La prueba de Mantoux o prueba de Mendel-Mantoux (también conocido como el Mantoux prueba de cribado , prueba de sensibilidad a la tuberculina , prueba Pirquet , o prueba de PPD para derivado de proteína purificada) es una herramienta para el cribado para la tuberculosis (TB) y para el diagnóstico de tuberculosis . Es una de las principales pruebas cutáneas de tuberculina que se utilizan en todo el mundo, y reemplaza en gran medida a las pruebas de punción múltiple, como la prueba de los dientes . La prueba Heaf , una forma de prueba de púas, se utilizó hasta 2005 en el Reino Unido, cuando fue reemplazada por la prueba Mantoux. La prueba de Mantoux está avalada por laSociedad Torácica Estadounidense y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . También se usó en la URSS y ahora prevalece en la mayoría de los estados postsoviéticos .
prueba de Mantoux | |
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Sinónimos | Prueba de detección de Mantoux |
Propósito | detección de tuberculosis |
Historia
La tuberculina es un extracto de glicerol del bacilo tuberculoso . La tuberculina derivada de proteína purificada (PPD) es un precipitado de moléculas no específicas de especie obtenidas de filtrados de cultivos concentrados esterilizados. La reacción a la tuberculina fue descrita por primera vez por Robert Koch en 1890. La prueba fue desarrollada y descrita por primera vez por el médico alemán Felix Mendel en 1908. [1] Lleva el nombre de Charles Mantoux , un médico francés que se basó en el trabajo de Koch y Clemens. von Pirquet para crear su prueba en 1907. Sin embargo, la prueba no era confiable debido a las impurezas en la tuberculina que tendían a causar resultados falsos. [2]
Esmond R. Long y Florence B. Seibert identificaron el agente activo de la tuberculina como una proteína. Luego, Seibert pasó varios años desarrollando métodos para separar y purificar la proteína de Mycobacterium tuberculosis , obtener un derivado proteico purificado (PPD) y permitir la creación de una prueba confiable para la tuberculosis. [2] Su primera publicación sobre la purificación de la tuberculina apareció en 1934. [3] En la década de 1940, el PPD de Seibert era el estándar internacional para las pruebas de tuberculina. [4] En 1939, MA Linnikova en la URSS creó una versión modificada de PPD. En 1954, la Unión Soviética inició la producción en masa de PPD-L, que lleva el nombre de Linnikova. [5] [6]
Procedimiento
En la prueba de Mantoux, una dosis estándar de 5 unidades de tuberculina (TU - 0,1 ml), según los CDC , [7] o 2 TU del Statens Serum Institute (SSI) tuberculina RT23 en solución de 0,1 ml, según el NHS , [ 8] se inyecta por vía intradérmica (entre las capas de la dermis) en la superficie flexora del antebrazo izquierdo, a medio camino entre el codo y la muñeca. La inyección debe realizarse con una jeringa de tuberculina, con el bisel de la aguja hacia arriba. Alternativamente, la sonda se puede administrar mediante un inyector de chorro sin aguja . Cuando se coloca correctamente, la inyección debe producir un pápido en la piel, de 6 a 10 mm de diámetro. El resultado de la prueba se lee después de 48-96 horas, pero 72 horas (tercer día) es lo ideal. Esta inyección intradérmica se denomina técnica de Mantoux . Se espera que una persona que ha estado expuesta a la bacteria genere una respuesta inmune en la piel que contiene las proteínas bacterianas. La respuesta es un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad de tipo retardado ( DTH ), un tipo IV de hipersensibilidad . Las células T y las células mieloides son atraídas al sitio de reacción en un período de tiempo de 1 a 3 días y generan inflamación local . La reacción se lee midiendo el diámetro de la induración (área elevada palpable endurecida) a través del antebrazo (perpendicular al eje largo) en milímetros. Si no hay induración, el resultado debe registrarse como "0 mm". No se debe medir el eritema (enrojecimiento). [ cita requerida ] En la versión Pirquet de la prueba, la tuberculina se aplica a la piel mediante escarificación . [9]
Clasificación de la reacción a la tuberculina.
Los resultados de esta prueba deben interpretarse con cuidado. Los factores de riesgo médico de la persona determinan en qué incremento (5 mm, 10 mm o 15 mm) de induración el resultado se considera positivo. [10] Un resultado positivo indica exposición a la tuberculosis.
- 5 mm o más es positivo en
- Una persona seropositiva
- Personas con contactos recientes con un paciente con tuberculosis
- Personas con cambios nodulares o fibróticos en la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis antigua curada
- Pacientes con trasplantes de órganos y otros pacientes inmunodeprimidos
- 10 mm o más es positivo en
- Llegadas recientes (menos de cinco años) de países de alta prevalencia
- Usuarios de drogas inyectables
- Residentes y empleados de entornos congregados de alto riesgo (por ejemplo, prisiones, hogares de ancianos, hospitales, refugios para personas sin hogar, etc.)
