El cateterismo de la arteria pulmonar ( PAC ), o cateterismo del corazón derecho , es la inserción de un catéter en una arteria pulmonar . Su propósito es diagnóstico ; se usa para detectar insuficiencia cardíaca o sepsis , monitorear la terapia y evaluar los efectos de los medicamentos . El catéter de la arteria pulmonar permite la medición directa y simultánea de las presiones en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la presión de llenado (presión de "enclavamiento" ) de la aurícula izquierda. El catéter de la arteria pulmonar se denomina con frecuencia catéter de Swan-Ganz., en honor a sus inventores Jeremy Swan y William Ganz , del Centro Médico Cedars-Sinai .
Catéter de arteria pulmonar | |
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ICD-9-CM | 89,64 |
Malla | D002407 |
eMedicina | 1824547 |
Indicaciones
Las indicaciones generales son:
- Manejo del infarto de miocardio complicado
- Hipovolemia vs shock cardiogénico
- Rotura del tabique ventricular (VSR) frente a insuficiencia mitral aguda
- Insuficiencia ventricular izquierda severa
- Infarto de ventrículo derecho
- Angina inestable
- Taquicardia ventricular refractaria
- Evaluación de la dificultad respiratoria
- Edema pulmonar cardiogénico versus no cardiogénico
- Hipertensión pulmonar primaria vs secundaria
- Evaluación de tipos de shock
- Evaluación de la terapia
- Reducción de la poscarga
- Vasopresores
- Bloqueadores beta
- Contrapulsación con balón intraaórtico
- Evaluación del requerimiento de líquidos en pacientes críticamente enfermos
- Hemorragia
- Septicemia
- Lesión renal aguda
- Quemaduras
- Manejo de pacientes quirúrgicos posoperatorios a corazón abierto
- Evaluación de la enfermedad cardíaca valvular
- Evaluación del taponamiento / constricción cardíaca
Ningún estudio ha demostrado definitivamente un mejor resultado en pacientes críticamente enfermos tratados con catéteres PA. [1] [2] Dado que el catéter PA es una herramienta de monitorización y no una terapia en sí misma, esto no es del todo sorprendente. La justificación de su uso continuado se basa en una gran experiencia clínica, las desventajas de otros sistemas de monitorización del gasto cardíaco, su capacidad para medir con precisión la presión de la arteria pulmonar y la posibilidad de utilizar el catéter como un conducto directo para la administración de fármacos en la arteria pulmonar.
Procedimiento
El catéter se introduce a través de una vena grande, a menudo las venas yugular interna , subclavia o femoral . La facilidad de colocación de un catéter de arteria pulmonar de la más fácil a la más difícil es: yugular interna derecha> subclavia izquierda> yugular interna izquierda> subclavia derecha. [2] Desde este sitio de entrada, se pasa a través de la aurícula derecha del corazón , el ventrículo derecho y, posteriormente, a la arteria pulmonar. El paso del catéter puede controlarse mediante lecturas de presión dinámica de la punta del catéter o con la ayuda de fluoroscopia .
El catéter de arteria pulmonar estándar tiene dos lúmenes (Swan-Ganz) y está equipado con un globo inflable en la punta, que facilita su colocación en la arteria pulmonar a través del flujo de sangre. El globo, cuando se infla, hace que el catéter se "encaje" en un pequeño vaso sanguíneo pulmonar. Tan encajado, el catéter puede proporcionar una medida indirecta de la presión en la aurícula izquierda del corazón, mostrando una presión media, además de las ondas a, x, v e y que tienen implicaciones para el estado de la aurícula izquierda y la mitral. válvula. La presión telediastólica del ventrículo izquierdo ( LVedp ) se mide mediante un procedimiento diferente, con un catéter que ha cruzado directamente la válvula aórtica y está bien posicionado en el ventrículo izquierdo. LV edp refleja el estado de los líquidos del individuo además de la salud del corazón. Ver también presión de enclavamiento pulmonar y presión ventricular .
