El dolor por cáncer puede ser causado por la presión o la estimulación química de terminaciones nerviosas especializadas en señalización del dolor llamadas nociceptores ( dolor nociceptivo ), o por daño o enfermedad que afecte a las fibras nerviosas mismas ( dolor neuropático ). [1]
Infección
La infección de un tumor o el tejido circundante puede causar un dolor que aumenta rápidamente, pero a veces se pasa por alto como una posible causa. Un estudio [2] encontró que la infección era la causa del dolor en el cuatro por ciento de casi 300 pacientes con cáncer remitidos para aliviar el dolor. Otro informe [3] describió a siete pacientes, cuyo dolor previamente bien controlado aumentó significativamente durante varios días. El tratamiento con antibióticos produjo alivio del dolor en todos los pacientes en tres días. [4]
Los tumores pueden causar dolor al aplastar o infiltrar tejido, o al liberar sustancias químicas que hacen que los nociceptores respondan a estímulos que normalmente no son dolorosos ( cf. alodinia ).
Eventos vasculares
- La trombosis venosa profunda
- Entre el 15 y el 25 por ciento de la trombosis venosa profunda (TVP) es causada por cáncer (a menudo por un tumor que comprime una vena). Los cánceres con más probabilidades de causar TVP son el cáncer de páncreas , el cáncer de estómago , los tumores cerebrales , el cáncer de mama avanzado y los tumores pélvicos avanzados . La TVP puede ser el primer indicio de la presencia de cáncer. Provoca hinchazón y dolor (que varía de intenso a vago calambre o "pesadez") en las piernas, especialmente en la pantorrilla, y (raramente) en los brazos. [5]
- Síndrome de la vena cava superior
- La vena cava superior (una vena grande que lleva sangre desoxigenada circulante al corazón) puede estar comprimida por un tumor, con mayor frecuencia carcinoma de pulmón de células no pequeñas (50 por ciento), carcinoma de pulmón de células pequeñas (25 por ciento), linfoma o metástasis, que causa el síndrome de la vena cava superior . Los síntomas comunes incluyen dificultad para respirar , hinchazón de la cara y el cuello, dilatación de las venas del cuello y el pecho y dolor en la pared torácica. [5] [6]
Sistema nervioso
Entre el 40 y el 80 por ciento de los pacientes con dolor por cáncer experimentan dolor neuropático. [1]
Cerebro
- El tejido cerebral en sí mismo no contiene nociceptores; Los tumores cerebrales causan dolor al presionar los vasos sanguíneos o la membrana que encapsula el cerebro (las meninges ), o indirectamente al causar una acumulación de líquido ( edema ) que puede comprimir el tejido sensible al dolor. [7]
Meninges
- El diez por ciento de los pacientes con cáncer que se disemina a diferentes partes del cuerpo desarrollan carcinomatosis meníngea , donde se desarrollan plántulas metastásicas en las meninges (revestimiento externo) tanto del cerebro como de la médula espinal (con posible invasión del cerebro o la médula espinal). El melanoma y el cáncer de mama y de pulmón representan el 90 por ciento de estos casos. El dolor de espalda y el dolor de cabeza, a menudo intenso y posiblemente asociado con náuseas, vómitos, rigidez del cuello y dolor o malestar en los ojos debido a la exposición a la luz ( fotofobia ), son con frecuencia los primeros síntomas de la carcinomatosis meníngea. Los "alfileres y agujas" ( parestesia ), la disfunción del intestino o la vejiga y la debilidad de las neuronas motoras inferiores son características comunes. [8]
Compresión de la médula espinal
