La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva caracterizada por síntomas respiratorios a largo plazo y limitación del flujo de aire. [8] Los síntomas principales incluyen dificultad para respirar y tos que puede producir moco o no . [4] La EPOC empeora progresivamente con las actividades cotidianas , como caminar o vestirse, que se vuelven difíciles. [9] Muchas definiciones de EPOC en el pasado incluían bronquitis crónica y enfisema, pero nunca se incluyeron en el informe GOLD.definiciones. [8] El enfisema se define como espacios aéreos agrandados ( alvéolos ) cuyas paredes se rompen y provocan un daño permanente al tejido pulmonar , y es solo una de las anomalías estructurales que pueden limitar el flujo de aire. La condición puede existir sin limitación del flujo de aire, [10] y se considera que es el caso en una minoría significativa. [11] La bronquitis crónica se define como una tos productiva que está presente durante al menos tres meses cada año durante dos años, pero no siempre resulta en una limitación del flujo de aire, aunque el riesgo de desarrollar EPOC es grande. [12]
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | |
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Otros nombres | Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COLD), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COAD), bronquitis crónica, enfisema, enfisema pulmonar, otros |
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Patología macroscópica de un pulmón que muestra enfisema centrolobulillar característico del tabaquismo. Este primer plano de la superficie pulmonar cortada y fija muestra múltiples cavidades llenas de depósitos pesados de carbón negro . | |
Especialidad | Neumología |
Síntomas | Dificultad para respirar , tos crónica [1] |
Complicaciones | Ansiedad , depresión , cardiopatía pulmonar , neumotórax [2] [1] |
Inicio habitual | Más de 35 años [1] |
Duración | Largo plazo [1] |
Causas | Tabaquismo , contaminación del aire , genética [3] |
Método de diagnóstico | Espirometría [4] |
Diagnóstico diferencial | Asma , insuficiencia cardíaca congestiva , bronquiectasias , tuberculosis , bronquiolitis obliterante , panbronquiolitis difusa [5] |
Prevención | Dejar de fumar , mejorar la calidad del aire interior y exterior , medidas de control del tabaco [3] [6] |
Tratamiento | Rehabilitación pulmonar , oxigenoterapia a largo plazo , reducción del volumen pulmonar [6] |
Medicamento | Inhalados broncodilatadores y esteroides [6] |
Frecuencia | 174,5 millones (2015) [7] |
Fallecidos | 3,2 millones (2019) [3] |
La causa más común de EPOC en los países de ingresos altos es el tabaquismo ; [3] otros factores de riesgo incluyen la contaminación y la genética en interiores y exteriores . [13] En los países en desarrollo , las fuentes comunes de contaminación del aire en los hogares son el uso de combustibles de biomasa como la madera y el estiércol seco para cocinar y calentar. [14] [15] La mayoría de las personas que viven en ciudades europeas están expuestas a niveles dañinos de contaminación del aire. [16] Se ha publicado en el Reino Unido una serie de ocupaciones y sustancias asociadas, incluido el polvo o los vapores de cadmio , y el polvo de los granos que promueven los síntomas respiratorios. [17] La exposición a largo plazo a cualquiera de estos irritantes causa una respuesta inflamatoria en los pulmones , lo que resulta en el estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas y la degradación del tejido pulmonar . [18] El diagnóstico se basa en un flujo de aire deficiente medido por espirometría . [4]
La mayoría de los casos de EPOC se pueden prevenir reduciendo la exposición a factores de riesgo, como el tabaquismo y los contaminantes interiores y exteriores. [19] Si bien el tratamiento puede retrasar el empeoramiento, no hay evidencia concluyente de que algún medicamento pueda cambiar el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. [6] Los tratamientos para la EPOC incluyen dejar de fumar , vacunas , rehabilitación respiratoria , broncodilatadores inhalados y esteroides . [13] Algunas personas pueden beneficiarse de la oxigenoterapia a largo plazo , la reducción del volumen pulmonar ( quirúrgica ) o ( broncoscópica ) y el trasplante de pulmón . [20] En aquellos que tienen períodos de empeoramiento agudo , puede ser necesario un mayor uso de medicamentos, antibióticos , esteroides y hospitalización. [21]
En 2015, la EPOC afectó a alrededor de 174,5 millones de personas (2,4% de la población mundial). [7] Por lo general, ocurre en hombres y mujeres mayores de 40 años. [3] En 2019 causó 3,2 millones de muertes, 80% en países de ingresos bajos y medianos, [3] frente a 2,4 millones de muertes en 1990. [22 ] [23] Se prevé que el número de muertes aumente aún más debido a la exposición continua a factores de riesgo y al envejecimiento de la población. [8] En los EE. UU. En 2010, el costo económico se estimó en 32,1 mil millones de dólares estadounidenses , y se prevé que aumente a 49 mil millones de dólares en 2020. [24] En el Reino Unido, este costo se estima en £ 3,8 mil millones anuales. [25]
Signos y síntomas
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Dificultad para respirar
Un síntoma cardinal de la EPOC es la falta de aire crónica y progresiva que es más característica de la enfermedad. [4] La dificultad para respirar (dificultad para respirar) es a menudo el síntoma más angustiante. [26] Por lo general, la dificultad para respirar empeora con el esfuerzo prolongado y empeora con el tiempo. [27] En las etapas avanzadas, o enfermedad pulmonar en etapa terminal , ocurre durante el reposo y puede estar siempre presente. [28] [29] La dificultad para respirar es una fuente tanto de ansiedad como de mala calidad de vida en las personas con EPOC. [27] Los síntomas de sibilancias y opresión en el pecho asociados con la dificultad para respirar pueden variar en el transcurso de un día o entre días, y no siempre están presentes. La opresión en el pecho a menudo sigue al esfuerzo. [4] Muchas personas con EPOC más avanzada respiran con los labios fruncidos , lo que puede mejorar la dificultad para respirar en algunas. [30] [31] La dificultad para respirar es a menudo responsable de la reducción de la actividad física, [32] y los niveles bajos de actividad física se asocian con peores resultados. [33] En casos graves y muy graves, puede haber cansancio constante , pérdida de peso, pérdida de masa muscular y anorexia . [4]
Tos
El primer síntoma más frecuente de la EPOC es una tos crónica, que puede o no producir moco en forma de flema . Una tos productiva acompañante solo se observa hasta en un 30% de los casos. A veces, se puede desarrollar un flujo de aire limitado en ausencia de tos. [4] Los síntomas suelen empeorar por la mañana. [34] Cuando la tos persiste durante más de tres meses cada año durante al menos dos años, en combinación con la producción de moco y sin otra explicación, es por definición bronquitis crónica . [8] La bronquitis crónica puede ocurrir antes del diagnóstico de restricción del flujo de aire de la EPOC. [8] La cantidad de flema expulsado como esputo puede ser intermitente. [4] Algunas personas con EPOC atribuyen los síntomas a la tos del fumador . [27] El esputo se puede tragar o escupir, dependiendo a menudo de factores sociales y culturales y, por lo tanto, es difícil de evaluar. [4] En la EPOC grave, la tos intensa puede provocar fracturas costales o una breve pérdida del conocimiento . [4] Las personas con EPOC a menudo tienen más dificultad para respirar y resfriados frecuentes antes de buscar tratamiento. [4]
