La enfermedad mixta del tejido conectivo, comúnmente abreviada como MCTD , es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de niveles elevados en sangre de un autoanticuerpo específico, ahora llamado ribonucleoproteína anti-U1 (RNP) junto con una combinación de síntomas de lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia. y polimiositis . [2] La idea detrás de la enfermedad "mixta" es que este autoanticuerpo específico también está presente en otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, polimiositis, esclerodermia, etc. La MCTD fue caracterizada como una enfermedad individual en 1972 por Sharp et al., [3] [4]y el término fue introducido por Leroy [5] en 1980. [6]
Enfermedad mixta del tejido conectivo | |
---|---|
Otros nombres | Síndrome de Sharp [1] |
Especialidad | Inmunología , reumatología |
Diagnóstico diferencial | CPT2 . |
A veces se dice que es lo mismo que la enfermedad del tejido conectivo indiferenciado , [1] pero otros expertos rechazan específicamente esta idea [7] porque la enfermedad del tejido conectivo indiferenciado no se asocia necesariamente con anticuerpos séricos dirigidos contra el U1-RNP , y la MCTD está asociada con un conjunto de signos / síntomas más claramente definido. [7]
Signos y síntomas
MCTD combina características de esclerodermia , miositis , lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide [8] (con algunas fuentes agregando polimiositis , dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión ) [9] y por lo tanto se considera un síndrome de superposición .
Las manifestaciones clínicas iniciales de la MCTD suelen ser inespecíficas, pueden consistir en malestar general, artralgias, mialgias y fiebre. El signo específico para sospechar esta enfermedad es la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, específicamente anti-RNP, asociados al fenómeno de Raynaud . [4] Casi todos los órganos pueden verse afectados por MCTD. [2] El fenómeno de Raynaud es el síntoma de presentación más común que se observa en los pacientes, siendo la artralgia y las manos hinchadas el segundo y tercer síntoma más común, respectivamente. [3] En los pacientes que cumplen todos los criterios de MCTD, la artritis es el síntoma más común con Raynaud, manos hinchadas, leucopenia / linfopenia y pirosis en orden descendente. Un estudio epidemiológico poblacional de 2016 encontró que 3.6 años es el tiempo promedio desde las primeras manifestaciones de la enfermedad hasta que se cumplen todos los criterios para el diagnóstico. [3]
Las manifestaciones incluyen:
- Piel : El fenómeno de Raynaud es universal y casi siempre está presente al inicio del curso de la enfermedad. La ausencia pone en duda el diagnóstico. Las alteraciones capilares son similares a las de la esclerodermia. Se pueden observar otras alteraciones cutáneas similares a las observadas en LES y esclerodermia. [ cita requerida ]
- Artritis : los dedos hinchados y ocasionalmente el edema difuso son signos distintivos. La artritis suele ser más frecuente y grave que la observada en el LES. Aproximadamente el 60% presenta una artritis evidente, con deformidades similares a las observadas en la artritis reumatoide. [ cita requerida ]
- Miositis : Las mialgias - dolores y molestias musculares - son comunes, pero en la mayoría de los pacientes no se observan debilitamiento muscular, alteraciones electromiográficas y elevaciones de las enzimas musculares, como en la polimiositis pura. [ cita requerida ]
- Enfermedad cardíaca : la pericarditis es la manifestación cardíaca más común, observada en 10 a 30% de los pacientes. También se puede observar afectación miocárdica, habitualmente secundaria a hipertensión pulmonar, así como anomalías de conducción.
- Afectación pulmonar : se observa en el 75% de los pacientes. Puede presentarse como derrame pleural , hipertensión pulmonar , enfermedad pulmonar intersticial , enfermedad tromboembólica y otras. [ cita requerida ]
- Enfermedad renal : la ausencia de enfermedad renal grave es un marcador de MCTD. En algunos casos se puede observar nefropatía membranosa. [ cita requerida ]
- Enfermedad gastrointestinal : el cambio más común es la alteración de la motilidad esofágica como la que se observa en la esclerodermia.