- Aproximadamente el tres por ciento de los pacientes con cáncer experimentan compresión de la médula espinal, generalmente por expansión del cuerpo vertebral o del pedículo ( fig. 1 ) debido a metástasis, que a veces implica el colapso del cuerpo vertebral. En ocasiones, la compresión se debe a metástasis no vertebrales adyacentes a la médula espinal. La compresión de los tractos largos de la propia médula produce dolor funicular y la compresión de una raíz del nervio espinal ( fig. 5 ) produce dolor radicular . El setenta por ciento de los casos involucran la columna torácica, el 20 por ciento la lumbar y el 10 por ciento la columna cervical ; y alrededor del 20 por ciento de los casos involucran múltiples sitios de compresión. La naturaleza del dolor depende de la ubicación de la compresión. [4]
Infiltración o compresión nerviosa
- La infiltración o compresión de un nervio por un tumor primario causa neuropatía periférica en uno a cinco por ciento de los pacientes con cáncer. [4]
Inflamación del ganglio de la raíz dorsal
- El cáncer de pulmón microcítico y, con menor frecuencia, el cáncer de mama , colon u ovario pueden producir inflamación de los ganglios de la raíz dorsal ( fig. 5 ), precipitando dolor ardoroso, hormigueante en las extremidades, con ocasionales "relámpagos" o dolores lancinantes. [4] [9]
Plexopatía braquial
- La plexopatía braquial es un producto común del tumor de Pancoast , el linfoma y el cáncer de mama , y puede producir dolor disestesico ardiente intenso en el dorso de la mano y calambres y dolor aplastante en el antebrazo. [4]
Hueso
La invasión del hueso por el cáncer es la fuente más común de dolor por cáncer. Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con cáncer de mama y próstata y el 40 por ciento de los que padecen cáncer de pulmón , riñón y tiroides desarrollan metástasis óseas . Se siente comúnmente como sensibilidad, con dolor de fondo constante y casos de exacerbación espontánea o relacionada con el movimiento, y con frecuencia se describe como grave. Los tumores de la médula ósea provocan una vigorosa respuesta inmunitaria que aumenta la sensibilidad al dolor y liberan sustancias químicas que estimulan a los nociceptores. A medida que crecen, los tumores se comprimen, consumen , infiltran o cortan el suministro de sangre a los tejidos corporales, lo que puede causar dolor. [4] [8]
Fractura
- Las fracturas costales, comunes en los cánceres de mama, próstata y otros cánceres con metástasis en las costillas, pueden causar un dolor intenso y breve al torcer el tronco, toser, reír, respirar profundamente o moverse entre sentarse y acostarse. [4] En el cáncer de mama, próstata o pulmón, mieloma múltiple y algunos otros cánceres, la aparición repentina de dolor en las extremidades o en la espalda puede indicar una fractura patológica del hueso (con mayor frecuencia en la parte superior del fémur ). [5]
Cráneo
- La base del cráneo puede verse afectada por metástasis de cáncer de bronquio , mama o próstata, o el cáncer puede extenderse directamente a esta área desde la nasofaringe ( fig.2 ), y esto puede causar dolor de cabeza, parestesia facial, disestesia o dolor. o disfunción del nervio craneal: los síntomas exactos dependen de los nervios craneales afectados. [4]
Pelvis
El dolor producido por el cáncer dentro de la pelvis varía según el tejido afectado, pero con frecuencia se irradia de manera difusa a la parte superior del muslo y puede referirse a la región lumbar . La plexopatía lumbosacra a menudo es causada por la recurrencia del cáncer en el espacio presacro y puede referirse a los genitales externos o al perineo . La recurrencia local del cáncer adherido al costado de la pared pélvica puede causar dolor en una de las fosas ilíacas . El dolor al caminar que confina al paciente en cama indica una posible adherencia del cáncer o invasión del músculo ilíaco . El dolor en el hipogastrio (entre el ombligo y el hueso púbico ) se encuentra a menudo en los cánceres de útero y vejiga y, a veces, en el cáncer colorrectal, especialmente si se infiltra o se adhiere al útero o la vejiga. [4]