Desarrollos tecnicos
Dilución térmica
La idea de una modificación de la punta de una vela o un globo del método simple de tubería portex de Ronald Bradley surgió de la observación de Swan desde la costa de Laguna Beach CA de los veleros en el agua en un día relativamente tranquilo. Los barcos con velas de ranura convencionales estaban quietos; uno con un spinnaker pudo hacer avances razonables. El concepto de utilizar la termodilución para medir el gasto cardíaco fue originalmente idea de Arnost Fronek . [3] Como ex colega de Fronek, Ganz agregó la modificación del termistor después de que Swan le mostró el diseño inicial del globo, que fue fabricado por Edwards Laboratories, que previamente había contratado a Swan como consultor.
Después de que Swan desarrolló la punta del globo inicial, Ganz utilizó la idea de Fronek y agregó un pequeño termistor (sonda de temperatura) a unos 3 cm detrás de la punta. Se inyectan 10 ml fríos de solución salina (0,9% NaCl) por debajo de 10 ° Celsius o temperatura ambiente (no tan precisa) en una abertura de la aurícula derecha . A medida que este líquido más frío pasa por el termistor de la punta, se registra una caída muy breve de la temperatura de la sangre. Una variación reciente en el diseño es la incorporación de una bobina de calentamiento en el catéter (a 30 cm de la punta, que reside en el área del atrio) que elimina el bolo de líquido frío, un factor importante en la variación de la técnica humana.
Al conectar el sitio del inyector y el termistor ventricular a una pequeña computadora, se puede trazar la curva de termodilución. Si hay detalles sobre el índice de masa corporal del paciente (tamaño); Se ingresan la temperatura central, sistólica, diastólica, presión venosa central CVP (medida desde la aurícula por el tercer lumen simultáneamente) y la presión de la arteria pulmonar; se puede calcular un mapa completo de flujo frente a presión.
En términos crudos, esta medición compara la actividad cardíaca izquierda y derecha y calcula el flujo y las presiones de precarga y poscarga que, teóricamente, se pueden estabilizar o ajustar con medicamentos para contraer o dilatar los vasos (para aumentar o disminuir, respectivamente, la presión de la sangre). que fluye a los pulmones), con el fin de maximizar el suministro de oxígeno a los tejidos corporales.
La capacidad de registrar los resultados no garantiza la supervivencia del paciente.
Lumina de farmacoterapia
Los catéteres modernos tienen múltiples luces (cinco o seis son comunes) y tienen aberturas a lo largo para permitir la administración de inotrópicos y otros medicamentos directamente en el atrio. Los medicamentos para lograr estos cambios se pueden administrar a la aurícula a través del cuarto lumen, generalmente dedicado a la medicación. Los fármacos que se utilizan comúnmente son varios inótropos , norepinefrina o incluso atropina . Se puede realizar un conjunto adicional de cálculos midiendo la sangre arterial y la vena central (desde el tercer lumen) e ingresando estas cifras en una hoja de cálculo o en la computadora de gasto cardíaco, si está equipado, y trazando un perfil de suministro de oxígeno.
Medición de SvO 2
Un desarrollo adicional en los últimos años ha sido la invención de un catéter con una sonda basada en fibra óptica que se extiende y se aloja en la pared del ventrículo proporcionando lecturas instantáneas de SvO2 o saturación de oxígeno de los tejidos del ventrículo. Esta técnica tiene una vida finita ya que el sensor se recubre con proteína y puede irritar el ventrículo a través del área de contacto.
Alternativas
Varias otras técnicas han relegado en gran medida al catéter PA a la historia, por ejemplo, la técnica de dilución de litio ; el monitor externo de biorresistencia o la técnica muy simple y confiable de mediciones Doppler esofágicas de la aorta descendente.
Complicaciones
El procedimiento no está exento de riesgos y las complicaciones pueden poner en peligro la vida. Puede provocar arritmias , formación de pseudoaneurismas o ruptura de la arteria pulmonar, trombosis , infección , neumotórax , hemorragia y otros problemas. [4]
Controversia
El beneficio del uso de este tipo de catéter ha sido controvertido. Por lo tanto, muchos médicos minimizan su uso [ cita requerida ] .
