El dolor en el cáncer puede surgir de un tumor que comprime o infiltra partes del cuerpo cercanas; de tratamientos y procedimientos de diagnóstico; o de piel, nervios y otros cambios causados por un desequilibrio hormonal o una respuesta inmune. La mayor parte del dolor crónico (duradero) es causado por la enfermedad y el dolor más agudo (a corto plazo) es causado por el tratamiento o los procedimientos de diagnóstico. Sin embargo, la radioterapia , la cirugía y la quimioterapia pueden producir afecciones dolorosas que persisten mucho después de que finaliza el tratamiento.
La presencia de dolor depende principalmente de la ubicación del cáncer y del estadio de la enfermedad. [1] En un momento dado, aproximadamente la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer maligno experimentan dolor, y dos tercios de las personas con cáncer avanzado experimentan dolor de tal intensidad que afecta negativamente su sueño, estado de ánimo, relaciones sociales y actividades de la vida diaria. . [1] [2] [3]
Con un manejo competente, el dolor del cáncer se puede eliminar o controlar bien en el 80% al 90% de los casos, pero casi el 50% de los pacientes con cáncer en el mundo desarrollado reciben una atención menos que óptima. En todo el mundo, casi el 80% de las personas con cáncer reciben poca o ninguna medicación para el dolor. [4] También se informa que el dolor por cáncer en los niños y en las personas con discapacidad intelectual está infratratado. [5]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros han publicado directrices para el uso de fármacos en el tratamiento del dolor por cáncer . [6] [7] Los profesionales de la salud tienen la obligación ética de garantizar que, siempre que sea posible, el paciente o el tutor del paciente esté bien informado sobre los riesgos y beneficios asociados con sus opciones de manejo del dolor . El manejo adecuado del dolor a veces puede acortar levemente la vida de una persona moribunda. [8]
Dolor
El dolor se clasifica como agudo (a corto plazo) o crónico (a largo plazo). [9] El dolor crónico puede ser continuo con aumentos agudos ocasionales de la intensidad (brotes), o intermitente: períodos de indoloro intercalados con períodos de dolor. A pesar de que el dolor se controla bien con medicamentos de acción prolongada u otro tratamiento, ocasionalmente se pueden sentir brotes; esto se llama dolor irruptivo y se trata con analgésicos de acción rápida. [10]
La mayoría de las personas con dolor crónico notan dificultades de memoria y atención. Las pruebas psicológicas objetivas han encontrado problemas con la memoria, la atención, la capacidad verbal, la flexibilidad mental y la velocidad del pensamiento. [11] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión , la ansiedad, el miedo y la ira. [12] El dolor persistente reduce la función y la calidad de vida en general, y es desmoralizante y debilitante para la persona que lo experimenta y para quienes lo cuidan. [10]
La intensidad del dolor es distinta de su desagrado. Por ejemplo, a través de la psicocirugía y algunos tratamientos farmacológicos, o por sugestión (como en la hipnosis y el placebo ), es posible reducir o eliminar el malestar del dolor sin afectar su intensidad. [13]
A veces, el dolor causado en una parte del cuerpo se siente como si proviniera de otra parte del cuerpo. A esto se le llama dolor referido .
El dolor en el cáncer puede ser producido por estimulación mecánica (p. Ej., Pellizcos) o química (p. Ej., Inflamación) de terminaciones nerviosas especializadas que señalan el dolor que se encuentran en la mayoría de las partes del cuerpo (llamado dolor nociceptivo ), o puede ser causado por una enfermedad, daño o compresión. nervios, en cuyo caso se llama dolor neuropático . El dolor neuropático suele ir acompañado de otras sensaciones, como hormigueo . [14]
La propia descripción del paciente es la mejor medida del dolor; Por lo general, se les pedirá que estimen la intensidad en una escala de 0 a 10 (donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor que hayan sentido). [10] Sin embargo, es posible que algunos pacientes no puedan dar comentarios verbales sobre su dolor. En estos casos debes confiar en indicadores fisiológicos como expresiones faciales, movimientos corporales y vocalizaciones como gemidos. [15]
Causa
Aproximadamente el 75 por ciento del dolor causado por el cáncer es causado por la enfermedad misma; la mayor parte del resto se debe a procedimientos de diagnóstico y tratamiento. [dieciséis]
Los tumores causan dolor al aplastar o infiltrar tejido, desencadenar una infección o inflamación, o al liberar sustancias químicas que hacen que los estímulos normalmente no dolorosos sean dolorosos.
