La tuberculosis se diagnostica al encontrar la bacteria Mycobacterium tuberculosis en una muestra clínica tomada del paciente. Si bien otras investigaciones pueden sugerir fuertemente la tuberculosis como diagnóstico, no pueden confirmarlo.
Diagnóstico de tuberculosis | |
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Propósito | diagnosticado al encontrar Mycobacterium tuberculosis |
Una evaluación médica completa para la tuberculosis (TB) debe incluir un historial médico, un examen físico, una radiografía de tórax y un examen microbiológico (de esputo o alguna otra muestra adecuada). También puede incluir una prueba cutánea de tuberculina , otras exploraciones y radiografías, biopsia quirúrgica.
Historial médico
La historia clínica incluye la obtención de los síntomas de la TB pulmonar: tos productiva prolongada de tres o más semanas, dolor torácico y hemoptisis . Los síntomas sistémicos incluyen fiebre remitente de bajo grado, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida del apetito, pérdida de peso, fatiga fácil y producción de esputo que comienza mucoide pero cambia a purulento . [1] Otras partes del historial médico incluyen exposición previa a TB, infección o enfermedad y afecciones médicas que aumentan el riesgo de enfermedad de TB, como la infección por VIH. Dependiendo del tipo de población de pacientes encuestada, tan solo el 20% o hasta el 75% de los casos de tuberculosis pulmonar pueden no presentar síntomas. [2]
Se debe sospechar la presencia de tuberculosis cuando una enfermedad similar a la neumonía ha persistido durante más de tres semanas o cuando una enfermedad respiratoria en un individuo por lo demás sano no responde a los antibióticos habituales.
Examen físico
Se realiza un examen físico para evaluar la salud general del paciente. No se puede utilizar para confirmar o descartar la tuberculosis. Sin embargo, ciertos hallazgos sugieren TB. Por ejemplo, la presencia de sangre en el esputo, la pérdida significativa de peso y los sudores nocturnos abundantes pueden deberse a la tuberculosis.
Estudios microbiológicos
Gramo | + |
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Forma | varillas |
Solo se puede hacer un diagnóstico definitivo de tuberculosis cultivando microorganismos de Mycobacterium tuberculosis de una muestra tomada del paciente (con mayor frecuencia esputo , pero también puede incluir pus, LCR , tejido biopsiado, etc.). [1] Un diagnóstico realizado de forma distinta a la cultura solo puede clasificarse como "probable" o "presunto". Para un diagnóstico que niega la posibilidad de infección por tuberculosis, la mayoría de los protocolos requieren que dos cultivos separados resulten negativos. [1]
Esputo
Se deben realizar frotis y cultivos de esputo para detectar bacilos acidorresistentes si el paciente produce esputo. [1] El método preferido para esto es la microscopía de fluorescencia ( tinción con auramina-rodamina ), que es más sensible que la tinción convencional de Ziehl-Neelsen . [3] En los casos en los que no hay producción de esputo espontáneo, se puede inducir una muestra, generalmente mediante la inhalación de una solución salina nebulizada o una solución salina con una solución broncodilatadora. Un estudio comparativo encontró que la inducción de tres muestras de esputo es más sensible que tres lavados gástricos. [4]
Muestreo alternativo
En pacientes incapaces de producir una muestra de esputo, las fuentes de muestras alternativas comunes para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar incluyen lavados gástricos , frotis laríngeo , broncoscopia (con lavado broncoalveolar, lavados bronquiales y / o biopsia transbronquial ) y aspiración con aguja fina (transtraqueal o transbronquial). En algunos casos, es necesaria una técnica más invasiva, incluida la biopsia de tejido durante la mediastinoscopia o la toracoscopia .
PCR
Otras micobacterias también son resistentes a los ácidos. Si el frotis es positivo, la PCR o las pruebas de sonda genética pueden distinguir M. tuberculosis de otras micobacterias. Incluso si el frotis de esputo es negativo, la tuberculosis debe considerarse y solo se excluye después de cultivos negativos.