Exacerbaciones
Una exacerbación aguda es un empeoramiento repentino de los signos y síntomas como aumento de la dificultad para respirar , respiración rápida , frecuencia cardíaca rápida , sudoración , uso activo de los músculos del cuello , un tinte azulado en la piel y confusión o comportamiento combativo en exacerbaciones muy graves. . [35] [36] La causa habitual de una exacerbación es una infección del tracto respiratorio. Estas infecciones pueden ser bacterianas o virales o incluso una combinación, siendo la más común el virus del resfriado común . [37] Las infecciones parecen ser la causa de 50 a 75% de los casos, [38] [39] con bacterias en 30%, virus en hasta 50%, [40] [41] y ambos en 25%. [42] Otros riesgos incluyen los contaminantes ambientales , tanto en interiores como en exteriores, [43] incluida la exposición al humo personal y al humo de segunda mano . [44] Las temperaturas frías también pueden influir, y las exacerbaciones ocurren con mayor frecuencia en invierno. [45] Aquellos con una enfermedad subyacente más grave tienen exacerbaciones más frecuentes: en la enfermedad leve 1,8 por año, moderada de 2 a 3 por año y grave 3,4 por año. [46] Aquellos con muchas exacerbaciones tienen una tasa más rápida de deterioro de su función pulmonar. [47] Una embolia pulmonar (EP) (coágulo de sangre en las arterias de los pulmones) puede empeorar los síntomas en personas con EPOC preexistente. [13] Los signos de una EP en la EPOC incluyen dolor torácico pleurítico e insuficiencia cardíaca sin signos de infección. [48]
Otras condiciones
La EPOC a menudo se presenta junto con otras afecciones ( comorbilidades ) debido en parte a factores de riesgo compartidos. Las comorbilidades comunes incluyen enfermedad cardiovascular , disfunción del músculo esquelético , síndrome metabólico , osteoporosis , depresión , ansiedad y cáncer de pulmón . [49]
La ansiedad, la depresión y la atrofia muscular son a menudo complicaciones de la EPOC. [2] [1] Otras complicaciones incluyen una calidad de vida reducida y una mayor discapacidad, cor pulmonale , infecciones frecuentes del tórax que incluyen neumonía , policitemia secundaria , insuficiencia respiratoria , neumotórax, cáncer de pulmón y caquexia ( atrofia muscular). [1] [2]
Definiciones
Muchas definiciones de EPOC en el pasado incluían bronquitis crónica y enfisema, pero nunca se han incluido en las definiciones del informe GOLD . [8] El enfisema se define como espacios aéreos agrandados ( alvéolos ) cuyas paredes se rompen y provocan un daño permanente al tejido pulmonar , y es solo una de las anomalías estructurales que pueden limitar el flujo de aire. La condición puede existir sin limitación del flujo de aire, pero comúnmente ocurre. [10] La bronquitis crónica se define como una tos productiva que está presente durante al menos tres meses cada año durante dos años, pero no siempre resulta en una limitación del flujo de aire, aunque el riesgo de desarrollar EPOC es grande. [12]
Causa
La causa del desarrollo de la EPOC es la exposición a partículas o gases nocivos que irritan el pulmón y provocan inflamación. Dicha exposición debe ser significativa o de largo plazo. [8]
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la EPOC son el humo del tabaco, la exposición a contaminantes interiores y exteriores, alérgenos y exposición ocupacional. [34] La mala nutrición, la obesidad y la inactividad física contribuyen a la respuesta. La composición genética de una persona también afecta el riesgo. [9]
De fumar
El principal factor de riesgo de EPOC a nivel mundial es el tabaquismo . [8] De los que fuman, aproximadamente el 20% contraerá EPOC, [51] y de los que son fumadores de por vida, aproximadamente la mitad contraerá EPOC. [52] En los Estados Unidos y el Reino Unido, de las personas con EPOC, 80 a 95% son fumadores actuales o anteriores. [51] [53] [54] La probabilidad de desarrollar EPOC aumenta con la cantidad de cigarrillos que se fuman . [55] Además, las mujeres son más susceptibles a los efectos nocivos del humo que los hombres. [54] En los no fumadores, la exposición al humo de segunda mano es la causa de 1,2 millones de muertes de los más de 8 millones de muertes en todo el mundo debido al humo del tabaco. [56] Otros tipos de humo de tabaco, como el de cigarros, pipas , pipas de agua y narguiles , también confieren un riesgo. [57] El humo de la pipa de agua o del narguile parece ser tan dañino o incluso más dañino que fumar cigarrillos. [58]
La marihuana es la segunda sustancia que más se fuma, pero la evidencia que vincula su uso con la EPOC es muy limitada. La evidencia limitada muestra que la marihuana no acelera el deterioro de la función pulmonar. [59] Un consumo bajo de marihuana produce un efecto broncodilatador en lugar del efecto broncoconstrictivo del consumo de tabaco, pero a menudo los fumadores de tabaco lo fuman en combinación con tabaco o solo. Sin embargo, un mayor uso ha mostrado una disminución en el FEV1. [60] Existe evidencia de que causa algunos problemas respiratorios y su uso en combinación puede tener un efecto tóxico acumulativo que sugiere que es un factor de riesgo de neumotórax espontáneo, enfisema bulloso, EPOC y cáncer de pulmón. [59] [61] Una diferencia notoria entre el consumo de marihuana y el tabaco fue que los problemas respiratorios se resolvieron al dejar de consumir, a diferencia de la disminución continua con dejar de fumar. [59] Los síntomas respiratorios notificados con el consumo de marihuana incluyeron tos crónica, aumento de la producción de esputo y sibilancias, pero no dificultad para respirar. Además, estos síntomas se informaron típicamente diez años antes de que afectaran a los fumadores de tabaco. [59] Otro estudio encontró que los fumadores crónicos de marihuana incluso con el uso adicional de tabaco desarrollaron problemas respiratorios similares, pero no parecieron desarrollar limitación del flujo de aire ni EPOC. [62]
Las mujeres que fuman durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de desarrollo posterior de EPOC en su hijo. [9] Por la misma cantidad de cigarrillos, las mujeres tienen un riesgo más alto de EPOC que los hombres. [63]
La contaminación del aire
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Los fuegos de cocina mal ventilados, a menudo alimentados por carbón o combustibles de biomasa como la madera y el estiércol seco , provocan la contaminación del aire interior y son una de las causas más comunes de EPOC en los países en desarrollo . [65] Estos fuegos son un método de cocinar y calentar para casi tres mil millones de personas, y sus efectos sobre la salud son mayores entre las mujeres debido a una mayor exposición. [9] [65] Se utilizan como la principal fuente de energía en el 80% de los hogares en India, China y África subsahariana . [44]