La invasión del hueso por el cáncer es la fuente más común de dolor por cáncer. Por lo general, se siente como sensibilidad, con dolor de fondo constante y casos de exacerbación espontánea o relacionada con el movimiento, y con frecuencia se describe como grave. [17] [18] Las fracturas costales son comunes en los cánceres de mama, próstata y otros cánceres con metástasis en las costillas. [19]
El sistema vascular (sangre) puede verse afectado por tumores sólidos. Entre el 15 y el 25 por ciento de la trombosis venosa profunda es causada por cáncer (a menudo por un tumor que comprime una vena) y puede ser el primer indicio de que hay cáncer. Provoca hinchazón y dolor en las piernas, especialmente en la pantorrilla y (rara vez) en los brazos. [19] La vena cava superior (una vena grande que transporta sangre desoxigenada circulante al corazón) puede estar comprimida por un tumor, lo que causa el síndrome de la vena cava superior , que puede causar dolor en la pared torácica, entre otros síntomas. [19] [20]
Cuando los tumores comprimen, invaden o inflaman partes del sistema nervioso (como el cerebro, la médula espinal , los nervios , los ganglios o el plexo ), pueden causar dolor y otros síntomas. [17] [21] Aunque el tejido cerebral no contiene sensores de dolor, los tumores cerebrales pueden causar dolor al presionar los vasos sanguíneos o la membrana que encapsula el cerebro (las meninges ), o indirectamente al causar una acumulación de líquido ( edema ) que puede comprimir tejido sensible al dolor. [22]
El dolor por cáncer de órganos , como el estómago o el hígado ( dolor visceral ), es difuso y difícil de localizar, y a menudo se refiere a sitios más distantes, generalmente superficiales. [18] La invasión de tejido blando por un tumor puede causar dolor por estimulación inflamatoria o mecánica de los sensores de dolor, o destrucción de estructuras móviles como ligamentos, tendones y músculos esqueléticos. [23]
El dolor producido por el cáncer dentro de la pelvis varía según el tejido afectado. Puede aparecer en el sitio del cáncer, pero con frecuencia se irradia de manera difusa a la parte superior del muslo y puede referirse a la parte inferior de la espalda, los genitales externos o el perineo . [17]
Procedimientos de diagnóstico
Algunos procedimientos de diagnóstico, como la punción lumbar (ver dolor de cabeza posterior a la punción dural ), la venopunción , la paracentesis y la toracocentesis pueden ser dolorosos. [24]
Los tratamientos contra el cáncer potencialmente dolorosos incluyen:
- inmunoterapia que puede producir dolor articular o muscular;
- radioterapia, que puede provocar reacciones cutáneas, enteritis , fibrosis, mielopatía , necrosis ósea , neuropatía o plexopatía ;
- quimioterapia, a menudo asociada con neuropatía periférica inducida por quimioterapia , mucositis , dolor articular , dolor muscular y dolor abdominal debido a diarrea o estreñimiento;
- terapia hormonal , que a veces causa brotes de dolor;
- terapias dirigidas , como trastuzumab y rituximab , que pueden causar dolor muscular, articular o de pecho;
- inhibidores de la angiogénesis como bevacizumab , conocido por causar dolor de huesos en ocasiones;
- cirugía, que puede producir dolor postoperatorio, dolor postamputación o mialgia del suelo pélvico .