- Personal de laboratorio de micobacteriología
- Personas con afecciones clínicas que las colocan en alto riesgo (p. Ej., Diabetes , terapia prolongada con corticosteroides , leucemia , enfermedad renal en etapa terminal , síndromes de malabsorción crónica, bajo peso corporal, etc.)
- Niños menores de cuatro años o niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo
- 15 mm o más es positivo en
- Personas sin factores de riesgo conocidos de TB [11]
La conversión de una prueba de tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de dos años, independientemente de la edad. Los criterios alternativos incluyen aumentos de 6, 12, 15 o 18 mm. [12]
Resultado falso positivo
La TST (prueba cutánea de tuberculina) positiva se mide por el tamaño de la induración. El tamaño de la induración que se considera un resultado positivo depende de los factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo debe tener una mayor induración para obtener un resultado positivo que un paciente de alto riesgo. Los grupos de alto riesgo incluyen contactos recientes, personas con VIH, personas con radiografía de tórax con cambios fibróticos, receptores de trasplantes de órganos y personas con inmunosupresión.
Según el Departamento de Salud de Ohio y el Departamento de Salud de EE. UU., La vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) no protege contra la infección por tuberculosis. Sin embargo, brinda protección al 80% de los niños contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar . Por lo tanto, una TST / PPD positiva en una persona que ha recibido la vacuna BCG se interpreta como infección de tuberculosis latente (LTBI). [13] Debido a la baja especificidad de la prueba, la mayoría de las reacciones positivas en personas de bajo riesgo son falsos positivos. [14] Un resultado falso positivo puede ser causado por micobacterias no tuberculosas o por la administración previa de la vacuna BCG. La vacunación con BCG puede producir un resultado falso positivo durante muchos años después de la vacunación. [15]
Los falsos positivos también pueden ocurrir cuando se toca el área inyectada, lo que causa hinchazón y picazón. Si la hinchazón es inferior a 5 mm, posiblemente se deba a un error del personal sanitario provocando inflamación en la zona.
Otra fuente de resultados falsos positivos puede ser una reacción alérgica o hipersensibilidad . Aunque son raras (aproximadamente 0.08 reacciones reportadas por millón de dosis de tuberculina), estas reacciones pueden ser peligrosas y se deben tomar precauciones teniendo epinefrina disponible. [dieciséis]
Resultado falso negativo
La reacción a la prueba de PPD o tuberculina es suprimida por las siguientes condiciones:
- Infección de tuberculosis reciente (menos de 8 a 10 semanas)
- Mononucleosis infecciosa
- Vacuna con virus vivos: la prueba no debe realizarse dentro de las 3 semanas posteriores a la vacunación con virus vivos (por ejemplo, vacuna MMR o vacuna Sabin ).
- Sarcoidosis
- enfermedad de Hodgkin
- Terapia con corticosteroides / uso de esteroides
- Desnutrición
- Compromiso inmunológico - Aquellos en tratamiento inmunosupresor o aquellos con VIH y recuentos bajos de células T CD4 , con frecuencia muestran resultados negativos en la prueba PPD. [ cita requerida ]
Esto se debe a que el sistema inmunológico necesita ser funcional para montar una respuesta al derivado de proteína inyectado debajo de la piel. Un resultado falso negativo puede ocurrir en una persona que se ha infectado recientemente con TB, pero cuyo sistema inmunológico aún no ha reaccionado a la bacteria.
- Infección por virus de las vías respiratorias superiores
En caso de que sea necesaria una segunda prueba de tuberculina se debe realizar en el otro brazo para evitar hipersensibilizar la piel.
Vacuna BCG y prueba de Mantoux
Se discute el papel de las pruebas de Mantoux en personas que han sido vacunadas. EE. UU. Recomienda que la prueba cutánea de tuberculina no esté contraindicada para las personas vacunadas con BCG, y la vacunación previa con BCG no debería influir en la interpretación de la prueba. El Reino Unido recomienda que las pruebas de interferón-γ se utilicen para ayudar a interpretar las pruebas de Mantoux positivas, y no se deben realizar pruebas cutáneas de tuberculina repetidas en personas que hayan recibido la vacuna BCG. En general, la recomendación de los EE. UU. Da como resultado un número mucho mayor de personas diagnosticadas falsamente con tuberculosis latente, mientras que el enfoque del Reino Unido probablemente pasa por alto a los pacientes con tuberculosis latente que deberían ser tratados. [ cita requerida ]
De acuerdo con las pautas de los EE. UU., Se considera el diagnóstico y tratamiento de la infección de tuberculosis latente para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias:
- Estuvo en contacto con otra persona con TB infecciosa.
- Nació o ha vivido en un país de alta prevalencia de tuberculosis
- Está continuamente expuesto a poblaciones donde la prevalencia de TB es alta.