Las personas que viven en grandes ciudades tienen una tasa más alta de EPOC en comparación con las personas que viven en áreas rurales. [66] Si bien la contaminación del aire urbano es un factor que contribuye a las exacerbaciones, su función general como causa de la EPOC no está clara. [9] Las áreas con mala calidad del aire exterior, incluido el de los gases de escape , generalmente tienen tasas más altas de EPOC. [44] Sin embargo, se cree que el efecto general en relación con el tabaquismo es pequeño. [9]
Exposición ocupacional
La exposición intensa y prolongada a polvos, productos químicos y humos en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de EPOC tanto en fumadores como en no fumadores. [67] Se ha publicado en el Reino Unido una serie de ocupaciones y sus sustancias asociadas, incluido el polvo o los vapores de cadmio y el polvo de los cereales que promueven los síntomas respiratorios. [17] Se cree que la exposición en el lugar de trabajo es la causa en el 10-20% de los casos. [68] En Estados Unidos, se cree que está relacionado con más del 30% de los casos entre quienes nunca han fumado y probablemente representa un riesgo mayor en países sin regulaciones suficientes. [9]
Se ha implicado a una serie de industrias y fuentes, incluidos [44] altos niveles de polvo en la minería del carbón , la minería del oro (y la minería en general, debido al elemento común de la voladura de rocas, la manipulación de materiales y la trituración) y el tejido de algodón industria , ocupaciones que involucran sílice e isocianatos y humos de soldadura . [67] Trabajar en la agricultura también es un riesgo. [44] En algunas profesiones, los riesgos se han estimado como equivalentes a los de medio o dos paquetes de cigarrillos al día. [69] La exposición al polvo de sílice y al polvo de fibra de vidrio también puede provocar EPOC, y el riesgo no está relacionado con el de la silicosis . [70] [71] Los efectos negativos de la exposición al polvo y al humo del cigarrillo parecen ser aditivos o posiblemente sinérgicos (es decir, más que aditivos). [69]
Genética
La genética juega un papel en el desarrollo de la EPOC. [9] Es más común entre los familiares de personas con EPOC que fuman que entre los fumadores no familiares. [9] Actualmente, el único factor de riesgo claramente heredado es la deficiencia de alfa 1-antitripsina (AAT). [72] Este riesgo es particularmente alto si alguien con deficiencia de alfa 1-antitripsina también fuma. [72] Es responsable de aproximadamente 1 a 5% de los casos [72] [73] y la afección está presente en aproximadamente tres a cuatro de cada 10.000 personas. [74] Se están investigando otros factores genéticos, [72] de los cuales es probable que muchos. [44]
Otro
Varios otros factores están menos relacionados con la EPOC. El riesgo es mayor en los pobres, aunque no está claro si esto se debe a la pobreza en sí oa otros factores de riesgo asociados con la pobreza, como la contaminación del aire y la desnutrición. [9] La evidencia provisional indica que las personas con asma e hiperreactividad de las vías respiratorias tienen un mayor riesgo de EPOC. [9] Los factores de nacimiento, como el bajo peso al nacer, también pueden influir, al igual que una serie de enfermedades infecciosas, como el VIH / SIDA y la tuberculosis . [9] Las infecciones respiratorias como la neumonía no parecen aumentar el riesgo de EPOC, al menos en los adultos. [74]
Fisiopatología
La EPOC es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva en la que existe un flujo de aire deficiente crónico, incompletamente reversible (limitación del flujo de aire) y la incapacidad para exhalar por completo (atrapamiento de aire). [13] El flujo de aire deficiente es el resultado de una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y enfisema (la descomposición del tejido pulmonar ). Las contribuciones relativas de estos dos factores varían entre personas. [8]
La EPOC se desarrolla como una respuesta inflamatoria crónica y significativa a los irritantes inhalados. [9] que finalmente conduce a una remodelación bronquial y alveolar en el pulmón . Por tanto, la remodelación de las vías respiratorias con el estrechamiento de las vías respiratorias periféricas y el enfisema son responsables de la alteración de la función pulmonar. El aclaramiento mucociliar está particularmente alterado con una desregulación de los cilios y la producción de moco . [75] [76] [77] [78] Las infecciones bacterianas crónicas también pueden aumentar el estado inflamatorio. [47] Las células inflamatorias involucradas incluyen granulocitos neutrófilos y macrófagos , dos tipos de glóbulos blancos. Aquellos que fuman además tienen afectación de linfocitos Tc1 y algunas personas con EPOC tienen afectación de eosinófilos similar a la del asma. Parte de esta respuesta celular es provocada por mediadores inflamatorios como los factores quimiotácticos . Otros procesos relacionados con el daño pulmonar incluyen el estrés oxidativo producido por altas concentraciones de radicales libres en el humo del tabaco y liberado por las células inflamatorias, y la degradación del tejido conjuntivo de los pulmones por proteasas que no son inhibidas suficientemente por los inhibidores de proteasa . La destrucción del tejido conjuntivo de los pulmones conduce al enfisema, que luego contribuye a la mala circulación del aire y, finalmente, a la mala absorción y liberación de los gases respiratorios. [9] El desgaste muscular general que ocurre a menudo en la EPOC puede deberse en parte a mediadores inflamatorios liberados por los pulmones a la sangre. [9]
El estrechamiento de las vías respiratorias se produce debido a la inflamación y las cicatrices dentro de ellas. Esto contribuye a la incapacidad de exhalar por completo. La mayor reducción en el flujo de aire ocurre al exhalar, ya que la presión en el pecho comprime las vías respiratorias en este momento. [79] Esto puede resultar en que quede más aire de la respiración anterior dentro de los pulmones cuando se inicia la siguiente, lo que resulta en un aumento en el volumen total de aire en los pulmones en un momento dado, un proceso llamado hiperinflación o atrapamiento de aire. [79] [80] La hiperinflación causada por el ejercicio está relacionada con la dificultad para respirar en la EPOC, ya que inhalar es menos cómodo cuando los pulmones ya están parcialmente llenos. [81] La hiperinflación también puede empeorar durante una exacerbación. [82]
Algunos también tienen un grado de hiperreactividad de las vías respiratorias a los irritantes similar a los que se encuentran en el asma. [74]
Los niveles bajos de oxígeno y, finalmente, los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre , pueden ocurrir por un intercambio de gases deficiente debido a la disminución de la ventilación debido a la obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación y la reducción del deseo de respirar. [9] Durante las exacerbaciones, la inflamación de las vías respiratorias también aumenta, lo que provoca un aumento de la hiperinsuflación, una reducción del flujo de aire espiratorio y un empeoramiento de la transferencia de gas. Esto también puede provocar una ventilación insuficiente y, finalmente, niveles bajos de oxígeno en sangre. [18] Los niveles bajos de oxígeno, si están presentes durante un período prolongado, pueden resultar en el estrechamiento de las arterias en los pulmones, mientras que el enfisema conduce a la ruptura de los capilares en los pulmones.