Evidencia de beneficio
Varios estudios realizados en la década de 1980 parecían mostrar un beneficio del aumento de la información fisiológica. Muchos informes que muestran los beneficios del catéter PA provienen de entornos anestésicos y de unidades de cuidados intensivos (UCI). En estos entornos, el rendimiento cardiovascular se optimizó pensando que los pacientes tendrían requisitos metabólicos superiores a los normales. En 2005, un ensayo controlado aleatorio multicéntrico no encontró diferencias en la mortalidad o la duración de la estadía en los pacientes de la UCI que recibieron catéteres en la arteria pulmonar, aunque sí encontró una incidencia del 10% de complicaciones relacionadas con el procedimiento. [5]
Evidencia de daño o falta de beneficio
A diferencia de estudios anteriores, existe una creciente evidencia de que el uso de un catéter PA (PAC) no necesariamente conduce a un mejor resultado. [6] Una explicación podría ser que las enfermeras y los médicos no tienen el conocimiento suficiente para interpretar adecuadamente las medidas del catéter PA. Además, los beneficios pueden verse reducidos por las complicaciones derivadas del uso del PAC. Además, el uso de información del PAC podría resultar en una terapia más agresiva que cause el efecto perjudicial. O podría dar lugar a terapias más dañinas (es decir, lograr valores supranormales podría estar asociado con un aumento de la mortalidad).
Utilidad del cateterismo de la arteria pulmonar
Esta interpretación de la formulación de Adolph Ficks para el gasto cardíaco por curvas de tiempo / temperatura es un modelo conveniente pero limitado e invasivo del rendimiento del corazón derecho. Sigue siendo un método excepcional de monitorización de la sobrecarga de volumen que conduce al edema pulmonar en una UCI.
Una característica del catéter de la arteria pulmonar que se ha ignorado en gran medida en el entorno clínico es su capacidad para controlar la extracción de oxígeno corporal total midiendo la saturación de oxígeno venoso mixto. Independientemente del valor obtenido mediante las mediciones del gasto cardíaco, la saturación de oxígeno venoso mixto es un parámetro preciso del flujo sanguíneo corporal total y, por lo tanto, del gasto cardíaco. La suposición de que una baja saturación de oxígeno venoso mixto (normal = 60% excepto para el seno coronario donde se aproxima al 40% reflejando la alta tasa metabólica del miocardio) representa un suministro de oxígeno menos que adecuado es consistente con las observaciones fisiológicas y metabólicas. [7] La extracción alta de oxígeno se asocia con un gasto cardíaco bajo y una menor saturación de oxígeno venoso mixto. Excepto durante la hipotermia y en la sepsis grave, las saturaciones bajas de oxígeno venoso mixto son un indicio de hemodinámica inadecuada. La capacidad del catéter de la arteria pulmonar para tomar muestras de sangre venosa mixta es de gran utilidad para controlar los estados de gasto cardíaco bajo.
La ecocardiografía no invasiva y la monitorización del gasto cardíaco por ondas de pulso son concordantes (y mucho más seguras), si no mejores, que los métodos invasivos que definen el rendimiento del corazón derecho e izquierdo. La aparición de MRSA e infecciones de catéter hospitalarias similares ahora limita claramente la utilidad de este tipo de intervención de UCI cardíaca invasiva.
Notas
- ^ Shah, señor; Hasselblad, V; Stevenson, LW; Binanay, C; et al. (5 de octubre de 2005). "Impacto del catéter de arteria pulmonar en pacientes críticamente enfermos: metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados". JAMA . 294 (13): 1664–70. doi : 10.1001 / jama.294.13.1664 . PMID 16204666 .
- ^ a b Rajaram, SS; Desai, NK; Kalra, A; Gajera, M; et al. (2013). "Catéteres de arteria pulmonar para pacientes adultos en cuidados intensivos" . Grupo Cochrane de Anestesia. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2 (2). CD003408. doi : 10.1002 / 14651858.CD003408.pub3 . PMC 6517063 . PMID 23450539 .
- ^ Fronek y Ganz 1960 .
- ^ Mehta, Y; Arora, D (26 de septiembre de 2014). "Nuevos métodos de seguimiento del gasto cardíaco" . Revista mundial de cardiología . 6 (9): 1022–9. doi : 10.4330 / wjc.v6.i9.1022 . PMC 4176793 . PMID 25276302 .