- Afectación del sistema nervioso central (SNC): La descripción original de esta enfermedad enfatizaba la ausencia de cambios en el SNC, sin embargo, se han observado neuropatías del trigémino (par craneal V), hipoacusia neurosensorial y dolores de cabeza en pacientes con MCTD. [ cita requerida ]
- Anomalías hematológicas : La presencia de anemia leve e hipergammaglobulinemia son comunes, también se pueden observar otras anomalías hematológicas como las observadas en el LES. [ cita requerida ]
- Cambios en los valores de laboratorio : el factor reumatoide es positivo en 50 a 70% de los pacientes y se detecta anticuerpo anti-proteína citrulinada en 50% de los pacientes. El hallazgo serológico universal en pacientes con MCTD es la presencia de anticuerpo antinuclear , con especificidad anti-nRNP , especialmente anticuerpos contra la proteína 68 kD. [ cita requerida ]
Genética
Se desconoce la contribución de la genética al desarrollo de MCTD. [10] Se sabe que los miembros de la familia desarrollan MCTD, lo que sugiere que la genética puede desempeñar un papel en la MCTD, sin embargo, la mayoría de los casos se presentan individualmente. [11] Como la MCTD puede presentarse con enfermedades comórbidas del tejido conectivo, debe haber un vínculo genético, sin embargo, aún no se ha descubierto. La metilación del ADN puede afectar los riesgos genéticos aún desconocidos de esta enfermedad, ya que los pacientes con MCTD tienen niveles reducidos de metilación del ADN en comparación con sus contrapartes sanas. [ cita requerida ]
Fisiopatología
La MCTD es un trastorno autoinmune. Los anticuerpos anti-RNP se desarrollan contra RNP cuando RNP se encuentra fuera del núcleo. La RNP está inmunológicamente protegida debido a su ubicación, sin embargo, si una célula muere y la RNP ya no está contenida en el núcleo y, por lo tanto, no está protegida, el sistema inmunológico puede responder formando anticuerpos debido al mimetismo celular. El riesgo de desarrollar MCTD puede aumentar si el cuerpo se ha expuesto a moléculas o virus con una estructura similar a la RNP en el pasado. [12]
Actualmente no se conocen factores ambientales o desencadenantes que contribuyan a la MCTD. [ cita requerida ] Se ha asociado con HLA-DR4 . [13]
Diagnóstico
Las características distintivas de laboratorio son un anticuerpo antinuclear moteado positivo y un anticuerpo anti -U1-RNP . [14] [15]
Después de la descripción original de 1972 de la MCTD por Sharp, hubo cierta controversia sobre si la MCTD era una enfermedad distinta del tejido conectivo; sin embargo, después de cuatro décadas y más de 2000 publicaciones, parece que existe un consenso de que la MCTD debe considerarse una entidad clínica distintiva. , y por lo tanto es considerado como tal por la mayoría de los reumatólogos, [16] sin embargo, existe un subgrupo de pacientes que podrían evolucionar en el curso de su enfermedad hacia otra enfermedad del tejido conectivo.
Aunque casi cualquier órgano puede verse afectado por MCTD, existen varias manifestaciones clínicas que hacen que sea más probable sospechar que la enfermedad es MCTD sobre otras enfermedades del tejido conectivo: [2]
- Fenómeno de Raynaud .
- Manos edematosas y dedos hinchados .
- Artritis más severa que la del LES.
- La hipertensión pulmonar (no necesita ser fibrosis pulmonar) diferencia la MCTD del LES y la esclerodermia.
- Anticuerpos anti-RNP en niveles elevados, especialmente anticuerpos contra la proteína 68 kD.
- Ausencia de enfermedad renal o del SNC grave .