Ambos cambios dan como resultado un aumento de la presión arterial en las arterias de los pulmones , lo que puede causar insuficiencia cardíaca secundaria del lado derecho, también conocida como cor pulmonale . [9] [83] [84] Esto conduce a síntomas de hinchazón de las piernas [27] y venas del cuello abultadas . [18] Cor pulmonale se ha vuelto menos común desde el uso de oxígeno suplementario . [74]
Diagnóstico
El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier persona mayor de 35 a 40 años que tenga dificultad para respirar , tos crónica, producción de esputo o resfriados frecuentes en invierno y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. Luego se usa la espirometría para confirmar el diagnóstico. [4] [85]
Espirometria
La espirometría mide la cantidad de obstrucción del flujo de aire presente y generalmente se lleva a cabo después del uso de un broncodilatador , un medicamento para abrir las vías respiratorias. [86] Se miden dos componentes principales para hacer el diagnóstico, el volumen espiratorio forzado en un segundo FEV1 , que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una respiración, y la capacidad vital forzada (FVC) , que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en una sola respiración profunda. [87] Normalmente, del 75 al 80% de la FVC sale en el primer segundo [87] y una relación FEV1 / FVC inferior al 70% en alguien con síntomas de EPOC define a una persona como portadora de la enfermedad. [86] Con base en estas mediciones, la espirometría conduciría a un sobrediagnóstico de EPOC en los ancianos. [86] Los criterios del National Institute for Health and Care Excellence requieren además un FEV1 menor al 80% del previsto. [26] Las personas con EPOC también presentan una disminución en la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (D LCO ) debido a la disminución del área de superficie en los alvéolos, así como al daño en el lecho capilar. [88] La prueba del flujo espiratorio máximo (la velocidad máxima de espiración), que se usa comúnmente en el diagnóstico del asma, no es suficiente para el diagnóstico de la EPOC. [26]
La detección mediante espirometría en personas sin síntomas tiene un efecto incierto y, por lo general, no se recomienda; sin embargo, se recomienda para personas sin síntomas pero con un factor de riesgo conocido. [49]
Evaluación
Calificación | Actividad afectada |
---|---|
1 | Solo actividad extenuante |
2 | Caminata vigorosa |
3 | Con caminar normal |
4 | Después de unos minutos de caminar |
5 | Con cambiarse de ropa |
Gravedad | FEV 1 % previsto |
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Suave (ORO 1) | ≥80 |
Moderado (ORO 2) | 50–79 |
Grave (ORO 3) | 30–49 |
Muy grave (GOLD 4) | <30 |
Se pueden utilizar varios métodos para evaluar los efectos y la gravedad de la EPOC. [85] [49] La escala de disnea de MRC o la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) son cuestionarios sencillos que se pueden utilizar. [89] [85] GOLD se refiere a una escala MRC modificada que, si se usa, debe incluir otras pruebas, ya que es simplemente una prueba de la dificultad para respirar. [49] [90] Las puntuaciones en el CAT varían de 0 a 40 y cuanto más alta es la puntuación, más grave es la enfermedad. [91] La espirometría puede ayudar a determinar la gravedad de la limitación del flujo de aire. [27] Por lo general, esto se basa en el FEV 1 expresado como un porcentaje del "normal" previsto para la edad, el sexo, la altura y el peso de la persona. [27] Tanto las guías estadounidenses como las europeas recomiendan basar parcialmente las recomendaciones de tratamiento en el FEV 1 . [86] Las pautas GOLD agrupan a las personas en cuatro categorías según la evaluación de los síntomas, el grado de limitación del flujo de aire y los antecedentes de exacerbaciones. [90] La pérdida de peso, la pérdida de masa muscular y la fatiga se observan en casos graves y muy graves. [49]
Otras pruebas
Una radiografía de tórax no es útil para establecer un diagnóstico de EPOC, pero es útil para excluir otras afecciones o para incluir comorbilidades como fibrosis pulmonar y bronquiectasias . Los signos característicos de la EPOC en la radiografía incluyen hiperinsuflación (mostrada por un diafragma aplanado y un espacio aéreo retroesternal aumentado) e hiperlucencia pulmonar. [5] A tráquea de sable vaina puede también demostrarse que es indicativo de la EPOC. [92]
Una tomografía computarizada no se usa de manera rutinaria, excepto para la exclusión de bronquiectasias. [5] Se utiliza un análisis de sangre arterial para determinar la necesidad de suplementos de oxígeno y evaluar los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre; esto se recomienda en aquellos con un FEV 1 menor al 35% previsto, aquellos con una saturación de oxígeno periférico menor al 92% y aquellos con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. [27] En áreas del mundo donde la deficiencia de alfa-1 antitripsina es común, las personas con EPOC (particularmente aquellas menores de 45 años y con enfisema que afecta las partes inferiores de los pulmones) deben considerarse para la prueba. [27]
Radiografía de tórax que demuestra una EPOC grave: observe el tamaño pequeño del corazón en comparación con los pulmones.
Radiografía lateral de tórax de una persona con enfisema: observe el tórax en forma de barril y el diafragma plano.
Pulmón bulla como se ve en la radiografía de tórax en una persona con EPOC grave
Un caso severo de enfisema bulloso
Imagen de TC axial del pulmón de una persona con enfisema ampolloso en etapa terminal
Enfisema muy severo con cáncer de pulmón a la izquierda (tomografía computarizada)
Diagnóstico diferencial
Es posible que sea necesario diferenciar la EPOC de otras afecciones como insuficiencia cardíaca congestiva , asma , bronquiectasias , tuberculosis , bronquiolitis obliterante y panbronquiolitis difusa . [93] La distinción entre asma y EPOC se basa en los síntomas, el historial de tabaquismo y si la limitación del flujo de aire es reversible con broncodilatadores en la espirometría. [94] La tuberculosis también puede presentarse con tos crónica y debe considerarse en lugares donde es común. [27] La bronquitis crónica con flujo de aire normal no se clasifica como EPOC. [74]
Prevención
La mayoría de los casos de EPOC son potencialmente prevenibles al disminuir la exposición al humo y mejorar la calidad del aire. [44]
Dejar de fumar
Evitar que las personas empiecen a fumar es un aspecto clave para prevenir la EPOC. [95] Las políticas de los gobiernos, las agencias de salud pública y las organizaciones antitabaco pueden reducir las tasas de tabaquismo al disuadir a las personas de comenzar a fumar y alentarlas a dejar de fumar. [96] Las prohibiciones de fumar en áreas públicas y lugares de trabajo son medidas importantes para disminuir la exposición al humo de segunda mano, y aunque muchos lugares han instituido prohibiciones, se recomiendan más. [44]
En quienes fuman, dejar de fumar es la única medida que se ha demostrado que ralentiza el empeoramiento de la EPOC. [97] [98] Incluso en una etapa tardía de la enfermedad, puede reducir la tasa de deterioro de la función pulmonar y retrasar la aparición de la discapacidad y la muerte. [99] A menudo, se requieren varios intentos antes de lograr la abstinencia a largo plazo. [96] Los intentos de más de 5 años conducen al éxito en casi el 40% de las personas. [100]
Algunos fumadores pueden dejar de fumar a largo plazo solo con la fuerza de voluntad. Sin embargo, fumar es muy adictivo y muchos fumadores necesitan más apoyo. [101] La posibilidad de dejar de fumar mejora con el apoyo social, la participación en un programa para dejar de fumar y el uso de medicamentos como la terapia de reemplazo de nicotina , bupropión o vareniclina . [96] [98] [100] La combinación de medicamentos para dejar de fumar con terapia conductual tiene más del doble de probabilidades de ser eficaz para ayudar a las personas con EPOC a dejar de fumar, en comparación con la terapia conductual sola. [102]
Salud ocupacional