Infección
Los cambios químicos asociados con la infección de un tumor o su tejido circundante pueden causar un dolor que aumenta rápidamente, pero a veces se pasa por alto la infección como una posible causa. Un estudio [25] encontró que la infección era la causa del dolor en el cuatro por ciento de casi 300 personas con cáncer que fueron remitidas para aliviar el dolor. Otro informe describió a siete personas con cáncer, cuyo dolor previamente bien controlado aumentó significativamente durante varios días. El tratamiento con antibióticos produjo alivio del dolor en todos ellos en tres días. [17] [26]
Gestión
El tratamiento del dolor por cáncer tiene como objetivo aliviar el dolor con efectos adversos mínimos del tratamiento, lo que permite a la persona una buena calidad de vida y nivel de funcionamiento y una muerte relativamente indolora. [27] Aunque el 80-90 por ciento del dolor por cáncer se puede eliminar o controlar bien, casi la mitad de todas las personas con dolor por cáncer en el mundo desarrollado y más del 80 por ciento de las personas con cáncer en todo el mundo reciben una atención menos que óptima. [28]
El cáncer cambia con el tiempo y el manejo del dolor debe reflejar esto. Es posible que se requieran varios tipos diferentes de tratamiento a medida que avanza la enfermedad. Los administradores del dolor deben explicar claramente al paciente la causa del dolor y las diversas posibilidades de tratamiento, y deben considerar, además de la terapia con medicamentos, modificar directamente la enfermedad subyacente, elevar el umbral del dolor, interrumpir, destruir o estimular las vías del dolor y sugerir modificación del estilo de vida. [27] El alivio de la angustia psicológica, social y espiritual es un elemento clave en el manejo eficaz del dolor. [6]
Una persona cuyo dolor no puede controlarse bien debe ser remitida a un especialista o clínica en cuidados paliativos o manejo del dolor. [10]
Psicológico
Estrategias de afrontamiento
La forma en que una persona responde al dolor afecta la intensidad de su dolor (moderadamente), el grado de discapacidad que experimenta y el impacto del dolor en su calidad de vida . Las estrategias empleadas por las personas para hacer frente al dolor del cáncer incluyen solicitar la ayuda de otros; persistir con las tareas a pesar del dolor; distracción; repensar ideas desadaptativas; y oración o ritual. [29]
Algunas personas que sufren de dolor tienden a concentrarse y exagerar el significado amenazante del dolor, y estiman que su propia capacidad para lidiar con el dolor es pobre. Esta tendencia se denomina "catastrofista". [30] Los pocos estudios realizados hasta ahora sobre la catastrofización del dolor por cáncer han sugerido que está asociado con niveles más altos de dolor y angustia psicológica. Las personas con dolor por cáncer que aceptan que el dolor persistirá y, sin embargo, pueden llevar una vida significativa fueron menos susceptibles a la catástrofe y la depresión en un estudio. En dos estudios, se encontró que las personas con dolor por cáncer que tienen objetivos claros, y la motivación y los medios para alcanzarlos, experimentan niveles mucho más bajos de dolor, fatiga y depresión. [29]
Las personas con cáncer que confían en su comprensión de su afección y su tratamiento, y confían en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (b) colaborar exitosamente con sus cuidadores informales y (c) comunicarse de manera efectiva con los proveedores de atención médica, experimentan mejor resultados del dolor. Por lo tanto, los médicos deben tomar medidas para fomentar y facilitar una comunicación eficaz y deben considerar la intervención psicosocial . [29]
Intervenciones psicosociales
Las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado en que interfiere con la vida diaria; [3] y el Instituto Estadounidense de Medicina [31] y la Sociedad Estadounidense del Dolor [32] apoyan la inclusión de atención psicosocial experta y de calidad controlada como parte del tratamiento del dolor por cáncer. Las intervenciones psicosociales incluyen educación (abordando, entre otras cosas, el uso correcto de medicamentos analgésicos y la comunicación efectiva con los médicos) y el entrenamiento de habilidades de afrontamiento (cambiar pensamientos, emociones y comportamientos a través del entrenamiento en habilidades como resolución de problemas, relajación, distracción y reestructuración cognitiva ) . [3] La educación puede ser más útil para las personas con cáncer en etapa I y sus cuidadores, y la capacitación en habilidades de afrontamiento puede ser más útil en las etapas II y III. [29]
La adaptación de una persona al cáncer depende fundamentalmente del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero el dolor puede alterar seriamente estas relaciones interpersonales, por lo que las personas con cáncer y los terapeutas deben considerar involucrar a la familia y otros cuidadores informales en intervenciones terapéuticas psicosociales expertas y de calidad controlada. . [29]
Medicamentos