Vísceras
El dolor visceral es difuso y difícil de localizar, y a menudo se refiere a sitios más distantes, por lo general superficiales. [8]
Hígado
- La hemorragia aguda en un carcinoma hepatocelular causa dolor severo en el cuadrante superior derecho y puede ser potencialmente mortal, requiriendo cirugía de emergencia u otra intervención de emergencia. [5]
Un tumor puede expandir el tamaño del hígado varias veces y el consiguiente estiramiento de su cápsula puede causar dolor en el hipocondrio derecho . Otras causas de dolor en el hígado agrandado son la tracción de los ligamentos de soporte al estar de pie o al caminar, el hígado presionando contra la caja torácica o pellizcando la pared del abdomen y la tensión de la columna lumbar. En algunas posturas, el hígado puede pellizcar el peritoneo parietal contra la caja torácica inferior, produciendo un dolor agudo y transitorio, que se alivia al cambiar de posición. El tumor también puede infiltrarse en la cápsula del hígado y causar un dolor sordo y, a veces, punzante. [4]
Riñones y bazo
- El cáncer de riñón y bazo produce menos dolor que el causado por un tumor de hígado; los tumores de riñón provocan dolor solo una vez que el órgano se ha destruido casi por completo y el cáncer ha invadido el tejido circundante o la pelvis adyacente. La presión sobre el riñón o el uréter de un tumor fuera del riñón puede causar dolor extremo en el costado. [7] La recurrencia local del cáncer después de la extirpación de un riñón puede causar dolor en la espalda lumbar o dolor en el nervio espinal L1 o L2 en la ingle o en la parte superior del muslo, acompañado de debilidad y entumecimiento del músculo psoas ilíaco , exacerbado por la actividad. [4]
Órganos huecos abdominales y urogenitales
- La inflamación de las paredes de las arterias y el tejido adyacente a los nervios es común en los tumores de los órganos huecos abdominales y urogenitales. [10] La infección o el cáncer pueden irritar el trígono de la vejiga urinaria , provocando un espasmo del músculo detrusor urinario (el músculo que aprieta la orina de la vejiga urinaria ), lo que resulta en un dolor profundo por encima del hueso púbico, posiblemente referido a la punta del pene, con una duración de unos minutos a media hora. [4]
Gastrointestinal
- El dolor de los tumores intestinales puede ser el resultado de alteraciones de la motilidad , dilatación, alteración del flujo sanguíneo o ulceración . Los linfomas malignos del tracto gastrointestinal pueden producir tumores grandes con ulceración y sangrado importantes. [10]
Sistema respiratorio
- El cáncer en el árbol bronquial suele ser indoloro, [10] pero en algunos pacientes se ha informado dolor de oído y facial en un lado de la cabeza. Este dolor se refiere a través de la rama auricular del nervio vago . [4]
Páncreas
- El diez por ciento de los pacientes con cáncer del cuerpo o de la cola del páncreas experimentan dolor, mientras que el 90 por ciento de los que tienen cáncer de la cabeza del páncreas lo sentirán, especialmente si el tumor está cerca de la ampolla hepatopáncreática . El dolor aparece en la parte superior izquierda o derecha del abdomen, es constante y aumenta de intensidad con el tiempo. En algunos casos, se alivia al inclinarse hacia adelante y aumenta al acostarse boca abajo. Puede haber dolor de espalda y, si es intenso, puede extenderse de izquierda a derecha. El dolor de espalda puede ser derivado del páncreas o puede indicar que el cáncer ha penetrado el músculo paraespinal o ha entrado en el retroperitoneo y los ganglios linfáticos paraaórticos [4]
Recto