Se han tomado varias medidas para reducir la probabilidad de que los trabajadores de industrias en riesgo, como la minería del carbón, la construcción y la mampostería, desarrollen EPOC. [44] Ejemplos de estas medidas incluyen la creación de políticas públicas, [44] educación de los trabajadores y la gerencia sobre los riesgos, promover el abandono del hábito de fumar, verificar en los trabajadores los primeros signos de EPOC, el uso de respiradores y el control del polvo. [103] [104] Se puede lograr un control efectivo del polvo mejorando la ventilación, usando rociadores de agua y usando técnicas de minería que minimicen la generación de polvo. [105] Si un trabajador desarrolla EPOC, se puede reducir el daño pulmonar adicional evitando la exposición continua al polvo, por ejemplo, cambiando su función laboral. [106]
Contaminación
Se puede mejorar la calidad del aire tanto en el interior como en el exterior, lo que puede prevenir la EPOC o retrasar el empeoramiento de una enfermedad existente. [44] Esto puede lograrse mediante esfuerzos de políticas públicas, cambios culturales y participación personal. [36]
Muchos países desarrollados han mejorado con éxito la calidad del aire exterior mediante normativas. Esto ha resultado en mejoras en la función pulmonar de sus poblaciones. [44] Las personas con EPOC pueden experimentar menos síntomas si permanecen en interiores los días en que la calidad del aire exterior es deficiente. [18]
En los países en desarrollo, un esfuerzo clave es reducir la exposición al humo de los combustibles para cocinar y calentar mediante una mejor ventilación de los hogares y mejores estufas y chimeneas. [36] Las estufas adecuadas pueden mejorar la calidad del aire interior en un 85%. El uso de fuentes de energía alternativas como la cocina solar y la calefacción eléctrica también es eficaz. El uso de combustibles como el queroseno o el carbón podría ser mejor que la biomasa tradicional como la madera o el estiércol . [44]
Gestión
La EPOC no es curable, pero los síntomas son tratables y su progresión puede retrasarse. [1] Los principales objetivos del tratamiento son reducir la exposición a los factores de riesgo, incluido el ofrecimiento de tratamientos que ayuden a dejar de fumar. Dejar de fumar tiene el mayor potencial de ralentizar la progresión de la enfermedad. [6] Dejar de fumar puede reducir la tasa de deterioro de la función pulmonar y también reducir la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, como el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares . [1] Otras recomendaciones incluyen vacunas para ayudar a reducir el riesgo de exacerbaciones, dar consejos sobre una alimentación saludable y fomentar el ejercicio físico. También se recomienda orientación sobre cómo manejar la dificultad para respirar y el estrés. También se tratan otras enfermedades . Se elabora un plan de acción que se revisará. [107] Proporcionar a las personas un plan de acción personalizado, una sesión educativa y apoyo para el uso de su plan de acción en caso de una exacerbación reduce el número de visitas al hospital y fomenta el tratamiento temprano de las exacerbaciones. [108] Cuando las intervenciones de autocuidado, como tomar corticosteroides y usar oxígeno suplementario, se combinan con planes de acción, la calidad de vida relacionada con la salud mejora en comparación con la atención habitual. [109] En aquellos con EPOC que están desnutridos, la suplementación con vitamina C , vitamina E , zinc y selenio puede mejorar el peso, la fuerza de los músculos respiratorios y la calidad de vida relacionada con la salud. [110]
En aquellos con enfermedad avanzada, los cuidados paliativos pueden reducir los síntomas, y la morfina mejora la sensación de falta de aire. [111] Se puede usar ventilación no invasiva para ayudar a respirar. [111] [112]
Manejo de exacerbaciones
Las personas con EPOC pueden experimentar exacerbaciones (brotes) que comúnmente son causadas por infecciones del tracto respiratorio . Los síntomas que empeoran no son específicos de la EPOC y es necesario considerar los diagnósticos diferenciales. [113] Las exacerbaciones agudas generalmente se tratan aumentando el uso de broncodilatadores de acción corta. [13] Esto comúnmente incluye una combinación de un agonista beta inhalado de acción corta y un anticolinérgico. [36] Estos medicamentos se pueden administrar mediante un inhalador de dosis medida con un espaciador o mediante un nebulizador , y ambos parecen ser igualmente efectivos. [36] [114] La nebulización puede ser más fácil para quienes se encuentran más enfermos. [36] La suplementación con oxígeno puede ser útil. Exceso de oxígeno; sin embargo, puede resultar en un aumento de CO
2niveles y un nivel disminuido de conciencia. [115]
Los corticosteroides por vía oral mejoran las posibilidades de recuperación y disminuyen la duración general de los síntomas. [13] [36] Funcionan igual de bien que los esteroides intravenosos, pero parecen tener menos efectos secundarios. [116] Cinco días de esteroides funcionan tan bien como diez o catorce. [117] En aquellos con una exacerbación grave, los antibióticos mejoran los resultados. [118] Se pueden usar varios antibióticos diferentes, incluidos amoxicilina , doxiciclina y azitromicina ; no está claro si uno es mejor que los demás. [119] No hay evidencia clara de mejores resultados para aquellos con casos menos graves. [118] La FDA recomienda no usar fluoroquinolonas cuando hay otras opciones disponibles debido a un mayor riesgo de efectos secundarios graves. [120] Para las personas con insuficiencia respiratoria tipo 2 ( CO muy elevado
2niveles) presión positiva binivel en las vías respiratorias (BPAP) disminuye la probabilidad de muerte o la necesidad de ingreso en cuidados intensivos. [13] Además, la teofilina puede tener un papel en aquellos que no responden a otras medidas. [13] Menos del 20% de las exacerbaciones requieren ingreso hospitalario. [36] En aquellos sin acidosis por insuficiencia respiratoria, la atención domiciliaria ("hospital en casa") puede ayudar a evitar algunos ingresos. [36]
La deficiencia significativa de vitamina D es común en las personas con EPOC y puede causar un aumento de las exacerbaciones. La suplementación cuando es deficiente puede dar lugar a una reducción del 50% en el número de exacerbaciones. [113] [121]
Rehabilitación
La rehabilitación pulmonar es un programa de ejercicio, manejo de enfermedades y asesoramiento, coordinado para beneficiar al individuo. [122] En aquellos que han tenido una exacerbación reciente, la rehabilitación pulmonar parece mejorar la calidad de vida en general y la capacidad para hacer ejercicio. [123] [124] No está claro si la rehabilitación pulmonar mejora las tasas de mortalidad o las tasas de reingreso hospitalario. [123] Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la sensación de control que una persona tiene sobre su enfermedad, así como sus emociones. [125] Estos programas parecen mejorar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y pueden reducir el riesgo de reingreso en el hospital en personas que se recuperan de una exacerbación. [126]
Se desconoce la rutina de ejercicio óptima, el uso de ventilación no invasiva durante el ejercicio y la intensidad del ejercicio sugerida para las personas con EPOC. [124] [127] [128] La realización de ejercicios de resistencia con los brazos mejora el movimiento del brazo en las personas con EPOC y puede resultar en una pequeña mejoría en la dificultad para respirar. [129] La realización de ejercicios para los brazos por sí sola no parece mejorar la calidad de vida. [129] Los ejercicios de respiración en sí mismos parecen tener un papel limitado. [31] Los ejercicios de respiración con los labios fruncidos pueden ser útiles. [30] [31] Los ejercicios de tai chi parecen ser seguros para las personas con EPOC y pueden ser beneficiosos para la función pulmonar y la capacidad pulmonar en comparación con un programa de tratamiento regular. [130] No se encontró que el Tai Chi fuera más efectivo que otros programas de intervención con ejercicios. [130] El entrenamiento de los músculos inspiratorios y espiratorios (IMT, EMT) es un método eficaz para mejorar las actividades de la vida diaria (AVD). Una combinación de IMT y ejercicios para caminar en casa puede ayudar a limitar la dificultad para respirar en casos de EPOC grave. [131] Además, el uso de movilización articular de baja amplitud y alta velocidad junto con el ejercicio mejora la función pulmonar y la capacidad de ejercicio. [132] El objetivo de la terapia de manipulación espinal (SMT) es mejorar la movilidad torácica en un esfuerzo por reducir el trabajo en los pulmones durante la respiración, para a su vez aumentar la capacidad de ejercicio como lo indican los resultados de una revisión médica sistémica. [132]