Las pautas de la OMS [6] recomiendan la administración oral inmediata de medicamentos cuando se presenta dolor, comenzando, si la persona no tiene dolor severo, con medicamentos no opioides como paracetamol , dipirona , medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la COX-2. . [6] Luego, si no se logra un alivio completo del dolor o la progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, se agregan opioides leves como codeína , dextropropoxifeno , dihidrocodeína o tramadol al régimen no opioide existente. Si esto es o se vuelve insuficiente, los opioides suaves se reemplazan por opioides más fuertes como la morfina, mientras se continúa la terapia sin opioides, aumentando la dosis de opioides hasta que la persona esté indolora o se haya logrado el máximo alivio posible sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es un dolor por cáncer severo, este proceso escalonado debe omitirse y debe iniciarse inmediatamente un opioide fuerte en combinación con un analgésico no opioide. [27] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de antiinflamatorios no esteroides ( AINE ) solos o en combinación con opioides para los tres pasos de la OMS de tres pasos escala del dolor por cáncer y que existen pruebas de muy baja calidad de que algunas personas con dolor por cáncer moderado o intenso pueden obtener niveles sustanciales de beneficio en una o dos semanas. [33]
Algunos autores cuestionan la validez del segundo paso (opioides suaves) y, señalando su mayor toxicidad y baja eficacia, argumentan que los opioides suaves podrían ser reemplazados por pequeñas dosis de opioides fuertes (con la posible excepción del tramadol debido a su eficacia demostrada en dolor por cáncer, su especificidad para el dolor neuropático y sus bajas propiedades sedantes y reducido potencial de depresión respiratoria en comparación con los opioides convencionales). [27]
Más de la mitad de las personas con cáncer avanzado y dolor necesitarán opioides fuertes, y estos, en combinación con analgésicos no opioides, pueden producir una analgesia aceptable en el 70-90 por ciento de los casos. La morfina es eficaz para aliviar el dolor del cáncer. [34] Los efectos secundarios de las náuseas y el estreñimiento rara vez son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. [34] La sedación y el deterioro cognitivo generalmente ocurren con la dosis inicial o con un aumento significativo en la dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una semana o dos de dosis constante. El tratamiento antiemético y laxante debe iniciarse al mismo tiempo que opioides potentes para contrarrestar las náuseas y el estreñimiento habituales. Las náuseas normalmente se resuelven después de dos o tres semanas de tratamiento, pero los laxantes deberán mantenerse enérgicamente. [27] La buprenorfina es otro opioide con alguna evidencia de su eficacia, pero solo evidencia de baja calidad que lo compara con otros opioides. [35]
Los analgésicos no deben tomarse "a demanda" sino "según el reloj" (cada 3-6 horas), con cada dosis administrada antes de que la dosis anterior haya desaparecido, en dosis suficientemente altas para asegurar un alivio continuo del dolor. Las personas que toman morfina de liberación lenta también deben recibir morfina de liberación inmediata ("rescate") para usar según sea necesario, para los picos de dolor ( dolor irruptivo ) que no se suprimen con la medicación habitual. [27]
La analgesia oral es la forma de administración más barata y sencilla. Se deben considerar otras vías de administración como sublingual , tópica, transdérmica, parenteral , rectal o espinal si la necesidad es urgente, o en caso de vómitos, problemas de deglución, obstrucción del tracto gastrointestinal, mala absorción o coma. [27] La evidencia actual de la efectividad de los parches transdérmicos de fentanilo para controlar el dolor crónico por cáncer es débil, pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral. [36]
Las enfermedades hepáticas y renales pueden afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando las personas con función hepática o renal disminuida reciben tratamiento con opioides orales, deben ser controladas por la posible necesidad de reducir la dosis, extender los intervalos de dosificación o cambiar a otros opioides u otras formas de administración. [27] El beneficio de los fármacos antiinflamatorios no esteroides debe sopesarse frente a sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales. [dieciséis]
No todo el dolor cede por completo a los analgésicos clásicos, y los fármacos que tradicionalmente no se consideran analgésicos pero que reducen el dolor en algunos casos, como los esteroides o los bifosfonatos , pueden emplearse al mismo tiempo que los analgésicos en cualquier etapa. Los antidepresivos tricíclicos , los antiarrítmicos de clase I o los anticonvulsivos son los fármacos de elección para el dolor neuropático. Dichos adyuvantes son una parte común de los cuidados paliativos y son utilizados por hasta el 90 por ciento de las personas con cáncer cuando se acercan a la muerte. Muchos adyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones graves. [27]