Otro
Hay muchos tipos de cultivos disponibles. [5] Tradicionalmente, las culturas han utilizado los medios de Löwenstein-Jensen (LJ), Kirchner o Middlebrook (7H9, 7H10 y 7H11). Un cultivo de la AFB puede distinguir las diversas formas de micobacterias, aunque los resultados de esto pueden tomar de cuatro a ocho semanas para obtener una respuesta concluyente. Los nuevos sistemas automatizados que son más rápidos incluyen MB / BacT, BACTEC 9000, VersaTREK y el tubo indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT). El cultivo del ensayo de susceptibilidad a fármacos por observación microscópica puede ser un método más rápido y preciso. [6]
Tuberculosis pulmonar caracterizada por inflamación granulomatosa con granulomas epitelioides necrotizantes. Vista de baja potencia. Mancha H&E .
Tuberculosis pulmonar con granulomas necrotizantes, tinción H&E .
Tuberculosis pulmonar con granulomas necrotizantes, visión de alta potencia, tinción H&E .
Radiografía
Radiografía de tórax y tomografía computarizada
En la TB pulmonar activa, a menudo se observan infiltrados o consolidaciones y / o cavidades en la parte superior de los pulmones con o sin linfadenopatía hiliar o mediastínica o derrames pleurales (pleuresía tuberculosa). Sin embargo, las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones. En la tuberculosis diseminada es común un patrón de muchos nódulos diminutos en los campos pulmonares, la llamada tuberculosis miliar. En el VIH y otras personas inmunodeprimidas , cualquier anomalía puede indicar TB o la radiografía de tórax puede incluso parecer completamente normal.
Las anomalías en las radiografías de tórax pueden ser sugestivas, pero no necesariamente diagnósticas, de TB. Sin embargo, se pueden usar radiografías de tórax para descartar la posibilidad de TB pulmonar en una persona que tiene una reacción positiva a la prueba cutánea de tuberculina y no presenta síntomas de la enfermedad.
La cavitación o consolidación de los vértices de los lóbulos superiores del pulmón o el signo del árbol en yema [8] pueden ser visibles en la radiografía de tórax del paciente afectado. [1] El signo del árbol en yema puede aparecer en las TC de tórax de algunos pacientes afectados por tuberculosis, pero no es específico de la tuberculosis. [8]
PET / TC con FDG
La PET / TC con FDG puede desempeñar varias funciones útiles en pacientes con tuberculosis confirmada o sospechada. [9] Estas funciones incluyen la detección de lesiones de tuberculosis activa, la evaluación de la actividad de la enfermedad, la diferenciación entre enfermedad activa y latente, la evaluación de la extensión de la enfermedad (estadificación), el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la identificación del posible objetivo de la biopsia. [9]
Abreugrafía
Una variante de la radiografía de tórax, la abreugrafía (del nombre de su inventor, el Dr. Manuel Dias de Abreu ) era una pequeña imagen radiográfica, también llamada radiografía de masa en miniatura (MMR) o radiografía de tórax en miniatura. Aunque su resolución es limitada (no permite el diagnóstico de cáncer de pulmón , por ejemplo), es lo suficientemente precisa para el diagnóstico de tuberculosis.
Mucho menos costoso que los rayos X tradicionales, el MMR se adoptó rápidamente y se utilizó ampliamente en algunos países, en la década de 1950. Por ejemplo, en Brasil y Japón , las leyes de prevención de la tuberculosis entraron en vigor, obligando a ca. El 60% de la población se someterá a un cribado MMR.
El procedimiento perdió popularidad, ya que la incidencia de tuberculosis disminuyó drásticamente, pero todavía se utiliza en determinadas situaciones, como la detección de presos y solicitantes de inmigración .
Prueba inmunologica
Ensayo de ALS
Anticuerpos de secreción de linfocitos o anticuerpo en sobrenadante de linfocitos o ensayo de ELA es un ensayo inmunológico para detectar enfermedades activas como tuberculosis, cólera, tifoidea, etc. Recientemente, el ensayo de ELA asienta a la comunidad científica ya que se utiliza rápidamente para el diagnóstico de tuberculosis. El principio se basa en la secreción de anticuerpos a partir de células B plasmáticas activadas in vivo que se encuentran en la circulación sanguínea durante un corto período de tiempo en respuesta a los antígenos de TB durante la infección de TB activa en lugar de la infección de TB latente.