- Un tumor local en el recto o una recidiva que afecte al plexo presacro pueden causar dolor normalmente asociado con una necesidad urgente de defecar. Este dolor puede, en raras ocasiones, volver como dolor fantasma después de la extirpación quirúrgica del recto, aunque el dolor a las pocas semanas de la extirpación quirúrgica del recto suele ser un dolor neuropático debido a la cirugía (descrito en un estudio [11] como espontáneo, intermitente, punzadas y estallidos de leves a moderados, o tenso y dolorido), y el dolor que surge después de tres meses (descrito como profundo, agudo, doloroso, intenso y continuo, que empeora al sentarse o presionar) generalmente indica la recurrencia de la enfermedad. La aparición de dolor al estar de pie o al caminar (descrito como "arrastrar") puede indicar una recurrencia más profunda que involucra la unión al músculo o la fascia . [4]
Mucosa serosa
La carcinosis del peritoneo puede causar dolor por inflamación, motilidad visceral alterada o presión de las metástasis en los nervios. Una vez que un tumor ha penetrado o perforado vísceras huecas, aparece una inflamación aguda del peritoneo que induce un dolor abdominal intenso. La carcinomatosis pleural normalmente es indolora. [10]
Tejido suave
La invasión de tejidos blandos por un tumor puede causar dolor por estimulación inflamatoria o mecánica de los nociceptores, o destrucción de estructuras móviles como ligamentos, tendones y músculos esqueléticos. [10]
Procedimientos de diagnóstico
Algunos procedimientos de diagnóstico, como venopunción , paracentesis y toracocentesis, pueden ser dolorosos. [12]
Punción lumbar
- En la punción lumbar se inserta una aguja entre dos vértebras lumbares , a través de la duramadre y la membrana aracnoidea que rodea la médula espinal, en el espacio lleno de líquido entre la membrana aracnoidea y la médula espinal (la cavidad subaracnoidea) y el líquido cefalorraquídeo (SFC). se retira para su examen. En un estudio, el 14 por ciento de los pacientes sintieron dolor en la punción lumbar. [13] ( figura 5 )
Dolor de cabeza pospunción dural
- En algunos pacientes, la fuga posterior de LCR a través de la punción de la duramadre causa niveles reducidos de LCR en el cerebro y la médula espinal, lo que lleva al desarrollo de cefalea pospunción dural (CPPD) horas o días después. El inicio ocurre dentro de los dos días en el 66 por ciento y dentro de los tres días en el noventa por ciento de los casos de CPPD. Ocurre tan raramente inmediatamente después de la punción que se deben investigar otras posibles causas cuando ocurra. [14]
- El dolor de cabeza es severo y se describe como "abrasador y esparcido como metal caliente", involucrando la parte posterior y frontal de la cabeza y extendiéndose al cuello y los hombros, a veces involucrando rigidez en el cuello. Se agrava con el movimiento, sentado o de pie, y se alivia hasta cierto punto al acostarse. Son frecuentes las náuseas, los vómitos, el dolor en brazos y piernas, la hipoacusia, el tinnitus, el vértigo, los mareos y la parestesia del cuero cabelludo. [14]
Los tratamientos contra el cáncer potencialmente dolorosos incluyen inmunoterapia que puede producir dolor articular o muscular; radioterapia, que puede provocar reacciones cutáneas, enteritis , fibrosis, mielopatía , necrosis ósea , neuropatía o plexopatía ; quimioterapia, a menudo asociada con mucositis , dolor en las articulaciones , dolor muscular , neuropatía periférica y dolor abdominal debido a diarrea o estreñimiento; terapia hormonal, que a veces causa brotes de dolor; terapias dirigidas, como trastuzumab y rituximab , que pueden causar dolor muscular, articular o de pecho; inhibidores de la angiogénesis como bevacizumab , conocido por causar dolor de huesos en ocasiones; y cirugía, que puede producir dolor posoperatorio, dolor postamputación o mialgia del suelo pélvico.