La reducción de la ansiedad puede reducir la incomodidad del dolor, pero es menos eficaz para el dolor moderado y severo. [37] Dado que los ansiolíticos como las benzodiazepinas y los tranquilizantes principales se suman a la sedación, solo deben usarse para tratar la ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño o los espasmos musculares. [27]
Intervencionista
Si el régimen analgésico y adyuvante recomendado anteriormente no alivia adecuadamente el dolor, existen opciones adicionales disponibles. [38]
Radiación
La radioterapia se usa cuando el tratamiento con medicamentos no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en la metástasis ósea (más comúnmente), la penetración de tejidos blandos o la compresión de los nervios sensoriales. A menudo, las dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción del tumor de sustancias químicas que estimulan el dolor. [39] Se han utilizado radiofármacos que se dirigen a tumores específicos para tratar el dolor de las enfermedades metastásicas. El alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses. [38]
Bloqueo neurolítico
Un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio por la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como congelación o calentamiento (" neurotomía "). [40] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal con la transmisión de las señales de dolor. En estos procedimientos, la capa protectora delgada alrededor de la fibra nerviosa, la lámina basal , se conserva de modo que, a medida que la fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función. El corte quirúrgico de un nervio corta estos tubos de la lámina basal, y sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, se puede desarrollar un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por eso se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico. [41]
Se debe intentar un breve bloqueo de "ensayo" con anestesia local antes del bloqueo neurolítico real, para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. [38] El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor o la reducción del dolor hasta el punto en que los opioides puedan ser efectivos. [38] Aunque el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y pautas basadas en evidencia para su uso, para las personas con cáncer progresivo y dolor incurable de otro modo, puede desempeñar un papel esencial. [41]
Corte o destrucción de tejido nervioso
En la actualidad, el corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso central o periférico rara vez se utilizan en el tratamiento del dolor. [38] Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.
El corte o extirpación de nervios ( neurectomía ) se usa en personas con dolor por cáncer que tienen una esperanza de vida corta y que no son aptas para la terapia con medicamentos debido a su ineficacia o intolerancia. Debido a que los nervios a menudo transportan fibras sensoriales y motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por desaferentación" en el que, de 6 a 9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad. [42]
La cordotomía implica cortar las fibras nerviosas que recorren el cuadrante frontal / lateral (anterolateral) de la médula espinal, llevando señales de calor y dolor al cerebro.
El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente con lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico cruzan a las fibras de la médula espinal); esta es una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos importantes.
La cingulotomía consiste en cortar las fibras nerviosas del cerebro. Reduce la incomodidad del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . [42]
Hipofisectomía
La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y ha reducido el dolor en algunos casos de dolor metastásico de cáncer de mama y próstata. [42]
Analgesia controlada por el paciente
- Bomba intratecal
- Una bomba intratecal externa o implantable infunde un anestésico local como bupivacaína y / o un opioide como morfina y / o ziconotida y / o algún otro analgésico no opioide como la clonidina (actualmente solo la morfina y la ziconotida son los únicos agentes aprobados por los EE.UU. Drug Administration for IT analgesia) directamente en el espacio lleno de líquido (la cavidad subaracnoidea ) entre la médula espinal y su vaina protectora, proporcionando analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos . Esto puede reducir el nivel de dolor en casos que de otro modo serían intratables. [38] [42] [43]
- Catéter epidural de larga duración
- La capa exterior de la vaina que rodea la médula espinal se llama duramadre . Entre esta y las vértebras circundantes se encuentra el espacio epidural lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos y atravesado por las raíces nerviosas espinales. Se puede insertar un catéter epidural a largo plazo en este espacio durante tres a seis meses para administrar anestésicos o analgésicos. La línea que lleva el fármaco puede pasar por debajo de la piel para emerger en la parte delantera de la persona, un proceso llamado "tunelización", recomendado con el uso a largo plazo para reducir la posibilidad de que cualquier infección en el sitio de salida alcance el espacio epidural. [38]