Se han descrito varios criterios para estandarizar el diagnóstico de la enfermedad, siendo algunos de los más utilizados los de Alarcón-Segovia, aunque no existen criterios universalmente aceptados. [17] [18] [19] En general los criterios requieren la presencia de títulos altos de anticuerpos anti-RNP, la presencia de algunos signos característicos de la enfermedad –Raynaud o manos / dedos hinchados– y la presencia de algunas manifestaciones clínicas de al menos otras dos enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis. [ cita requerida ]
A. Criterios serológicos : Anti-RNP positivo a un título> 1: 160 por hemaglutinación |
B. Criterios clínicos 1. Edema de las manos 2. Sinovitis 3. Miositis 4. Fenómeno de Raynaud 5. Acroesclerosis |
MCTD está presente con : Criterio A junto con 3 o más criterios clínicos –Uno de los cuales debe ser sinovitis o miositis– |
A menudo pasan varios años antes de que aparezcan suficientes signos y síntomas para hacer el diagnóstico de MCTD, en relación con las manifestaciones clínicas más secuenciales de LES, esclerodermia y polimiositis, por lo que a menudo, en las fases iniciales, el diagnóstico más apropiado para los pacientes es “indiferenciado enfermedad del tejido conectivo ”. [19]
Si el paciente tiene manos edematosas y / o dedos hinchados junto con títulos elevados de anticuerpos antinucleares, un título elevado de anticuerpo anti-U1 RNP es un buen predictor de progresión a MCTD. [20] La presencia de este anticuerpo específico es una condición sine qua non para el diagnóstico de MCTD, [19] aunque su presencia aislada no garantiza que un paciente tenga MCTD o que la desarrolle. Si los autoanticuerpos dominantes son antiDNAn, Sm, Scl70 o Ro, es probable que el paciente desarrolle otra enfermedad conectiva distinta de la MCTD. Las manifestaciones clínicas de MCTD parecen correlacionarse más intensamente con los anticuerpos contra la proteína A 'y 68 kD del complejo U1 RNP. El fenotipo típico de MCTD también parece estar determinado en parte genéticamente, ya que los pacientes con MCTD están asociados con HLA-DR4 o HLA-DR2, mientras que aquellos con LES están asociados con HLA-DR3 y aquellos con esclerodermia están asociados con HLA-DR5. [21]
LES, esclerodermia y MCTD tienen anticuerpos contra anti-U1-snRNP en diferentes porcentajes. Estos anticuerpos se encuentran en la mayoría de los pacientes con MCTD, pero solo se observan en el 30-35% de los pacientes con LES y el 2-14% de los pacientes con esclerodermia, por lo que pueden ayudar a diferenciar la MCTD de otros trastornos del tejido conectivo. Existen diferentes haplotipos de SNRNP70 que, debido a sus diferencias en pacientes con MCTD frente a aquellos con LES o esclerodermia, ayudan a fundamentar la afirmación de que la MCTD es una enfermedad separada. El haplotipo TG-CT-G es más común en pacientes con MCTD, mientras que el haplotipo TGCG se observa con mayor frecuencia en esclerodermia y LES. [22]
El diagnóstico diferencial incluye CPT2 .
Tratamiento
Aunque la MCTD se describió originalmente como una enfermedad con una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides, el tratamiento de la enfermedad se basa en las manifestaciones específicas y las complicaciones clínicas, de manera similar a como se tratan otros signos y síntomas en otras enfermedades del tejido conectivo. [23] [24]
Estándar
Para la artritis, se suelen utilizar antiinflamatorios no esteroideos o prednisona en dosis bajas, que se pueden utilizar en asociación con metotrexato o hidroxicloroquina. Se ha demostrado que la artritis de la articulación temporomandibular se trata con éxito con reconstrucción condilar mediante injertos condrales. [25] Se utilizan dosis más altas de corticosteroides (0,25 a 1 mg / kg / día) en complicaciones como miositis, meningitis, pleuritis, pericarditis, miocarditis, enfermedad pulmonar intersticial o anomalías hematológicas. Por el contrario, el fenómeno de Raynaud, la acroesclerosis o las neuropatías periféricas suelen ser resistentes a los corticoides. La ciclofosfamida es útil en la enfermedad pulmonar intersticial y en la eventual afectación renal grave. En casos de miositis o trombocitopenias resistentes a los corticoesteroides, las inmunoglobulinas intravenosas pueden ser útiles. Para Raynaud, pueden ser útiles medidas generales (como dejar de fumar, protección contra el resfriado), antagonistas del calcio, prostaglandinas endovenosas o antagonistas de la endotelina-2. En pacientes con reflujo gastroesofágico se pueden utilizar inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores H2, siguiendo el protocolo para el tratamiento habitual de estos problemas de esclerodermia. [23] [24]