Parche transdérmico
Un enfoque similar al ensayo de ALS. El parche transdérmico es un método sugerido para detectar M. tuberculosis activa que circula dentro de los vasos sanguíneos del paciente. Este parche cutáneo contiene anticuerpos que reconocen la proteína bacteriana secretada MPB-64 que pasa a través de los capilares sanguíneos de la piel creando una respuesta inmunológica. [10] Si el parche detecta esta proteína bacteriana secretada, la piel circundante se enrojecerá. [10]
Prueba cutánea de tuberculina
Hay dos pruebas disponibles: las pruebas de Mantoux y Heaf.
Prueba cutánea de Mantoux
La prueba cutánea de Mantoux se utiliza en los Estados Unidos y cuenta con el respaldo de la American Thoracic Society y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CDC ).
Si una persona ha tenido antecedentes de una prueba cutánea de tuberculina positiva, no se necesita otra prueba cutánea.
Prueba de Heaf
La prueba de Heaf se utilizó en el Reino Unido hasta 2005 y se califica en una escala de cuatro puntos. La prueba de Mantoux se utiliza ahora.
Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux realizados con 10 TU (0,1 ml 100 TU / ml, 1: 1000) son
- Induración de 0 a 4 mm (Heaf 0 a 1)
- Induración de 5-14 mm (Heaf 2)
- Induración superior a 15 mm (Heaf 3 a 5)
Clasificación de los CDC de la reacción a la tuberculina
Una induración (área de piel endurecida y elevada palpable) de más de 5 a 15 mm (según los factores de riesgo de la persona) a 10 unidades de Mantoux se considera un resultado positivo, lo que indica infección por tuberculosis.
- 5 mm o más es positivo en
- Persona seropositiva
- Contactos recientes de caso de tuberculosis
- Personas con cambios nodulares o fibróticos en CXR compatibles con TB antigua curada
- Pacientes con trasplantes de órganos y otros pacientes inmunodeprimidos
- 10 mm o más es positivo en
- Llegadas recientes (menos de 5 años) de países de alta prevalencia
- Usuarios de drogas inyectables
- Residentes y empleados de entornos congregados de alto riesgo (por ejemplo, prisiones, hogares de ancianos, hospitales, refugios para personas sin hogar, etc.)
- Personal de laboratorio de micobacteriología
- Personas con afecciones clínicas que las colocan en alto riesgo (p. Ej., Diabetes , terapia prolongada con corticosteroides , leucemia , enfermedad renal en etapa terminal , síndromes de malabsorción crónica, bajo peso corporal, etc.)
- Niños menores de 4 años o niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo
- 15 mm o más es positivo en
- Personas sin factores de riesgo conocidos de TB
- (Nota: los programas de pruebas cutáneas dirigidas solo deben llevarse a cabo entre grupos de alto riesgo)
La conversión de una prueba de tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de 2 años, independientemente de la edad.
Prueba cutánea de vacuna BCG y tuberculina
Existe un desacuerdo sobre el uso de la prueba de Mantoux en personas que han sido inmunizadas con BCG. La recomendación estadounidense es que al administrar e interpretar la prueba de Mantoux, se debe ignorar la vacunación previa con BCG; La recomendación del Reino Unido es que las pruebas de interferón-γ se deben utilizar para ayudar a interpretar las pruebas de tuberculina positivas. Además, el Reino Unido no recomienda las pruebas cutáneas de tuberculina seriadas en personas que han tenido BCG (una parte clave de la estrategia de EE. En sus directrices sobre el uso de QuantiFERON Gold, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Afirman que, mientras que Quantiferon Gold no se ve afectado por la inoculación con BCG, las pruebas de tuberculina pueden verse afectadas. [11] En general, es probable que el enfoque estadounidense dé como resultado más falsos positivos y más tratamientos innecesarios con fármacos potencialmente tóxicos; el enfoque del Reino Unido es igualmente sensible en teoría y también debería ser más específico, debido al uso de pruebas de interferón-γ.
Según las recomendaciones de EE. UU., Se considera el diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITBL) para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias:
- Estuvo en contacto con otra persona con TB infecciosa.