Estimulación de la médula espinal
La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, los cables se implantan, guiados por fluoroscopia y retroalimentación del paciente, y el generador se usa externamente durante varios días para evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, la terapia se considera adecuada. Se corta un pequeño bolsillo en el tejido debajo de la piel de la parte superior de los glúteos, la pared torácica o el abdomen y los cables se enroscan debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta el bolsillo, donde se unen al generador de ajuste perfecto. [42] Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que el dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil para recomendar su uso en el tratamiento del dolor por cáncer. [44] [45]
Medicina alternativa y complementaria
Debido a la mala calidad de la mayoría de los estudios de medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del dolor por cáncer, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el tratamiento del dolor por cáncer. Existe evidencia débil de un beneficio modesto de la hipnosis; los estudios de terapia de masaje produjeron resultados mixtos y ninguno encontró alivio del dolor después de 4 semanas; Reiki y los resultados de la terapia táctil no fueron concluyentes; la acupuntura, el tratamiento de este tipo más estudiado, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico adjunto en el dolor por cáncer; la evidencia a favor de la musicoterapia es equívoca; y se sabe que algunas intervenciones a base de hierbas como PC-SPES, muérdago y palma enana americana son tóxicas para algunas personas con cáncer. La evidencia más prometedora, aunque aún débil, es la de las intervenciones cuerpo-mente como las técnicas de biorretroalimentación y relajación. [10]
Barreras al tratamiento
A pesar de la publicación y la disponibilidad inmediata de pautas de manejo del dolor basadas en evidencias simples y efectivas por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [6] y otros, [7] muchos proveedores de atención médica tienen una comprensión deficiente de los aspectos clave del manejo del dolor, incluida la evaluación , dosis , tolerancia , adicción y efectos secundarios , y muchos no saben que el dolor puede controlarse bien en la mayoría de los casos. [27] [46] En Canadá, por ejemplo, los veterinarios reciben cinco veces más capacitación sobre el dolor que los médicos y tres veces más capacitación que las enfermeras. [47] Los médicos también pueden subtratar el dolor por temor a ser auditados por un organismo regulador. [10]
Los problemas institucionales sistémicos en la prestación del tratamiento del dolor incluyen la falta de recursos para la formación adecuada de los médicos, las limitaciones de tiempo, la imposibilidad de derivar a las personas para el tratamiento del dolor en el entorno clínico, el reembolso inadecuado del seguro para el tratamiento del dolor, la falta de existencias suficientes de analgésicos en los más pobres. áreas, políticas gubernamentales obsoletas sobre el manejo del dolor por cáncer y regulaciones gubernamentales e institucionales excesivamente complejas o restrictivas sobre la prescripción, suministro y administración de medicamentos opioides. [10] [27] [46]
Es posible que las personas con cáncer no informen sobre el dolor debido a los costos del tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, la aversión a los efectos secundarios del tratamiento, el miedo a desarrollar adicción o tolerancia, el miedo a distraer al médico del tratamiento de la enfermedad [46] o el miedo a enmascarar un síntoma que es importante para monitorear el progreso de la enfermedad. Las personas pueden mostrarse reacias a tomar un analgésico adecuado porque desconocen su pronóstico o pueden no estar dispuestas a aceptar su diagnóstico. [8] La falta de información sobre el dolor o la renuencia equivocada a tomar analgésicos pueden superarse mediante un entrenamiento sensitivo. [27] [46]
Epidemiología
El 53 por ciento de las personas diagnosticadas con cáncer maligno experimentan dolor, el 59 por ciento de las personas que reciben tratamiento contra el cáncer, el 64 por ciento de las personas con enfermedad metastásica o en etapa avanzada y el 33 por ciento de las personas después de completar el tratamiento curativo. [48] La evidencia de la prevalencia del dolor en el cáncer recién diagnosticado es escasa. Un estudio encontró dolor en el 38 por ciento de las personas recién diagnosticadas, otro encontró que el 35 por ciento de esas personas habían experimentado dolor en las dos semanas anteriores, mientras que otro informó que el dolor era un síntoma temprano en el 18-49 por ciento de los casos. Más de un tercio de las personas con dolor por cáncer describen el dolor como moderado o severo. [48]
Los tumores primarios en las siguientes ubicaciones se relacionan con una prevalencia relativamente alta de dolor: [49] [50]