Dado que la hipertensión pulmonar es la principal causa de muerte, su diagnóstico precoz mediante ecocardiografía de rutina y el rápido inicio del tratamiento con antagonistas de la endotelina-1 (bosentan), inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil) o prostaciclinas endovenosas (epoprostenol) consiguen mejorar considerablemente la morbimortalidad . [23] [24]
De investigación
Se están realizando más investigaciones sobre las opciones de tratamiento adecuadas para la MCTD. El tratamiento para diversas enfermedades reumatoides se encuentra actualmente en investigación y tiene el potencial de ser utilizado en pacientes que presentan signos y síntomas similares. Una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad y su progresión permitirá opciones de tratamiento mejor dirigidas. [12]
Pronóstico
La descripción original de la enfermedad se caracteriza por un pronóstico generalmente bueno y una excelente respuesta al tratamiento con corticoesteroides; sin embargo, en la actualidad está claro que existe un grupo de pacientes con elevada morbilidad y mortalidad. En un estudio reciente, las tasas de supervivencia a los 5, 10 y 15 años fueron del 98%, 96% y 88% respectivamente, siendo las principales causas de muerte la hipertensión pulmonar, los problemas cardiovasculares y las infecciones. [26] La presencia de anticuerpos anticardiolipina es un factor de riesgo más grave para la enfermedad, así como la presencia de más signos y síntomas de esclerodermia y polimiositis. [24]
La morbilidad es bastante alta en pacientes con MCTD. Además de la fatiga y las molestias musculoesqueléticas recurrentes, los pacientes pueden desarrollar un síntoma de fibromialgia como resultado de brotes ocasionales que requieren dosis medias-altas de corticosteroides. Los esteroides, en combinación con sus efectos adversos, con frecuencia provocan síntomas de fibromialgia y complican así el tratamiento. [24]
El pronóstico de la enfermedad mixta del tejido conectivo es en un tercio de los casos peor que el del lupus eritematoso sistémico (LES). A pesar del tratamiento con prednisona , esta enfermedad es progresiva y en muchos casos puede evolucionar hacia una esclerosis sistémica progresiva (PSS), también conocida como esclerodermia sistémica cutánea difusa (dcSSc) que tiene un mal pronóstico. En algunos casos, aunque la enfermedad es leve y es posible que solo necesite aspirina como tratamiento y puede entrar en remisión donde no se detectan anticuerpos Anti-U1-RNP, pero eso es raro o dentro del 30% de los casos. [ cita requerida ] La mayoría de las muertes por MCTD se deben a insuficiencia cardíaca causada por hipertensión arterial pulmonar (PAH).
Enfermedad progresiva
Los pacientes diagnosticados con MCTD pueden progresar a un cuadro clínico más compatible con otras enfermedades del tejido conectivo como LES, esclerodermia o artritis reumatoide. En algunos estudios estos pacientes se reclasifican con el tiempo con otras enfermedades, como artritis reumatoide en el 9%, LES en el 15% y esclerodermia en el 21% de los casos. [27] Dicha progresión, en parte, está determinada genéticamente, por lo que el LES es más probable en pacientes con HLA-DR3 y esclerodermia en pacientes con HLA-DR5. [24]
Epidemiología
La prevalencia de MCTD es mayor que la de dermatomiositis y menor que la de LES. [28] En un estudio noruego de 2011, la prevalencia de MCTD fue de 3.8 por cada 100,000 adultos, con una incidencia de 2.1 por millón por año. [29]
La MCTD es mucho más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción entre 3: 1 y 16: 1, y en mujeres menores de 50 años. [10] La edad general de inicio es alrededor de los 15 a 25 años. [ cita requerida ]
Ver también
- Autoinmunidad
- Síndrome de superposición
- Artritis Reumatoide
- Enfermedad autoinmune
- Esclerodermia
- Lupus eritematoso sistémico
- Polimiositis
- Reumatología
Referencias
- ↑ a b Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL (2007). Dermatología: Set de 2 volúmenes . San Luis: Mosby. ISBN 978-1-4160-2999-1.
- ^ a b c Bennett, Robert (2014). "Manifestaciones clínicas de la enfermedad mixta del tejido conectivo" . www.uptodate.com . Consultado el 12 de octubre de 2019 .
- ^ a b c Ungprasert, Patompong; Crowson, Cynthia S .; Chowdhary, Vaidehi R .; Ernste, Floranne C .; Moder, Kevin G .; Matteson, Eric L. (diciembre de 2016). "Epidemiología de la enfermedad mixta del tejido conectivo 1985-2014: un estudio basado en la población" . Investigación y cuidado de la artritis . 68 (12): 1843–1848. doi : 10.1002 / acr.22872 . ISSN 2151-464X . PMC 5426802 . PMID 26946215 .
- ^ a b Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR (febrero de 1972). "Enfermedad mixta del tejido conectivo - un síndrome de enfermedad reumática aparentemente distinto asociado con un anticuerpo específico de un antígeno nuclear extraíble (ENA)". La Revista Estadounidense de Medicina . 52 (2): 148–59. doi : 10.1016 / 0002-9343 (72) 90064-2 . PMID 4621694 .