Las técnicas de limpieza de las vías respiratorias (ACT), como el drenaje postural , la percusión / vibración, el drenaje autógeno , los dispositivos manuales de presión espiratoria positiva (PEP) y otros dispositivos mecánicos, pueden reducir la necesidad de una mayor asistencia ventilatoria, la duración de la asistencia ventilatoria y la duración de la estancia hospitalaria en personas con EPOC aguda. [133] En las personas con EPOC estable, los TCA pueden producir mejoras a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud y una reducción a largo plazo de la necesidad de hospitalizaciones relacionadas con problemas respiratorios. [133]
Tener bajo peso o sobrepeso puede afectar los síntomas, el grado de discapacidad y el pronóstico de la EPOC. Las personas con EPOC con bajo peso pueden mejorar la fuerza de sus músculos respiratorios aumentando su ingesta de calorías. [18] Cuando se combina con ejercicio regular o un programa de rehabilitación pulmonar, esto puede conducir a mejoras en los síntomas de la EPOC. La nutrición suplementaria puede ser útil en personas desnutridas . [134]
Broncodilatadores
Los broncodilatadores inhalados son los principales medicamentos utilizados, [13] y dan como resultado un pequeño beneficio general. [135] Los dos tipos principales son agonistas β 2 y anticolinérgicos ; ambos existen en formas de acción prolongada y de acción corta. [136] Reducen la dificultad para respirar y la limitación del ejercicio. [6] No está claro si cambian la progresión de la enfermedad subyacente. [13]
En aquellos con enfermedad leve, se recomiendan agentes de acción corta según sea necesario . [13] En aquellos con enfermedad más grave, se recomiendan agentes de acción prolongada. [13] Los agentes de acción prolongada actúan en parte reduciendo la hiperinflación. [82] Si los broncodilatadores de acción prolongada son insuficientes, generalmente se agregan corticosteroides inhalados. [13] No está claro qué tipo de agente de acción prolongada , antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) como tiotropio o un agonista beta de acción prolongada (LABA) es mejor, y probar cada uno y continuar con el que funciona mejor puede ser aconsejable. [137] Ambos tipos de agentes parecen reducir el riesgo de exacerbaciones agudas en un 15 a 25%. [13] Una revisión de 2018 encontró que la combinación de LABA / LAMA puede reducir las exacerbaciones de la EPOC y mejorar la calidad de vida en comparación con los broncodilatadores de acción prolongada solos. [138] La guía NICE de 2018 recomienda el uso de broncodilatadores duales de acción prolongada con modelos económicos que sugieren que este enfoque es preferible a comenzar con un broncodilatador de acción prolongada y agregar otro más tarde. [139]
Se encuentran disponibles varios agonistas β 2 de acción corta, incluidos salbutamol (albuterol) y terbutalina . [36] Proporcionan cierto alivio de los síntomas durante cuatro a seis horas. [36] Los LABA como salmeterol , formoterol e indacaterol se utilizan a menudo como terapia de mantenimiento. Algunos sienten que la evidencia de los beneficios es limitada, [140] mientras que otros consideran que la evidencia de los beneficios está establecida. [141] [142] [143] El uso prolongado parece seguro en la EPOC [144] y los efectos adversos incluyen temblores y palpitaciones del corazón . [13] Cuando se usan con esteroides inhalados, aumentan el riesgo de neumonía. [13] Si bien los esteroides y los LABA pueden funcionar mejor juntos, [140] no está claro si este pequeño beneficio supera el aumento de los riesgos. [145] Existe alguna evidencia de que el tratamiento combinado de LABA con antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), un anticolinérgico, puede resultar en menos exacerbaciones, menos neumonía, una mejora en el volumen espiratorio forzado ( FEV1% ) y mejoras potenciales en la calidad de vida en comparación con el tratamiento con LABA y un corticosteroide inhalado (ICS). [146] Los tres juntos, LABA, LAMA e ICS, tienen alguna evidencia de beneficios. [147] El indacaterol requiere una dosis inhalada una vez al día y es tan eficaz como los otros fármacos agonistas β 2 de acción prolongada que requieren una dosis dos veces al día para las personas con EPOC estable. [143]
En la EPOC se utilizan dos anticolinérgicos principales, el ipratropio y el tiotropio . El ipratropio es un antagonista muscarínico de acción corta (SAMA), mientras que el tiotropio es de acción prolongada. El tiotropio se asocia con una disminución de las exacerbaciones y una mejor calidad de vida, [148] y el tiotropio proporciona esos beneficios mejor que el ipratropio. [149] No parece afectar la mortalidad o la tasa general de hospitalización. [148] Los anticolinérgicos pueden causar sequedad en la boca y síntomas del tracto urinario. [13] También están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular . [150] [151] El aclidinio , otro agente de acción prolongada, reduce las hospitalizaciones asociadas con la EPOC y mejora la calidad de vida. [152] [153] [154] El bromuro de umeclidinio LAMA es otra alternativa anticolinérgica. [155] En comparación con el tiotropio, los LAMA aclidinio, glicopirronio y umeclidinio parecen tener un nivel similar de eficacia; siendo los cuatro más eficaces que el placebo . [156] Se necesitan más investigaciones comparando aclidinio con tiotropio. [154]
Corticoesteroides
Los corticosteroides generalmente se usan en forma inhalada, pero también se pueden usar en tabletas para tratar las exacerbaciones agudas. Si bien los corticosteroides inhalados (CSI) no han mostrado beneficios para las personas con EPOC leve, disminuyen las exacerbaciones agudas en las personas con enfermedad moderada o grave. [157] Por sí mismos, no tienen ningún efecto sobre la mortalidad general de un año. [158] [159] Se desconoce si afectan la progresión de la enfermedad. [13] Cuando se usan en combinación con un LABA, pueden disminuir la mortalidad en comparación con los ICS o con los LABA solos. [160] [161] Los esteroides inhalados se relacionan con tasas más altas de neumonía. [162] El uso de corticosteroides se asocia con una disminución en la cantidad de folículos linfoides (en el tejido linfoide bronquial ). [163]
Las pautas NICE de 2018 recomiendan el uso de ICS en personas con características asmáticas o características que sugieran capacidad de respuesta a los esteroides. Estos incluyen cualquier diagnóstico previo de asma o atopía, un recuento de eosinófilos en sangre más alto, una variación sustancial en el FEV 1 a lo largo del tiempo (al menos 400 ml) y al menos un 20% de variación diurna en el flujo espiratorio máximo. Se eligió un recuento de eosinófilos "más alto", en lugar de especificar un valor particular, ya que no está claro cuál debería ser el umbral preciso o en cuántas ocasiones o durante qué período de tiempo debería elevarse. [164]
Otros medicamentos
Los antibióticos a largo plazo , específicamente los de la clase de macrólidos como la eritromicina , reducen la frecuencia de exacerbaciones en quienes tienen dos o más al año. [165] [166] Esta práctica puede resultar rentable en algunas zonas del mundo. [167] Las preocupaciones incluyen la posibilidad de resistencia a los antibióticos y efectos secundarios como pérdida de audición , tinnitus y cambios en el ritmo cardíaco ( síndrome de QT largo ). [166] Las vacunas anuales contra la influenza en las personas con EPOC reducen las exacerbaciones, las hospitalizaciones y la muerte. [119] [168] La vacunación antineumocócica también puede ser beneficiosa. [119] Una revisión de una vacuna oral contra Haemophilus influenzae encontró 1.6 exacerbaciones por año en comparación con una línea de base de 2.1 en aquellos con EPOC. [169] Esta pequeña reducción no se consideró significativa. [169]