Prueba de anergia
En casos de anergia , una falta de reacción de los mecanismos de defensa del cuerpo cuando entra en contacto con sustancias extrañas, la reacción a la tuberculina se producirá débilmente, comprometiendo así el valor de la prueba de Mantoux. Por ejemplo, la anergia está presente en el SIDA , una enfermedad que deprime fuertemente el sistema inmunológico. Por lo tanto, se recomienda la prueba de anergia en los casos en que se sospeche la presencia de anergia. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas cutáneas rutinarias de anergia. [17]
Prueba de dos pasos
Algunas personas que han sido infectadas con TB pueden tener una reacción negativa cuando se les realiza la prueba años después de la infección, ya que la respuesta del sistema inmunológico puede disminuir gradualmente. Esta prueba cutánea inicial, aunque negativa, puede estimular (aumentar) la capacidad del cuerpo para reaccionar a la tuberculina en pruebas futuras. Por lo tanto, una reacción positiva a una prueba posterior puede malinterpretarse como una nueva infección, cuando en realidad es el resultado de la reacción potenciada a una infección anterior. [18]
Se recomienda el uso de pruebas de dos pasos para las pruebas cutáneas iniciales de adultos que se volverán a realizar periódicamente (p. Ej., Trabajadores de la salud). Esto asegura que cualquier prueba positiva futura pueda interpretarse como causada por una nueva infección, en lugar de simplemente como una reacción a una infección anterior.
- La primera prueba se lee entre 48 y 72 horas después de la inyección.
- Si la primera prueba es positiva, considere a la persona infectada.
- Si la primera prueba es negativa, realice una segunda prueba una a tres semanas después de la primera inyección.
- La segunda prueba se lee entre 48 y 72 horas después de la inyección.
- Si la segunda prueba es positiva, considere a la persona infectada en el pasado distante [19]
- Si la segunda prueba es negativa, considere que la persona no está infectada. [20]
Una persona que es diagnosticada como "infectada en el pasado distante" en una prueba de dos pasos se llama "reactor de tuberculina".
La recomendación de EE. UU. De que se ignore la vacunación previa con BCG da como resultado un diagnóstico falso casi universal de infección por tuberculosis en personas que han recibido BCG (en su mayoría ciudadanos extranjeros).
La interpretación más reciente de los resultados de las pruebas de Mantoux
De acuerdo con las pautas publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2005, los resultados se vuelven a clasificar en 3 partes en función de sus resultados anteriores o de referencia:
- Prueba inicial: ≥10 mm es positivo (primer o segundo paso); 0 a 9 mm es negativo
- Pruebas en serie sin exposición conocida: el aumento de ≥10 mm es positivo
- Exposición conocida:
- ≥5 mm es positivo en pacientes con un valor basal de 0 mm
- ≥10 mm es positivo en pacientes con un resultado de cribado anterior o inicial negativo de> 0 mm
Desarrollos recientes
Además de las pruebas cutáneas de tuberculina como (principalmente) la prueba de Mantoux, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se han vuelto comunes en el uso clínico en la década de 2010. En algunos contextos se utilizan en lugar de TST, mientras que en otros contextos, tanto TST como IGRA siguen siendo útiles. [21]
El análisis de sangre QuantiFERON-TB Gold mide la reactividad inmunitaria del paciente a la bacteria de la tuberculosis y es útil para las pruebas iniciales y seriadas de personas con un mayor riesgo de infección por tuberculosis latente o activa. Los CDC publicaron las pautas para su uso en diciembre de 2005. [22] QuantiFERON-TB Gold está aprobado por la FDA en los Estados Unidos , cuenta con la marca CE en Europa y ha sido aprobado por el MHLW en Japón . El ensayo de liberación de interferón gamma es el método preferido para pacientes que han tenido inmunosupresión y están a punto de iniciar terapias biológicas. [23]
T-SPOT.TB es otro IGRA; utiliza el método ELISPOT .
Prueba de Heaf
La prueba cutánea de tuberculina de Heaf se usó en el Reino Unido, pero se suspendió en 2005. Los niveles positivos de la prueba de Mantoux equivalentes realizados con 10 TU (0,1 ml a 100 TU / ml, 1: 1000) son [ cita requerida ]
- <5 mm de induración (Heaf 0-1)
- Induración de 5 a 15 mm (Heaf 2)
- > 15 mm de induración (Heaf 3-4)
Ver también
- Tuberculosis
- Tuberculosis latente
- QuantiFERON
- Prueba de dientes
Referencias
- ^ F. Mendel. Therapeutische Monatshefte, Berlín, 1903, 16: 177. Die von Pirquet'sche Hautreaktion und die intravenöse Tuberkulinbehandlung. Medizinische Klinik, München, 1908, 4: 402-404.
- ^ a b "Esmond R. Long y Florence B. Seibert" . Fundación Patrimonio Químico . Archivado desde el original el 13 de enero de 2012 . Consultado el 27 de abril de 2011 .
- ^ "Florence Seibert, bioquímica estadounidense, 1897-1991" . Explicación de la química . Consultado el 26 de octubre de 2015 .
- ^ Dacso, CC (1990). "Capítulo 47: Pruebas cutáneas para la tuberculosis" . En Walker, HK; Hall, WD; Hurst, JW (eds.). Métodos clínicos: la historia, los exámenes físicos y de laboratorio (3ª ed.). Boston: Butterworths. ISBN 9780409900774. Consultado el 26 de octubre de 2015 .
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