Quimioterapia
La quimioterapia puede causar mucositis, dolor muscular, dolor articular, dolor abdominal causado por diarrea o estreñimiento y neuropatía periférica [12]
Neuropatía periférica inducida por quimioterapia
- Entre el 30 y el 40 por ciento de los pacientes sometidos a quimioterapia experimentan neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN): hormigueo, dolor intenso e hipersensibilidad al frío, que comienza en las manos y los pies y, a veces, progresa hasta los brazos y las piernas. [15] Los fármacos de quimioterapia asociados con CIPN incluyen la talidomida , las epotilonas como ixabepilona , los alcaloides de la vinca vincristina y vinblastina , los taxanos paclitaxel y docetaxel , los inhibidores del proteasoma como bortezomib y los fármacos a base de platino cisplatino , oxaliplatino y carboplatino . [15] [16] [17] Si surge NIPC y en qué grado, está determinado por la elección del fármaco, la duración del uso, la cantidad total consumida y si el paciente ya tiene neuropatía periférica. Aunque los síntomas son principalmente sensoriales (dolor, hormigueo, entumecimiento y sensibilidad a la temperatura), en algunos casos los nervios motores se ven afectados y, en ocasiones, también, el sistema nervioso autónomo . [18]
- La CIPN a menudo sigue a la primera dosis de quimioterapia y aumenta en gravedad a medida que continúa el tratamiento, pero esta progresión generalmente se estabiliza al finalizar el tratamiento. Los medicamentos a base de platino son la excepción; con estos medicamentos, la sensación puede continuar deteriorándose durante varios meses después de finalizar el tratamiento. [19] Algunos CIPN parecen ser irreversibles. [19] El dolor a menudo se puede aliviar con medicamentos u otro tratamiento, pero el entumecimiento suele ser resistente al tratamiento. [20] Un estudio estadounidense de 2007 encontró que la mayoría de los pacientes no recordaban que les dijeran que esperaran NICP, y los médicos que monitoreaban la afección rara vez preguntaban cómo afectaba la vida diaria, sino que se centraban en efectos prácticos como la destreza y la marcha. [21]
Mucositis
- Los medicamentos contra el cáncer pueden provocar cambios en la bioquímica de las membranas mucosas que provocan un dolor intenso en la boca, la garganta, las fosas nasales y el tracto gastrointestinal. Este dolor puede hacer que hablar, beber o comer sea difícil o imposible. [22]
Dolor muscular y articular
- La retirada de la medicación con esteroides puede causar dolor en las articulaciones y dolor muscular difuso acompañado de fatiga; estos síntomas se resuelven con el reinicio de la terapia con esteroides. La terapia crónica con esteroides puede resultar en una necrosis aséptica de la cabeza humoral o femoral, lo que resulta en dolor en el hombro o la rodilla descrito como sordo y doloroso, y movimiento reducido o incapacidad para usar el brazo o la cadera. Los inhibidores de la aromatasa pueden causar rigidez y dolor difuso en los músculos y las articulaciones, y pueden aumentar la probabilidad de osteoporosis y las consiguientes fracturas. [22]
Radioterapia
La radioterapia puede afectar el tejido conectivo que rodea los nervios y puede dañar o matar la materia blanca o gris en el cerebro o la médula espinal.
Fibrosis alrededor del plexo braquial o lumbosacro
- La radioterapia puede producir un crecimiento excesivo del tejido fibroso ( fibrosis ) alrededor del plexo braquial o lumbosacro (grupos de nervios), lo que puede resultar en daño a los nervios con el tiempo (6 meses a 20 años). Este daño nervioso puede causar entumecimiento, "hormigueo" (disestesia) y debilidad en la extremidad afectada. Si se desarrolla dolor, se describe como dolor difuso, intenso y ardiente, que aumenta con el tiempo, en parte o en toda la extremidad afectada. [22]
Daño de la médula espinal
- Si la radioterapia incluye la médula espinal, pueden ocurrir cambios que no se hacen evidentes hasta algún tiempo después del tratamiento. La "mielopatía inducida por radiación tardía temprana" puede manifestarse de seis semanas a seis meses después del tratamiento; el síntoma habitual es un signo de Lhermitte ("una breve y desagradable sensación de entumecimiento, hormigueo y, a menudo, una descarga eléctrica que va desde el cuello a la columna y las extremidades, desencadenada por la flexión del cuello"), generalmente seguida de una mejoría de dos a nueve meses después aparición, aunque en algunos casos los síntomas persisten durante mucho tiempo. La "mielopatía tardía inducida por radiación" puede ocurrir de seis meses a diez años después del tratamiento. La presentación típica es el síndrome de Brown-Séquard (problemas de movimiento y entumecimiento al tacto y vibración en un lado del cuerpo y pérdida de la sensación de dolor y temperatura en el otro). El inicio puede ser repentino pero generalmente progresivo. Algunos pacientes mejoran y otros se deterioran. [23]
Obras citadas
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