Las metilxantinas como la teofilina generalmente causan más daño que beneficio y, por lo tanto, generalmente no se recomiendan, [170] pero pueden usarse como un agente de segunda línea en aquellos que no están controlados por otras medidas. [18] Los mucolíticos pueden ayudar a reducir las exacerbaciones en algunas personas con bronquitis crónica; notado por menos hospitalización y menos días de discapacidad en un mes. [171] No se recomiendan los medicamentos para la tos . [36] Para las personas con EPOC, el uso de la terapia con bloqueadores beta cardioselectivos (específicos del corazón) no parece afectar la función respiratoria. [172] La terapia con betabloqueantes cardioselectivos no debe estar contraindicada para las personas con EPOC. [172] [173]
Terapia de oxigeno
Se recomienda oxígeno suplementario para aquellos con niveles bajos de oxígeno en insuficiencia respiratoria en reposo (una presión parcial de oxígeno menor de 50 a 55 mmHg o saturaciones de oxígeno de menos de 88%). [20] Cuando se tienen en cuenta las complicaciones que incluyen el cor pulmonale y la hipertensión pulmonar, los niveles involucrados son de 56 a 59 mmHg. [174] La terapia de oxígeno debe usarse entre 15 y 18 horas por día y se dice que disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte. [174] En aquellos con niveles de oxígeno normales o levemente bajos, la suplementación con oxígeno (ambulatorio) puede mejorar la disnea cuando se administra durante el ejercicio, pero es posible que no mejore la disnea durante las actividades diarias normales ni afecte la calidad de vida. [175] Durante las exacerbaciones agudas, muchos requieren oxigenoterapia; El uso de altas concentraciones de oxígeno sin tener en cuenta las saturaciones de oxígeno de una persona puede provocar un aumento de los niveles de dióxido de carbono y un empeoramiento de los resultados. [176] [177] En aquellos con alto riesgo de niveles altos de dióxido de carbono, se recomiendan saturaciones de oxígeno de 88 a 92%, mientras que para aquellos que no tienen este riesgo, los niveles recomendados son de 94 a 98%. [177]
Intervenciones
Quirúrgico
Cuando hay enfisema severo con hiperinsuflación significativa que ha demostrado no responder a otras terapias, la cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS) puede ser una opción. [178] [179] La LVRS implica la extracción de tejido de un lóbulo más dañado por enfisema, lo que permite que el resto de los pulmones se expanda y mejore su función. [13] [36] Parece ser particularmente eficaz si el enfisema afecta predominantemente al lóbulo superior, pero el procedimiento aumenta los riesgos de eventos adversos y muerte prematura para las personas que tienen enfisema difuso. [180] En casos muy graves , se podría considerar el trasplante de pulmón . [178] Una tomografía computarizada puede ser útil en consideraciones quirúrgicas. [74] La gammagrafía de ventilación / perfusión es otro método de diagnóstico por imágenes que puede usarse para evaluar casos de intervenciones quirúrgicas y también para evaluar las respuestas posoperatorias. [181]
Broncoscópico
Se pueden realizar procedimientos broncoscópicos mínimamente invasivos para reducir el volumen pulmonar. Estos incluyen el uso de válvulas, bobinas o ablación térmica. [20] [182] Las válvulas endobronquiales son válvulas unidireccionales que se pueden usar en personas con hiperinsuflación grave como resultado de un enfisema avanzado; un lóbulo objetivo adecuado, y no se requiere ventilación colateral para este procedimiento. La colocación de una o más válvulas en el lóbulo induce un colapso parcial del lóbulo que asegura una reducción del volumen residual que mejora la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. [183]
Se recomienda la colocación de bobinas de nitinol en lugar de válvulas donde exista ventilación colateral que evitaría el uso de válvulas. [184] El nitinol es una aleación biocompatible .
Ambas técnicas están asociadas con efectos adversos que incluyen pérdidas de aire persistentes y complicaciones cardiovasculares. La ablación térmica con vapor tiene un perfil mejorado. El vapor de agua caliente se utiliza para apuntar a las regiones de los lóbulos, lo que conduce a una fibrosis permanente y una reducción del volumen. El procedimiento puede apuntar a segmentos individuales del lóbulo, puede realizarse independientemente de la ventilación colateral y puede repetirse con el avance natural del enfisema. [185]
Pronóstico
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sin datos ≤110 110–220 220-330 330–440 440–550 550–660 | 660–770 770–880 880–990 990-1100 1100-1350 ≥1350 |
La EPOC suele ser progresiva y puede provocar una muerte prematura. Se estima que el 3% de todas las discapacidades están relacionadas con la EPOC. [187] La proporción de discapacidades por EPOC a nivel mundial ha disminuido de 1990 a 2010 debido a la mejora de la calidad del aire interior principalmente en Asia. [187] Sin embargo, ha aumentado el número total de años vividos con discapacidad por EPOC. [188]
Hay muchas variables que afectan el resultado a largo plazo en la EPOC, y GOLD recomienda el uso de una prueba compuesta ( BODE ) que incluya las principales variables de índice de masa corporal , obstrucción de las vías respiratorias, disnea (falta de aire) y ejercicio, y no solo resultados de espirometría. [189]
NICE desaconseja el uso de BODE para la evaluación del pronóstico en la EPOC estable; Es necesario considerar factores como las exacerbaciones y la fragilidad . [182] Otros factores que contribuyen a un resultado precario son la edad avanzada, las comorbilidades como el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares, y el número y la gravedad de las exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario. [113]
Epidemiología
Las estimaciones de la prevalencia tienen variaciones considerables debido a las diferencias en el enfoque analítico y de encuestas, y la elección de los criterios de diagnóstico. [190] Se estima que 384 millones de personas tenían EPOC en 2010, lo que corresponde a una prevalencia mundial del 12%. [191] La enfermedad afecta a hombres y mujeres casi por igual, ya que ha aumentado el consumo de tabaco entre las mujeres en el mundo desarrollado . [192] Se cree que el aumento en el mundo en desarrollo entre 1970 y la década de 2000 está relacionado con el aumento de las tasas de tabaquismo en esta región, una población en aumento y un envejecimiento de la población debido a un menor número de muertes por otras causas como enfermedades infecciosas. [13] Algunos países desarrollados han experimentado un aumento de las tasas, algunos se han mantenido estables y algunos han visto una disminución en la prevalencia de la EPOC. [13] Se espera que las cifras globales sigan aumentando a medida que los factores de riesgo siguen siendo comunes y la población sigue envejeciendo. [95]
Alrededor de tres millones de personas mueren de EPOC cada año. [191] En algunos países, la mortalidad ha disminuido en los hombres pero ha aumentado en las mujeres. [193] Lo más probable es que esto se deba a que las tasas de tabaquismo en mujeres y hombres se vuelven más similares. [74] La EPOC es más común en personas mayores. [9]
En el Reino Unido, se informa que tres millones de personas se ven afectadas por la EPOC, de las cuales dos millones no han sido diagnosticadas. En promedio, el número de muertes relacionadas con la EPOC entre 2007 y 2016 fue de 28.600. El número estimado de muertes por exposición ocupacional se estimó en alrededor del 15%, alrededor de 4.000. [190] En los Estados Unidos en 2018, casi 15,7 millones de personas habían sido diagnosticadas con EPOC y se estima que millones más no han sido diagnosticadas. [194]
En 2011, hubo aproximadamente 730.000 hospitalizaciones en los Estados Unidos por EPOC. [195] A nivel mundial, la EPOC en 2019 fue la tercera causa principal de muerte. En los países de bajos ingresos, la EPOC no aparece entre las 10 principales causas de muerte; en otros grupos de ingresos figura entre los cinco primeros. [196]