- Nació o residió en un país de alta prevalencia de tuberculosis
- Está continuamente expuesto a poblaciones donde la prevalencia de TB es alta.
Estos se han revisado en detalle. [5] [12]
Adenosina desaminasa
En 2007, una revisión sistemática de la adenosina desaminasa realizada por el Programa de Evaluación de Tecnología Sanitaria del NHS concluyó: "No hay evidencia que respalde el uso de las pruebas de la ADA para el diagnóstico de TB pulmonar. Sin embargo, hay evidencia considerable que respalda su uso en muestras de líquido pleural". para el diagnóstico de tuberculosis pleural, donde la sensibilidad era muy alta, y en un grado ligeramente menor para la meningitis tuberculosa. Tanto en la tuberculosis pleural como en la meningitis tuberculosa, las pruebas de ADA tenían una sensibilidad más alta que cualquier otra prueba ". [12]
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
Las NAAT para la TB son un grupo heterogéneo de pruebas que utilizan la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la amplificación mediada por transcripción (TMA) u otras formas de métodos de amplificación de ácido nucleico para detectar el ácido nucleico micobacteriano . Estas pruebas varían en la secuencia de ácido nucleico que detectan y varían en su precisión. En la década de 2000, las dos pruebas disponibles comercialmente más comunes fueron la prueba directa de mycobacterium tuberculosis amplificada (MTD, Gen-Probe) y Amplicor (Roche Diagnostics). En 2007, una revisión sistemática de NAAT realizada por el Programa de Evaluación de Tecnología Sanitaria del NHS concluyó que "la precisión de la prueba NAAT es muy superior cuando se aplica a muestras respiratorias en comparación con otras muestras. Aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos, la prueba AMTD parece funcionar mejor que otras pruebas comerciales actualmente disponibles ". [12] Xpert ® MTB / RIF y Xpert MTB / RIF Ultra tienen una alta especificidad en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar y son precisos para detectar la resistencia a la rifampicina. Sin embargo, los médicos deben confiar en el juicio clínico para diagnosticar la meningitis tuberculosa cuando los resultados del cultivo son negativos. [13]
Un estudio observacional antes-después de 2007 encontró que el uso de la prueba MTD reduce la terapia inapropiada contra la tuberculosis. El estudio encontró la precisión de la prueba MTD de la siguiente manera: [14]
General
- sensibilidad 92%
- especificidad 99%
Frotis de pacientes positivos
- sensibilidad 99%
- especificidad 98%
Frotis de pacientes negativos
- sensibilidad 62%
- especificidad 99%
En 2010, la prueba Xpert MTB / RIF , otra NAAT para la TB, estuvo disponible comercialmente y, como dijeron los CDC en 2015, [15] comenzó a "revolucionar el control de la tuberculosis (TB) al contribuir al diagnóstico rápido de la enfermedad de TB y la resistencia a los medicamentos. La prueba detecta simultáneamente el complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBC) y la resistencia a la rifampicina (RIF) en menos de 2 horas. En comparación, los cultivos estándar pueden tardar de 2 a 6 semanas en crecer MTBC y las pruebas convencionales de resistencia a los medicamentos pueden agregar 3 semanas más. " [15] El Xpert MTB / RIF Ultra mejora la prueba Xpert MTB / RIF. [dieciséis]
Ensayos de detección de LAM
Las pruebas basadas en la detección del antígeno micobacteriano lipoarabinomanano (LAM) en la orina han surgido como pruebas en el lugar de atención para la tuberculosis (TB). El antígeno LAM es un lipopolisacárido presente en las paredes celulares de las micobacterias, que se libera de las células bacterianas metabólicamente activas o en degeneración y parece estar presente solo en personas con tuberculosis activa. Las pruebas basadas en orina tienen ventajas sobre las pruebas basadas en esputo porque la orina es fácil de recolectar y almacenar, y carece de los riesgos de control de infecciones asociados con la recolección de esputo. [17]