- ^ Tsokos GC, Gordon C, Smolen JS (2007). Lupus eritematoso sistémico: un compañero de Reumatología . Ciencias de la salud de Elsevier. págs. 429–. ISBN 978-0-323-04434-9.
- ^ LeRoy EC, Maricq HR, Kahaleh MB (marzo de 1980). "Síndromes indiferenciados del tejido conectivo" . Artritis y reumatismo . 23 (3): 341–3. doi : 10.1002 / art.1780230312 . PMID 7362686 .
- ^ a b Hoffman RW (1 de junio de 2009). "Enfermedad conectiva mixta" . En Stone J (ed.). Perlas y mitos en reumatología . Saltador. págs. 169-172. ISBN 978-1-84800-933-2. Consultado el 26 de junio de 2010 .
- ^ "Enfermedad mixta del tejido conectivo, MCTD" . El diccionario gratuito de Farlex .
- ^ Nevares AM, Larner R. "Enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD): trastornos autoinmunes del tejido conectivo" . Manual Merck Manual de salud en el hogar .
- ^ a b "Enfermedad mixta del tejido conectivo - Síntomas y causas" . Mayo Clinic . Consultado el 12 de octubre de 2019 .
- ^ Yang, Chia-Fu; Chiu, Jih-Yu; Su, Chang-Wei; Chen, Chun-Ming (2019). "Injertos condrales para la reconstrucción condilar en el tratamiento de la artritis de la articulación temporomandibular en un paciente con enfermedad mixta del tejido conectivo" . La Revista de Ciencias Médicas de Kaohsiung . 35 (12): 787–788. doi : 10.1002 / kjm2.12128 . ISSN 2410-8650 . PMID 31512336 .
- ^ a b "Enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD)" . NORD (Organización Nacional de Enfermedades Raras) . Consultado el 12 de octubre de 2019 .
- ^ Aringer M, Steiner G, Smolen JS (agosto de 2005). "¿Existe una enfermedad mixta del tejido conectivo? Sí". Clínicas de Enfermedades Reumáticas de Norteamérica . 31 (3): 411–20, v. Doi : 10.1016 / j.rdc.2005.04.007 . PMID 16084315 .
- ^ Venables PJ (2006). "Enfermedad mixta del tejido conectivo" . Lupus . 15 (3): 132–7. doi : 10.1191 / 0961203306lu2283rr . PMID 16634365 . S2CID 25736411 .
- ^ Sato T, Fujii T, Yokoyama T, Fujita Y, Imura Y, Yukawa N, Kawabata D, Nojima T, Ohmura K, Usui T, Mimori T (diciembre de 2010). "Los anticuerpos anti-U1 RNP en el líquido cefalorraquídeo se asocian con manifestaciones neuropsiquiátricas centrales en el lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conectivo". Artritis y reumatismo . 62 (12): 3730–40. doi : 10.1002 / art.27700 . hdl : 2433/142082 . PMID 20722023 .
- ^ Cappelli, Susanna; Bellando Randone, Silvia; Martinović, Dušanka; Tamas, Maria-Magdalena; Pasalić, Katarina; Allanore, Yannick; Mosca, Marta; Talarico, Rosaria; Opris, Daniela; Kiss, Csaba G .; Tausche, Anne-Kathrin (febrero de 2012). " " Ser o no ser ", diez años después: evidencia de enfermedad mixta del tejido conectivo como una entidad distinta". Seminarios de Artritis y Reumatismo . 41 (4): 589–598. doi : 10.1016 / j.semarthrit.2011.07.010 . ISSN 1532-866X . PMID 21959290 .
- ^ Alarcón-Segovia, D .; Cardiel, MH (marzo de 1989). "Comparación entre 3 criterios diagnósticos de enfermedad mixta del tejido conectivo. Estudio de 593 pacientes". La Revista de Reumatología . 16 (3): 328–334. ISSN 0315-162X . PMID 2724251 .
- ^ "Sociedad Española de Reumatología :: Criterios diagnósticos" . 2014-08-10. Archivado desde el original el 10 de agosto de 2014 . Consultado el 12 de octubre de 2019 .
- ^ a b c Bennett, Robert. "Definición y diagnóstico de enfermedad mixta del tejido conectivo" .