Historia
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La palabra enfisema se deriva del griego ἐμφυσᾶν emphysan que significa inflar , compuesto a su vez por ἐν en , que significa " en ", y φυσᾶν physan , que significa " aliento, ráfaga " . [197] El término bronquitis crónica entró en uso en 1808 [198], mientras que se cree que el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se utilizó por primera vez en 1965. [199] Anteriormente se le conocía por varios nombres diferentes, incluido el de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. enfermedad broncopulmonar , enfermedad respiratoria obstructiva crónica , obstrucción crónica del flujo aéreo , limitación crónica del flujo aéreo (CAL), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar crónica no específica , difusa síndrome pulmonar obstructiva , [199] y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). [200] Los términos bronquitis crónica y enfisema se definieron formalmente en 1959 en el simposio invitado de la CIBA y en 1962 en la reunión del Comité de la American Thoracic Society sobre estándares de diagnóstico. [199]
Las primeras descripciones del enfisema probable incluyen: en 1679 por T. Bonet de una condición de "pulmones voluminosos" y en 1769 por Giovanni Morgagni de pulmones que estaban "turgentes particularmente por el aire". [199] [201] En 1721, Ruysh hizo los primeros dibujos de enfisema. [201] Estos fueron seguidos con imágenes de Matthew Baillie en 1789 y descripciones de la naturaleza destructiva de la condición. En 1814, Charles Badham utilizó el catarro para describir la tos y el exceso de moco en la bronquitis crónica. René Laennec , el médico que inventó el estetoscopio , usó el término enfisema en su libro Tratado sobre las enfermedades del tórax y la auscultación media (1837) para describir los pulmones que no colapsaron cuando abrió el tórax durante una autopsia. Observó que no colapsaron como de costumbre porque estaban llenos de aire y las vías respiratorias estaban llenas de moco. En 1842, John Hutchinson inventó el espirómetro , que permitía medir la capacidad vital de los pulmones. Sin embargo, su espirómetro solo podía medir el volumen, no el flujo de aire. Tiffeneau y Pinelli en 1947 describieron los principios para medir el flujo de aire. [199]
La contaminación del aire y el aumento del consumo de cigarrillos en Gran Bretaña a principios del siglo XX dieron lugar a altas tasas de enfermedad pulmonar crónica, aunque recibieron poca atención hasta la Gran Niebla de Londres en diciembre de 1952. Esto estimuló la investigación epidemiológica en el Reino Unido , Holanda y otros lugares. [202] En 1953, el Dr. George L. Waldbott, un alergólogo estadounidense, describió por primera vez una nueva enfermedad que llamó síndrome respiratorio del fumador en el Journal of the American Medical Association de 1953 . Esta fue la primera asociación entre el tabaquismo y la enfermedad respiratoria crónica. [203]
Los primeros tratamientos incluyeron ajo, canela e ipecacuana , entre otros. [198] Los tratamientos modernos se desarrollaron durante la segunda mitad del siglo XX. La evidencia que apoya el uso de esteroides en la EPOC se publicó a fines de la década de 1950. Los broncodilatadores se empezaron a utilizar en la década de 1960 tras un prometedor ensayo de isoprenalina . En la década de 1970 se desarrollaron más broncodilatadores, como el salbutamol , y el uso de LABA comenzó a mediados de la década de 1990. [204]
sociedad y Cultura
La EPOC se conoce coloquialmente como pulmón de fumador , pero también se presenta en personas que nunca han fumado. [205] Las personas con enfisema han sido conocidas como hinchadas rosadas o "tipo A" debido a su tez rosada frecuente, frecuencia respiratoria rápida y labios fruncidos, [206] y las personas con bronquitis crónica se han denominado hinchadores azules o "tipo B "debido al color a menudo azulado de la piel y los labios debido a los bajos niveles de oxígeno y la hinchazón de los tobillos. [207] Esta terminología ya no se acepta como útil, ya que la mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de enfisema y enfermedad de las vías respiratorias. [74] [206]
Muchos sistemas de salud tienen dificultades para garantizar la identificación, el diagnóstico y la atención adecuados de las personas con EPOC; en el Reino Unido, el Departamento de Salud y Asistencia Social identificó esto como un problema importante para el Servicio Nacional de Salud e introdujo una estrategia específica para el período 2011-2012 para abordar estos problemas. [208]
Ciencias económicas
A nivel mundial, a partir de 2010, se estima que la EPOC genera costos económicos de $ 2,1 billones, la mitad de los cuales se producen en el mundo en desarrollo. [209] De este total, se estima que $ 1,9 billones son costos directos, como la atención médica, mientras que $ 0,2 billones son costos indirectos, como el trabajo perdido. [210] Se espera que esto se duplique en el año 2030. [209] En Europa, la EPOC representa el 3% del gasto en atención médica. [9] En los Estados Unidos, los costos de la enfermedad se estiman en $ 50 mil millones, la mayor parte de los cuales se debe a una exacerbación. [9] La EPOC fue una de las afecciones más caras observadas en los hospitales de EE. UU. En 2011, con un costo total de alrededor de $ 5.7 mil millones. [195]
Investigar
La espectrometría de masas se está estudiando como herramienta de diagnóstico en la EPOC. [211]
El roflumilast y el cilomilast son inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE 4 ) y actúan como antiinflamatorios . Se muestran prometedores para disminuir la tasa de exacerbaciones, pero no parecen cambiar la calidad de vida de una persona. [13] [212] El roflumilast y el cilomilast pueden estar asociados con efectos secundarios como problemas gastrointestinales y pérdida de peso. También se han notificado trastornos del sueño y del estado de ánimo relacionados con roflumilast. [212] Se recomienda utilizar una PDE 4 como terapia complementaria en caso de fracaso del tratamiento estándar de la EPOC durante las exacerbaciones. [212]
Se están desarrollando varios agentes nuevos de acción prolongada. [13] Se está estudiando el tratamiento con células madre . [213] Si bien hay datos provisionales de que es seguro, y los datos sobre animales son prometedores, hay pocos datos humanos a partir de 2017. [214] [215] [216] [217] La pequeña cantidad de datos humanos que hay ha mostró malos resultados. [214] [218]
Se está estudiando un procedimiento conocido como denervación pulmonar dirigida , que implica disminuir el suministro del sistema nervioso parasimpático de los pulmones, pero no se dispone de datos suficientes para determinar su uso. [219] No está clara la eficacia del tratamiento de aumento de alfa-1 antitripsina para las personas que tienen deficiencia de alfa-1 antitripsina . [220]
Continúan las investigaciones sobre el uso de la telesalud para tratar a las personas con EPOC cuando experimentan episodios de dificultad para respirar; tratar a las personas de forma remota puede reducir el número de visitas a la sala de emergencias y mejorar la calidad de vida de la persona. [221]
Otros animales
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ocurrir en varios otros animales y puede ser causada por la exposición al humo del tabaco. [222] [223] Sin embargo, la mayoría de los casos de la enfermedad son relativamente leves. [224] En los caballos se conoce como obstrucción recurrente de las vías respiratorias (RAO) o arcadas . La RAO puede ser bastante grave y, con mayor frecuencia, está relacionada con la exposición a alérgenos comunes. [225] La EPOC también se encuentra comúnmente en perros viejos. [226]
Referencias
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enlaces externos
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Curlie
- "EPOC" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
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Recursos externos |
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