En 2015, la OMS recomendó el uso del ensayo Alere Determine TB LAM Ag para personas con VIH y un recuento de CD4 por debajo de 100 células / μL y en aquellas definidas como gravemente enfermas según los criterios de la OMS (frecuencia respiratoria> 30 respiraciones por minuto, temperatura corporal > 39 ° C, frecuencia cardíaca> 120 latidos por minuto o incapacidad para caminar sin ayuda). [18] Esta recomendación se basó en una revisión sistemática Cochrane y un metanálisis de 12 estudios transversales o de cohortes que mostraron una sensibilidad combinada relativamente baja del 45% y una especificidad del 92% frente a un estándar de referencia microbiológico. [19] A pesar de la sensibilidad limitada, el inicio del tratamiento antituberculoso guiado por pruebas redujo la mortalidad de las PVVIH hospitalizadas e inmunodeprimidas. [20] [21]
En 2019, un consorcio internacional de I + D que incluía FIND , Fujifilm , la Universidad de Ciudad del Cabo , la Universidad de Rutgers , la Universidad de Alberta y Otsuka, financiado por GHIT, completó el desarrollo y un primer estudio clínico del ensayo LAM en el punto de atención de TB SILVAMP de Fujifilm . [22] En comparación con el ensayo Alere Determine TB LAM Ag, el ensayo Fujifilm SILVAMP TB LAM incluye nuevos anticuerpos monoclonales dirigidos al epítopo 5-metiltio-d-xilofuranosa (MTX) y una tecnología de amplificación de plata para permitir una mayor sensibilidad diagnóstica a alta especificidad . [23] [24] Un estudio con 968 pacientes hospitalizados con VIH + encontró que la prueba Fujifilm SILVAMP TB LAM tiene una sensibilidad 28,1% más alta que la Alere Determine TB LAM Ag y Fujifilm SILVAMP TB LAM podría diagnosticar el 65% de los pacientes con TB activa en 24 h. [24] Un metanálisis con 1595 pacientes hospitalizados y ambulatorios mostró una sensibilidad del 70,7% y una especificidad del 90,9% para el diagnóstico de tuberculosis en personas que viven con el VIH para Fujifilm SILVAMP TB LAM. [25] La prueba mostró un alto valor predictivo positivo (95,2%) en pacientes ambulatorios sin VIH y tiene el potencial de mejorar el diagnóstico rápido de TB en orina en poblaciones generales en el punto de atención. [26] Se están realizando grandes estudios prospectivos. [27]
Ensayos de liberación de interferón-γ
Los ensayos de liberación de interferón-γ (interferón-gamma) (IGRA) son pruebas relativamente nuevas para la tuberculosis. Los IGRA se basan en la capacidad de los antígenos de Mycobacterium tuberculosis para el antígeno secretor temprano diana 6 (ESAT-6) y la proteína de filtrado de cultivo 10 (CFP-10) para estimular la producción de interferón-gamma en el hospedador. Debido a que estos antígenos solo están presentes en unas pocas micobacterias no tuberculosas o no en ninguna cepa de la vacuna BCG, se cree que estas pruebas son más específicas que la prueba cutánea de la tuberculina.
Los análisis de sangre QuantiFERON-TB Gold In-Tube y T-SPOT.TB utilizan estos antígenos para detectar personas con tuberculosis. Los linfocitos de la sangre del paciente se incuban con los antígenos. Estas pruebas se denominan pruebas de interferón γ y no son equivalentes. [28] Si el paciente ha estado expuesto a tuberculosis anteriormente, los linfocitos T producen interferón γ en respuesta. El QuantiFERON-TB Gold In-Tube utiliza un formato ELISA para detectar la producción de interferón γ en sangre completa. La distinción entre las pruebas es que QuantiFERON-TB Gold cuantifica la cantidad total de interferón γ cuando la sangre completa está expuesta a los antígenos (ESAT-6, CFP-10 y TB 7.7 (p4)), mientras que las Directrices para el uso de la FDA QuantiFERON-TB Gold aprobados fueron lanzados por los CDC en diciembre de 2005. En octubre de 2007, la FDA aprobó el QuantiFERON-TB Gold In Tube para su uso en los Estados Unidos.
