descubridor del virus sincitial respiratorio humano

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Clasificación
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  • Enfermedades DB : 11387
Recursos externos
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  • eMedicine : ped / 2706