- ^ Greidinger, Eric L .; Hoffman, Robert W. (agosto de 2005). "Autoanticuerpos en la patogenia de la enfermedad mixta del tejido conectivo". Clínicas de Enfermedades Reumáticas de Norteamérica . 31 (3): 437–450, vi. doi : 10.1016 / j.rdc.2005.04.004 . ISSN 0889-857X . PMID 16084317 .
- ^ Gendi, NS; Galés, KI; Van Venrooij, WJ; Vancheeswaran, R .; Gilroy, J .; Black, CM (febrero de 1995). "Tipo HLA como predictor de diferenciación de enfermedad mixta del tejido conectivo. Seguimiento clínico e inmunogenético de diez años de 46 pacientes". Artritis y reumatismo . 38 (2): 259–266. doi : 10.1002 / art.1780380216 . ISSN 0004-3591 . PMID 7848317 .
- ^ "Tabla 1: Los polimorfismos de un solo nucleótido en la proteína catepsina B extraídos de la literatura (PMID: 16492714)" . doi : 10.7717 / peerj.7425 / table-1 . Cite journal requiere
|journal=
( ayuda ) - ^ a b c Mobasat, A .; Turrión Nieves, A .; Bohorquez Heras, C. (enero de 2013). "Enfermedad mixta del tejido conectivo. Síndromes de solapamiento". Medicina - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado . 11 (32): 1991–1996. doi : 10.1016 / s0304-5412 (13) 70567-5 . ISSN 0304-5412 .
- ^ a b c d e f Bennett, Robert. "Pronóstico y tratamiento de la enfermedad mixta del tejido conectivo" .
- ^ Yang, Chia-Fu; Chiu, Jih-Yu; Su, Chang-Wei; Chen, Chun ‐ Ming (11 de septiembre de 2019). "Injertos condrales para la reconstrucción condilar en el tratamiento de la artritis de la articulación temporomandibular en un paciente con enfermedad mixta del tejido conectivo" . La Revista de Ciencias Médicas de Kaohsiung . 35 (12): 787–788. doi : 10.1002 / kjm2.12128 . ISSN 1607-551X . PMID 31512336 .
- ^ Hajas, Agota; Szodoray, Peter; Nakken, Britt; Gaal, Janos; Zöld, Eva; Laczik, Renata; Demeter, Nora; Nagy, Gabor; Szekanecz, Zoltan; Zeher, Margit; Szegedi, Gyula (julio de 2013). "Curso clínico, pronóstico y causas de muerte en la enfermedad mixta del tejido conectivo". La Revista de Reumatología . 40 (7): 1134-1142. doi : 10.3899 / jrheum.121272 . ISSN 0315-162X . PMID 23637328 . S2CID 19625256 .
- ^ Ruiz Pombo, Mónica; Labrador Horrillo, Moisés; Selva O'Callaghan, Albert (20 de noviembre de 2004). "[Enfermedades indiferenciadas, superpuestas y mixtas del tejido conectivo]". Medicina Clínica . 123 (18): 712–717. doi : 10.1016 / s0025-7753 (04) 75337-3 . ISSN 0025-7753 . PMID 15563821 .
- ^ "Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: fundamentos de la práctica, fisiopatología, etiología" . 2019-07-17. Cite journal requiere
|journal=
( ayuda ) - ^ Gunnarsson, Ragnar; Molberg, Oyvind; Gilboe, Inge-Margrethe; Gran, Jan Tore; Grupo de estudio PAHNOR1 (junio de 2011). "La prevalencia e incidencia de la enfermedad mixta del tejido conectivo: una encuesta nacional multicéntrica de pacientes noruegos". Anales de las enfermedades reumáticas . 70 (6): 1047–1051. doi : 10.1136 / ard.2010.143792 . hdl : 10852/36041 . ISSN 1468-2060 . PMID 21398332 . S2CID 206864939 .
Otras lecturas
- Alana M. Nevares, Enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD) , Manual MSD: Edición para el consumidor (abril de 2018) , Edición profesional (febrero de 2018)
- Shiel WC (mayo de 2016). Driver CB (ed.). "Enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD)" . MedicineNet.com .
- Nevares AM, Larner R. "Enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD): trastornos reumáticos autoinmunes" . Merck Manual Professional .
- Racaza G, Gonzales Penserga E (enero-marzo de 2014). "Enfermedad mixta del tejido conectivo en filipinos - una revisión retrospectiva de 13 años de 14 casos en el Hospital General de Filipinas" . Revista filipina de medicina interna . 52 (1): 1–7.
enlaces externos
Clasificación | D
|
---|---|
Recursos externos |
|