El ensayo de inmunospot ligado a enzimas (ELISPOT) es otra prueba de sangre disponible en el Reino Unido que puede reemplazar la prueba cutánea para el diagnóstico. [29] [30] [31] T-SPOT.TB , [32] un tipo de ensayo ELISpot , [33] cuenta el número de linfocitos T activados que secretan interferón γ.
Para diagnosticar la TB latente , tres revisiones sistemáticas de los IGRA concluyeron que las pruebas señalaron una excelente especificidad para las pruebas para distinguir la TB latente de la vacunación previa. [12] [34]
Según un estudio de Corea, donde hay una alta prevalencia de ITBL, QuantiFERON-TB Gold y T-SPOT.TB tienen una buena sensibilidad pero una especificidad reducida para el diagnóstico de TB activa , debido a su capacidad para detectar TB latente. [35] En un metaanálisis publicado recientemente, [36] con datos de países desarrollados y en desarrollo, QuantiFERON-TB Gold In Tube tenía una sensibilidad combinada para la TB activa del 81% y una especificidad del 99,2%, mientras que T-SPOT.TB tenía una sensibilidad combinada del 87,5% y una especificidad del 86,3%. En comparaciones directas, la sensibilidad de los IGRA superó a la TST. Sin embargo, varios estudios posteriores han informado de una mayor sensibilidad para la PT que para los IGRA en pacientes con TB activa; un gran estudio informó una sensibilidad del 90% para la TST y solo del 81% para el ensayo QuantiFERON-TB Gold. [37]
Un estudio de la Universidad de Stanford confirmó que la adición de refuerzos inmunológicos puede hacer que el IGRA sea más confiable en términos de separar a los individuos positivos de los negativos. [38] Un estudio de la Universidad de Southampton muestra que las variaciones en las temperaturas ambientales pueden tener un efecto profundo en el rendimiento de IGRA. [39] Un estudio publicado recientemente del mismo grupo también proporcionó evidencia de que los agentes inmunosupresores perjudican significativamente el rendimiento de los IGRA, lo que genera preocupaciones sobre su confiabilidad en pacientes inmunosupresores. [40] Aunque IGRA reemplazó a la TST en la mayoría de los entornos clínicos, la variabilidad es una preocupación al leer el resultado [41]
Detección de tuberculosis con ratas adiestradas
La organización internacional sin fines de lucro APOPO ha estado trabajando con la Universidad de Agricultura de Sokoine en Tanzania para entrenar ratas gigantes africanas ( Cricetomys ansorgei ) para detectar el "olor" de la tuberculosis. [42] Un estudio reciente muestra que "las ratas aumentaron la detección de tuberculosis pediátrica en un 67,6%" y que el entrenamiento de estas criaturas podría ayudar a abordar los desafíos actuales relacionados con el diagnóstico de esta enfermedad en los niños. [43]
Sistema de clasificación de tuberculosis utilizado en EE. UU.
El sistema de clasificación clínica actual de la tuberculosis (clases 0 a 5) se basa en la patogenia de la enfermedad.
Los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU. Tienen una clasificación adicional de TB (Clase A, B1 o B2) para inmigrantes y refugiados desarrollada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El programa de notificación (Clase) B es una estrategia de detección importante para identificar a los recién llegados que tienen un alto riesgo de contraer TB.
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Otras lecturas
- Lalvani A (noviembre de 2003). "Detectar la infección latente: el camino hacia un mejor control de la tuberculosis" . Thorax . 58 (11): 916–8. doi : 10.1136 / tórax.58.11.916 . PMC 1746498 . PMID 14586040 .
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Notas
- Examen médico de extranjeros (refugiados e inmigrantes) - División de Migración Global y Cuarentena, CDC ( sitio web ).
- Prueba de tuberculosis dirigida y tratamiento de la infección por tuberculosis latente 2000 ATS / CDC ( texto completo , formato PDF ) ( Actualizaciones 2001-2003).
enlaces externos
- Diagnóstico Molecular de la Universidad de Washington, División de Microbiología | Detección basada en PCR en muestras de tejido directas
- Oxford Immunotec Medical Diagnostics | Zona de aprendizaje y educación sobre la tuberculosis
- Kits de tipificación de Spoligo ( Ocimum Bio Solutions ) para la detección de TB