- Cabeza y cuello (67 a 91 por ciento)
- Próstata (56 a 94 por ciento)
- Útero (30 a 90 por ciento)
- El sistema genitourinario (58 a 90 por ciento)
- Mama (40 a 89 por ciento)
- Páncreas (72 a 85 por ciento)
- Esófago (56 a 94 por ciento)
Es probable que todas las personas con mieloma múltiple avanzado o sarcoma avanzado experimenten dolor. [50]
Consideraciones legales y éticas
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales obliga a las naciones signatarias a poner el tratamiento del dolor a disposición de quienes se encuentran dentro de sus fronteras como un deber en virtud del derecho humano a la salud. El hecho de no tomar medidas razonables para aliviar el sufrimiento de quienes padecen dolor puede verse como una falta de protección contra el trato inhumano y degradante en virtud del artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos . [51] El derecho a cuidados paliativos adecuados ha sido afirmado por la Corte Suprema de los Estados Unidos en dos casos, Vacco v. Quill y Washington v. Glucksberg , que se decidieron en 1997. [52] Este derecho también ha sido confirmado en la ley estatutaria, como en el Código de Negocios y Profesionales de California 22, y en otros precedentes de jurisprudencia en tribunales de circuito y en otros tribunales de revisión en los EE. UU. [53] La Ley de tratamiento médico de 1994 del Territorio de la Capital Australiana establece que "un paciente bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir alivio del dolor y el sufrimiento en la medida máxima que sea razonable en las circunstancias". [51]
Los pacientes y sus tutores deben estar informados de cualquier riesgo grave y los efectos secundarios comunes de los tratamientos para el dolor. Lo que parece ser un riesgo o daño obviamente aceptable para un profesional puede ser inaceptable para la persona que tiene que asumir ese riesgo o experimentar el efecto secundario. Por ejemplo, las personas que experimentan dolor al moverse pueden estar dispuestas a renunciar a los opioides fuertes para disfrutar del estado de alerta durante sus períodos sin dolor, mientras que otros elegirían la sedación las 24 horas del día para permanecer sin dolor. El proveedor de atención no debe insistir en un tratamiento que alguien rechace, y no debe brindar un tratamiento que el proveedor crea que es más dañino o más riesgoso de lo que los posibles beneficios pueden justificar. [8]
Es posible que algunos pacientes, en particular los que padecen una enfermedad terminal, no deseen participar en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor y pueden delegar esas opciones en sus proveedores de tratamiento. La participación del paciente en su tratamiento es un derecho, no una obligación, y aunque una participación reducida puede resultar en un manejo del dolor menos que óptimo, tales elecciones deben ser respetadas. [8]
A medida que los profesionales médicos se informan mejor sobre la relación de interdependencia entre el dolor físico, emocional, social y espiritual, y el beneficio demostrado para el dolor físico del alivio de estas otras formas de sufrimiento, pueden inclinarse a cuestionar al paciente y a la familia sobre las relaciones interpersonales. . A menos que la persona haya solicitado tal intervención psicosocial, o al menos haya consentido libremente a tal interrogatorio, esto sería una intrusión éticamente injustificable en los asuntos personales del paciente (análogo a proporcionar medicamentos sin el consentimiento informado del paciente). [8]
La obligación de un proveedor de atención médica profesional de aliviar el sufrimiento puede entrar ocasionalmente en conflicto con la obligación de prolongar la vida. Si una persona con una enfermedad terminal prefiere no sentir dolor, a pesar de un alto nivel de sedación y el riesgo de acortar su vida, se le debe proporcionar el alivio del dolor deseado (a pesar del costo de la sedación y posiblemente una vida un poco más corta). Cuando una persona no puede participar en este tipo de decisiones, la ley y la profesión médica en el Reino Unido permiten que el médico asuma que la persona preferiría no sentir dolor y, por lo tanto, el proveedor puede prescribir y administrar una analgesia adecuada, incluso si el tratamiento puede acelerar ligeramente la muerte. Se considera que la causa subyacente de la muerte en este caso es la enfermedad y no el tratamiento necesario del dolor. [8]
Una justificación filosófica para este enfoque es la doctrina del doble efecto , donde para justificar un acto que implica tanto un efecto bueno como uno malo, son necesarias cuatro condiciones: [8] [54]
- el acto debe ser bueno en general (o al menos moralmente neutral)
- la persona que actúa debe tener la intención solo del efecto bueno, y el efecto malo se considera un efecto secundario no deseado
- el mal efecto no debe ser la causa del buen efecto
- el buen efecto debe pesar más que el mal efecto.
Referencias
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Otras lecturas
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