- ^ Harvey, Sheila; Harrison, David A .; Cantante, Mervyn; Ashcroft, Joanne; Jones, Carys M .; Elbourne, Diana; Brampton, William; Williams, Dewi; Young, Duncan; Rowan, Kathryn; Colaboración en el estudio PAC-Man (6 al 12 de agosto de 2005). "Evaluación de la eficacia clínica de los catéteres de arteria pulmonar en el manejo de pacientes en cuidados intensivos (PAC-Man): un ensayo controlado aleatorizado" . Lancet . 366 (9484): 472–477. doi : 10.1016 / S0140-6736 (05) 67061-4 . ISSN 1474-547X . PMID 16084255 .
- ^ Sandham, JD; Hull, RD; Brant, RF; Knox, L; et al. (2 de enero de 2003). "Un ensayo controlado y aleatorizado del uso de catéteres de arteria pulmonar en pacientes quirúrgicos de alto riesgo". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 348 (1): 5–14. doi : 10.1056 / NEJMoa021108 . PMID 12510037 .
- ^ Bland, RD; Zapatero, WC; Abraham, E; Cobo, JC (1985). "Patrones de transporte hemodinámico y de oxígeno en pacientes postoperatorios supervivientes y no supervivientes". Medicina de cuidados intensivos . 13 (2): 85–90. doi : 10.1097 / 00003246-198502000-00006 . PMID 3967509 .
Referencias
- Fronek, A; Ganz, V (1959). "[Método de termodilución local para medir el volumen minuto y la tasa de circulación en los vasos periféricos]". Československá Fysiologie (en checo). 8 (3): 189. PMID 13671524 .
- Fronek, A; Ganz, V (1960). "Medición del flujo en vasos sanguíneos individuales, incluido el gasto cardíaco por termodilución local" . Investigación de circulación . 8 : 175–82. doi : 10.1161 / 01.res.8.1.175 .
- Swan, HJ; Ganz, W; Forrester, J; Marcus, H; et al. (Agosto de 1970). "Cateterización del corazón en el hombre con el uso de un catéter con punta de globo dirigido por flujo" . La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 283 (9): 447–51. doi : 10.1056 / NEJM197008272830902 . PMID 5434111 .
- Irwin, Richard S .; Rippe, James M. (2012). Medicina de cuidados intensivos de Irwin y Rippe (7ª ed.). Lippincott Williams y Wilkins . ISBN 9781451154207.
- Marino, Paul M. (2014). Marino's The ICU Book (cuarta edición revisada). Lippincott Williams y Wilkins . ISBN 9781451121186.
- Irwin, Richard S .; Rippe, James M .; Lisboa, Alan; Escuchado, Stephen O. (2012). Procedimientos, técnicas y monitorización mínimamente invasiva de Irwin & Rippe en Medicina Intensiva . Lippincott Williams y Wilkins . ISBN 9781451180237.
Otras lecturas
- Marik, PE (2013). "Obituario: catéter de arteria pulmonar 1970 a 2013" . Anales de cuidados intensivos . 3 (1). 38. doi : 10.1186 / 2110-5820-3-38 . PMC 4175482 . PMID 24286266 .
- Magder, S (enero de 2015). "Monitorización hemodinámica invasiva". Clínicas de cuidados intensivos . 31 (1): 67–87. doi : 10.1016 / j.ccc.2014.08.004 . PMID 25435479 .
- Blanqueador, S; Konoske, R; Mark, JB (diciembre de 2014). "Catéter de arteria pulmonar". Mejores prácticas e investigación: Anestesiología clínica . 28 (4): 323–35. doi : 10.1016 / j.bpa.2014.08.003 . PMID 25480764 .
- Gidwani, Reino Unido; Mohanty, B; Chatterjee, K (noviembre de 2013). "El catéter de la arteria pulmonar: una reevaluación crítica". Clínicas de Cardiología . 31 (4): 545–65. doi : 10.1016 / j.ccl.2013.07.008 . PMID 24188220 .
- Cateterismo de arteria pulmonar en eMedicine